Närakuternas syfte är att avlasta akutmottagningarna. Men dagligen hänvisas patienter tillbaka från närakut till akuten, enligt akutläkare som Sjukhusläkaren har talat med.Enligt ett nytt hänvisningsstöd ska akutmottagningarna i Stockholms län nu inte heller ta emot patienter som inte uppfyller kriterier för akutmottagningen, utan hänvisa dem till annan vård. – Det kommer att bli tufft för oss att ta det med patienterna, säger Karin Sämskar Brandt, sjuksköterska.

• 07 juni 2018
• 2
• AV: Ebba Blume

På akutmottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge sitter ett tiotal patienter och väntar på sin tur. Vid entrén finns pedagogiska skyltar som anger vid vilka händelser patienten ska söka till akutmottagning, närakut och vårdcentral. Sjuksköterskor i receptionen avgör om patienten ska in på akutmottagningen, eller i stället hänvisas till närakuten, som ligger en bit bort på sjukhusområdet.

Handlar det om en sticka i foten är det solklart att patienten får ta sig till närakuten. Men säger en patient exempelvis att hen har ont i bröstet, är fallet mer svårbedömt, konstaterar akutläkare Katrin Hruska.

– Då måste man göra någon form av riskbedömning innan man skickar dem till närakuten, säger hon inne bland sängarna med väntande patienter på akutmottagningen.

Är fallet mer svårbedömt, får patienten komma in på akuten och träffa en triagesjuksköterska, som avgör var patienten ska få hjälp. Men även om patienten visar sig vara ett fall för närakuten, kan det vara svårt att skicka iväg någon dit, enligt Katrin Hruska.

– Har du en 80-åring med besvär kan det ta emot att låta den patienten ta sig hela vägen till närakuten, säger hon.

Innan närakuten på KS i Huddinge inrättades i januari i år, fanns där en lättakut som också kunde avlasta akutmottagningen. Skillnaden med närakuten är att den i stället för att, som lättakuten, ha ett primärvårdsuppdrag, nu har en del av akutuppdraget. Och Katrin Hruska säger sig redan ha märkt en tydlig avlastning från akutmottagningen.

– Skillnaden är markant, men den har inte gått från en dag till en annan. Närakutens uppdrag och patientgrupp växer hela tiden och de ska ju också få en chans att anpassa sig till detta, säger Katrin Hruska, som själv även håller på att sätta sig in i vilka patienter som ska hänvisas till närakut.

De patienter som akutmottagningen avlastas ifrån är bland annat de med misstänkta arm- och benbrott, de som har en blodpropp i benet eller har svårt att andas.

– Men en del patienter som har andningssvårigheter kan ha hjärtinfarkt eller blodpropp i lungan. Då bygger det på att de upptäcker dem på närakuten.Närakuten är en akutmottagning, fast utan akutmottagningens alla resurser, konstaterar Katrin Hruska.

Akutmottagningen har exempelvis upparbetade spår för vissa patientgrupper, som dem med svullna ben, och ett visst antal tider till fyslab för vidare remittering.

– Patienter med svullna ben, som nu ingår i närakutens uppdrag, brukar vi själva göra ultraljud på. Det måste också läkarna på närakuten lära sig att göra själva, liksom att handlägga de här patienterna, så som vi på akutmottagningen har för vana att göra. Närakuten behöver också se till att få utredningstider för dessa patienter på fyslab, säger Katrin Hruska.

Närakuten saknar än så länge en organisation för att ta emot dessa patienter, menar hon, och berättar att flera patienter patienter dagligen hänvisas tillbaka till akutmottagningen från närakuter.

– Vi har flera sådana patienter varje dag. Och det gäller ofta inte de som behöver akut bedömning, utan de som på något sätt behöver komma in i specialistvården, till exempel till en kirurg, omen inte är akut dåliga. Då blir det förstås fördröjning i vårt arbete, säger hon.

Vi har dagligen flera patienter som hänvisas tillbaka från närakut till akutmottagning. Katrin Hruska, akutläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. 

Karin Sämskar Brandt, biträdande universitetssjuksköterska vid Karolinska Universitetssjukhusets akutmottagning, Huddinge, håller med Katrin Hruska om att närakuterna behöver tid på sig för att nå sitt fulla uppdrag.

– De behöver mer personal. Läkare och sjuksköterskor ska ha möjlighet att boka vissa återbesök och undersökningar, säger Karin Sämskar Brandt, som önskar att de patienter som i framtiden kommer till närakuten verkligen ska vara där, så att akutmottagningen kan rikta in sig på patienter som verkligen är akut sjuka och inte kan vänta.

Landstingets nya hänvisningsstöd, som trädde i kraft i april i år, innebär inte bara att en del av de patienter som kommer till akuten nu i stället kan hänvisas till närakuten.

Länets akutmottagningar ska nu också kunna neka den patient, som inte uppfyller kriterierna för att söka vård på akuten, att komma in där. I stället ska de hänvisa till annan vårdnivå, som exempelvis vårdcentral.
Hittills har det varit så, att en patient som söker vård på akuten och inte vill till vårdcentralen, ändå blir insläppt på akuten.

– Men enligt dessa nya dokument kommer vi att kunna säga till patienten; ”du uppfyller inte kriterierna för att söka till akuten och får vända dig till vårdcentral eller husläkarjour”, säger Karin Sämskar Brandt, och tillägger:

– Det kommer att bli tufft för oss sjuksköterskor som sitter i kassan vid akutmottagningen att behöva ta det med patienterna, som inte alltid kommer att vara så nöjda med det svaret.

Enligt dessa nya dokument kommer vi att kunna säga till patienten: ”Du uppfyller inte kriterierna för att söka till akuten och får vända dig till vårdcentral eller husläkarjour”. Karin Sämskar Brandt, biträdande universitetssjuksköterska, akutmottagningen, KS, Huddinge

Och att hänvisa till vårdcentral kan vara knepigt när patienter kan ha svårt att få en tid där, konstaterar Katrin Hruska.

En del patienter som kommer till akuten kan ha ringt vårdcentralerna på morgonen och fått svaret att de får en tid först om tre veckor.

– Så kommer de hit och säger att de är desperata och vill ha hjälp. Och vi ska säga ”nej, du ska gå till vårdcentralen i morgon”, med hänvisning till vårt styrdokument. Säger vi nej, du får gå hem och ringa vårdcentralen igen, då blir vårt jobb väldigt svårt eftersom vi då känner att vi inte hjälper patienterna, säger Katrin Hruska.

Men det ska inte vara något absolut tvång att följa styrdokumentet, påpekar hon.

– Det finns alltid marginal för speciallösningar för utsatta patienter. Problemet är bara att vi gör speciallösningar för nästan alla patienter.

Patienter kanske kommer hit och säger att de är desperata och vill ha hjälp. Och så ska vi säga ”nej, du ska gå till vårdcentralen i morgon”, med hänvisning till vårt styrdokument. Katrin Hruska, akutläkare, akutmottagningen Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. 

Jörgen Sälde är överläkare och medicinskt ansvarig för SLSO:s närakuter. Han har under det senaste året deltagit i en arbetsgrupp med läkare och sjuksköterskor från akutmottagningar (barn och vuxen), närakutvård samt primärvård för att arbeta fram Hänvisningsstöd SLL, som är en ny generell riktlinje för  prehospital bedömning inom Stockholms läns landsting.

Hänvisningsstödet trädde i kraft den 4 april i år och ligger till grund för hänvisning till rätt vårdform vid patientens inledande kontakt med 1177 Vårdguiden eller vårdgivare inom Stockholms läns landsting. Genom en vidareutveckling av det nationella webbaserade rådgivningsstödet RGS web har man nu tydligt specificerat till vilken vårdform patienten ska hänvisas till vid olika tillstånd som definieras i totalt omkring 2180 symtomkort.

– I och med detta Hänvisningsstöd är det första gången man i Stockholms län lyckas få konsensus om detta med alla specialiteter; akutsjukvård, primärvård, kirurgi och så vidare, säger Jörgen Sälde.

Detta har varit möjligt genom arbetsgruppens goda samarbete med SMR (de medicinska specialitetsråden), som varit mycket engagerade i arbetet, berättar han.

Om den vårdinstans patienten primärt ska hänvisas till är husläkarmottagning som inte är öppen vid den tidpunkt patienten behöver vård, så hänvisar stödet i stället till husläkarjouren. Och om det i ett annat fall finns en frakturmisstanke, men ingen röntgenservice lokalt under jourtid på husläkarjouren, så uppmanar hänvisningsstödet patienten till närakut.

– Med hjälp av detta ska vi via prehospital bedömning, som är patientens första kontakt med sjukvården vid telefonsamtal till 1177 Vårdguiden eller hos enskilda vårdgivare, på ett bättre sätt kunna styra patienten till rätt vårdform, säger Jörgen Sälde.

När patienten därefter kommer till lämplig vårdgivare görs en fördjupad bedömning och på akutmottagningar och närakuter innebär detta oftast en ”inre triagering”, det vill säga kontroller av vitalparametrar och eventuellt kompletterande, förberedande undersökningar, som exempelvis EKG.

Efter en sådan bedömning kan det bli aktuellt att avsluta de akuta åtgärderna och istället remittera patient till en annan vårdform för subakut utredning, eller så kräver tillståndet akut handläggning på plats.

Det är inte patienten själv som använder Hänvisningsstödet, utan professionen, betonar Jörgen Sälde.

– Vi rekommenderar befolkningen primärt telefonkontakt med 1177 Vårdguiden, som är först med att ha implementerat Hänvisningsstöd SLL. Alternativt kontaktar man sin fasta husläkare.

Jag håller med om att det är en svår uppgift. Tidigare var sådana hänvisningar mer av en möjlighet, nu är det något som ska göras. Men då vet man som patient att har man exempelvis nageltrång, bör man inte söka akutmottagningen. Jörgen Sälde, överläkare med medicinskt ansvar för SLSO:s närakuter.

Blir det inte en svår omställning för akutmottagningarna- att i enlighet med hänvisningsstödet hänvisa patienten till annan vård?

– Jag håller med om att det är en svår uppgift. Tidigare var sådana hänvisningar mer av en möjlighet, nu är det mer stringent och något som ska göras. Då vet man som patient  att har man exempelvis nageltrång, bör man inte söka akutmottagningen. Som personal kan det bli jobbigt, därför kan det vara nära till hands att du ändå tar emot patienten och hjälper till. Men då har du på något sätt ruinerat hela idén om konsekvent hänvisning till rätt vårdform, säger Jörgen Sälde.

Det är därför viktigt att alla vårdgivare använder Hänvisningsstöd SLL i mesta möjliga utsträckning, menar han.

– På sikt kommer detta att kunna leda till en tydligare stringens i hela systemet.

Men om patienten som hänvisas till vårdcentral inte får någon tid där?

– I det längre perspektivet tydliggör detta var problemen finns och vilken del av vården vi behöver satsa mer på, svarar Jörgen Sälde, och tillägger:
– I nuläget är det naturligtvis en svårighet som man får försöka lösa från fall till fall.

Denna omläggning av de akuta flödena i Stockholmsregionen är en omfattande, men nödvändig procedur, hävdar Jörgen Sälde.

– Men det kommer att ställa stora krav på de olika vårdgivarnas samarbete och det krävs även tålamod, säger han.

Närakuten ska enligt styrdokument avlasta oss och ta patienter som inte ska vara på akutmottagningen. Men vi har bara minskat med cirka 10-15 patienter per dygn.Klara Strömberg, överläkare Södersjukhusets akutmottagning

Att denna omställning av vårdflöden kan vara tålamodskrävande kan Klara Strömberg, överläkare vid Södersjukhusets akutmottagning, intyga.

Tanken med de nya närakuterna är att de ska avlasta akutmottagningarna. Men hittills säger sig Klara Strömberg inte ha märkt att Rosenlunds närakut, som ligger i anslutning till SÖS, innebär någon större avlastning för sjukhusets akutmottagning. Närakuten tar bara en liten del av akutmottagningens patienter, och det är de lättbehandlade patienterna, konstaterar hon.

Samma kväll som Klara Strömberg talar med Sjukhusläkaren har de omkring 120 av dygnets cirka 350-400 patienter på akutmottagningen, berättar hon. Samtidigt får de knappast mycket avlastning från Rosenlunds närakut, som ligger i anslutning till SÖS, menar Klara Strömberg.

– Närakuten ska enligt styrdokument avlasta oss och ta patienter som inte ska vara på akutmottagningen. Men vi har bara minskat med cirka 10-15 patienter per dygn, berättar hon.

Något som Jörgen Sälde förklarar med att Rosenlund öppnade så nyligen, i april i år.

– När vi tittar på närakuternas listor så är det massor av patienter med frakturmisstanke och misstänkta proppar i benet. Om de inte hade varit hos oss, hade de varit på akutmottagningarna vid SÖS, Danderyds sjukhus eller Huddinge, säger han.

Vad säger du om risken för att närakuter tar allmänläkare från vårdcentraler?

– Jag tycker inte att man ska ställa vårdcentraler och närakuter mot varandra. Det har alltid funnits behov av bägge delarna. Det är klart att alla har rekryteringssvårigheter nu, men det en politisk fråga. Sen tror jag att vi i framtiden går mot ett mer rörligt, flexibelt arbetsliv. En läkare kanske kan jobba två dagar i veckan på närakut och tre dagar i primärvården, säger Jörgen Sälde.