Nyhet

”Att beställa vård är inte som att beställa en bil”

Hans Rutberg

Beklagligt – och dessvärre inte ovanligt. Vården är många gånger för komplex för att det ska gå att ta hänsyn till alla aspekter i ett ekonomiskt avtal och då hamnar patienter lätt i kläm. Det menar Hans Rutberg, professor i patientsäkerhet, efter att ha tagit del av Staffan Börjessons berättelse.

– Det första intrycket när man läser hans historia är – har patienten inte missuppfattat det här? Men nej, det har han inte gjort. Verksamhetschefen bekräftar att väntetiden har blivit så lång på grund av ett avtal. Det är oerhört beklagligt att sådant här kan ske.

Hans Rutberg tror att verksamhetschefen sätter fingret på problematiken när han berättar om att det har varit många inblandade i processen kring avtalet som reglerar de patientvolymer som ortopeden får skicka vidare till privata vårdgivare.

– Att beställa vård är komplext och svårt. Det är en verksamhet med så många olika faktorer att ta hänsyn till och när man går in med ekonomiska styrsystem på det här sättet blir det i bland helt fel. Det här med att köerna skulle växa så dramatiskt och att patienterna skulle få vänta ett och ett halvt år på ett röntgensvar var kanske inte förutsägbart men trots det helt oacceptabelt. Att beställa vård är inte som att beställa en bil.

Förklaringen till att det ändå skrivs den här typen av avtal inom vården i dag är tron på att det som fungerar för enkla system också fungerar för komplexa system, menar Hans Rutberg.

– En amerikansk forskare, Paul Batalden har skrivit om det här. Det är så många delar man måste beakta när man för in ekonomiska styrsystem i vården att det är svårt att göra en riktigt bra beställning, hur erfaren man än är. Volymer är en sak men sedan tillkommer flöden, kvalitet och patientens upplevelse av vården – hur tecknar man ett bra avtal som tar hänsyn till alla dessa faktorer som dessutom har en tendens att förändras över tid?

Mer betalt vid god kvalitet

I USA har man påbörjat försök med avtal där sjukhusen får mer betalt om vården är av god kvalitet än om den utförs på ett sämre sätt, berättar Hans Rutberg. Efter en operation får vårdgivaren till exempel bara betalt för det antal vårddygn som är normalt efter det aktuella ingreppet. Om patienten exempelvis får en vårdrelaterad infektion och tvingas stanna längre får sjukhuset stå för den kostnaden.

– Det låter väldigt tilltalande att sätta press på sjukhuset för att minska infektionerna och ge ekonomiska incitament till detta. Men det är ingen som ännu riktigt kan säga om det är en bättre väg att gå för det har inte utvärderats systematiskt.

Och hur bedömer man då de sjukhus som tar sig an högriskpatienterna – de gamla och multisjuka som lättare drabbas av vårdrelaterade sjukdomar? frågar sig Hans Rutberg.

– Då kan man tänka sig att dessa olönsamma patienter väljs bort om möjligheten finns. Det är överväganden en sjukhusdirektör med ansvar för en ansträngd budget kan ställas inför. Man måste tänka igenom alla aspekter av detta noga.

Kanske är det så att vi har kommit till en tidpunkt nu när vi har börjat se en del avarter av New public management inom vården och där vi långsamt är på väg bort från det, menar Hans Rutberg.

– Samtidigt som vi behåller det som är positivt som fokus på kvalitet men försöker komma bort från en mängd interna avtal som inte gynnar helheten utan bara fragmenterar vården genom olika interndebiteringssystem. Det här har till exempel OECD påtalat när de har granskat svensk sjukvård – att valfrihetsreformen framför allt i primärvården riskerar att orsaka fragmentisering av primärvård, kommunal vård och sjukhusvård. Det drabbar de multisjuka som ju rör sig mellan dessa tre vårdnivåer.  Resultatet blir att vården inte hålls ihop och det resonemanget kan även delvis överföras till Sahlgrenskas avtal som vi diskuterar i dag.

Talar om tillit

I Danmark har man börjat tala mycket om alternativ till detaljreglerad uppföljning – tillit, berättar Hans Rutberg. Där man visserligen följer upp avtalen och kvaliteten men på en helt annan nivå och framför allt med en större tillit till professionen.

– Att teckna sådana avtal med övergripande mål är inte heller lätt men å andra sidan premierar man helheten bättre.

Men vad anser då en professor i patientsäkerhet bör göras i fallet med Sahlgrenskas misslyckade upphandling av ortopedi? När vårdgarantin inte visar sig omfatta vare sig själva röntgenundersökningarna eller tolkningarna av dessa?

– När problemet ser ut så här borde de som har det övergripande ansvaret för den ekonomiska delen av verksamheten sätta sig ner med de som kan verksamheten och hitta en lösning. Det är helt orimligt att patienterna ska ha det på det här sättet.

Men verksamhetschefen menar ju att man inte kan göra något på grund av lagen om offentlig upphandling?

– Just det här avtalet kanske inte går att bryta men då får man fundera på alternativa lösningar under tiden avtalet gäller. Jag kan inte säga exakt hur en sådan lösning skulle se ut för jag har inte detaljkunskaper om verksamheten. Men problemet måste föras upp till dem som kan tilldela resurser. Sedan måste verksamheten dra lärdomar av det inträffade.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2019-05

Tema: Övertider / Tema: Vem satsar på intermediärvårdsplatser? / Vårdcentraler kan tvingas betala tillbaka miljonbelopp / Sverige och Storbritannien har gjort omvända resor / Så ska den digitala läkarassistenten Alma hjälpa läkare / Porträttet: Camilla Starck

Prenumerera