”Viktigast är att det finns en positiv miljö för lärande”
Hans-Asbjörn Holm menar att det viktigaste är att vi skapar en för lärandet stödjande miljö med nätverk och tillgång till lättillgänglig uppdaterad information, samt använder system för kvalitetsutveckling kopplade till interdisciplinärt samarbete och lärande.
Att vi idag har stora brister i vår pedagogik, illustrerade Hans-Asbjörn Holm genom ett citat av Geore E Miller; ”Perhaps the time has come to face up to the fact that many of us do not know what we are doing as teachers, and those of us who do, learned it accidentally and cannot communicate it to others”.
CME ifrågasattes
Läkarkongresser enligt CME-modell har av många betraktats som den viktigaste källan för specialister att uppdatera sina kunskaper inom respektive specialitet. För tjugo år sedan började de första publikationerna komma som ifrågasatte detta antagande.
Manning och Petit hävdade i tidskriften JAMA att obligatorisk CME med krav på deltagande vid kurser hindrat utvecklingen av andra typer av fortbildning som kunde varit mer individuellt baserade och därigenom skapat en bättre vård.
Davis och medarbetare ställde sig i samma tidskrift frågan vilket genomslag har formell CME med underrubriken: Kan konferenser, ”workshops”, undervisningsronder och andra traditionella utbildningsaktiviteter ändra läkares beteende och påverka resultatet av vården?
Konklusionen blev att det finns stöd för att interaktiva CME-möten som gör deltagarna aktiva och skapar möjlighet att praktisera färdigheter skapar förändringar i det professionella mönstret vilket ibland kan påverka resultatet av vården. Resultatet av få men välgjorda undersökningar visar att nog så didaktiskt riktiga föreläsningar tycks inte ändra läkares beteende (JAMA. 1999;282:867-874.)
Holm hävdar att de som förespråkar traditionell CME och recertifiering stödjer sig på felaktiga antaganden och han citerar Professor Janet Grant;
Felaktiga antaganden är;
• Färdiga specialister fortsätter inte att inhämta kunskap.
• Läkare fastställer inte sina utbildningsbehov.
• Läkare ignorerar servicebehoven när de planerar CPD.
• Doktorer är passiva i sitt lärande.
• Det finns acceptabla och oacceptabla sätt att lära sig.
• Att förbättra kvaliteten i vården är inte normalt i professionellt beteende.
• Låta läkare lära med vedertagna metoder
förbättrar inte deras läkargärning.
• Läkare redovisar inte vinsten av företagen CPD.
Riktiga antaganden är;
• Läkare lär under hela livet.
• Läkare gör framsteg och ändrar sitt beteende.
• Läkare arbetar i en lärande miljö.
• Läkare har många olika metoder för att definiera sina kunskaps behov.
• Läkare har många olika metoder för att lära.
• Läkare är alltmer engagerade i planerandet av arbetet på avdelningen.
• Läkare kan visa värdet av genomgångna CPD- aktiviteter.
Vad är det som driver läkare att vilja lära? Manning och DeBakey skriver i sin bok; Medicine Preserving the Passion (1989);
– A driving force among the outstanding physicians whom we interviewed is their pride in performance – a desire never to be (or to be seen as) professionally inadequate.
Idag har vi en rad exempel på hur medicinsk utbildning börjar ändra kurs;
• 1999 inleder Accreditation Council for Graduate Medical Education (www.acgme.org) ett project där man definierar specifika kompetenser av betydelse för yrkesrollen kallat ”outcome project”.
• 2000 ändrar the American Board of Internal Medicine (www.abim.org) sitt recertifieringssystem i riktning mot kontinuerlig kvalitetsutveckling.
• 2001 påbörjar the Association of American Medical Colleges (www.aamc.org) ett nytt projekt kallat Medical School Objectives Project. Bland många frågor är framför allt två viktiga:
• Vad skall medicinstudenter lära avseende kvalitetsfrågor?
• Vilken typ av utbildning krävs för att studenterna skall nå dessa mål?
Tittar vi på ”outcome projektet” och dess kompetenser så finner vi nya kompetensområden
Som the Accreditation Council for Graduate Medical Education beskriver som generella;
1. Patient Care.
2. Medical Knowledge.
3. Practice-Based Learning and Improvement.
4. Interpersonal and Communication Skills.
5. Professionalism.
6. Systems-based Practice.
Att lära som vuxen innebär att lära utifrån ett sammanhang. Kunskaper och färdigheter tillägnar man sig enklast där de skall användas (contextual learning). Fokus måste därför vara på hur vi organiserar vårt arbete och vår arbetsmiljö.
Ett nytt begrepp är ”the microsystem”, ett sätt att skapa en effektiv lärande miljö. Ett hälsovårds-mikrosystem kan definieras som en liten grupp människor som arbetar tillsammans.
Med ett avgränsat uppdrag regelbundet eller då situationen så kräver för att ge vård till en specifik patientgrupp. Systemet är eller är del av en vårdprocess. Man delar information och omgivning och producerar tjänster som kan mätas. Systemet utvecklas med tiden och är en del av en störe enhet eller organisation. Som alla anpassningsbara system så måste mikrosystemet a) göra jobbet, b) tillmötesgå personalens behov och c) kvarstå som en klinisk enhet.
