”Att rädda liv skulle alltid trumfa personalens behov”

Trenden med ett vikande antal intensivvårdsplatser på CIVA och NIVA på Sahlgrenska universitetssjukhuset har pågått länge och går fortfarande åt fel håll. En markör som visar på bristen är förflyttningar av intensivvårdspatienter på grund av resursbrist. När Sjukhusläkaren 2019 granskade utvecklingen av andelen IVA-flyttar de senaste tio åren var universitetssjukhuset i Göteborg ett av de som stack ut. Idag har andelen ökat ännu mer (se tabell).

Vitus Krumbholz, överläkare och sektionschef för intensivvårdssektionen på Sahlgrenska, och Johan Malmgren, överläkare på samma sektion, menar att en stor del av förflyttningarna sker mellan sjukhusets egna avdelningar eller till övriga sjukhustomter under Sahlgrenskaparaplyet.

Det har också skapats ett system med en prehospital intensivvårdsenhet som, förutom uppdraget att hantera svårt skadade patienter utanför sjukhusets väggar, transporterar de intensivvårdspatienter som behöver förflyttas på grund av resursbrist. Det, menar Vitus Krumbholz och Johan Malmgren, skapar en större trygghet och stabilitet i transporterna. Men grundproblematiken kvarstår – det finns för få platser. I alla fall för det uppdrag man har idag.

– Min personliga bedömning är att trenden är ihållande och att den accentuerats av EU-reglerna om dygnsvila. Vi kan inte bryta den själva genom att anstränga oss mer, vi har gjort det vi kan med arbetsmiljön och arbetar ständigt med frågan, säger Vitus Krumbholz.

Som han ser det står intensivvården inför ett vägval om ingenting förändras. Blickar man åt ena hållet finns där en acceptans för läget och att det helt enkelt inte kommer att finnas fler platser inom intensivvården. Där finns också ett behov av att prata om prioriteringar i en ransoneringssituation. Ska Sverige syssla med all den sjukvård som man gör idag eller måste en del medicinska insatser begränsas?

Var den diskussionen i så fall ska börja är däremot en svår fråga. Enligt Johan Malmgren har det på nationell nivå inom intensivvårdsdiskursen ganska länge funnits en diskussion om vilka som ska in på IVA och inte. 

– Det finns ibland en nästan naiv förhoppning om att det skulle vara lätt att kunna se vilka patienter som skulle gagnas av intensivvård, vilket det ju inte är. Det gör det är svårt att hitta kriterier som ”sätter stopp” på nivån innan.

Han beskriver att det också finns en diskussion i prioriteringssammanhang om vilket utrymme det finns rent etiskt och juridiskt att prioritera annorlunda för en viss patientgrupp under exempelvis en sommarvecka eller en lördag när det är helt fullt jämfört med en tisdag då det är gott om plats.

– Det handlar inte om att patienten med ett hjärtstopp inte ska få komma in, utan om den gråzon som finns gällande vad ett intensivvårdsbehov egentligen är. Det finns patienter där behovet inte är helt självklart och det är i den gruppen som man skulle kunna resonera kring om man kan göra tuffare avgränsningar, säger han.

– Det är inte så att vi sätter upp behandlingsbegränsningar på grund av platsbrist, det är inte där vi har hamnat, men vi hamnar ganska ofta i diskussioner med avdelningsläkarna om vilken patient som behöver tas till IVA nu och vilken som kan ligga kvar med en rimlig säkerhetsmarginal och stöd från oss vid en akut försämring, fyller Vitus Krumbholz i.

Medicinen lovar mer och mer medan sjukvårdens resurser lovar mindre och mindre.

Han menar att en försvårande aspekt av intensivvården är att den ”är på den vassa änden av en försämring”. Att om en patient befinner sig tillräckligt länge i en sjukdomsprocess som är progredierande så kommer den förr eller senare att försämras så mycket att den kommer kräva intensivvård. Men att det finns många steg som sker innan dess. Till exempel kan en kirurgisk patient nekas operation på grund av att det av olika skäl inte finns så mycket man kan göra för patienten, menar han.

– När patienten sen försämras så mycket att den hamnar i ett IVA-behov får vi ta hand om den, även om vi inte heller kan vända förloppet. Om vi säger det så ifrågasätts vi ganska hårt, för att intensivvården förväntas att ställa upp och rädda liv, även i situationer som vi bedömer som utsiktslösa, säger Vitus Krumbholz.

Att föra upp principdiskussionen om att vi inte har oändligt med resurser inom sjukvården på en nationell nivå, och låta befolkningen lyssna på den samma, tror både Johan Malmgren och Vitus Krumbholz skulle vara nyttigt. De är överens om att det finns en utbredd övertro på intensivvården och att den kan rädda livet på vilken patient som helst, oavsett hur sjuk den är.

– Det hade varit bra att öppna upp för diskussionen om vad medicin kan idag och ska kunna imorgon, och vilket pris sjukvården får betala för den. Medicinen lovar mer och mer medan sjukvårdens resurser lovar mindre och mindre. Ansiktet av medicin utåt är att vi blir bättre och bättre på att behandla sjukdomar och att man klarar sig längre. Men det betyder ju inte att vi blir mindre sjuka. Vi blir sjuka på samma sätt som tidigare och förmodligen blir vi äldre med våra sjukdomar, vilket kommer ställa större krav på vårdens resurser, säger Vitus Krumbholz.

Med prioriteringsplattformen som utgångspunkt ser Johan Malmgren ett behov av att kostnadseffektivitetsprincipen ges mer utrymme och lyfts i diskussionen.

– Vi är inte på väg mot ett läge där vi säger att vi inte har råd att ta emot en patient, det är inte så kostnadseffektivitetsprincipen är tänkt fungera. Dock hade allmän kännedom om att vi verkar under även den principen hade varit av värde. Även om den är underordnad våra andra etiska principer, betyder det inte att den inte är giltig.

Att rädda liv skulle alltid trumfa personalens behov.

Men tillbaka till vägskälet och det man ser om man blickar åt andra hållet – bort från acceptans gällande bemanningsproblematiken och vårdplatsbristen. Där ligger istället en förändring i hur man gör för att rekrytera personal och åtgärder som ligger ovan det lokala perspektivet. Vitus Krumbholz jämför med Försvarsmaktens rekryteringskampanj som synts på busskurer runt om i hela landet.

– Jag saknar den ambitionen inom sjukvården – ett initiativ som engagerar övergripande i hela Sverige och som skapar en positiv bild av att jobba i vården. En identitet. Att det är kul att jobba här och att man får göra något som gör skillnad. Efter covid hade vi chansen, men missade den, säger Vitus Krumbholz.

Att kunna upprätthålla en god arbetsmiljö och på så sätt behålla personal är en annan fråga som ibland krockar med behovet att kunna bemanna fler vårdplatser.

– Om man banaliserar diskussionen så kan man alltid tänka sig att beordra in personal för att öppna ytterligare en sal och rädda ett liv. Då ställs möjligheten att kunna erbjuda plats mot personalens behov av vila, återhämtning och ett liv även utanför jobbet. Det går dock inte att ställa de båda mot varandra; att rädda liv skulle alltid trumfa personalens behov, men då landar man i att använda personalen som en utbytbar, oändlig, resurs. Det blir kontraproduktivt och ingen hållbar verksamhet, säger Johan Malmgren.

Vitus Krumbholz håller med.

– I ett längre perspektiv skadar vi oss själva. Det spelar ingen roll hur mycket vi jobbar med arbetsmiljö eller hur många after works vi ordnar om man på varje ledig dag blir inringd. Då hjälper inte det.