”Slopa landstingen och inför statlig sjukvårdsförsäkring”
Inom samtliga landsting/regioner planeras därför kraftiga besparingar på sjukvården nästa år. För att få en sjukvård i balans krävs ett tillskott på cirka 30 miljarder, vilket motsvarar hela försvarsbudgeten.
Socialministerns mål att sjukvårdens andel av BNP skall uppgå till 9-10 procent (motsvarande 25-30 miljrader kr) är därmed utopiskt inom nuvarande finansieringssystem.
I en debattartikel i SvD 03-08-18 skriver Statskontorets chefekonom Richard Murray under rubriken ”Slutet för offentlig sektor” att den offentliga sektorn har kommit till vägs ände och att endast två vägar återstår: Privatisering eller att stat och kommuner börjar ta betalt för sina tjänster.”
Starkt bidragande till landstingens kris är den övertunga byråkratin (som bara i Stockholm kostar drygt 1 miljard kr om året), ständiga omorganisationer och avsaknaden av incitament till patientfokuserat arbete.
Det finns även en övertro på centralisering och dess möjlighet till samordningsvinster, med för stora och opersonliga enheter som följd, där medarbetarnas bristande inflytande leder till stress, utbränning och personalflykt.
Samtidigt finns på politisk nivå en övertro på vad som kan åstadkommas inom primärvården med en romantisk dröm om ”Dr. Finlay” som orealistisk vision.
Den ökande sjukfrånvaron uppges som orsak till statens allt sämre finanser. Den samlade kostnaden för sjukförsäkring och sjukpension har från cirka 30 miljarder kr 1997-98 dramatiskt ökat åren därefter till nu 107 miljarder kr. Med arbetsgivarnas direkta sjukkostnader uppgår kostnaden till totalt 188 miljarder kr motsvarande 8 procent av BNP. Till detta kommer värdet av produktionsbortfallet.
Problemens orsaker kan sammanfattas med orden politikervälde, monopsoni (köparmonopol), monopol, utbudsstyrning och budgeteringsekonomi, d.v.s. allt som karaktäriserar planekonomi.
Problemen har föranlett att nu inte bara borgerliga politiker ifrågasätter landstingens existens, utan även tunga socialdemokrater som Bo Holmberg, Mats Huldt, Göran Persson och Stig Malm. Frågan är hur ett framtida sjukvårdssystem utan landsting bör utformas.
Statlig sjukvårdsförsäkring
Genom införande av en obligatorisk statlig sjukvårdsförsäkring bibehålls en solidarisk finansiering, lika för alla oberoende av bostadsort. Detta eliminerar behovet av skatteutjämning inom sjukvårdssektorn.
Försäkringen skall vara samordnad med sjukförsäkringen och administreras av Försäkringskassan.
Detta innebär att en effektivare sjukvård leder till sänkta sjukförsäkringskostnader och att på sikt 30 av de 188 miljarderna kan överföras till att producera aktiv sjukvård istället för att understödja inaktivitet.
Genom att utrusta varje medborgare med betalningskraft och låta pengarna följa patienten och falla ut där prestationerna utförs, kommer patienten åter att komma i fokus och det patientinriktade arbetet att stimuleras. På så vis skapas de incitament som idag saknas.
Detta innebär att det destruktiva politikerväldet inom sjukvården med ständiga systemskiften vart fjärde år avskaffas. Om patienten själv väljer sin vårdgivare skapas även en köparens marknad och nuvarande köskapande monopsoni (köparmonopol) bryts.
Det torde vara uppenbart för alla hur orimligt det är att beställa vård för ett visst antal hjärtinfarkter eller trafikolyckor av olika sjukhus per år! Resultatet blir att sjukhusen inte får betalt för delar av sin produktion, och egentligen borde stänga när den beställda kvoten uppnåtts.
Prioriteringar
Det finns en rädsla hos politiker att obegränsad tillgång till sjukvård skulle orsaka överkonsumtion och kostnadsexplosion. Detta är realistiskt till den del som beror på ett uppdämt vårdbehov pga nuvarande köer, men ganska snabbt skulle jämvikt uppstå som speglar det faktiska tillkommande vårdbehovet.
Det är inte njutningsfullt att bli skuren i, varför det finns en övre gräns för behovet av kirurgi (med möjligt undantag för kosmetisk kirurgi). Samtidigt är vårt behov av tröst oändligt, varför det finns risk för överkonsumtion inom främst öppenvård och då särskilt allmänläkarvård.
Någon form av kostnadsdämpning behövs därför, förslagsvis i form av en självkostnadsdel som varierar enligt en fastställd prioriteringsordning.
Ett väl genomarbetat förslag till detta finns redan i den s.k. Prioriteringsutredningens rapport ”Vårdens svåra val” (SOU 1995:5) under ledning av Jerzy Einhorn.
Man delar där in vården i fem huvudgrupper, där högsta prioritet ges till akut livshotande eller invalidiserande tillstånd, lägsta prioritet till ”vård av andra skäl än sjukdom eller skada”, t.ex. rent kosmetisk kirurgi.
Där patienten inte har något val finns inget behov av en självkostnadsandel för att stävja överkonsumtion, och då bör samhället stå för hela kostnaden genom försäkringssystemet.
Detta gäller prioriteringsgrupperna 1A och 1B. Motsatsen gäller grupp 5 där hela kostnaden bör betalas av den enskilde som övrig privatkonsumtion.
För grupp 2-3-4 bör en ökande självkostnadsdel införas. Hur den i detalj skall utformas och vilka begränsningsregler som kan komma ifråga bör utredas separat.
Hur stor subventionering som skall utgå från sjukförsäkringen för de olika prioriteringsgrupperna är naturligtvis beroende på hur stor summa som årligen disponeras, och bör även det utredas i särskild ordning. Här finns samtidigt en möjlighet till successiv anpassning beroende på samhällsutrymmet. Uppenbart är dock att för nävarande räcker inte tillgängliga offentliga medel för den vård som medborgarna kräver, varför kompletterande finansieringsformer är nödvändiga.
Avskaffa monopolet genom avreglering
Idag får endast landsting bedriva sluten akutsjukhusvård, med ett undantag av S:t Görans Sjukhus i Stockholm.
Samtidigt har erfarenheterna från S:t Görans privatisering varit övervägande goda och personalen vill inte återgå till förvaltningsdrift. Produktionen har skett med hög kvalitet och till lägre pris än övrig vård i Stockholm.
Att konkurrensutsättning är det mest effektiva sättet att stimulera produktivitet är ett erkänt faktum, och det gäller även sjukvård.
Övergång till drift i landstingsägd bolagsform har skett vid ytterligare ett antal sjukhus, varav ett universitetssjukhus (Huddinge) med gott resultat. Även Karolinska sjukhuset drivs i bolagsliknande form med egen styrelse. Nu föreslås återgång till förvaltningsdrift av de bägge sjukhusen i en gemensam organisation.
Detta exemplifierar tydligt skiftande politiska majoriteters ideologiskt betingade klåfingrighet, som inte ger sjukvården den arbetsro som kvalificerad kunskapsverksamhet kräver.
Ständigt återkommande påtvingade organisationsförändringar suger musten ur sjukvården och sliter sönder de kunskapsnätverk som det tar lång tid att etablera. ”Det går inte att flytta ett spindelnät!”
Om sjukvården istället fick produceras på lika villkor i olika driftformer, skulle olika producenter få chans att visa vad de går för och de bästa överleva.
Sjukvård i stiftelseform
Redan nu är sjukvård momsbefriad, men en eventuell vinst av sjukvård i bolagsform är belagd med sedvanliga bolagsskatter. Sjukvård bedriven i stiftelseform är däremot definitionsmässigt kvalificerat allmännyttig verksamhet och ett överskott därmed skattebefriat och kan ograverat läggas till kapitalet.
En stiftelse är ej heller vinstdrivande, och därför politiskt mer acceptabel driftform. Det har föreslagits att universitetssjukhusen skulle förstatligas, men med tanke på statens ökande budgetproblem och konkurrensen med övriga kärnuppgifter som försvar och rättsväsende, är nog stiftelseformen ett bättre alternativ som skapar självständighet. Att staten liksom tidigare betalar för den högre utbildningen förutsätts dock bestå.
Kvalitetskontroll
Det har ifrågasatts att privat sjukvård skulle hålla samma höga kvalitet som offentlig genom att man skulle lockas slarva för att spara pengar eller tid. Det finns dock inga erfarenheter att så skulle vara fallet.
Om man dessutom i sjukförsäkringen inför en regel att vårdgivaren själv får stå för kostnaden för ”normala komplikationer” utgör dessa en kvalitetsbristkostnad som denne kommer att försöka undvika så långt möjligt, och vara kvalitetssäkrande.
Sammanfattande fördelar
• Förslaget att de offentliga medlen följer patienten och faller ut där prestationer utförs – istället för som nu en begränsad volym upphandlas på en kvasimarknad karaktäriserad av monopsoni och monopol/oligopol (köp-säljsystemet), alternativt fördelas och förbrukas! genom budgetering (förvaltningsmodellen) – skapar fokusering på patientvården och leder på sikt till en sjukvårdsorganisation som löpande anpassas till de faktiska behoven.
• Nödvändiga prioriteringar sker på medicinsk grund istället för genom politisk utbudsstyrning. Därmed kan sjukvårdens medel användas till sjukvård och inte till att försörja det enligt Parkinsons lag självgenererande, dyra och destruktiva politiker-administrativa komplexet.
• Samhällets inflytande kommer att ske genom långsiktiga justeringar i betalningsmodellen, istället för som nu med kortsiktiga (panik)åtgärder med ett budgetårs eller mandatperiods längd.
• Ekonomiska förutsättningar skapas även för en prestationsrelaterad löneutveckling som säkerställer framtida nyrekrytering till sjukvården.
Göran Holmberg
ordförande
Stockholms sjukhusläkarförening
