Nyhetsarkiv

”Fusioner bäst för den administrativa makten”

Sjukhusläkarnas symposium om sjukhusfusioner den 14 oktober visade tydligt att resultatet i praktiken blir precis tvärtom. De allra flesta sjukhusfusioner sänker kostnadseffektiviteten. En viktig framgångsfaktor för de få lyckade exempel som finns är att professionens strävan efter ökad kvalitet får vara en motor i fusionen.

Soki Choi, med. dr. som disputerat med en avhandling om sammanslagningen av Karolinska universitetssjukhuset, tecknade en snabb bakgrund till fusionen.

Ursprungsmotivet kastades på soptippen

– I det första skedet var forskning och utveckling det dominerande motivet för fusion. Men efter valet 2002 tog socialdemokraterna över ett stort budgetunderskott, och efter en dom i länsrätten fick landstinget bara några veckor på sig att sätta budgeten i balans. Fusionen sattes i snabbfil, nu med målet att spara 700 miljoner kronor på tre år, berättar Soki Choi.

Fusionen skulle genomföras snabbt och i stor skala. Managementkonsultens plan följdes till punkt och pricka, och divisionscheferna avkrävdes fullständig lojalitet.

Managementkonsulten trodde fel

– Men när planen skulle ut på golvet gick man in i en vägg.

Managementkonsulterna hade trott att kulturkrocken mellan Huddinge och Solna skulle vara den stora stötestenen i fusionen. Istället visade det sig vara kulturkrocken mellan administratörerna och läkarprofessionen.

– Radikala förändringar är inte smart inom sjukvården. Framgångsrika förändringar sker över tid, i små steg och som utveckling av befintliga strukturer.

Chefer måste överge diktatorsrollen

Ett framgångsrikt ledarskap inom sjukvården är enligt Soki Choi ett ”management by meaning”:

– Chefens roll behöver ändras, från diktator till facilitator. I min studie fanns en klinik som gått mot strömmen och lyckats bra med sammanslagningen. Där lyckades chefen plocka upp ursprungstanken med fusionen, den kliniska excellensen, och arbetade ”bottom-up” istället för ”top-down”. När forskningen var nyckeln skedde en spontan integration.

Soki Choi förespråkar ett ”hybridiserat” ledarskap i sjukvården, som både är grundat i professionen och i evidensbaserad organisationsforskning.

– Chefskapet är för svårt för en individ i dag. Därför tror jag på delat ledarskap.

Effektiviteten minskar med storleken

Lars Erik Kjekshus, forskningsledare i hälsoekonomi och sjukhusledning vid Oslo universitet, inledde med en översikt över forskningen om sjukhusfusioner. Det finns två huvudspår i forskningen, dels om vad som är en optimal sjukhusstorlek, dels om effekten av fusioner.

– När det gäller sjukhusstorlek finns studier som visar på en positiv skaleffekt upp till 200 vårdplatser. Vid 500-600 ökar komplexiteten i organisationen så mycket att effektiviteten minskar. Det finns ingen dokumentation om generella samband mellan volym och kvalitet, förutom för behandling av exempelvis vissa cancerformer, aids och transplantationer, där resultaten är bättre vid höga volymer, förklarade Lars Erik Kjekshus.

Han tillade att måttet vårdplats skiljer sig mellan olika länder. I USA, där merparten av all fusionsforskning skett, är det generellt sett gott om vårdplatser och beläggningsgraden ligger kring 80 procent för att väntetidernas ska kunna hållas nere.

– Forskningen om effekten av sjukhusfusioner visar att de oftast inte leder till lägre kostnader, förutom om sammanslagningen i realiteten innebär att ett litet sjukhus läggs ned.

Sammanslagningar har gjort norsk sjukvård mindre effektiv

– Min egen studie av fusionsvågen i Norge 1995-2000 visar att norsk sjukvård är signifikant mindre kostnadseffektiv i dag än före sammanslagningarna, trots att sjukvårdspersonalen producerar med vård. Det är den organisatoriska effektiviteten som minskat.

Före fusionsvågen fanns 80-90 sjukhus i Norge, nu finns 19 ”hälsobolag” och åtta små privatsjukhus. Det största är Oslo universitetssjukhus med 20 000 anställda och en årsbudget på 17 miljoner norska kronor.

– I Norge håller vi nu på att förlora begreppet sjukhus. Frågan är om det man egentligen vill uppnå är ”the end of professional dominance”? Risken är att fusionerna används som verktyg för att underminera läkarprofessionens ställning.

Trötta och desillusionerade chefer

Birgir Jakobsson, sjukhusdirektör på Karolinska universitetssjukhuset, tillträdde år 2007 när fusionen redan var genomförd.

– En utredning från konsultbolaget McKinsey visade på många brister, framförallt i ledarskapet. Många chefer var trötta och desillusionerade efter fusionen. Det positiva var att de var väldigt motiverade att göra något åt situationen.

Birgir Jakobssons fokus har varit att förbättra patientflödena, prioritera forskning, utveckling och utveckling samt att satsa på ledarskap och patientsäkerhet.

– En nyckel har varit att tillsätta kompetenta specialister som flödesledare. Vi arbetar också med standardisering – ett ord som läkare hatar. Men vi vill inte standardisera läkekonsten och mötet med patienten utan det arbete som sker före och efter.

– Enligt våra medarbetarundersökningar har ledarskapet blivit bättre och bättre. Tidigare har för få chefer varit läkare, men det har ökat. Men medarbetarundersökningarna visar på allvarliga skillnader mellan manliga och kvinnliga läkare i frågor som möjligheterna att påverka beslut och självständigt planera sitt arbete. Dessa frågor arbetar vi med tillsammans med läkarföreningen.

Akademin i kläm?

Sjukhusläkarnas ordförande Thomas Zilling frågade om akademin kommer i kläm vid fusioner.

– Strävan efter excellens är en viktig drivkraft bakom fusioner, men man har mätt utfallet väldigt dåligt, svarade Soki Choi.

Lars Erik Kjekshus svarade att vissa fusionsmodeller kan innebära en fördel i och med att forskningsmiljöerna blir större.

– Men i Oslo har vi kunnat se att sammanslagningen i sig skapar många processer som innebär svårigheter för forskningen.

Anders Biörklund, pensionerad läkare från Lund, överklagade det beslut regionen fattade 2009 om att fusionera Skånes universitetssjukhus till förvaltningsrätten. Beslutet upphävdes men fattades igen i slutet av 2010.
Han drog paralleller mellan läget i den pågående fusionen och ett fartyg i storm:

– Det finns ingen kapten – cheferna har lämnat skeppet och dekanus går i pension. 50-60 läkare har hoppat i sjön och vill inte vara med längre. Fusionen har drivits igenom trots personalens protester.

Soki Choi svarade att ledningen ofta blir måltavla för kritik i sjukhusfusioner.

Ledarskapets legitimitet oerhört viktig

– Ledarskapet har betydelse, men det betyder inte allt.

Birgir Jakobsson vill istället framhålla ledarskapets betydelse.

– Det är viktigt vilken legitimitet ledarskapet har. Det går inte att genomföra en förändring om inte läkarprofessionen är med, och det ska det inte heller göra. Utmaningen är att mobilisera läkare till att ta ledningen på sin egen klinik. Jag tror inte på att förändra genom att flytta rutor och dra streck på ett annat sätt. Istället vill jag se ett förbättringsarbete i vardagen, där man bara flyttar rutor om man absolut måste.

Soki Choi replikerade:

– Det är ett problem när beslut baseras på politiska opinioner eller eget tyckande. Organisationskompetensen har också ett värde i sig. Ledare i sjukvården måste ta in expertstöd och vara öppna för den kunskap som finns.

Psykiatrin utlokaliseras

Torsten Kindström från föreningen Balans, patient- och anhörigförening för depression och bipolär sjukdom, ställde en fråga om motsatsen till fusioner – utlokalisering av verksamheter.

– Nya Karolinska sjukhuset kommer att ha så få vårdplatser att psykiatri och geriatrik ska kastas ut från sjukhuset. Beslut fattas om att splittra den psykiatriska organisationen utan något som helst underlag.

Birgir Jakobsson svarade:
– Jag är inte politiker, men det är självklart ett dilemma att bygga ett nytt sjukhus med färre vårdplatser än det gamla. Jag har farhågor om att det du beskriver varken är bra eller önskvärt. Men vi har sagt att vi i varje fall ska titta närmare på vad det kan innebär.

Krönika
Bertil Hagström

Orisken är mycket större än risken

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2020-04

Så stor är operationsskulden – region för region / sjukhus för sjukhus / Vad behövs nu då? / "Vi behöver större marginaler till vardags – inte för en pandemi" / De klarade covid-19-stormen / Professionalismens återkomst / "Yngre läkare har utnyttjats" / Kan en pandemi rå på administrationssamhället? / Krönikor / Porträttet: Anna Rask-Andersen / Från facklig till chef och tillbaka

Prenumerera