Antalet svenska patienter som söker vård vid cancersjukhuset Docrates i Helsingfors har ökat på senare år. De flesta av dem beviljas ersättning från Försäkringskassan, visar Sjukhusläkarens genomgång. För den experimentella behandlingen mot prostatacancer, Lu-177 PSMA, beviljas dock inte ersättning. Ulf Hedberg, som tidigare i år fick höra att han hade ett halvår kvar att leva, sätter sitt hopp till behandlingen. Men Ola Bratt,urolog och överläkare vid Sahlgrenska, anser det vara oansvarigt att ge den. Även i Finland möts metoden med skepsis, men ges nu även inom etablerad vård vid Helsingfors Universitets Centralsjukhus.

• 29 oktober 2018
• 1
• AV: Ebba Blume

Den största delen av de hundratals svenska patienter per år som söker sig till det privata sjukhuset Docrates i Finland utgörs av prostatapatienter. Från att ha tagit emot omkring 100 patienter från Sverige per år, låg motsvarande antal förra året på nästan 200, ett antal som i sin tur överskrids i år.

Skälet till att patienter söker sig hit är dels väntetider i Sverige, men också på grund av att en särskild experimentell behandling, Lutetium PSMA 117, ges här.

Sjukhusläkaren har träffat två av de svenska patienter som genomgår den omstridda behandlingen.

Jag fick höra av en läkare i Sverige att jag skulle ha varit död i dag.Ulf Hedberg, prostatacancerpatient. 

Ulf Hedberg, 85, sträcker ut sin bara arm mot laboratoriesköterska Erja Karesto, som omsorgsfullt sticker nålen i hans armveck och tar blodprov.

– Gör det ont? frågar hon och Ulf Hedberg skakar långsamt på huvudet.

Han fäster blicken på den klara himlen som speglas i Gräsvikens vatten under broarna utanför fönstret, ögonen skiftar i humoristiskt ljus och dunkelt allvar.

– Jag fick höra av en läkare i Sverige att jag skulle ha varit död i dag, säger han.

Hans hustru Ulla Hedberg finns med honom i rummet, liksom hon har funnits vid hans sida sedan han först besked om att han hade prostatacancer för fyra år sedan.
När hans PSA-värden visade sig stiga, genomgick han en operation och fick av en läkare höra att han i alla fall inte skulle dö i prostatacancer. Men samma år kände han en vandrande smärta genom hela kroppen och efter en röntgen upptäckte man att han hade en cancer som omfattade hela bålen.

Vid sjukhuset, hos en läkare i Linköping i februari i år fick paret Hedberg reda på hur illa ställt det verkligen var med Ulf och detta på ett mycket okänsligt sätt, enligt vad Ulla Hedberg berättar för Sjukhusläkaren.

– Så snart Ulf hade satt sig på stolen, sade läkaren att detta inte ser bra ut och att Ulf kanske hade ett halvår kvar att leva. Läkaren satt sedan under samtalet nonchalant och skrev anteckningar på en utriven tidningssida. Vi fick inget förtroende för vården där och tänkte hit vill vi aldrig tillbaka, säger hon med eftertryck.

När paret i samband med denna händelse hörde talas om det privata sjukhuset Docrates i Helsingfors, kastade sig Ulf på telefonen och bokade tid.

– Han hade skelettet fullt av cancer. Det här var vårt enda hopp, säger Ulla Hedberg.

När de berättade om sin plan för läkare i Östergötland fick de däremot svaret att det bara var löjligt att åka till Docrates, att det fanns lika bra behandling hemma, berättar hon medan Erja Karesto rullar ut Ulf Hedberg för en sista behandling med Lutetium PSMA 177, som än så länge endast ges vid Docrates, samt vid Helsingfors universitetssjukhus, samt vid enstaka sjukhus i Tyskland och i Österrike.

De är dock lite besvikna, konstaterar Ulla Hedberg; de trodde att de skulle vara färdiga med behandlingen i dag, eftersom det var den sjätte behandlingen och Ulf inte kan få fler behandlingar.

Dagen innan Sjukhusläkaren träffar Ulf har han genomgått skanning, de skulle ha fått slutresultat och var redo att åka hem till hunden. Men Ulf visade sig ha cancerceller kvar och behövde ytterligare en behandling.

I början av november ska han på ett nytt återbesök för att skanna av vad som hänt efter denna behandling. Därefter ska han behandlas med hormoner.

Av den behandling som Ulf Hedberg fick tidigare fick han biverkningar som exempelvis vallningar, berättar han själv.

Men även behandlingen med Lutetium PSMA 177 vid Docrates har gett biverkningar; Ulf har förlorat smaken för mat, utan växer i munnen, vilket gör att Ulf har tappat ett tiotal kilo.

Ändå gör tillgången till behandlingen att både Ulf och Ulla känner sig mer hoppfulla inför framtiden.

Och trots det höga priset– varje behandlingstillfälle med Lutetium PSMA 177 kostar omkring 70 000 kronor– kände paret Hedberg ingen tveksamhet inför att söka sig till Docrates.

– Det får kosta vad det kosta vill, vi är beredda att sälja hus, bil och båt, säger Ulla Hedberg.

De metoder som jag har fått i Sverige har inte hjälpt, jag tror jag har prövat alla. Min läkare hade inga alternativ i Sverige att rekommendera. Lars Öhlmer, prostatacancerpatient. 

På liknande sätt resonerar den svenske patienten Lars Öhlmer och hans syster, Charlotte Öhlmer Carlson, som sitter i sjukhusets väntrum. Även Lars Öhlmer, som har haft prostatacancer i över ett decennium, behandlas nu med Lutetium PSMA 177.

Trots det höga priset har det varit självklart att prioritera detta, menar de.

Han har varit vid sjukhuset en gång tidigare för undersökning och är nu för första gången här för behandling. Han har ännu inte fått reda på hur många gånger han kommer att behöva åka hit.

Men beslutet att söka sig till Docrates var inte självklart, utan föregicks av många diskussioner med både familj och läkare i Sverige, berättar Lars Öhlmer för Sjukhusläkaren.

– De metoder som jag har fått i Sverige har inte hjälpt, jag tror jag har prövat alla. Min läkare hade inga alternativ i Sverige att rekommendera, säger han.

Till skillnad från Ulf Hedberg har Lars Öhlmer däremot goda erfarenheter av sjukvården i Sverige, uppger han själv.

Hans blick är pigg och klar, hans rygg rak i rullstolen. Lars Öhlmer beskriver själv den positiva hoppfullheten som en del av sin personlighet, att han alltid har varit hoppfull.

– Men jag måste säga, att när jag fick reda på att denna behandling fanns, kändes det väldigt bra, säger han.

Vid den tidpunkten deltog han i en studie i form av en behandling, som han mådde väldigt illa av.

I denna testades en medicin mot bröstcancer även mot prostatacancer- niraparib- vilken fungerar på en del, men som också kan slå ut immunförsvaret och som gjorde Lars Öhlmer akut sjuk.
När han sedan fick en lägre dos av läkemedlet, hade det ingen verkan.

Många läkare är starkt kritiska till att man tillämpar en behandling som ännu inte stöds av tillräckligt många randomiserade studier. Hur förhåller du dig till det?

– Det saknas kliniska studier på det sättet, däremot finns det resultatstudier. Och om man är i min situation så finns det inga alternativ, säger Lars Öhlmer, som tror att det kan vara av kostnadsskäl snarare än på grund av brist på tillräcklig evidens som behandlingen inte införs på bred front inom den offentliga vården.

Lars Öhlmer har ännu inte sökt ersättning från försäkringskassan för behandlingen, men kommer att göra det.

Att försäkringskassan ersätter denna form av behandling borde vara självklart, anser Charlotte Öhlmer Carlson.

– Om svensk sjukvård inte kan göra mer och det finns annan hjälp utomlands så borde det ersättas, säger hon.

Riktigt så resonerar dock inte försäkringskassan.

Näst efter Danmark är Finland det vanligaste land som svenskar söker sig till för planerad vård utomlands, enligt uppgifter från Försäkringskassan. En stor andel av dem som söker vård i Finland är hemmahörande i Norrbottens län, ofta av det skäl att det helt enkelt är närmare.

Men en hel del svenska patienter söker ersättning för behandling vid just cancersjukhuset Docrates.

Och de allra flesta av de patienter som i efterhand söker ersättning för vård vid Docrates beviljas det också, visar Sjukhusläkarens genomgång av det senaste årets ansökningar till försäkringskassan om ersättning för vård vid Docrates.

Däremot har den svenske patient, som tidigare i år ansökte om ersättning för behandlingen Lutetium 177 PSMA fått avslag.

Det främsta skälet till detta är inte att motsvarande vård inte ges i Sverige, utan att behandlingen inte stöds av vetenskap och beprövad erfarenhet, betonar Iiris Koivumäki, utredare internationell vård, försäkringskassan.

– Vetenskap väger tyngst. Man ska kunna visa att behandlingen har påverkat positivt under lång tid och för att styrka det krävs åratal av forskning, säger Iiris Koivumäki, som medger att kostnaden för Lu-177- PSMA kan bli smärtsam för patienter som själv får stå för den.

Visst, behandlingen verkarha effekt och patienterna i fråga har överlevt och blivit av med metastaser, konstaterar hon.

– Men här kan vi inte se att det just är lutetium som gjort att de har blivit av med metastaserna. De kan också ha påverkats av den övriga behandling som patienten fått vid Docrates, men i snabbare takt än de skulle ha fått i Sverige, som cellgiftsbehandling och strålbehandling, resonerar Iiris Koivumäki.

Vetenskap väger tyngst. Man ska kunna visa att behandlingen har påverkat positivt under lång tid och för att styrka det krävs åratal av forskning. Iiris Koivumäki, utredare internationell vård, Försäkringskassan.

Om fem år är det inte otänkbart att metoden bedöms som vetenskapligt godkänd och landsting har möjlighet att erbjuda den. Då är det möjligt patienter också kan beviljas ersättning för den under förutsättning att den är medicinskt motiverad, resonerar Iiris Koivumäki.

Det är försäkringskassans utredare som, efter rådgörande med sin egen försäkringsmedicinska rådgivare samt läkare och klinikchefer vid landsting och regioner, har sista ordet när det gäller beslut om ersättning för planerad vård utomlands.

– Vi har väldigt duktiga läkare som gör bedömningar, men svaren är inte alltid anpassade till just den patientens situation. Då går vi tillbaka till landstinget för råd och vi går sällan emot landstingen- utom när svaret verkar standardmässigt och vi bedömer att motsvarande vård skulle ha getts i Sverige. Det är ändå de som har mer kunniga läkare. Men landstingens svar kan ibland vara ganska bristfälliga, ofta vill de säga nej. Många klinikchefer som har hand om detta område måste också ha ekonomin i tankarna när de gör bedömningen, men vi ska inte behöva bry oss om detta. Det vi ska fokusera på, är om vården är medicinsk motiverad och om patienten skulle ha fått samma eller motsvarande vård i Sverige, säger Iiris Koivumäki.

Men om olika länder ser olika på vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet, uppstår tveksamheter inför bedömningen på grund av detta?

– Det är väldigt sällan vi behöver ta hänsyn till det. Den stora frågan vi har haft är Lu-177 PSMA, men där har vi klart för oss, att det är en metod som ännu är på forskningsstadiet. I Tyskland använder de metoder som inte är godkända i resten av världen, så där är fallen ganska uppenbara.

Om en metod har godkänts av EMA (Europeiska läkemedelsmyndigheten)- är det grönt ljus för ersättning då?

– Så borde det vara. Men finns ingen motsvarande vård i Sverige, då kan man inte godkänna den utan vidare, även om den är en vetenskapligt beprövad metod.

Men ”motsvarande vård” är ju ett ganska luddigt begrepp. Vem bedömer vad som är ”motsvarande vård”?

– Det blir framför allt upp till vår försäkringsmedicinska rådgivare att bedöma det, från fall till fall. Hon har tillgång till vetenskapliga databaser, säger Iiris Kiovumäki.

Timo Joensuu, specialist i cancersjukdomar och en av sjukhuset Docrates grundare, blickar stolt upp mot sjukhusets glasfasad.

En gång jobbade han 15 år vid universitetssjukhus i den offentliga vården, men med en otålig vilja att förbättra den och arbeta mer individcentrerat.
Men för detta krävdes mer resurser än vad som brukades inom offentlig vård, konstaterar Timo Joensuu, som i stället såg en möjlighet att förverkliga sina idéer genom en privat klinik, som även skulle kunna locka patienter från andra länder.

– Det är omöjligt att erbjuda allt inom den offentliga sektorn. Generellt ska man ge god behandling till alla, sen finns alltid möjlighet att optimera, det är inte rättvist om du inte kan ge patienter den möjligheten, säger Timo Joensuu och tillägger:

– I vår senaste studie har vi bevisat att Lutetium är effektivt i ben, lungor lever, lymfkörtlar och prostata, i alla organ där prostatacancer brukar sprida sig. Det innebär att behandlingen kan vara en tänkbar behandling om en prostatacancerpatient generellt har metastaser som är PSMA-positiva.

Det radioaktiva läkemedlet lu-PSMA fungerar så att PSMA söker och binder sig till PSMA-molekyler på ytan av prostatacancercellerna. Lu-177 strålbehandlar då  cancercellerna oberoende i vilka områden eller organ prostatacancercellerna befinner sig, enligt Timo Joensuu. Lu-PSMA behandling ges intravenöst, enligt en individuell behandlingsplan som patienten får och ges ofta 2-6 gånger var sjätte eller var fjärde vecka.

Metoden lämpar sig, enligt Timo Joensuu, för prostatacancerpatienter med spridd sjukdom, där metastaser finns även utanför skelettet och där cytostatikabehandling eller hormonbehandling avslutats på grund av bristfällig effekt eller biverkningar.

Tyvärr kommer vi att få vänta i flera år på resultaten av dessa studier. När det inte finns bot för en viss typ av cancer är det en läkares etiska plikt att använda all medicinsk forskning och egna erfarenheter när det gäller möjligheter till behandling. Timo Joensuu, specialist i cancersjukdomar och en av Docrates grundare. 

Den offentliga vårdens tveksamhet inför metoder som denna har till stor del har att göra med kostnader och brist på resurser, hävdar Timo Joensuu.

–  Offentlig sektor försöker alltid neka ersättning om de kan, så länge det inte är nödvändigt att ge, säger Timo Joensuu med ett ampert skratt och tillägger:

– Det är en traditionell väg att fråga efter randomiserade studier. Medan det i offentlig vård tar flera år att implementera en metod är man i den privata sektorn mer flexibel när det gäller att tillämpa nya metoder.

Ligger inte vårdens tveksamhet inför just den metoden i att den ännu inte stöds av tillräcklig evidens?
 
– På ett sätt, medger Timo Joensuu. Men den beror också på att de inte är villiga att betala delar av denna behandling. De säger att man måste vänta. Men de som är döende i cancer kan inte vänta. Och även de som har dödliga sjukdomar vill veta, om allt som kan göras verkligen har gjorts, vilka de senaste rönen är och den senaste evidensbaserade medicinen, säger Timo Joensuu, som menar att det inte heller är möjligt att ha randomiserade studier klara innan man ger denna typ av behandlingar.

– Det är ingen bra ide att vänta tills vi har framsteg i fler studier. Vi har redan nu resultat från flera icke-randomiserade studier, som gjorts med olika PSMA-markörer som bundits till Lu- 177, där man behandlat män med prostatacancer, som har fått alla hormon- och cytostatikabehandlingar som stått till buds. I dessa studier har ett stort antal patienter svarat bra på behandlingen, säger han.

Läkare har hänvisat till studier, som visar att behandlingen kan ge biverkningar, som muntorrhet och benmärgspåverkan?

– Om du optimerar behandlingen, är metodens biverkningar ganska milda och inte alls allvarliga. Ibland kan magfunktionen påverkas och patienten kan behöva gå på toa oftare. Men dessa är tillfälliga biverkningar, säger Timo Joensuu och fortsätter:
– När det inte finns bot för en viss typ av cancer och när traditionella behandlingar redan har prövats, är det en läkares etiska plikt att använda all medicinsk forskning och egna erfarenheter när det gäller möjligheter till behandling.

Menar ni att ni helt kan bota prostatacancer med metoden?

– Det ser som om vi i vissa fall skulle kunna utrota alla cancerceller. Men det finns inte en enda behandling som helt och hållet botar patienten. Därför tycker jag att det är viktigt att använda dem alla. Man har rapporterat flera patientserier som har svarat bra på behandlingen även efter att de har fått alla cytostatika- och hormonbehandlingar som står till buds, uppger Timo Joensuu.

De randomiserade studierna, som eftersträvar att visa att patienterna- förutom att de svarar på behandlingen i form av exempelvis sänkt PSA-värde- dessutom lever längre än patienter som inte får behandlingen, är redan igång, framhåller han.

– Men tyvärr kommer vi att få vänta i flera år på resultaten av dessa studier. När det inte finns bot för en viss typ av cancer är det en läkares etiska plikt att använda all medicinsk forskning och egna erfarenheter när det gäller möjligheter till behandling.

Att vinstdrivande företag exploaterar obotliga cancerpatienters hopp om ett sista halmstrå med otillräckligt utvärderade behandlingar är direkt motbjudande. Ola Bratt, urolog och överläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Men Ola Bratt, urolog och överläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, håller inte med. Han är starkt kritisk till att Docrates ger behandlingen Lutetium PSMA 177.

Många nordiska onkologer och urologer är upprörda för att Docrates började ge behandling med Lu-177-PSMA innan randomiserade studier ens hade påbörjats, uppger han för Sjukhusläkaren.

Att Docrates tillämpar metoden är ”oansvarigt”, tycker Ola Bratt.

– Att vinstdrivande företag exploaterar obotliga cancerpatienters hopp om ett sista halmstrå med otillräckligt utvärderade behandlingar är direkt motbjudande.
Det är en viktig och helt grundläggande princip att nya behandlingar ska utvärderas vetenskapligt innan de saluförs, säger Ola Bratt till Sjukhusläkaren.

Kostnaden är hög och en del patienter får svåra biverkningar, menar han.
Det handlar om lättare biverkningar som torra munslemhinnor, som ändå kan vara besvärande för patienten, enligt Ola Bratt.

Men behandlingen kan även ge allvarlig benmärgspåverkan, en biverkning som drabbade en tredjedel av de 30-talet patienter som deltog i en studie vid ett cancercentrum i Melbourne, som Ola Bratt hänvisar till.

Visst, det finns anledning att tro att Lu-177-PSMA kommer att bli ett värdefullt behandlingstillskott för många män med prostatacancer, konstaterar han.

– Men vi måste ta reda på vilka som ska behandlas och vilka som inte ska det, innan vi sprider behandlingen i rutinsjukvård. För att definiera indikationen behövs stora randomiserade studier, säger Ola Bratt.

Nu under hösten påbörjas en stor randomiserad internationell multicenterstudie om Lutetium 177 PSMA, i vilken flera nordiska sjukhus deltar, däribland Sahlgrenska universitetssjukhuset, Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm, Skånes universitetssjukhus i Lund och Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Först när resultat av dessa studier är klara, får vi en bild av hur väl behandlingen egentligen fungerar, menar Ola Bratt.

Men mindre studier har ju visat att behandlingen har effekt?

– Det finns många exempel på nya behandlingar som efter tidiga små studier förmodats vara enastående bra, men som har stoppats när stora randomiserade studier har visat andra resultat än de förväntade, framhåller Ola Bratt.

Skulle vi börja utgå från principen att behandla patienter utifrån det som är lovande och inte invänta resultat från randomiserade studier, så gör vi framtidens patienter en björntjänst, säger Ola Bratt, och tillägger att det finns många exempel på lovande läkemedel i stil med Lutetium som sedan inte visat sig ha givit så bra effekt som man tror.

Han nämner benmärgsinplantation för bröstcancer som ett exempel, där de första studierna visade goda resultat, men där vidare studier visade att fler patienter dog av behandlingen än utan den.
– Hade man då kört på utan de randomiserade, jämförande studierna, hade man fortsatt behandla med denna metod ännu i dag, säger Ola Bratt.

Men om patienterna inte har tid att vänta; om de får besked att de bara har något halvår kvar att leva?
– Det är klart att det är många patienter som tar tag i det sista halmstrået. Ser man det utifrån patientens synvinkel, förstår man detta. Men ser man det utifrån sjukvårdens synvinkel- att ett vinstdrivande företag erbjuder en mycket dyr behandling som patienterna kanske säljer huset för- ser det annorlunda ut. Patienten kanske får ytterligare några månader, men sedan kanske änkan står där utan hus.

Visst, det kan låta cyniskt att säga lovande behandlingar måste utvärderas ordentligt innan de tillämpas, medger Ola Bratt.

– Men om vi inte hade resonerat så de senaste trettio åren, så hade vi inte haft de behandlingar vi har i dag. Sjukvården har inte bara ansvar för dagens patienter, utan också för morgondagens, säger han.

Läs även: https://www.sjukhuslakaren.se/experimentell-behandling-ges-utanfor-studier-vid-helsingfors-universitets-centralsjukhus/

https://www.sjukhuslakaren.se/svenskar-ges-ny-behandling-av-melanom/