– Hur kan arbetspass på tio dagar vara ok?
Synnöve Ödegård, ansvarig för området patientsäkerhet på Landstingsförbundet, anser att det är hög tid att göra sjukvårdens arbetstidslagstiftning till en prioriterad fråga.
Hon menar också att Socialstyrelsens beslut i flera Lex Maria-ärenden reser frågor om myndighetens syn på säkerhet.
Synnöve Ödegård, som granskat samtliga fall där läkare hängdes ut av Expressen för ett par år sedan, tar ett av fallen som exempel. Socialstyrelsen anmälde en läkare, som begick ett misstag efter att ha arbetat tio dygn i sträck, till HSAN.
Läkaren hade ordinerat en patient att ta ett cytostatikum fyra gånger per dag i fyra dagar, istället för en gång om dagen i fyra dagar. Socialstyrelsen yrkade på disciplinpåföljd och HSAN beslöt att varna läkaren.
Synnöve Ödegård:
– Fallet visar vilket orimligt system vi har när myndigheten, i det här fallet Socialstyrelsen och HSAN, anser att det är okey att arbeta tio dygn i sträck, men när någonting går fel är det den enskilde som ska stå till svars, inte systemet
– I det här fallet hade läkaren gjort ett ”oförklarligt” skrivfel, men alla människor begår misstag, det tillhör de mänskliga egenskaper vi aldrig kan straffa eller utbilda bort. Vi vet också att risken för misstag ökar vid för lite sömn eller stress. Den kunskap som finns inom detta område måste de som organiserar vården ta hänsyn till. Vi måste dessutom utveckla system där det finns barriärer som försvårar eller helst omöjliggör misstaget, säger Synnöve Ödegård.
– Tyvärr innebär sådana här beslut att myndighetens agerande indirekt försämrar säkerheten. Hanteringen av anmälan och de konsekvenser den fick leder sannolikt inte till att anmälningsbenägenheten till Socialstyrelsen ökar. Framförallt ger myndigheten märkliga signaler till vården genom att indirekt ge legitimitet åt att att arbeta så många timmar i sträck. Ur säkerhetssynpunkt hade det varit mer motiverat att rikta kraftig kritik mot ledningen som tillåtit så lång arbetstid.
– Hade flygets säkerhetsregler gällt inom sjukvården hade den varnade läkaren tagits ur tjänst redan före bakjouren, då han uppnått tillåten maxtid, säger Synnöve Ödegård.
Omänskligt schema
I det aktuella fallet arbetade läkaren ordinarie tid måndag – fredag. Från fredag klockan 16.30 till måndag klockan 08.00 var läkaren bakjour.
Under jouren hade läkaren utskrivningar och ronder på samtliga avdelningar. Jouren innebar också ständiga konsultationer från jourhavande på akutmottagningen, liksom från övriga avdelningar på sjukhuset. Sammanlagt arbetade läkaren 29 timmar under bakjouren.
Utöver bakjoursarbetet fick läkaren på natten arbeta extra fyra timmar på akutmottagningen som primärjour på grund av hög patienttillströmning.
På måndagen och tisdagen hade läkaren obligatorisk kurs med kvällsarbete till klockan 20.00 måndag kväll, samtidigt som han hade ansvar för en vårdavdelning och dialysavdelning med mobiltelefonberedskap.
Beredskapen innebar flera konsultationer. Läkaren arbetade sedan ordinarie tid på onsdagen och hade bakjour för onsdagsdygnet med ansvar för akutmottagningen och hela medicinkliniken.
Misstaget sker onsdag kväll.
Läkaren anger i sitt yttrande till Socialstyrelsen att uttröttning samt ständig stress och den pressade arbetssituationen med ständiga avbrott under jourtiden kan ha bidragit till misstaget. Läkaren säger också att han gjort ett skrivfel som han inte kan förklara och som inte beror på okunskap.
Socialstyrelsen anser dock inte att maratonarbetspasset utgör en förmildrande omständighet och skriver i sitt beslut:
”Den omständigheten att sjukvården i allmänhet har en pressad arbetssituation kan inte innebära att det är ursäktligt med felaktiga ordinationer”.
”Det framgår inte att läkaren haft en sådan orimlig arbetsbelastning tiden före eller i samband med det begångna felet att det är att anse som ursäktligt”.
”Socialstyrelsen vill särskilt framhålla att vid trötthet eller liknande ankommer det på den enskilde att sörja för att ersättare kallas in om tröttheten innebär sådana svårigheter att arbetet inte kan utföras tillfredsställande”.
”Som säkerhetsmarginal för trötthets- och stressfaktorer i arbetssituationen bör finnas system för personalplanering som gör att patientsäkerheten ej äventyras. Behovet av att vid det enskilda tillfället utnyttja systemet får bedömas av befattningshavaren själv”.
I Socialstyrelsens motivering till sitt beslut sägs också att: ”Ett fel – exempelvis en förväxling – är alltid ett fel oavsett omständigheterna i övrigt”.
Formuleringarna i beslutet är ur ett säkerhetsperspektiv mycket märkliga och gör troligen mer skada än nytta, menar Synnöve Ödegård:
– För det första måste vi bygga säkerhetssystem utifrån att människor gör fel. I det här fallet fick inte läkaren några signaler om skrivfelet och då var det ju omöjligt för läkaren att upptäcka och åtgärda felet.
– För det andra är det nödvändigt att se till vilka förutsättningar den enskilde individen hade att göra ett bra jobb. Att rikta in sig på individen som gör det aktiva felet, istället för att göra något åt bristerna i organisationen förbättrar inte säkerheten. Dessutom försvinner tilliten till systemet. Det personalplaneringssystem som Socialstyrelsen hänvisade till fanns ju inte, vilket läkaren också påpekade.
– Många studier visar att de som drabbas av sådana här beslut ofta känner sig kränkta, eftersom de gjort sitt bästa i oerhört pressade situationer och inte tycker att de förtjänar ett straff, säger Synnöve Ödegård.
– En läkare som jag intervjuade på Astrid Lindgrens barnsjukhus berättade hur frustrerande han tyckte det var att ha ett väntrum fullt med föräldrar och barn, där varje besök måste gå så snabbt som möjligt. Läkaren visste att han inte skulle hinna göra alla de dubbelkontroller som han behövde göra och att den dag han begick ett misstag så skulle det drabba honom.
Då tar dom däruppe inget ansvar och det är väldigt frustrerande, berättade läkaren.
– En annan läkare uttryckte det ungefär så här: ”I den jättetillströmning vi har får man hela tiden täta där det läcker mest och det är ett riskmoment, men framförallt är det ett arbetsmiljöproblem. Det är svårt att på det korta ögonblicket man möter ett barn, se att det är ett lite extra sjukt barn”.
– Inom säkerhetsforskningen talar man om aktiva fel och latenta brister. De aktiva felen begås av den som arbetar sist i en lång händelsekedja och utlöser misstaget som får en direkt konsekvens.
– Latenta brister härrör från bristfälliga beslut som påverkar personalens arbetssituation. Det kan vara bristande koordination av resurser, felaktig utformning av teknisk apparatur, konsekvenser vid omorganisationer, som negativt påverkar dem som arbetar i ”the sharp end”. En orealistisk schemaläggning är också en latent brist som kan leda till ett aktivt fel. Oftast är det kombinationer av flera orsaker. Sådana förhållanden kan leda fram till att en trött och stressad läkare skriver en fyra istället för en etta i ett recept, säger Synnöve Ödegård.
Synnöve Ödegård menar att det är väldigt märkligt att ett högrisksystem som sjukvården tillåts att ha en dispositiv arbetstidslagstiftning som ger verksamheten och den anställde möjlighet att komma överens om arbetstidens längd.
– Problemet är inte lättlöst, men frågorna om arbetstidens längd måste börja diskuteras som en patientsäkerhetsfråga. Man kan inte överlåta åt enskilda individer att avgöra hur långa arbetstider man klarar av.
