• 07 mars 2009
• 3
• AV: Christer Bark

Nu måste Patientsäkerhetsutredningen börja om från början! De som tidigare hyllat avskaffandet av repressiva HSAN till förmån för systematiskt patientsäkerhetsarbete måste tänka om. När läkare som gör sitt jobb blir hämtade av polis och när dödsfall och skador i vården hanteras av åklagare och brottsbalk, behöver vi möjligheten att bli rentvådda via HSAN. Hellre riskerar vi en varning än att bereda väg för juristers skadeståndsprocesser i syfte att tjäna pengar på oavsiktliga fel i vården, menar Marie Wedin.
Hugo Lagercrantz, professor och överläkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus är bestört över kammaråklagaren Elisabeth Brandts agerande.
– Hon har gjort stor skada med sin häktningsorder och bör ställas till svars. Konsekvenserna av häktningen av den dråpmisstänkta barnnarkosläkaren blir att alla hopplösa fall måste behandlas och att intensivvårdsavdelningarna blir fullständigt blockerade. Om ett barn har en fullständigt skadad hjärnbark anser jag att det är rimligt att avsluta den livsuppehållande behandlingen innan det blir för sent att göra det.

Chefsläkaren Stefan Engqvist vid Karolinska universitetssjukhuset är av samma åsikt.

– Den dråpmisstänkta chefsöverläkaren på Astrid Lindgrens barnsjukhus följde normala och väl utprövade rutiner i vård av en patient som var på väg att dö.

Enligt honom är det inte alls konstigt att flickan fick morfin och tiopental.
– Läkaren arbetade i sju timmar för att flickans liv skulle avslutas så anständigt som möjligt. Flickan var bortom allt hopp. Då fattade man under ordnade former beslut om att avbryta den livsuppehållande behandlingen. Det beslutet fattades av flera personer tillsammans, säger Stefan Engqvist, till Dagens Nyheter.
I det här fallet handlade det om att avsluta respiratorbehandlingen för flickan och för att lindra hennes besvär sprutade man in lugnande, smärtlindrande och ångestdämpande medel, morfin och tiopental.
– Att ge en hög morfindos innan en respirator stängs av är inget konstigt, säger Socialstyrelsens generaldirektör Lars-Erik Holm till DN. Det ges rutinmässigt innan en livsuppehållande respiratorbehandling ska avbrytas. Det är naturligt för att minska lidandet. Men jag vet ju inte vilka bedömningsgrunder åklagaren har. Därför ska Socialstyrelsen göra en egen utredning, för att ta reda på vad som hänt.

Lars-Erik Holm har inte fått någon information om att åklagare anlitat någon medicinsk expertis från myndigheten för att bedöma vad som hänt.
– Jag är litet förvånad över det. Men det kan ju betyda att de fått klara indikationer om att ett brott har begåtts. Annars hade man ju låtit de medicinska myndigheterna göra utredningen.
Den dråpanklagade läkarens advokat Björn Hurtig, som kommer att överklaga tingsrättens häktningsbeslut, berättar att den kvinnliga läkaren börja repa mod.
– Förut har min klient varit knäckt. Nu har hon blivit mer förbannad och frågar sig hur någon kan tro att hon har dödat ett barn. Hon vill försvara sig och det tycker jag är positivt, säger han.
Professorn och barnläkaren vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, Hugo Lagercrantz, menar att anledningen till att Socialstyrelsen inte presenterat några direktiv delvis beror på att de ansvariga på Socialstyrelsen har för lite kontakt med verkligheten på barnintensivvårdsavdelningarna. Det finns exempelvis ingen barnläkare som är verksam inom myndigheten, vilket även gäller Statens medicinetiska råd (SMER) som inte heller kommit med några rekommendationer.

– Juristerna anser att vi som läkare till varje pris måste upprätthålla livet och att allt avbrytande av livsuppehållande behandling i princip kan betraktas som mord. I praktiken har dock många läkare avslutat exempelvis livsuppehållande respiratorbehandling om barnet är svårt hjärnskadat och bedöms exempelvis bli totalförlamat och med ytterst begränsad förmåga att kommunicera med omvärlden.

Hugo Lagercrantz jämför med Storbritannien där man tillsatt en kommitté med landets främsta experter i barnmedicin, etik och juridik som presenterat ett mycket läsvärt dokument om handläggning av extremt för tidigt födda barn (www.nuffieldbioethics.org). Där fastslår man att man inte alls skall vara aktiv när det gäller barn födda i vecka 22. När det gäller barn födda i 23:e till 24:e veckan måste föräldrarna vara med och bestämma om man skall fortsätta behandlingen. Även när det gäller lite mognare barn måste man väga barnets lidande mot barnets rätt att få leva. Man talar om möjligheten av borttagande (withdrawal) och undanhållande (withholding) av behandling såsom respiratorvård. Däremot accepteras inte aktiv eutanasi.

Ett problem är definitionen av mänskligt liv, menar Hugo Lagercrantz. Det var enklare förr när det definierades som upphörd hjärtverksamhet. Även hjärndödsbegreppet är relativt väl definierat. Men vi har numera många patienter som inte är hjärndöda men ändå så svårt hjärnskadade att om de överlever kommer de att vara mer eller mindre mentalt frånvarande och kanske också lida svårt av multi­handikapp. Det gäller särskilt spädbarn, hos vilka hjärndödsbegreppet ofta inte är tillämpligt.

Socialstyrelsen och SMER måste nu på allvar ta sig an dessa frågor. En möjlighet är att i stället för att tala om biologiskt liv försöka definiera vad som är mänskligt liv eller när människan har ett medvetande – en själ. Det mänskliga medvetandet förutsätter inte bara att man är varse om sin kropp, sitt jag och omgivningen, utan också att man ”kan tänka på det som har varit eller det som kommer att bli”, som filosofen Henri Bergson uttryckte det. Det högre mänskliga medvetandet innebär att man kan kommunicera med sina medmänniskor, för barnets del i första hand med mamman. Från drygt två års ålder kan det börja förstå vem spegelbilden av sig självföreställer. Och från fyra års ålder börjar barnet kunna sätta sig in i hur andra tänker. Förmågan att behandla symboler och det episodiska minnet är också viktigt för medvetandet.

Ett barn som saknar eller har en fullständigt skadad hjärnbark kommer aldrig att kunna tillägna sig dessa funktioner, även om de kan uttrycka emotioner, som är lokaliserade djupare ner i hjärnan. De kommer inte heller att kunna kommunicera adekvat med vare sig tal eller teckenspråk, de kommer att sakna episodiska minnen och förmåga att tänka framåt.

Om man bedömer att barnet med största sannolikhet kommer att drabbas på detta sätt, så anser jag att det är rimligt att avsluta livsuppehållande behandling innan det blir för sent.

Vi måste alltså få riktlinjer från Socialstyrelsen och SMER hur vi skall gå till väga när det gäller dessa intrikata fall. De bör formuleras av en kommitté med landets ledande experter som i Storbritannien. På grundval av dessa rekommendationer måste sedan Socialstyrelsen gå ut med föreskrifter.

I och med att den myndighet som för närvarande handlägger felaktigheter i vården – Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) – försvinner, riskerar vi att missnöjda patienter eller deras anhöriga drar allt fler läkare inför domstol och åklagare utfärdar häktningsorder, som i det aktuella fallet.

Om inte klarare riktlinjer införs när det gäller möjligheter att avbryta meningslös behandling, så finns det risk för att läkare hoppar av från intensivvårdsarbete. I samband med den aktuella händelsen hör jag yngre uppskrämda kolleger tala om den möjligheten.

Nils Lynöe, sakkunnig i Statens medicinsketiska råd och ordförande i Svenska läkaresällskapets etikdelegation, säger till DN att det inte är lika viktigt med en exakt dosering om en livsuppehållande behandling avslutas, i synnerhet om en respirator ska kopplas bort.

– Patienten sövs ned för att det inte ska bli något onödigt lidande. Om läkaren vet att patienten ska avlida, är det inte lika viktigt att dosera exakt rätt. Det viktiga är att patienten inte ska uppleva respiratorisk distress eller kvävningskänslor.

Det är rutin på narkos- och intensivvårdsavdelningar och något som läkare gör varje dag, menar Nils Lynöe.