• 12 december 2008
• 2
• AV: Christer Bark

Det anser Yngve Gustafson, professor i geriatrik vid Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering vid Umeå Universitet.
Han är också anlitad som vetenskapligt råd av Socialstyrelsen där han arbetar med att utveckla nya kvalitetsindikatorer inom äldrevården.

– Väljer man rätt och bra indikatorer kan det få kraftfulla effekter framöver, ingen kommun i Sverige vill ha sämst vård för äldre, säger Yngve Gustafson.
Han är van att sticka ut hakan och fick något av en hjälteroll när han medverkade som expert i TV-programmet Uppdrag Gransknings genomgång av hur vi tar hand om gamla inom hälso- och sjukvården.

”Allför många äldre drogas till vårdpaket”

Programmet handlade bland annat om Gulli, en äldre kvinna som drogades till ett vårdpaket av läkare.
– Jag träffade nyligen på ett nästan identiskt fall på ett av mina äldreboenden. Det är en gammal människa som är dement och som hade legat inne för vård på universitetssjukhuset. Från att ha varit uppe och gått och pratat och kunnat äta själv, blev hon på kort tid ett sängliggande vårdpaket utan förmåga till kontakt på grund av felmedicinering.

På sjukhuset hade man givit henne två läkemedel som orsakade epilepsi, och man höjde successivt dosen så att hjärnan nästan slutade att fungera. När vi tog bort den felaktiga medicineringen kunde hon komma på fötter och börja äta och prata igen.

– Det finns förskräckligt nog alldeles för många sådana här fall i Sverige, säger Yngve Gustafson.
Själv har han lång erfarenhet av att arbeta med äldre och med demensutredningar. Hans avhandling publicerades 1991 och handlade om akuta förvirringstillstånd hos patienter med höftfraktur och stroke.

– Jag följde bland annat över 100 äldre patienter från att de kom in på akutsjukvården med en höftfraktur till att de skrivs ut. Det visade sig att många blev förvirrade efter operation och återhämtade sig aldrig. På grund av bristfälliga kunskaper hade man inom akutsjukvården givit fel läkemedelsbehandling och i för höga doser. När vi sedan studerade höftfrakturpatienter som togs om hand av geriatriken, upptäcktes tre gånger så många komplikationer som man behandlade, jämfört med de höftfrakturpatienter som togs om hand på ortopeden.

Där gav man patienterna läkemedel som tog bort symtom, men som fördröjde upptäckten av allvarliga och livshotande komplikationer som proppar i lungorna, urinvägsinfektioner, läkemedelsbiverkningar, blodbrist och blödande magsår. Trots att åren har gått är situationen idag nästan lika illa som för 17 år sedan, säger Yngve Gustafson.

Sedan 1970-talet fram till idag har förskrivningen av läkemedel till äldre ökat; från i genomsnitt 3,5 till 7 läkemedel per person. På grund av bristfällig kunskap och kompetens har läkemedelsbiverkningar blivit en av de vanligaste orsakerna till sjukhusvård av äldre.
Yngve Gustafson refererar till en kanadensisk studie där forskare kartlagt flera tusen äldre med demens som bor i särskilda boenden, respektive hemma.

– Den visar att de som sattes på neuroleptikabehandling inom en månad hade fyra gånger ökad risk att antingen vara döda eller akut inlagda på sjukhus med allvarliga medicinska komplikationer, jämfört med dem som inte fick neuroleptika. Den här studien kan vi mycket väl översätta till svenska förhållanden, säger Yngve Gustafson.

Äldre reagerar annorlunda än yngre

Äldre människor har en annan känslighet för läkemedel än yngre; njurarna hos en äldre människa utsöndrar läkemedel långsammare och med tiden förändras kroppens sammansättning, vilket gör att en gammal människa har mindre vatten och mer fett i kroppen. Det innebär att koncentrationen av läkemedel generellt blir högre hos äldre än yngre personer. Behandling av äldre är komplicerat och kräver mycket kunskap och noggrannhet, menar Yngve Gustafson.

Låg personalbemanning och brist på specifik utbildning är en av förklaringarna till den felaktiga läkemedelsbehandlingen av äldre; man behandlar symtom istället för att utreda de bakomliggande orsakerna. När till exempel dementa drabbas av komplikationer som urinvägsinfektioner, läkemedelsbiverkningar, förstoppning eller en alltför stressande vårdmiljö, reagerar de ofta med aggressivitet.

Behandlar för fel sak

– Och när en äldre, ofta dement människa börjar hallucinera, skrika eller blir arg sätter man in lugnande medel istället för att ta reda på varför personen beter sig på ett visst sätt. Om man skulle utreda så kommer man i 80 till 90 procent av fallen att hitta en behandlingsbar orsak, säger Yngve Gustafson.

Slentrianmässigt skrivs läkemedel ut som kan skapa och förvärra olika tillstånd. Ögondroppar mot grön starr kan till exempel leda till biverkningar som fall, förvirring, mardrömmar och hallucinationer.

– Den vanligaste orsaken till att gamla hallucinerar är att de fått olämplig medicin eller fel doser. Det kan räcka med ögondroppar för att de ska börja hallucinera. Och när de blir arga och börjar störa så får de schizofreniläkemedel istället för att man byter ut ögondropparna, säger Yngve Gustafson.

Att förskriva sömnmedel mot sömnstörningar till en äldre människa utan att ta reda på de bakomliggande orsakerna, kan också vara förenat med stora risker. Om sömnsvårigheterna beror på sömnapné, vilket drabbar 20 till 30 procent av alla äldre, är förskrivningen inte bara kontraindicerad, äldre riskerar också att bli dementa på grund av syrebrist i hjärnan som uppkommer under andningsuppehållen när dessa förlängs av sömnmedel.

Riskfyllt med neuroleptika vid ångest

Det är även vanligt att man ger neuroleptika till dementa med ångesttillstånd. Men, menar Yngve Gustafson, det saknas i dag evidens för att neuroleptika har en bevisad effekt vid ångest. Därför bör det endast förskrivas i nödsituationer, i låga doser och under kort tid på grund av risken för allvarliga biverkningar.

– Det finns många andra och bättre alternativ som exempelvis SSRI-preparat. De har inte samma allvarliga biverkningar. I stället för att hämma hjärnan ökar de halten av de signalsubstanser som en människa med svår ångest lider brist på. Ofta kan ångest och ibland även vanföreställningar vara symtom på depression som kan behöva behandlas, säger Yngve Gustafson.

För att höja kvaliteten i svensk äldrevård, menar han, krävs en förbättrad utbildning i geriatrisk farmakologi, både under grundutbildningen och specialistutbildningen av läkare.
Kunskapen om läkemedel och läkemedelsbiverkningar, hur man ställer diagnos och hur man känner igen sjukdomssymtom hos äldre är alltför låg.

Kompetensen följde inte med till kommunerna

– I många kommuner i landet har även hemsjukvården flyttats över från landstingen till kommunerna. Men man har inte flyttat över motsvarande kompetens. På sjukhem, äldreboenden, men också inom de särskilda boendena finns människor som behöver en oerhörd kompetent och kvalificerad medicinsk insats. Den kompetensen finns definitivt inte idag inom den kommunala äldrevården, säger Yngve Gustafson.

Sedan den 1 januari 2007 har kommunerna en laglig rätt att själva anlita läkare om landstinget inte kan tillhandahålla de resurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god sjukvård i särskilda boenden.

– Men kommunerna saknar ju kompetens att avgöra detta. Medicinskt ansvariga sjuksköterskor är administratörer, de har i regel inte heller någon utbildning i geriatrik eller kompetens att ställa diagnos. Sjuksköterskorna har fått en konsultativ roll och finns inte i lika stor utsträckning i den patientnära vården. Och så har vi cheferna för äldreboendena som till stor del är biståndsbedömare utan medicinsk kompetens.

Det krävs absolut fasta läkare i kommunerna som kan arbeta tillsammans med sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och andra kompetenser i ett team. Ingen enskild yrkesgrupp klarar att se till den enskilda människans hela behov, säger Yngve Gustafson.
Han är en av initiativtagarna till Sjukhusläkarföreningens förslag om att kommerna bör ges fri möjlighet att anställa särskilda kommunöverläkare i särskilda boenden och i hemsjukvården.

Det krävs läkare med geriatrisk och gerontologisk kompetens för att förebygga och upptäcka allvarliga komplikationer under rehabiliteringen av äldre, menar Yngve Gustafson.

– Det behövs också någon som kan ta ansvar för de behandlingar som ordinerats av andra läkare, och som har auktoritet att kommunicera med akutsjukvården kring de patienter som behöver fortsatt sjukhusrehabilitering. I dag slängs äldre ut från akutsjukvården till en kommunal äldrevård som saknar kompetens och resurser. Så här kan det inte fortsätta.