”Vi måste flytta fokus från straff till förebyggande åtgärder”
Vissa av dessa fel är förväntade och borde till viss del kunna förhindras. Att fela är mänskligt.
Människor gör ofta fel, även piloter och doktorer, men passagerarna och patienterna måste så långt det någonsin går skyddas från konsekvenserna.
Som läkare är det vårt professionella ansvar att leda arbetet mot ökad säkerhet för våra patienter.
Patientsäkerhet är en av de viktigaste frågorna för sjukvården i Sverige och Europa de närmaste åren.
Syftet med patientsäkerhetsarbetet är att identifiera risker och förhindra dem. Att göra felen synliga.
För att åstadkomma detta måste man flytta fokus från att leta syndabockar till att finna fel. Sjukvårdspersonal som rapporterar fel och incidenter måste ha incitament för att göra detta och inte bara riskera att bli straffade.
Hur mycket pengar kostar inte onödig diagnostik och överflödiga åtgärder för ”säkerhets skull”. För att minska doktorns ångest över att bli anmäld.
Attityden bland oss läkare och bland övrig sjukvårdspersonal måste ändras från att rädas straff till att finna och förebygga fel.Detta kräver högt i tak och öppna sinnen. Det är viktigt att vi tränar vår empati och medvetenhet över att vi själva och våra kollegor gör fel.
Ett sätt är att ha regelbundna konferenser där vi vågar rapportera våra felaktiga bedömningar så att våra kollegor kan dra lärdom och förstå.
Verktyget i patientsäkerhetsarbetet är att dels registrera, men också att analysera de fel och olyckor som kan ändra utfallet av behandlingen för patienten.
Analysen ska sätta fokus på vad och varför snarare än vem. Det är viktigt att återrapportera till dem som rapporterat misstag annars blir rutinen snabbt ointressant.
Därefter ska avvikelseregistret göras åtkomligt för alla, i en form utan den prägel av sensationslystnad som avspeglas i många tidningar och även facktidskrifters rapporter.
När jag läser dessa ”anmälningsärenderapporter” blir jag många gånger verkligen rädd och känner smaken av en omöjlig situation.
Nej, insamlandet och spridandet av kunskap om patientsäkerhet ska vi alla våga och vilja bidraga med.
Leder rapporteringen till obehagliga anmälningar ska vi av arbetsgivare, kamrater och fackföreningar få stöd och hjälp. Vi ska veta vad vi ska ta oss till. Vi ska veta vart vi ska vända oss. Det ska finnas en strategi att ta hand om varandra på varje arbetsplats.
Läkarförbundet kan bidra med gott stöd och juridisk vägledning. Förbundets Arbetslivsgrupp arbetar med en handlingsplan för personalstöd vid anmälan till HSAN.
Handlingsprogramet ”Om du blir anmäld” finns på Läkarförbundets hemsida www.lakarforbundet.se.
Där finns också förbundets förslag till ny hanteringsordning av patientanmälningar och avvikelserapporter att ta del av.
Sjukhusläkarföreningens styrelse tycker förslaget är bra men saknar en plan för hantering av fel som orsakas av misstag ovanför den egna organisationen. Till exempel bristen på vårdplatser.
Utvecklingen inom vården de senaste åren gör det nödvändigt att kunna registrera, analysera och förhindra orsaker till fel, såväl inom som ovanför den egna organisationen. Aspekter som den anmälde inte har makt över, men som utgör fara för patienterna
Jag kommer detta året att leda en internationell arbetsgrupp inom AEMH (de europeiska överläkarföreningarna) om patientsäkerhet och riskmanagement, i syfte att kunna påverka EU-lagstiftningen.
I styrelsen är vi därför angelägna om att en konstruktiv diskussion förs inom Sjukhusläkarföreningen och annorstädes.
Jag tycker också vi ska ansluta oss till Synnöve Ödegårds förslag om ett nationellt
patientsäkerhetsinstitut.
För säkerhets skull!
Marie Wedin, ordförande
i Sjukhusläkarföreningen
