I ett samarbete mellan Göteborgs universitet, Svenska Infektionsläkarföreningen och Svenska Läkaresällskapet anordnades två webbinarier under våren med temat ”God och ändamålsenlig styrning av vården”. Seminarierna leddes av Svenska Infektionsläkarföreningens ordförande­­ Lars-Magnus Andersson. Sjukhusläkaren bevakade dem. Här är ett axplock med citat från vad som sades på webbinarierna som hölls 9 mars och 3 maj.

• 10 juni 2021
• 0
• AV: Christer Bark

9 mars

Del 1: ”Staten, professionen, folket och SKR – hur skapar vi en god och ändamålsenlig styrning av vården?”

Se webbinariet här

SAGT OM: Avtalen med SKR

Lena Marcusson, professor emerita i förvaltningsrätt vid Uppsala universitet:

”Om SKR ska få ha hand om uppgifter som är mer långsiktiga, såsom att bidra till kunskapsuppbyggande och olika datainsamlingar, finns det ingen garanti för att det här är något långsiktigt – det kan plötsligt bli ett avbrott i det hela. Man har helt enkelt inte riktigt kontroll över vad man ger sig in i.

Regeringen har naturligtvis ett ansvar för att man ingått de här överenskommelserna och innehållet i dem, men själva utförandet av de här uppgifterna som läggs på SKR har vi ju inte särskilt mycket insyn i.
När det gäller överenskommelserna och hur de kommer till kan man se att det finns en risk för bristande beredning – det finns inget remissförfarande, inga förarbeten som kan ge ledning till vad de innebär egentligen. Och också bristande kontroll när det gäller Riksrevisionens, IVO:s och allmänhetens möjligheter att få insyn i vad SKR gör.”

Lena Marcusson kommenterade även senare i debatten de nationella programområdena och SKR:s inblandning.

”Även om vi kanske har bra sjukvård i allmänhet, är de inslagen rätt besvärliga. Det är väldigt komplexa förhandlingar med många parter i olika led och en fragmentering av den kunskaps­utbyggnad som sker i den offentliga sektorn och vem som står för det egentligen. Det är hela tiden det här kravet på samordning och samverkan mellan alla möjliga olika parter – regeringen, regioner, SKR och myndigheter.

Det är ett ganska komplext system och för en utomstående tror jag att det är helt omöjligt att förstå vem som står bakom resultaten och besluten som egentligen kommer fram här. Jag vill varna för de här inslagen i överens­kommelserna och allt de innehåller som inte kan kontrolleras närmare.”

***

Bo Rothstein, professor i statsvetenskap vid Göteborgs universitet:

”R­egeringen har delvis abdikerat att styra sjukvården via sina statliga myndigheter. Istället ingår man avtal med SKR. Men det finns inga rättsliga sanktion­smöjligheter mot en region som bryter mot avtal.
Avtalen saknar till skillnad från lagar rättsligt verkan för medborgarna, man kan inte åberopa dem gentemot en region om vad de lovat att göra.
Decentralisering har länge varit slagordet, men det som man kan se som en decentralisering skulle jag säga ofta i praktiken genom SKR:s ökade inflytande faktiskt är en centralisering.”

***

Lars-Magnus Andersson, verksamhetchef vid Infektions­kliniken i Göteborg och ordförande i Svenska Infektionsläkarföreningen

”De här överenskommelserna med SKR har inneburit­­ resursöverföringar från staten till SKR centralt, det framgår av Riksrevisionens rapport.
Det är sannolikt ganska stora summor som använts till central förvaltning och administration. Hur stora är svårt att se eftersom SKR inte råder under offentlighetsprincipen. 2017 var det inte redovisat till riksdagen enligt Riksrevisionen, men Riksrevisionen gjorde en uppskattning och då fick man på summor motsvarande den fjärde största myndigheten på vårdområdet.”

SAGT OM: Professionell kompetens och styrning genom experter

Lars-Magnus Andersson:

”Under pandemin ställde vi oss ibland frågan vilka prioriteringar som gjordes, och då var det ibland inte helt uppenbart för oss vilka som gjorts när det kom rikt­linjer från myndigheter och också oklart vilka experter som man anlitat för att få fram dem. En reflektion som föddes var – finns det tillräckligt intern professionell kompeten­s inom myndigheterna, eller har man avvecklat den? I det gamla Smittskyddsinstitutet fanns det heltidsprofessurer som anställda, då fanns det en vetenskaplig kompetens inom myndigheten som var ojävig var vår reflektion.

Vi såg en otydlighet i den andra änden när vi försökte påtala att vi skulle nog behöva större kapacitet av vissa resurser. Det mest uppenbara var förstås provtagningen med PCR initialt under pandemin. Framförallt i våras var det svårt att förstå vem som kunde koordinera och samordna detta – och då visade det sig ju att det skedde i någon slags överenskommelse med SKR.”

***

Karin Pukk Härenstam, ordförande i Svenska Läkaresällskapets kvalitetsdelegation:

”Hela covid-19-situationen har visat på styrkan i balansen mellan riktlinjer och styrning å ena sidan, men att också ha en möjlighet för professionen­­ att tillämpa sin djupa kompetens – både inom medicin som ämne och sjukvård som ämne – men även att via sina system snabbt kunna ställa om och anpassa till en helt ny situation.”

SAGT OM: Nationell samordning

Lena Dillner, tidigare verksamhetschef, Karolinska Universitetssjukhuset:

”Kring högisoleringsvården i Sverige, där vi tar emot väldigt högsmittade patienter, så har vi tre enheter och vi har tidigare tillsammans sagt till både Socialstyrelsen och Folkhälso­myndigheten att här borde vi ha nationell samordning. Ett nationellt lager av skyddsutrustning, läkemedel, osv och organiserade transporter över landet, men vi får tillbaka frågan att det är regionerna som har ansvaret för vården även om det är en nationell angelägenhet. För vissa frågor ser jag ett tydligt behov av en övergripande myndighet som tar ansvar.”

Webbinariet avslutades med att Lars-Magnus Andersson ställde frågan om Sverige har ”good governance” alltså god samhällsstyrning av hälso- och sjukvården nu? Om inte vad kan vi göra för att driva det här åt rätt håll?

Jon Pierre professor i statsvetenskap vid Göteborgs universitet:

”Jag tror att vi har en väldigt förvirrad styrning. Jag tror inte att vi släpper lös experterna så mycket som vi behöver göra. Vi har också konkurrerande styrnings­system. Politiken och demokratin som ett system och professionen som ett annat system och så har vi interna marknader som ett tredje system. Inget av de här systemen kan agera enfalt utan det handlar om att få de här systemen att interagera för det är en risk att systemen stör varandra. Vi har lite mischmasch om jag ska uttrycka mig väldigt kort.”

***

David Feltenius, docent i statsvetenskap vid Umeå Universitet:

”Ta grundlagen på allvar. Det kommunala självstyret är starkt fastslagen i regeringsformen och givet det så blir den traditionella styrningen ett sätt att hantera det och den maktfördelning vi har. Ska man renodla alternativen till den nuvarande ordningen så brukar vi hamna i expertstyre eller en stark centralmakt, blir det en bättre styrning? Det är den frågan man måste ställa sig.”

***

Magnus Gisslén, professor och överläkare Sahlgrenska universitetssjukhuset:

”Jag tror att mycket skulle vara vunnet av återprofessionalisering av myndigheter och statliga organisationer. Jag tycker man ska ha tjänster med seniora experter på myndigheterna, personer som inte bara forskat utan forskat i väldigt många år.”

3 Maj

Del 2: ”Hur skapar vi en god och ändamålsenlig styrning av vården? Jämförelse mellan Sverige, Norge, Danmark och Finland”

Se webbinariet här. 

SAGT OM: Svenska statens styrning

Bo Rothstein, professor i statsvetenskap vid Göteborgs universitet:

”Vi har 21 regioner, 290 kommuner som är ansvariga­ för äldreomsorgen, vi har Sveriges kommuner och regioner och så finns det en stor hög med myndigheter, ehälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, IVO, Inspektionen för social­försäkringar, Läkemedelsförmånsverket, Läkemedelsverket, Myndigheten för vårdanalys, Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering. Det är också en stor hög med tillfälliga­ statliga organ. En nyordning i den svenska förvaltningsstrukturen­­ är förekomsten av väldigt många ”nationella samordnare”, de är någon slags utredare som också ska organisera saker och ting. Vi har en nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess, för ökad fysisk aktivitet, psykisk hälsa, sjukvårdförsäkringen, för kompetensförsörjningen inom vård och omsorg, för äldre, för effektivt resursutnyttjande i vården, och för styrning med kunskap. Min slutsats är att vi har väldigt många myndigheter, men att det tydligen också behövs väldigt mycket extrainsatta åtgärder för att skapa en nationell samordning. SKR som är intresseorganisationen för de här centraliserade verksamheterna har efterhand fått en mycket stark nästan myndighetsliknande ställning.
Samtidigt har den statliga myndigheten Socialstyrelsen fått en svagare och mer undanträngd ställning. Vi har mindre styrning av sjukvården genom lagstiftning och förordningar, mer med uppgörelser mellan regeringen och SKR och så har vi alla dessa nationella samordnare.

Vad är då problemet?

Socialstyrelsen och SKR har roller som blandas samman och utifrån hälso- och sjukvårdslagens mål om vård på lika villkor har Riksrevisionen och många andra visat att det finns väldigt stora skillnader i vården som är problematiska. Vården ges inte alltid på lika villkor, vården upplevs som fragmenterad, vårdens organisering är till vissa delar inte effektiv, bästa möjliga kunskap används inte alltid och vården, har en splittrad styrning på flera aktörer.

Vad tycker svenska folket om sjukvården?

Det allmänna förtroendet är väldigt högt. 75 procent har ganska eller mycket stort förtroende för personalen, det är ett väldigt högt förtroende för sjukvårdens personal, men förtroendet för de politiker som styr sjukvården är mycket lågt, enbart 16 procent svarar att de har mycket eller stort förtroende för politikerna, 50 procent svar att de har lite eller mycket litet förtroende.”

SAGT OM: Danmarks styrning

Karsten Vrangbäck, professor, avdelningen för Sundhedstjenesteforskning, vid Institutet för statskunskap, vid Köpenhamns Universitet:

”Danmark har genom sammanslagning fått större regioner och på så sätt fått mer kapacitet i hälso- och sjukvården. Det är regionerna som äger och styr sjukhusen, regionerna som betalar allmänläkarna under en nationell överenskommelse – som sätter både villkor och priser för vad som utförs –  och regionerna som planerar sjuk­vårdens kapacitet.
Om man jämför Sverige och Danmark är det mer centralstyrning i Danmark på så vis att staten står starkare gentemot kommuner och regioner. Detta sedan kommunreformen 2007, då det har varit ett underförstått hot att man kan lägga ner regionerna om de inte lever upp till de krav man ställer på dem. Man har infört en budgetlag som innehåller automatiska sanktioner om enskilda regioner eller kommuner överskrider budgeten där de blir bestraffade individuellt, men även kollektivt, vilket har gett en rätt stark självdisciplin, där man vet att man får sin granne på ryggen om man inte sköter ekonomi.”

SAGT OM: Danmarks pandemihantering

Karsten Vrangbäck:

”Under pandemin har huvudlinjen varit att agera flexibelt på de områden där det finns problem. Danmark har haft en mycket utvecklad strategi, vilken kom till på grund av samspelet mellan de statliga, regionala och lokala myndigheterna som varit eniga om att allokera extra resurser och använda extra fonder. Man har verkligen upprustat.
Sammanfattningsvis har man hela vägen haft en integrerad styrningsstruktur – både med koordinationen på toppnivån, men även på tvärs med regioner och kommuner.

Sättet man gjort det på är att man haft digitala möten mellan regioner, nationella myndigheter, kommunerna­­ plus allmänläkarnas fackförbund där man varje dag har diskuterat hur man ska koordinera. Idén har varit att man sitter i samma båt och att vi tar debatten efter krisen.”

SAGT OM: Sverige och övriga Norden

Lena Marcusson, professor emerita i förvaltningsrätt vid Uppsala universitet:

”Trots olika lösningar i varje land verkar det finnas en gemensam nämnare för samtliga länder som skiljer sig mot i Sverige – det är en tydlig kompetensfördelning och ansvarsfördelning. Utifrån det håller jag med dem som i diskussionen talar om att organiseringen av svensk sjukvård kräver en rejäl översyn idag. Därmed inte sagt att det ska vara ett regelrätt förstatligande, men det krävs en annan balans i den svenska regleringen­­ av sjukvården. Jag tror att det behövs ett ökat statligt ansvar, ett tydligare ansvar för hälso- och sjukvårdsområdet istället för att man förlitar sig på de här överens­­kommelserna med SKR.

Behöver vi exempelvis nationella förskrifter om hur tillgången av läkare på äldreboenden ska garanteras så bör det ske genom lag, eller eventuellt genom bemyndigande meddelat med föreskrifter. Vi behöver också skärpa tillsynen inom hälso- och sjukvården.”