Beroendeframkallande läkemedel sätts in även för tillstånd där evidens saknas för att medlen hjälper, enligt Markus Heilig, professor och beroendeforskare, Linköpings universitet. Det finns även ett samband mellan läkemedelsberoende och bristande kontinuitet och flera olika förskrivare i vården, menar han. Men det finns också exempel på hur man på kort tid har lyckats minska läkemedelsberoendet. I Region Västmanland skrev läkare tidigare ut mer beroendeframkallande läkemedel än de flesta andra landsting. Nu har regionen minskat sin förskrivning mest i landet.

• 07 december 2018
• 2
• AV: Ebba Blume

Väntetiderna för behandling mot läkemedelsberoende och särskilt mot beroende av opioider, har vuxit, enligt Ursula Thienemann, verksamhetschef, Beroendekliniken i Norrköping, Närsjukvården i Östra Östergötland. Just nu kan väntetiden för behandling av opioidbehandling uppgå till två år vid just denna klinik, uppger hon.

En förklaring till de ökande väntetiderna är, att gruppen som söker hjälp mot läkemedelsberoende har vuxit sedan författningen LARO trädde i kraft för två år sedan.  LARO innebär att inte bara de opiatberoende, utan även de som är beroende av opioider, som subutex, har rätt till behandling i form av exempelvis metadon.

En stor del av de som söker behandling för opioidberoende har blivit beroende efter besök i sjukvården (sjukhusvistelse), uppger Ursula Thienemann för Sjukhusläkaren. Det handlar därmed om iatrogent missbruk (alltså missbruk av läkemedel betingat av läkares åtgärder).

Jag bröt benet i vintras och blev opererad. Jag erbjöds mycket smärtstillande trots att jag egentligen inte ville det och fick mycket medicin med mig hem på recept, utan instruktioner om hur mycket jag skulle ta. Detta trots att jag kände att jag klarade mig utan. Ursula Thienemann, verksamhetschef, Beroendekliniken i Norrköping, Närsjukvården i Östra Östergötland.

Patienten har kanske fått smärtlindrande medicin efter en operation och sedan fortsatt att få medicinen förskriven, menar Ursula Thienemann, som anser att läkare borde vara mer restriktiva när det gäller hur mycket läkemedel åt gången som de skriver ut. Som det är nu kan en stor mängd förskrivas på samma gång, det har hon själv erfarenhet av.

– Jag bröt benet i vintras och blev opererad. Jag erbjöds mycket smärtstillande trots att jag egentligen inte ville det och fick mycket medicin med mig hem på recept, utan instruktioner om hur mycket jag skulle ta. Detta trots att jag kände att jag klarade mig utan, säger Ursula Thienemann.

Visst är det viktigt för exempelvis en ortoped att patienten är smärtfri vid en operation och det finns många skäl att sätta in smärtlindrande, konstaterar hon.

– Men man behöver inte ta till storsläggan. Det är viktigt att föra dialog om när man kan använda andra läkemedel efter operation.

Enligt Östergötlands vårdprocessprogram (och Socialstyrelsens rekommendationer) ska den som sätter in ett läkemedel som exempelvis bensodiazepiner i samma stund som de sätter in det ha en plan för att sätta ut det. Men i praktiken fungerar det sällan så, konstaterar Ursula Thienemann.

– Det är inte vanligt att läkare hjälper till med det. I stället har de släppt patienten eller fortsatt förskrivningen, säger hon.

Nu när det har blivit vanligare att apotekare finns på vårdavdelningar, skulle apotekaren kunna vara uppmärksam på risken för läkemedelsberoende och överförskrivning, resonerar Ursula Thienemann.

Läkemedelsberoendet och de långa väntetiderna får konsekvenser i form av att patienter mår dåligt, kanske köper läkemedel svart, menar hon.
– Och även om det finns de som kan leva normalt och bara behöver hjälp med nedtrappning, finns också de som tar överdoser och dör.

De två vanligaste grupperna läkemedel när det gäller beroende är opioider eller bensodiazepiner. Men det är sällan så enkelt att det handlar om beroende av en enskild grupp läkemedel, numera är det i stället vanligt med beroende av en blandning av olika läkemedel, enligt Markus Heilig, beroendeforskare och professor i psykiatri vid Centrum för Social och Affektiv Neurovetenskap, Linköpings universitet.
Att ta bensodiazepiner tillsammans med andra läkemedel är exempelvis väldigt vanligt.

I dagsläget råder det brist på data när det gäller läkemedelsberoende, menar Markus Heilig, som sitter med i det vetenskapliga råd som hjälper Läkemedelsverket att på uppdrag av regeringen kartlägga just detta.

När det gäller smärtstillande medel av opioidtyp finns en oro i Sverige för att utvecklingen ska gå mot samma håll som i USA, påpekar han.

Men enligt en registerstudie som gjordes av Mikael Hoffman, Emmanuel Bäckryd och Markus Heilig har opioidtrycket i Sverige inte ökat de senaste 15 åren.

– Men bara för att ett problem inte har blivit värre, betyder det inte att det inte är ett problem. Och om vi kan lära något från USA, så är en hypotes att riskerna har ett samband samband med höga dosnivåer, multipla förskrivare och riskpatienter med tidigare beroendehistorik, säger Markus Heilig.

Opioider är förträffligt för akut smärta och för cancersmärta. Men de är närmast oanvändbara för kronisk smärta som inte handlar om cancer. Markus Heilig, beroendeforskare och professor i psykiatri vid Centrum för Social och Affektiv Neurovetenskap, Linköpings universitet.

Vad ska man som läkare då göra för att förebygga läkemedelsberoende?

– Ett sätt är att inte förskriva i onödan. Opioider är förträffligt för akut smärta och för cancersmärta. Men de är närmasr oanvändbara för kronisk smärta som inte handlar om cancer, säger Markus Heilig.

I dagsläget förekommer det att opioider förskrivs för diagnoser och sjukdomstillstånd där evidens saknas för att de hjälper, menar han.

Vad beror det på, att läkare förskriver fel?

– Det kan vara att patienten redan utvecklat ett beroende och är så pass pockande, så att läkaren, trots kunskap, inte orkar stå emot.

Representanter för primärvården beskriver att risken finns att läkaren faller till föga på grund av tidsbrist, trots att man vet bättre, berättar Markus Heilig.

En annan orsak kan vara att det handlar om en riskpatient trots att varken patient eller doktor vet om det, menar han.

Det kan vara att patienten redan utvecklat ett beroende och är så pass pockande, så att läkaren, trots kunskap, inte orkar stå emot.Markus Heilig, beroendeforskare och professor i psykiatri vid Centrum för Social och Affektiv Neurovetenskap, Linköpings universitet.

Bör läkare generellt vara mer restriktiva med förskrivning?

– Det gäller att hitta en balans. Riskerna med opioidberoende har ju varit kända sedan länge och fram till 1980-talet var man mycket restriktiv när det gäller dessa medel.  Sedan svängde pendeln och man framhöll att ingen ska behöva ha ont i onödan.
Nu är det dags för en syntes av detta. Rött dos till rätt patient vid rätt tillfälle. Och att inte förskriva stora mängder läkemedel på en gång, säger Markus Heilig.

Oxykodon är en av de opioder som starkt bidrog till den opioidepidemi som USA haft i över 15 år nu.

En registerstudie där Markus Heilig medverkade visade, att även om den totala mängd opioider som skrivs ut inte har ökat, har andelen oxykodon som förskrivs ökat i Sverige.

– Först drog vi öronen åt oss över dessa resultat. Men när vi undersökte saken närmare visade sig nästan all förskrivning när det gäller oxykodon handlar om mycket korta förskrivningsepisoder. Antingen handlar det framför allt om narkosläkare som förskrivit medlet efter operation. Vi behöver titta på om en sådan typ av förskrivning fortsätter, säger Markus Heilig.

Med den nationella läkemedelslistan kommer man bättre att kunna följa förskrivningen av opioider på individnivå, konstaterar han.

När det gällerbensodiazepiner är det förvånande hur lite man vet på området, menar Markus Heilig.

– Den traditionella bilden av detta är de som blir beroende av lugnande. Men den bilden håller på att förändras. Nu handlar det om en växande grupp som tar allt i en salig röra, säger han.

Det stora flertalet får dock bensodiazepiner på rätt indikationer där det gör god nytta, framhåller han. Men bland dessa finns en minoritet som utvecklar beroendeproblem. Också här handlar det dels om mängden, om doser, dels vem som är riskpatient, menar Markus Heilig.

Men det gäller också att som läkare inte bli uppskrämd av risken för läkemedelsberoende, betonar han och berättar att han hos de ST-läkare som passerar i hans arbete som bakjour ibland kan se tecken på en sådan överdriven rädsla.

– De kan exempelvis plocka bort bensodiazepiner för en äldre dam, som mått utmärkt av detta läkemedel och som blir sjuk när de tar bort det, säger Markus Heilig och framhåller vikten av ett balanserat förhållningssätt i frågan.

Sammanfattningsvis är de slutsatser man kan dra när det gäller läkemedelsberoende att förskrivning av höga doser läkemedel, flera olika förskrivare och riskpatienter är bidragande orsaker till problemet, enligt Markus Heilig.

Men även vid nedtrappning av läkemedel hos en person som redan har utvecklat ett beroende, är de behandlingar som finns extremt resurs-slukande och dåligt underbyggda, menar han.

När det gäller beroende av opioidläkemedel kan man i en del fall framgångsrikt trappa ned läkemedlet med hjälp av vanliga psykologiska åtgärder, som KBT-baserad metodik.

– Det lyckas i en del fall. Men i många, antagligen flertalet fall med fullt utvecklat opioidberoende, krävs underhållsbehandling med buprenorfin, eller i enstaka fall till och med metadon, säger Markus Heilig.

När det gäller bensodiazepiner kan bakomliggande orsaker som drev patienten in i beroendet vara ångestsyndrom, konstaterar han och menar att SSRI i dag är ett bättre alternativ för att behandla ångesten. Lyckas det kan det gå bra att avveckla de lugnande medlen. Men även här brister utbudet av tillförlitliga behandlingar, menar Markus Heilig.

– Vissa mottagningar har exempelvis nedtrappningar av bensodiazepiner som pågår under månader, men inte en enda väldesignad, vetenskaplig studie har visat att detta är en behandling som har fördelar, säger han.

Samtidigt finns det goda exempel på hur man inom vården kan agera för att minska läkemedelsberoendet. Enligt förskrivningsstatistik skrev läkare i Västmanland tidigare ut mer beroendeframkallande läkemedel än de flesta andra landsting. Mest förskrevs från vårdcentraler, ortopedklinik och psykiatri. Enligt uppgift från regionen upplevde nio av tio läkare och sjuksköterskor läkemedelsberoende som ett problem och fyra av tio visste inte hur de skulle agera när de möter en patient med misstänkt läkemedelsberoende.

För bensodiazepiner (som är aktiv substans ibland annat rohypnol och sobril) förskrev Västmanländska läkare mest i Sverige och för opioider låg regionen tidigare på femte plats.

Att ta dessa läkemedel under lång tid kommer kanske inte att hjälpa patienten att lindra smärta, snarare underhåller de smärtan, som till och med kan förvärras under tiden. Man kan även drabbas av hormonella störningar. Mats Rothman, överläkare, ortopeden och verksamhetschef och processägare, vårdorsakat läkemedelsberoende, Region Västmanland.

Men i början av förra året startade regionen ett arbete för att minska risken för läkemedelsberoende hos patienter och ta bättre hand om dem som väl har utvecklat beroende. Något som har givit resultat. Nu är regionen den som har minskat sin förskrivning mest i landet, med en minskning av opioider med 13,5 procent, bensodiazepiner 13 procent och bensodiazepinliknande läkemedel 9,5 procent jämfört med föregående år.

Det började med att ledningen beslutade att en processöversyn skulle ske där man först genomförde en kartläggning av hur flöden och förskrivning av beroendeframkallande läkemedel såg ut. Därefter togs beslutet att gå vidare med ett förändringsarbete, berättar Mats Rothman, överläkare vid ortopeden samt verksamhetschef och processägare, vårdorsakat läkemedelsberoende, Region Västmanland.

I journalsystemet gjorde man utsättningsscheman och blanketter tillgängliga och fick in sökord för beroendeframkallande läkemedel, sökord tillgängliga för läkare oavsett var patienten befinner sig i sjukvården. I arbetssättet fick man in att instruktioner och riktlinjer när det gäller läkemedelsberoende ska följas, att man som läkare ska förskriva lite i taget, ompröva indikationen för att dessa läkemedel verkligen finns och alltid ange hur man ska avsluta medicinering och förskrivning till patienten.

– Den som skriver ut är ansvarig för att följa upp patienten, alternativt måste en ömsesidig övrenskommelse om att ansvaret tas över av annan läkare göras, säger Mats Rothman.

Arbetet fortsätter under 2019 med insatser av informationsläkare som informerar på vårdcentraler och kliniker. Exempel på åtgärder är information till AT- och ST-läkare, samt sjuksköterskor under utbildning och information i sociala medier, 1177 och Facebook.

I journalen ska det till exempel tydligt skrivas varför läkemedlet sattes in, hur länge det ska vara insatt, så att det inte blir patienten som själv förmedlar denna information.
Tidigare hade man inte tydliga instruktioner för detta, menar Mats Rothman, men medger att det förändrade sättet att arbeta inte blir helt smärtfritt.

– Förändringar av ett långvarigt bruk av mediciner kan behöva göras och patienter kan uppleva det som mycket besvärligt att behöva trappa ned och avsluta sin medicin.

Men då handlar det om att förmedla detta på ett så bra sätt som möjligt, säger Mats Rothman och betona att man måste förklara varför om man som läkare tar bort ett läkemedel och inte hänvisa till att det är regionens instruktioner som gör att man inte kan skriva ut.

– Vi förbjuder inte läkare att skriva ut läkemedel, utan uppmanar till att följa instruktioner för hur man ska förskriva på ett säkert sätt och följa upp effekterna av medicinering, säger Mats Rothman.

Även han uppger att exempelvis opioider förskrivs under lång tid för tillstånd där evidens saknas för att de hjälper.

– Att ta dessa läkemedel under lång tid kommer kanske inte att hjälpa patienten att lindra smärta, snarare underhåller de smärtan, som till och med kan förvärras under tiden. Man kan även drabbas av hormonella störningar och yrsel, förvirring och försämrad vardagsfunktion av läkemedlet, säger Mats Rothman.

Det är heller inte alltid som patienten förstår att man har fått morfinliknande läkemedel, i och med att dessa kan ha harmlösa namn, som tramadol eller morfinplåster, poängterar han.

När det gäller bensodiazepiner är evidensen i sin tur begränsad för att användning mer än några veckor har gynnsam effekt, menar Mats Rothman.

– Ändå sätts dessa läkemedel in och blir kvar i åratal, säger han.

Jag tror inte att det handlar om okunskap. Men vi är inte så rationella som vi vill vara. Och det är lättare att skriva ut till en patient än att sluta förskriva.

Varför förskriver läkare läkemedel även när evidens saknas? Beror det på okunskap?

– Jag tror inte att det handlar om okunskap. Men vi är inte så rationella som vi vill vara. Och det är lättare att skriva ut till en patient än att sluta förskriva. Man har etablerat ett sätt att hantera ett problem och för att bryta det sättet krävs dels att man lägger mer tid på bemötandet av patienten och förklarar varför man inte tycker att patienten ska få fortsatt behandling, säger Mats Rothman.

Kan läkare bli för ivriga att plocka bort en medicin som patienten faktiskt behöver?

– Det kan nog hända, medger Mats Rothman.

Året innan man startade arbetet mot läkemedelsberoende fanns 27 ärenden till patientnämnden som gällde nekande av läkemedel. Hittills i år är motsvarande siffra 39 ärenden, så en viss ökning har skett, även om den inte är alarmerande, konstaterar han.

– Men det är alltid tråkigt om någon patient som behöver läkemedel blir av med dem. Det är inte vårt syfte.

I regionens kartläggning av läkemedelsberoende visade sig en överförskrivning dock inte bero på många stafettläkare och hög omsättning hyrläkare i vården.

– Det var inte tillfälliga läkare som skrev ut mest, utan fast anställda specialister, säger Mats Rothman.

Det var heller inte så att hög förskrivning hängde ihop med ett ansvar för äldreboenden eller en beräknad vårdtyngd utifrån diagnoser. Västmanland hade generellt en hög förskrivning gentemot jämförbara landsting och regioner och det gällde såväl inom primärvården, sjukhusvården som vuxenpsykiatrin, berättar Mats Rothman.

Region Västmanland tog under fredagen den 7 december hem utmärkelsen Guldpillret 2018, som delas ut av Läkemedelsförsäkringen i samarbete med Dagens Medicin och Apoteksmarknaden. Motiveringen från juryn var:

”Med ett imponerande helhetsgrepp har årets vinnare involverat en hel landstingsorganisation i kampen mot ett allvarligt samhällsproblem som vården själv orsakat. Det nya gränsöverskridande arbetssättet banar ny väg för hur man på bred front kan agera för att minska läkemedelsberoende till gagn för många utsatta patienter och har redan genererat mätbara resultat”.