Vad har hänt sedan ”Patientens pris”?
Nyheter
På en vårdcentral i Skärholmen har man inrättat en särskild röd matta för snoriga 30-åringar. Jag tror att det kallas för snorakuten, där man får komma in, träffa en läkare, får veta att tillståndet inte är livshotande och rådet att stanna hemma ett par dagar.
Sådana här patienter kan man avverka väldigt många per timme, anordningen producerar förmodligen inte någon hälsa. Kanske ett underskott på hälsa, eftersom doktorn sysslar med fel patienter. Men man producerar en väldig massa vård och det är det man får betalt för.
Det nya är att detta berättades helt öppet på ett möte i Hammarby Sjöstad av en landstingspolitiker. Ganska upprörd var han, men han tillhörde också oppositionen.
Om medborgarna undrar varför det saknas polis på gatorna när högerextremister tar över ett torg, som till exempel i Kärrtorp, så kan det hända att poliserna är upptagna med att uppfylla årsplanen för hastighetsövervakning. Då finns de troligen på Värmdö, på en särskild sträcka som heter något med abborre. Där kan man på kort tid få massor med fortkörare eftersom Vägverket där råkat bestämma en orimligt låg hastighetsbegränsning på vägsträckan, så att till och med de mest omdömesgilla kör lite för fort.
Ingen kan påstå att polisen bidrar till trafiksäkerheten, men de producerar resultat. Det nya är att även detta berättades öppet, av ordföranden i Polisförbundet, Lena Nitz.
Jag ska tala under rubriken ”Vad har hänt sedan patientens pris”. Det som har hänt är att flera professioner, inte bara läkare och vårdpersonal, har fått upp ögonen för att deras arbete numera styrs av kriterier som mycket lite eller ingenting har att göra med vad de själva menar med kvalitet. Alltså att det har uppstått flera konkurrerande kvalitetsbegrepp som de knappast haft möjlighet att påverka.
”Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller” var rubriken på en historisk artikel som kom kort efter min bok. Den var författad av ordförandena för läkar-, lärar- och polisförbunden. Jag tror att det är första gången dessa grupper fann en gemensam plattform. Och bara det faktum att dessa tre yrkesgrupper med så olika uppdrag funnit anledning att agera tillsammans, antyder att hypoteserna i mina artiklar inte var helt fel, nämligen att Sverige har undergått ett paradigmskifte som aldrig annonserats, än mindre underkastats något demokratiskt beslut, men som utmanar den moraliska ryggraden i de mest centrala samhällsfunktionerna: Utbildningen, hälsan och ordningen. Men inte bara där.
Men låt mig först notera språkbruket i den här minnesvärda artikeln. ”Kidnappats” står det. Kidnappning är en lagstridig handling, olaga frihetsberövande om man ska vara noga. Och på den punkten får läkare, och lärare och poliser också stöd av jurister.
Låt mig citera: ”Knappast något annat land har infört de förändringar som bygger på New Public Management så snabbt och så långtgående som Sverige. Det har i huvudsak skett med anonyma, marknadstroende teknokrater vid spakarna, utan omfattande politisk medverkan och följaktligen utan massmediebuller. Hela det styrsystem som New Public Management skapat i den offentliga förvaltningen innebär att den inre kontrollen, de berörda professionernas egna interna verksamhetsideal, som bygger på omdöme och kunnande, har trängts undan eller helt ersatts av extern kontroll, som ofta är starkt kvantitativt inriktat och riskerar därmed att skapa blindhet för kvalitet och omdöme.”
Det är skrivet av Stig Strömholm i Svenska Dagbladet, juristprofessor och tidigare rektor vid Uppsala universitet. Och den person han citerar eller refererar är också juristprofessor; Thomas Bull, numera ledamot av högsta förvaltningsrätten.
Hur kan Bull veta att Sverige har gått längst? Det vet han av egen erfarenhet. Sverige är nämligen ensamt i Europa om att ha infört resultatstyrning också i den dömande verksamheten. Domare har fått individuella prestationslöner.
Hur vet man att en domare uppfyller resultatmålen bättre än en annan? Tyvärr så finns det ännu inga kvantitativa mått som kan skilja en rättvis dom från en orättvis. Det som finns är klockan. Följaktligen belönas de domare som avverkar sina mål på kortare tid än andra. Jag har hört en av dessa domare säga att man borde anslå dessa prestationslistor vid ingången till tingsrätterna, och sedan låta de tilltalade välja själva om de vill bli dömda av de snabbaste eller kanske av de långsammaste domarna.
Så på frågan om vad som hänt kan man svara att det under 2013 har uppstått något som inte har funnits tidigare. En insikt om att spelreglerna har förändrats, utan att de berörda har fått säga till om detta. Så ordet kidnappning verkar vara på sin plats.
Jag tror också att Läkaresällskapets snabba reaktion i våras och därefter Läkaruppropet har haft helt avgörande betydelse för denna insikt. DN-läsarna måste ha fått svindel, eller kanske frö till en ny insikt, när de slog upp debattsidorna den 7 april 2013.
På ena sidan: En myndig, eller kanske grötmyndig, deklaration av en person som heter Roger Molin, titulerad nationell vårdsamordnare, som upplyste att artikelserien bara var en samling anekdoter, ingenting som var värt att ta på allvar. Och man förstod av texten att DN-ledningen borde ta itu med den där skribenten som vilseleder opinionen och smutskastar världens bäst fungerande sjukvård, vilken han, Roger Molin, så effektivt och nationellt samordnat.
Och på motstående sida stod en artikel författad av ledningen för Läkaresällskapet, med rakt motsatt budskap: ”Läkekonst har ersatts av sjukvårdsproduktion”. Man kan tänka sig att DN-läsaren måste ha frågat sig: Vem ska man lita på? Redan detta är en seger för den upplysta allmänheten.
Dock är det så att den upplysta allmänheten är misstänksam mot företrädarna. Vi lever i ett korporativt samhälle, det är ofta man får läsa artiklar skrivna av ordförandena för någonting, som ser ut att bara värna sina egna kårintressen. Jägarförbundet som vill skrämmas för vargen, eller LRF som menar att vi mår bra av att äta kött, och så vidare.
Medborgarna har faktiskt vant sig av med att företrädarna för en profession skulle kunna tala för andra intressen än sitt eget. Denna misstro kan vara orättvis, men den är icke desto mindre ett faktum. Därför var Läkaruppropet så viktigt i detta drama. Det kom nedifrån, det satte fingret på det viktigaste, nämligen att New Public Management-metoderna motverkar läkarens lojalitet med patienten. De flesta landstingspolitiker vet kanske inte vad paradigmskifte vill säga, och detsamma kan sägas om många journalister.
För övrigt kan man notera att mellan 2012 och 2013 så ökade förekomsten av begreppet New Public Management i dagspress med 700 procent, men det är trots allt ett abstrakt begrepp. Men när 9000 läkare, psykologer och sjuksköterskor skriver ett upprop som inte handlar om löner, resurser eller arbetstider utan om att de hindras från att göra sitt bästa, då fattar alla att något nytt och ovanligt är på gång, så det är bäst att försöka förstå vad de vill.
Receptet för förändring är som alla vet att försöka hitta den minsta gemensamma nämnaren för dem som inte längre står ut med status quo. Ska man också analysera vidare om förändringen av debattklimatet så tror jag inte att man kan komma förbi resultaten av PISA-undersökningen, enligt vilken svenska 15-åringar numera placeras på plats 38 bland OECD-länderna, strax före Rumänien men långt efter Estland när det gäller läsförståelse och förmågan att tillämpa matematiska kunskaper. Uppenbart handlar det inte om att Estland skulle ha bättre råd med skola än Sverige.
Det svenska skoldebaclet startade för en kvarts sekel sedan med samma fenomen som i dag triggar läkaruppropet, avprofessionaliseringen. Lärarna förlorade den gången kontrollen över sina egna kvalitetskriterier och tvingades in i en organisation vars ledare ofta saknade insikter om verksamhetens egenart.
Vad har hänt vidare? Det är omöjligt för mig att se skillnad på orsak, samband och kronologisk följd, men jag noterar att helt nyligen levererade Riksrevisionsverket en skarp kritik mot användningen av ekonomiska incitament när det gäller leverans av data till kvalitetsregister, en kritik som har luftats av flera läkare i mina artiklar.
Vidare har vi under året fått ganska drastiska belägg för vilken identitetskris som marknadiseringen av sjukvården kan leda till. Jag tänker på landstinget i Uppsala och dess intima samarbete med underhållnings-TV. Som ni kanske läst så processar landstinget mot anhöriga om rätten att använda patienter som råvara i TV-underhållningen.
Landstingets inställning är att den som intagits på sjukhus får finna sig i att bli filmad utan sitt medgivande. Landstinget i Uppsala ser det som ett viktigt tillskott till budgeten, man sparar pengar på marknadsföring, 50 miljoner har man räknat ut. Vidare har landstinget överlämnat till ett privat TV-bolag, Titan-TV, att utforma organisationens policy i frågor som rör patientsekretessen. huruvida det är lagenligt ska avgöras i Svea hovrätt under våren. Men vad jag förstår har läkarna på Akademiska sjukhuset haft noll inflytande över landstingets inställning.
Deras enda uppgift i sammanhanget är att stå med skammen.
Slutligen några andra iakttagelser från det gångna året. Nu i mars bjuder Riksbankens jubileumsfond till en konferens på temat ”Professioner i förändring – styrning, kontroll och autonomi”. Det är bara ett av många seminarier på detta tema. Jag har själv varit med vid ett 20-tal och blivit inbjuden till lika många till. De har anordnats av läkarföreningar, högskolor, fackföreningar, studieförbund, privata organisationer, statliga myndigheter, företag och departement. Alla utom landsting.
På dessa seminarier har man i regel försökt få med någon landstingspolitiker och i regel fått nej. Vid ett tillfälle funderade arrangörerna på att ställa upp en tom stol där det skulle stå ”landstinget”. De enda landstingsrepresentanter som jag har haft tillfälle att diskutera med offentligt har tillhört oppositionen. I dag är vi med om ett lysande undantag från den regeln, och det ska vi vara glada för. (Stig Nyman, landstingsråd (KD) var med som inledningstalare).
Så jag förstår frustrationen hos dem som arbetar inom vården, som faktiskt verkar sakna en egentlig motpart. Och jag förstår frustrationen hos socialministern som får stå till svars för ett hälsoväsende som han egentligen saknar verkligt inflytande över.
Så kanske är förklaringen till att Sverige gått längre än något annat land med att införa styrmekanismer som är inkompatibla med egenarten hos skolan och sjukvården att på dessa områden har de ansvariga gjort sig så anonyma och därigenom så immuna mot ansvarsutkrävande att demokratin i praktiken satts ur spel.
Till slut en iakttagelse som mynnar ut i en fråga som kanske inte ska diskuteras här: Vad är det som gör Sverige så mottagligt för tvära kast? För 30 år sedan var den svenska skolan bland den mest centraliserade och regelstyrda i Europa. I dag måste man söka sig långt utanför Europa för att hitta ett skolsystem där riskkapitalbolag tillåts handla med gymnasier.
Nationalekonomen Magnus Henreksson har noterat att Sverige gjort en mental U-sväng när det gäller människosynen. På 70-talet antog de styrande att alla människor vägleddes av inre motivation. De skulle göra sitt bästa oavsett vilken lön de hade eller om någon brydde sig om resultatet. I dag är det rakt tvärtom. Ingen antas ha några inre drivkrafter, alla måste betingas med morötter, piskor, viten och en aldrig tidigare skådad detaljstyrning och kontroll. Varför är motståndskraften mot paradigmskiften så svag? Kan det vara så att vår förtjusning i konsensus och vår rädsla för konflikt spelar oss ett spratt?
[…] Vad har hänt sedan ”Patientens pris”? […]