• 28 april 2014
• 1
• AV: Eva Nordin

I såväl Norge som Danmark har staten tagit ett fastare grepp om sjukvårdens finansiering och styrning. Ska Sverige gå samma väg som våra nordiska grannländer?

Den frågan diskuterades vid Sjukhusläkarnas seminarium om sjukvårdens styrning under fullmäktigemötet i mars.

År 2007 genomförde Danmark en stor reform som innebar en centralisering av hälso- och sjukvården; 14 amter slogs samman till fem regioner. Staten fick huvudansvaret för finansieringen och styr i stor utsträckning vården tillsammans med Sundhetsstyrelsen, den danska motsvarigheten till Socialstyrelsen.

Jämlikhet & kvalitet

Centraliseringen av vården har medfört flera positiva effekter, menar Anja Mitchell, ordförande i danska överläkarföreningen. Under en tioårsperiod har antalet sjukhus reducerats från 80 till 50 och den specialiserade och högspecialiserade vården har koncentrerats till färre orter. Jämlikheten samt kvaliteten på olika behandlingar har ökat. Fler överlever cancer och väntetiderna i vården har minskat.

Det finns dock flera utmaningar, menar Anja Mitchell.

– I Danmark har kommunerna en egen beskattningsrätt och ska ansvara för rehabilitering och den förebyggande vården. Men i realiteten ligger fokus på sjukhusvård och sjukhusinläggningar. Det finns inte tillräckligt starka incitament för kommunerna att ta hem sina patienter, vilket gör att Danmark brottas med överbeläggningar, säger Anja Mitchell.

Alltför snabb reform

Även i Norge har utvecklingen gått mot en centralisering av vården och ökad makt till staten. Tidigare bestod Norge av 19 fylken (motsvarande län) som ansvarade för 81 sjukhus. Det fanns dock stora skillnader över landet när det gäller kapacitet, kvalitet och tillgänglighet. Statens och fylkenas syn på ansvar var högst oklar.

När Norge 2002 bestämde sig för att reformera systemet gick det snabbt. För snabbt, enligt Arne Refsum, överläkare och tidigare ordförande för norska överläkarföreningen.

– Sjukhusen övertogs av staten och är i dag organiserade i fyra regionala hälsoföretag. Det har dock funnits en stark oenighet om värderingen av företagen och hur mycket som skulle sättas av till investeringar.

Fackliga organisationer hamnade utanför

Norge skapade en ny organisationsform utan noggranna förberedelser och diskussioner om själva formen. De fackliga organisationerna hamnade också utanför processen, menar Arne Refsum.

– Man gjorde helt enkelt inte det grundläggande arbetet.

Åren efter reformen präglades av inflammerade och ensidiga diskussioner om ekonomi, det var en besvärlig situation.

Kvalitetsfrågorna akutaliseras

Under de senaste åren har dock frågor om kvalitet framför ekonomi, lyfts fram. För närvarande pågår en het diskussion där den borgerliga regeringen vill avskaffa de fyra hälsoföretagen. Det råder dock delade meningar, säger Arne Refsum, mellan de som vill behålla företagen och de som vill lägga dem direkt under staten. Oavsett vilken väg Norge går, vill ingen dra tillbaka klockan och gå tillbaka till 19 fylken.

– Det har varit en smärtsam process, men vi har också vunnit på reformen. Vi har fått en effektivisering av vården och en centralisering av vissa behandlingar till högspecialiserade centra. Väntetiderna finns dock kvar.

Chans att lära av misstagen

Arne Refsum menar att Sverige nu har chans att lära av Norges misstag.

– Innan man sjösätter en stor omorganisation måste man först veta vad man ska fylla den med och även ha tydliga mål när det gäller kvalitet och en jämlik vård.

Under det senaste året har frågan om en annan finansiering av sjukvården aktualiserats även i Sverige.

Vid flera tillfällen har socialminister Göran Hägglund (kd) väckt frågan om att delar av eller hela vården ska ske i statlig regi.

”Stark statlig styrning redan i dag”

Under Sjukusläkarnas seminarium avvisade Helene Hellmark Knutsson (bilden), socialdemokratiskt landstingsråd i Stockholm, förslaget till en omorganisation och menar att vi redan i dag har en stark statlig styrning, och att utvecklingen har hämmats av störande styrsystem och en alltför hög grad av detaljstyrning.

– Vi vill att professionen själv ska få ett större inflytande på utvecklingen. Men vi ser också att staten behöver ta ett större samordningsansvar när det gäller bland annat våra stora folksjukdomar, IT, forskning- och utveckling och Life Science.

I en rapport från Vårdanalys som publicerades förra året riktas skarp kritik mot Göran Hägglunds styrning av vården och omsorgen genom flera statliga satsningar med prestationsbaserade ersättningar. Slutsatsen i rapporten är att det knappast finns någon kunskap om metoden och att satsningarna inte uppnått avsedda effekter; skillnaderna mellan olika landsting vad gäller vård och behandling är fortfarande stora och hotar målen om en god och jämlik vård för alla.

”Samordningen behöver stärkas”

Anders Andersson (bilden), kristdemokratisk ledamot i socialutskottet, menade dock att det finns flera goda exempel där statliga satsningar varit framgångsrika, exempelvis nationella cancerstrategin.

– Vi ser också att väntetiderna kraftigt minskat genom vårdgarantin och kömiljarden. Staten behöver dock bli bättre när det gäller samordning.

Han vill gärna se att landstingen avskaffas för att uppnå en mer jämlik sjukvård.

– Denna fråga tycks vara enklare att få gehör för hos professionen, än hos politikerkollegorna, sade Anders Andersson.

”Enskilda landsting klarar inte utmaningarna”

Mats Persson (fp) landstingsråd i Skåne (bilden), menar att de insatser som gjorts inte är tillräckliga och att den ojämlikhet som råder är oacceptabel. Han tycker att Sverige bör följa Norge och Danmarks exempel, men vara noga och inte upprepa deras misstag.

– Staten kommer att tvingas behöva ta ett betydligt större ansvar i framtiden, det är en viktig strategisk fråga för Sverige. Enskilda landsting kommer inte att på egen hand att klara utmaningarna. Vartannat barn som föds i dag beräknas leva i 100 år. Förutom den demografiska utvecklingen måste vi även förhålla oss till urbaniseringen och den snabba medicin-tekniska utvecklingen.

”Gå i takt”

Någon stor omorganisation är dock inte att vänta de närmaste åren. Inom en överskådlig framtid kommer landstingen och kommunerna att vara kvar, menade Mats Eriksson (bilden), moderat och ordförande i SKL:s sjukvårdsdelegation.

– Min ambition är att arbeta för att landstingen i större utsträckning ska samarbeta och gå i takt.

Mats Eriksson hävdar att Sverige har fått en mycket tydligare kunskapsstyrning med exempelvis nationella riktlinjer, kvalitetsregister och ordnat införande av läkemedel.

– Men det har gått för långsamt och det brister i samordning. I dag görs för många saker på för många ställen, sade han.

”Låt professioner och patienter driva”

Om några månader är det val. Får Helene Hellmark Knutsson (S) bestämma är det inte staten som ska styra utvecklingen.

– Vi har alltför många störande styrsystem. Staten behöver ta ett kliv tillbaka och låta professionen tillsammans med patienterna driva utvecklingen genom mötet i vården. Det staten ska koncentrera sig på är arbetet med en ökad samordning.