• 20 juni 2011
• 0
• AV: Eva Nordin

Bara ett par dagar innan tjänstemannautredningen om framtidens skånska sjukvård skulle presenteras, höll hon inför ett fullsatt auditorium i Lund, en föreläsning om framgångsnycklar för ett lyckat fusionsarbete.

Arrangör var KEFU, Rådet för kommunalekonomisk forskning och utbildning, Ekonomihögskolan vid Lunds universitet.

På plats fanns höga tjänstemän, biträdande sjukhuschefer samt divisions- och klinikchefer vid Skånes universitetssjukhus. Med undantag för vänsterpartiets regionråd Vilmer Andersen, lyste dock politikerna med sin frånvaro.

– Det ställs höga krav idag på att medicinska behandlingar baseras på evidensbaserad forskning och kunskap. Samma krav borde ställas på styrning, ledning och organisering av sjukvården, menar Soki Choi.

Stor uppmärksamhet

I februari disputerade hon vid Medical Management Centre vid Karolinska Institutet. Avhandlingen har väckt stor uppmärksamhet, inte minst bland chefer, politiker och tjänstemän (Sjukhusläkaren redogjorde för Soki Chois avhandling i nr 1/2011).

– Det går inte att säga att fusioner är bra, eller dåliga. Det beror helt på själva syftet med fusionen och hur de genomförs, säger Soki Choi.

Det finns mycket som Skånes universitetssjukhus kan lära från de misstag som inledningsvis gjordes i Stockholm i samband med fusionen av Huddinge och Karolinska, menar hon.

Förödande ”top-down-styrning”

Det ursprungliga syftet var att stärka forskning och utveckling, men fusionsprocessen kom i praktiken snarare att präglas av kraftiga sparbeting samt krav på ökad effektivisering. Ledningen anammade även en förödande ”top-down” styrning och syn på förändring ända ned på verksamhetsgolvet.

– Att vara ledare och chef i sjukvården är extremt svårt, det är en dynamisk roll som kräver en stor flexibilitet och lyhördhet beroende på var i organisationen som man befinner sig. I vissa sammanhang kan det vara funktionellt att inta ett auktoritärt förhållningssätt och peka med hela handen, men när man som chef närmar sig verksamhetsgolvet behöver man ändra förhållningssätt och i regel ta ett kliv tillbaka. Här fungerar det inte att vara auktoritär och skicka ned beslut från toppen, säger Soki Choi.

Vilseledande näringslivslogik

Sedan 1980-talet har fusionsprocesser präglats av en näringslivslogik. Men menar Soki Choi, sjukvård som är en komplex kunskapsorganisation, skiljer sig i många avseenden från exempelvis varuproducerande verksamheter med standardiserad produktion.

– Det stora misstaget som man har gjort är att utgå från omodern fusionsforskning från privat industri.
Erfarenheter från fusionen i Stockholm visar överraskande att det inte var den förväntade horisontella spänningen mellan de två sjukhusens olika kulturer och traditioner som skapade de största svårigheterna, utan snarare den vertikala konflikten och avståndet mellan sjukhusledningen och vårdpersonalen.

– Det finns vissa likheter där kunskap från professionella organisationer i näringslivet kan appliceras, men det finns också stora olikheter som man måste ta hänsyn till. Ett rent näringslivsperspektiv är vilseledande och till och med farligt att anamma, säger Soki Choi.

Offentlig sjukvård måste till exempel ta hänsyn till korta politiska mandatperioder och många olika aktörer.

Universitetssjukhusen styrs av fyra logiker

Enligt Soki Choi styrs universitetssjukhusen av fyra olika logiker: den administrativa, politiska, akademiska och kliniska logiken. Förenklat kan man säga att fusionsprocesser inom sjukvården traditionellt har präglats av att två institutionella logiker konkurrerar med varandra. På den ena sidan styr ”managerialismen” där den politiska och administrativa logiken ingår i ett lojalt samarbete. På den andra sidan styr ”professionalismen” som består av den akademiska och kliniska logiken.

– Professionalism och managerialism kommer lätt i konflikt med varandra med dysfunktionella effekter och låsningar som påverkar hela systemet negativt, säger Soki Choi.

Alla logiker är lika viktiga

Hur man skapar förutsättningar för att få rivaliserande logiker att samverka är själva nyckeln till framgång, menar Soki Choi. Modellen hon förespråkar kallas hybridisering och är en ny organisationsfilosofi som genomsyrar ett helt system ned till lägsta verksamhetsnivå. Förenklat kan man säga att det handlar om att inse och ta hänsyn till att alla logiker är lika viktiga.

– Man behöver ändra styrnings- och ledningsprinciper och förena de motstridiga och konkurrerande logikerna i ett och samma styr- och ledningssystem.

Hybridisering innebär i praktiken att man dyrkar upp låsningarna och förenar de konkurrerande logikerna till att minimera de oönskade effekter vi ser idag. Politiker som har det yttersta ansvaret behöver förslagsvis bjuda in representanter för de olika logikerna så att de redan från början tar fram gemensamma lösningar tillsammans, säger Soki Choi.

Politiker behöver även se bortom korta mandatperioder eftersom det kan dröja upp till tio år innan man kan se eventuella synergieffekter och dra några slutsatser av en fusionsprocess. Det kräver mogna politiker som kan samarbeta över blockgränserna, säger Soki Choi.

På frågan om hon anser att den pågående fusionsprocessen i Skåne bör avbrytas svarar hon:

– Jag är inte tillräckligt väl insatt i den processen, men generellt kan man säga att det är för tidigt att dra några slutsatser. Fusionen är ung och den kan mycket väl bli framgångsrik om man tar hänsyn till den erfarenhet och forskning som finns. Stockholm valde den svåra vägen att inte bryta upp utan fortsätta processen.

Trendbrott med ny sjukhusdirektör

De första åren anammade ledningen för Karolinska universitetssjukhuset en olämplig managementstrategi, menar Soki Choi. Men med ett byte av sjukhusdirektör kom ett trendbrott.

– I dag kan man se flera vinster med fusionen. Efter de initiala årens misstag redovisar Karolinska universitetssjukhuset nu stora överskott. Det skulle mycket väl kunna bli ett framgångsrikt exempel och den första stora sjukhusfusionen som faktiskt lyckas, säger Soki Choi.

Samtidigt, menar hon, är det viktigt att understryka att ju större en organisation är, desto svårare är den att styra. Mindre sjukhus kan få stora effektivitetsvinster om de slås samman, men det finns en övre gräns för hur stora sjukhus kan bli innan effektivitetsvinsterna riskerar att gå förlorade.

– Det finns inga belägg för att säga att ju större organisationer, desto bättre. Stordrift kan löna sig i näringslivet, men när det gäller sjukvård så tycks det finnas en gräns.

Återkommande siffror i forskning brukar ange att den optimala storleken är cirka 400 till 600 vårdplatser. Ju större organisationer, ju mindre transparens. Du halverar dessutom ledningen och administrationen och chefer kan tvingas pendla mellan två sjukhuskroppar. Risken blir då att styrförmågan snarare minskar än ökar efter fusionen, säger Soki Choi.

Skräddarsydda strategier

Skånes universitetssjukhus har nu chansen att undvika fallgropar och därmed onödiga kostnader genom att lära från erfarenheterna i Stockholm. Ett viktigt budskap, förutom att bjuda in representanter för de olika logikerna till en nära samverkan, är att låta fusionsprocessen ta tid, menar Soki Choi.

– Det kan vara klokt att först starta konsolideringen med att fusionera administrationen och därefter integrera klinikerna successivt. Men då behöver man skräddarsy integrationsstrategier och tidsplaner utifrån den specifika verksamhet som ska fusioneras.

Högspecialiserad vård med låg volym är exempelvis mycket enklare att fusionerna jämfört med verksamheter som har stora volymer.

USA ligger före Sverige

Sverige ligger fortfarande efter USA och Storbritannien när det gäller att implementera kunskap från modern sjukvårdsforskning.
– Här har vi forskare med organisationskunskap om sjukvård en stor och viktig roll att spela.

Soki Choi skulle vilja se att aktörsneutrala förändringsledare med gedigen expertkunskap om fusionsprocesser i sjukvården bjuds in för att underlätta diskussionerna och förhandlingarna mellan de olika logikerna.

I den senaste tjänstemannautredningen som handlar om den framtida sjukvården i Region Skåne, omnämns Soki Chois forskning som en viktig kunskapskälla att ta del av i det fortsatta fusionsarbetet. Hon har även blivit kontaktad av politiker som vill ta del av hennes kunskap.

Fotnot: Soki Chois avhandling heter: ”Competing logics in hospital mergers- The case of the Karolinska University Hospital”. Karolinska Institutet 2011.