Tillitsbaserad styrning är en löftesrik modell i teorin, men desto svårare att implementera i den komplexa hälso-och sjukvården. Chefsbyten, personalomsättning, bristen på vårdplatser, specialistläkare och sjuksköterskor skapar inte de rätta förutsättningarna, menar Ewa Wikström, professor vid Handelshögskolan i Göteborg.

• 19 april 2022
• 1
• AV: Eva Nordin

Runt om i Sverige fattas många politiska beslut om att styrningen och ledningen av myndigheter och offentliga förvaltningar ska vara tillitsbaserade. Bakgrunden är Tillitsdelegationens slutbetänkande som presenterades 2020. En av de bärande tankarna är att vårdens professioner och verksamhetsnära chefer ska få ett större inflytande över utvecklingen; överbyråkratin och detaljstyrningen ska minska och handlingsutrymmet öka för att ta vara på medarbetares kompetens, kunskap och engagemang.

– Begreppen tillitsbaserad styrning och tillitsbaserat ledarskap är en teoretisk idé. Jag kan förstå att begreppen väcker en slags uppgiven trötthet hos många medarbetare i vården. Styrningsmodeller lanseras ofta utifrån eller uppifrån och ned i organisationer, inte sällan av konsultföretag. Sedan förväntas det att professionen och chefer omedelbart ska översätta begreppet och anpassa det i verksamheten. Det är egentligen en ganska märklig process och leder sällan till det förväntade målet, säger Ewa Wikström.

I februari tillträdde Ewa Wikström en nyinrättad professur i ”health governance” vid Handelshögskolan i Göteborg. Det är ett område som på svenska översätts till styrning av hälso- och sjukvård, men Världshälsoorganisationen har en bredare definition som inbegriper: dels styrningen i ett omfattande och komplext system av en mängd samverkande aktörer och grupper (som exempelvis hälso- och sjukvård), dels policy- och lagstiftningsfrågor.

– Styrningen av hälso- och sjukvården och offentlig sektor har sedan 1990-talet präglats av New Public Management. Styrningsmodellen vi har idag är ganska sönderslagen där staten har svårt att styra på regional och lokal nivå.

– Nu efterfrågas därför ett helt annat fokus med förutsättningar för styrning som gynnar samverkan och samspel i det horisontella ledet mellan grupper och aktörer på samma nivå, men också i det vertikala ledet på olika nivåer.

Styrningsmodellen vi har idag är ganska sönderslagen där staten har svårt att styra på regional och lokal nivå. Ewa Wikström, professor vid Handelshögskolan i Göteborg

Hälso- och sjukvården domineras även av en ekonomistyrning som inte gagnar samverkan och samarbeten. Ersättningssystemen präglas av en uppdelning av självständiga enheter som ska vara kostnadsbärande.

– De ekonomiska incitamenten som finns är alldeles för svaga för att stödja sammanhållna vårdprocesser och satsningar på förebyggande vård och hälsa. En del av vår forskning handlar om att studera detta och komma med förslag på nya hållbara modeller, säger Ewa Wikström.

De teorier och modeller som presenteras för att främja tillitsbaserad styrning och ledarskap kan skapa en förenkling av en komplex verklighet, menar Ewa Wikström.

– Hälso- och sjukvården är, inte minst efter covid-pandemin, en mycket hårt pressad organisation som i mångt och mycket levererar väldigt bra sjukvård, men den är också under stor belastning där resurser i regel inte står i proportion till uppdragens storlek.

Vårdplatsbrist, ständiga chefsbyten och på många håll en flykt av specialister och sjuksköterskor, skapar instabila verksamheter med stress och pressade arbetsmiljöer med höga sjukskrivningstal. I den här miljön odlas i regel en frånvaro av strategiskt ledarskap och därmed uppkomsten av olika positioneringar och informella ledare. Här finns stora risker att komplexiteten och instabiliteten ökar ytterligare, menar Ewa Wikström.

Det saknas på många håll den här stabiliteten som man beskriver i den teoretiska modellen för tillitsbaserad styrning. Ewa Wikström

– I de studier vi gjort ser vi att den här situationen snarare är regel än undantag i sjukvårdens organisationer. Det saknas på många håll den här stabiliteten som man beskriver i den teoretiska modellen för tillitsbaserad styrning. Och det är en viktig orsak till att den tillitsbaserade styrningen är svår att implementera, förutsättningarna är helt enkelt inte särskilt goda.

För att kunna implementera en tillitsbaserad styrning och ett tillitsbaserat ledarskap behöver vissa stabiliserande organisatoriska förhållanden vara på plats, menar Ewa Wikström.

– För många som sliter hårt i vården kan det säkert upplevas som ett hån när det nu pratas om vikten av tillit och förtroende, och att en ny form av styrning ska lösa vårdens problem.

Ewa Wikström menar att det utöver stabila organisatoriska förutsättningar finns fyra viktiga principer som är nödvändiga att ha på plats i verksamheten för att tillitsbaserad styrning och tillitsbaserat ledarskap ska fungera. De fyra principerna är i korthet:

• att det finns en god dynamik och gemensam strategi mellan formella chefer och medarbetare, och att informella ledare är involverade och accepterade i en kollektiv form av ledarskap.
• att chefer släpper på detaljstyrning, ökar handlingsutrymmen och stärker medarbetares mandat och ger ansvar under frihet att organisera det vardagliga arbetet på golvet. Viktigaste instrumenten är helhetssyn, lärande och samverkan.
• att det finns förutsättningar för chefer att utöva ett strategiskt ledarskap med tydliga mål och ramar och där styrningen sker i en öppen och samskapande dialog med medarbetare i ett kollektivt ledarskap.
• att chefer är kompetenta ledare som kan motivera och öva sina medarbetare i utövandet av ett teambildande, kollektivt ledarskap.

Om inte dessa principer finns på plats är risken stor att tillitsbristen växer och kontrollen ökar i syfte att försöka lugna situationen; här finns tendenser att det auktoritära ledarskapet frodas med detaljstyrning och överbetoning på administrativa rutiner och policydokument.

– Det är viktigt att understryka att det måste finnas en viss byråkrati med administrativa rutiner som säkerställer att man arbetar i en rättssäker och patientsäker organisation. Men om den blir för omfattande så tränger den undan det strategiska ledarskapet och den kollegiala styrningen. Det blir då svårt för professionen att arbeta i den här kollegiala strukturen och driva förbättrings- och kvalitetsarbeten.

Ewa Wikström är föreståndare och forskningsledare vid det nybildade Centre for Health Governance, en centrumbildning som ska knyta samman forskning vid Handelshögskolan och Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet.  Fokus är främst på styrningsfrågor i hälso- och sjukvården. Enkelt uttryckt handlar det om att studera och utveckla styrformer som kan stödja och underlätta transformationen mot framtidens hälso- och sjukvård där många olika aktörer måste samverka och interagera med varandra.

– Vi vill bygga en multidisciplinär forskningsplattform som kan möta de komplexa utmaningar som styrningen av hälso- och sjukvården innebär. Ett exempel på forskningsområde är policy- och kunskapsstyrning. Vi ser ett jättebehov av att ta reda på mer om hur de här styrformerna påverkar professionen och patienterna. Blir det för många riktlinjer, kunskaps- och policydokument är risken stor att det utvecklas en administrativ managementlogik som lever sitt eget liv och som i sin tur väcker ett misstroende och som underminerar den tillitsbaserade styrningen.

En viss typ av administrativ logik, som exempelvis rapportering till kvalitetsregister, är i regel lättare att acceptera eftersom den är professionsdriven med målet att utveckla och förbättra kvalitet.

– Det är superintressant att när professionerna själva har fått vara pådrivande och skapa de funktioner de själva vill ha, upplevs administrationen inte lika påtvingande och krävande. De flesta som jobbar i vården vill driva utvecklings- och kvalitetsarbeten, och när de själva får möjlighet att göra det så får vi en väldigt kvalitetsdriven sjukvård. Här finns mycket att lära, säger Ewa Wikström.