”Läkarnas tid utnyttjas felaktigt”
– Läkare och sjuksköterskor måste få ägna sig åt sådant som de är utbildade för. Våra undersökningar visar att läkarna lägger 40-50 procent av sin tid på administration och bara 30-50 procent av tiden på direkt patientarbete. Förutom att det drabbar patienterna så skapar det frustration bland läkarna, säger Anki Eriksson, konsult i AE Utveckling och revisor åt Komrev som under åren 2001-2003 utfört en rad studier på hur personalen utnyttjas inom sjukvården.
Bland annat studerades vad ett 60-tal läkare och drygt 750 sjuksköterskor gjorde under en arbetsvecka.
Uppdragsgivare har dels varit förtroendevalda landstingsrevisorer, men även sjukhusledningar och klinikledningar.
Inom kort kommer en rapport i bokform med en samlad analys av sjukvårdens styrning och effektivitet.– Det måste sättas stopp för läkarnas och sjuksköterskornas orimliga dokumentationsbörda, säger Anki Eriksson som lett studierna.
Hon tar som exempel hur en vanlig slutenvårdsjournal påverkats av de ökade kraven på dokumentation.
– För tio år sedan skapade ett vårdtillfälle på tio dagar i snitt fyra journalpapper. I dag genererar ett vårdtillfälle på fyra vårddagar cirka 30 journalpapper.
– Kraven på dokumentation har ökat på alla områden. Det gäller dokumentation om enskilda patienter, patientadministrativ registrering, registerarbete, statistikinsamling och verksamhetsanknuten administration, säger Anki Eriksson.
– Införandet av köp/säljsystem och beställarstyrelser innebar också att administrationen ökade och att de legitimerade grupperna måste mata in mängder av patientrelaterad data, som exempelvis DRG-koder. Tyvärr har vi inte kunnat se några tecken på att resurserna används effektivare.
Kraven utifrån har också ökat.
– Socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Försäkringskasssan, sjukvårdshuvudmännens ledningar och många andra kräver dokumentation. Utbildningsnormer, lokala riktlinjer och policies, kvalitetsregister och mycket annat ska dokumenteras. Listan kan nästan göras oändlig, menar Anki Eriksson.
Ett speciellt stort problem är dubbeldokumentationen.
– Vi har kunnat konstatera att ofta skrivs samma sak in många gånger i många olika system. Det görs parallell dokumentation mellan yrkesgrupper, uppgifter dokumenteras på flera underlag och i flera IT-system.
Finns datajournal sker ofta registrering även på papper. All den här dubbeldokumentationen kostar enorma summor.
– På en klinik som vi granskade var läkarna tvungna att för hand fylla i två onödiga underlag för varje patient med uppgifter som redan fanns både i journaler och i det personaladministrativa systemet. Vi beräknade att det tog 398 timmar och kostade 150.000 kr per år.
– Läkarna har idag ingen som hjälper dem att begränsa den administrativa bördan, menar Anki Eriksson. Administrationen är närmast ett ostyrt fenomen i sjukvården, där ledningen inte vet vad det administrativa arbetet innebär för den enskilde läkaren eller sjuksköterskan.
Mängden bisysslor har slagit sönder kärnverksamheten, menar Anki Eriksson.
– I de intervjuer vi gjort vittnar många läkare om att de är frustrerade och stressade på grund av att deras tid och kompetens används fel.
Anki Eriksson skulle vilja ha administrativa controllers på klinikerna, som tillsammans med kliniklednigen ser till att effektivisera administrationen. Det är en så stor aktivitet att den måste styras, produktivitets– och kvalitetsmätas, menar hon.
– Nu ägnar läkare och sjuksköterskor minst en tredjedel av tiden åt administration, utan att vara specialutbildade, och det fungerar extremt dåligt.
Hon efterlyser nya administrativa yrkesroller och nya typer av läkarsekreterare.
– Läkarna har idag mindre basservice under mottagnings- och avdelningsarbete än för några år sedan. Vi kanske ska ha kliniska assistenter som jobbar till läkarna så att de kan använda sin indirekta patienttid till rätt saker, dvs diagnostik, bedömning, analys och beslutsfattande och inte åt att sortera provsvar, söka remissvar, skriva onödiga intyg, jaga platser, arbeta med onödiga registreringar och mycket annat som splittrar deras arbete.
– Man får inte glömma att den indirekta patienttiden som läkaren har är oerhört viktig. Som patient har jag högsta intresse av att veta att doktorn har tid att skaffa sig information och fundera, så att jag kan få bra behandling och kloka råd.
Bra IT-system skulle kunna vara bra verktyg för personalen, säger Anki Eriksson, men befarar att vägen dit är lång.
– I dag finns cirka 400 olika journalsystem inom sjukvården. Bara 50 procent av landets sjukhus har datoriserade journaler och få eller inga system möjliggör informationshantering mellan olika system.
Anmärkningsvärt är också att där det finns datajournaler ägnas inte mindre tid till patientdokumentation.
– Till följd av denna ostrukturerade hantering av IT-stödet är det fler och fler som administrerar, men färre är professionella administratörer, påpekar Anki Eriksson, som efterlyser en nationell samordning av IT-stödet.
– Det finns många orsaker till att sjukvårdspersonalen utnyttjas så ineffektivt, men en stor bidragande orsak är att det har funnits en övertro på omorganisationer och organisationens betydelse för att skapa effektivitet, säger Anki Eriksson.
– Det viktigaste för att få en verksamhet att fungera är att man lokalt kan styra resurserna och skapa bra fungerande verksamheter och då är det ledarskapets förmåga och förutsättningar att åstadkomma detta som avgör om det blir bra, inte organisationsmodellen, säger Anki Eriksson.
– Strukturförändringarna under 1990-talet och 2000-talet har gjorts i för snabb takt och på bristfälliga beslutsgrunder. Fungerande verksamheter har slagits sönder utan att man har byggt upp kapaciteten i de nya organisationer som ska ta över. De har sjösatts utan att ha fått nödvändiga förutsättningar för att klara det vidgade ansvaret.
– Vår bedömning är att en stor del av den kostnadsutveckling och den ineffektivitet vi ser idag beror på dessa snabba omorganisationer som gjorts utan reella konsekvensanalyser, säger Anki Eriksson.
– Slutenvården skars ned, men de öppna vårdformerna som skulle ta över förbereddes inte och rustades inte för sina nya uppgifter.
– Konsekvensen blev att vi idag har irrationella vårdkedjor med dubbla eller uteblivna insatser, gamla fel följde med och nya uppstod. Detta har inneburit att vi fått bristande vårdkvalitet och onödiga kostnader. Otydlig rollfördelning såväl mellan vårdnivåer som yrkesgrupper skapar idag stora problem.
– Man har inte förstått att förändringsprocessen faller i farstun om man bibehåller bristande styrning och motsättningar i styrningen. Det spelar ingen roll hur bra vårdidén är, kan man inte styra verksamheten och ändra felaktiga uppgiftsfördelningar kvarstår ineffektiviteten och man får inte ut den effekt man tänkt sig, säger Anki Eriksson.
Hon tycker också att man går till för stora ytterligheter idag.
– Antingen så gör man megakomplex som Sahlgrenska eller Huddinge/Karolinska sjukhuset eller så profilerar man sig in absurdum. Jag tror att en medelväg hade varit klokare.
– På stora sjukhus och i komplexa organisationer är styrbarheten för låg och det är väldigt svårt att göra något åt ineffektivitet, men det är inte bra att profilera sig för mycket heller. Det måste finnas en viss breddkompetens, annars blir det omöjligt för patienten att ta sig runt i systemet.
– Vi måste bygga en sjukvård som passar för multisjuka äldre. Specialiseras vården så mycket att en patient med fem diagnoser ska behandlas på fem olika ställen så skapar man en väldigt dyr admininistration. Tänk dig all informationsöverföring som krävs.
– För stor specialisering riskerar att leda till dubbelundersökningar, för alla vill ha sitt beslutsunderlag, det skapas fördubblad administration, man kommer att upprepa vissa insatser i onödan och informationsöverföringen växer och tar tid.
– Det som är lite mer allmängiltigt kan man med fördel ha lite dubblare av. Det tror jag de ansvariga ska tänka på i Skåne när man nu omorganiserar.
Specialiseras sjukhusen för mycket växer behovet av informationsöverföring och vi vet att det fungerar dåligt. En sammanhållen vårdprocess är långt mer effektiv än en splittrad.
Men mer än något behöver sjukvården ett samlat ledarskap, tycker Anki Eriksson.
– Idag är det vanligt med dubbla ledarskap. Läkarna har en egen ledning, ofta en klinikchef som ansvarar för scheman och planering för klinikens läkare, medan övrig vårdpersonal och annan personal leds av andra ledare. Dessa parallella beslutsled gör att gamla attityder och hierarkier hålls vid livs, samtidigt som möjligheterna till ett samlat ledarskap slås sönder, vilket gör verksamheten både ineffektiv och svårplanerad.
Här sticker Anki Eriksson ut hakan mot läkarkåren.
– Läkarna har en alldeles för fri ställning. Jag skulle vilja att varje enhet leddes av en chef som förfogade över alla resurser, inklusive läkarna. I dag har läkarna alltför ofta en egen agenda som inte tar hänsyn till den övriga verksamheten.
– Det finns många som vittnar om att läkaren kommer och går utan full logisk samordning med mottagningen eller avdelningen. Det har med gamla attityder och traditioner att göra och är svårt att ändra, säger Anki Eriksson och kastar in ännu en brandfackla i debatten.
– Vi har inte råd med alla dessa jourlinjer. Sjukvården borde schemalägga sjukhusläkarna i större utsträckning. Varför ska alla utom jourlinjerna arbeta mellan 07.30-17.00? Schemalägg sjukhusläkarna till kl 23.00, där det är möjligt.
Anki Eriksson menar också att läkarkåren faktiskt förvaltar kapital i lika stor utsträckning som man gör på politisk eller tjänstemnnanivå.
– Subspecialiseringen växer som en hel flora. Inköp görs av avancerad teknologi under påtryckning av läkarprofessionen. Läkarkåren styr vilken forskning som ska bedrivas, man styr bemanningsfrågor och profilering av hela enheter görs också på ett väldigt anarkistiskt sätt av läkarkåren, säger Anki Eriksson.
Hon menar att det är nödvändigt att sjukvården ser till att få koncernledare som är fria från politiker och profession, när det gäller detaljfrågor.
När det gäller huvudmannaskap och landstingens vara eller inte vara vill Anki Eriksson inte ge sig in i debatten, men säger:
– Antingen tar sjukvården ett rejält grepp om styrningen eller så får vi upplösa landstingen. Kampen mellan politiker, förvaltningstjänstemän och profession, där alla är överens om att man går i otakt. skapar en enorm misshushållning av personal och pengar, menar Anki Eriksson, som också tycker att tre huvudmän; Försäkringskassan som staten styr, den kommunala hälso- och sjukvården och landstingssjukvården, innebär styrning upphöjt i tre, där de olika huvudmännen paralyserar och blockerar varandra.
– Gråzoner och beslut på fel ledningsnivå, beslut på fel beslutsgrunder och beslut som inte efterlevs eller kan efterlevas är idag vårdens vardagsproblem, säger Anki Eriksson.
Hennes recept för svensk sjukvård är enkelhet och tydlighet.
– Rollerna och uppdragen måste bli tydligare och det måste framförallt bli färre beslutsnivåer. Se på Skåne och Stockholm, där otydligheten är optimal.
– Det måste också ställas högre krav på ledarskapet på samtliga nivåer. Samtidigt måste de som är ledare få realistiska resurser och större befogenheter. Anki Eriksson menar också att det är nödvändigt att införa ekonomiska incitament i den offentliga sjukvården i form av belöningar för produktivitet, effektivitet och kvalitet, men att det också måste medföra konsekvenser om budgeten överskrids.
