• 12 december 2008
• 0
• AV: Christer Bark

Det menar Anne Ekdahl, ordförande för Svensk Geriatrisk Förening.
Många gamla får tio eller fler läkemedel per dag och felbehandlas med för höga doser och med olämpliga läkemedel.
Utvecklingen sedan 1970-talet visar att andelen patienter inlagda på sjukhus på grund av läkemedelsbiverkningar, har ökat. Ett av skälen är att helhetssynen och kunskapen om diagnostik, terapi och rehabilitering av äldre har gått förlorad.

– Nedmonteringen av geriatriken bara fortsätter. I Göteborg stängde man nyligen 20 geriatriska vårdplatser och i Örebro vill man slå ihop geriatriken med medicinkliniken, säger Anne Ekdahl.
Hon är vid sidan av ordförandeskapet verksam som forskare och specialistläkare i geriatrik vid sjukhuset i Norrköping.

Färre kliniker skapar utbildningsproblem

Anne Ekdahl är bekymrad över utvecklingen. Samtidigt som efterfrågan på geriatrisk kompetens ökar, minskar möjligheterna till specialisttjänstgöring på geriatrisk klinik.

– Det finns cirka 40 geriatriska kliniker kvar i landet och det begränsar möjligheterna att randa sig inom geriatrik, om man inte bor i stockholmsområdet.

I till exempel Värmland och Norrbotten finns knappt några geriatriska kliniker kvar. Det innebär att unga läkarstuderande som väljer geriatrik får söka sig till en vårdcentral i primärvården. Då kan de lika gärna välja allmänmedicin eller internmedicin direkt, säger Anne Ekdahl.

Det är olyckligt, menar hon, att anställa en geriatriker på en vårdcentral utan tillgång till ett geriatriskt specialistteam som kan se till de äldres behov utifrån en helhetssyn.
– Att placera en ensam geriatriker på en vårdcentral är som att placera en kirurg på en avdelning utan operationssal, menar Anne Ekdahl.

Jag skulle hellre vilja se att vi i Sverige satsade på utveckling av geriatriska kliniker och att man kan hämta kompetens och resurser därifrån, säger Anne Ekdahl.

Olycklig reform

Före specialiseringstjänstgöringsreformen 1995 tjänstgjorde blivande specialistläkare i allmänmedicin på geriatriska kliniker. I dag är det högst ovanligt, trots att det är allmänläkare och distriktsläkare som möter flertalet av de äldre i hälso- och sjukvården.
– Det var med avseende på geriatrisk kompetens en olycklig reform. Nu står det förvisso i målbeskrivningen för blivande specialistläkare i allmänmedicin, att de ska erhålla geriatrisk kompetens, men hur ska de kunna skaffa sig den kompetensen om det knappt finns några geriatriska kliniker kvar?

Men det är inte bara blivande allmänläkare som behöver geriatrisk kompetens, det behöver även internmedicinare, ortopeder och så gott som samtliga specialiteter eftersom de möter en stor andel av de äldre, säger Anne Ekdahl.
En översyn av dagens ersättningssystem, menar hon, är ett måste om kvaliteten och tillgången på geriatrisk kompetens ska kunna öka.
Vård av äldre värdesätts inte

Effektivitet i sjukvården mäts utifrån produktion. Här står sig geriatrikerna slätt, menar Anne Ekdahl. Att se till äldres hälsa och livskvalitet och fokusera på stödjande samtal och copingstrategier är inte effektivt utifrån ett produktionsstatistiskt synsätt.
– Vi är inte läkemedelföretagens favoriter eftersom vi hellre sätter ut än sätter in läkemedel. Vi är inte heller särskilt produktiva utifrån det sätt man mäter sjukvård idag, den modell man använder säger ingenting om nyttan av geriatrisk kompetens för att förbättra läkemedelsbehandling, förebygga onödiga sjukhusinläggningar och minska behovet av slutenvårdsplatser, menar Anne Ekdhal.

– Jag för nu diskussioner med Socialdepartementet för att vi ska få ett bättre ersättningssystem och en säkrare finansiering, säger Anne Ekdahl.
Det finns i Sverige cirka 800 geriatriker i arbetsför ålder. En av dem är Rolf Hässler, verksamhetschef för närsjukvården i Finspång.
Här finns ett avtal och nära samarbete mellan kommunen och den landstingsdrivna närsjukvården som består av en stor vårdcentral och en vårdavdelning för medicin och geriatrik. Till enheten hör också en organisation som arbetar med palliativ vård i hemmet (LAH). Kommunen driver även en särskild mellanvårdsavdelning för äldre som skrivits ut från akutsjukvården, men som ännu inte är i skick att återvända hem.

– Vi har en nattorganisation där sjuksköterskorna och jourläkarna arbetar både mot vårdavdelning, LAH, distriktsjukvård och särskilt boende. Fördelen med en sådan organisation är att man ofta kan behandla patienten i hemmiljö utan att ta sjukvårdsplatser i anspråk, om inte speciella skäl finns. Samverkan är hos oss en ledstjärna. Vi har därmed också ett mycket nära samarbete med vårdcentralen. De läkare som ansvarar för de särskilda boendena har ett gemensamt intresse för den åldrande människan. Sedan är somliga utbildade till geriatriker och andra är allmänläkare. Personligen har jag sett många exempel på att också allmänläkare på ett utmärkt sätt kan hantera äldreproblematik, säger Rolf Hässler.

Representanter från närsjukvården och kommunen träffas regelbundet i en gemensam ledningsgrupp.
– Det innebär att vi kan ta ett större helhetsansvar. Vi följer också regelbundet upp läkemedelsordinationer och kan följa eventuella avvikelser och variationer. Genom att vi har statistisk kunskap om hur många läkemedel äldre har och inom vilka läkemedelsgrupper, kan vi se utvecklingen och återföra kunskap till våra läkare, säger Rolf Hässler.

Genom åren har användningen av till exempel neuroleptika till äldre minskat från cirka 20 till 10 procent. Vid kommunens boende för dementa är antalet läkemedel per boende förhållandevis lågt om man jämför med övriga landet.
– Under 2007 och 2008 var det 5,6 läkemedel per patient. Vi arbetar väldigt aktivt för att rensa ut onödiga läkemedel. Vi har också börjat arbeta med ett IT-stöd som hjälper oss att se vilka biverkningar olika kombinationer av läkemedel kan ge. Och vi har ett nära samarbete med våra sjuksköterskor i kommunen för att få en bra läkemedelsuppföljning, säger Rolf Hässler.

Vill inte ha kommunöverläkare

Varken han eller Anne Ekdahl är positiva till Sjukhusläkarföreningens förlag att tillsätta en särskild kommunöverläkare med ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvård av äldre i särskilda boenden och hemsjukvård.

– Jag tror att vederbörande skulle bli tandlös. Om kommunerna ska anställa särskilda kommunöverläkare måste de också ta ansvar för utbildningsfrågorna. Fördelen med landstinget är att de har lång erfarenhet av att utveckla vården. Personligen tror jag mer på att utveckla samarbetet mellan kommunerna och den landstingsdrivna primärvården, säger Rolf Hässler.

Anne Ekdahl tycker att det vore en tråkig utveckling om det tillsattes kommunöverläkare som ska överpröva andra läkares ordinationer.
– Det är varje läkares ansvar att ompröva en medicinering om den verkar vara olämplig. Här har läkarkåren brustit och frånsagt sig sitt ansvar. Problemen löses inte med en kommunöverläkare. Det vi behöver är geriatriska team och ett nära samarbete mellan kommun och landsting som tar ett gemensamt finansieringsansvar, säger Anne Ekdahl.