• 15 september 2003
• 0
• AV: Christer Bark

Så säger Synnöve Ödegård, en av landets främsta experter på patientsäkerhet, idag ansvarig för området patientsäkerhet på Landstingsförbundet.
Synnöve Ödegård, som granskat Lex Maria-systemet, anser att Lex Maria har blivit en bromskloss för ett modernt säkerhetstänkande.

Systemet tvingar också fram beslut som rimmar illa med den kunskap som finns inom säkerhetsforskningen, menar hon.
Synnöve Ödegård anser att sjukvården behöver ett rapporteringssystem som är frivilligt, konfidentiellt och fritt från sanktioner, ett system som liknar det man har inom flyget. (Se sidorna 16-23).

Egentligen är patientsäkerhetsarbetet alldeles för inriktat på rapporteringssystem, menar Synnöve Ödegård.

– Vi ägnar oss alldeles för lite åt att diskutera vilken information som behövs för att öka säkerheten inom vården. Letar man efter syndabockar och indvider som gjort fel så hittar man ju oftast dem, däremot är det högst troligt att det funnits latenta brister på övergripande nivå som de som begått misstagen inte kunnat påverka. Det är dessa brister vi bör inrikta oss på om vi vill värna om patienternas säkerhet och de anställdas arbetsmiljö, säger Synnöve Ödegård.

– Det är otillräckligt att basera säkerhetsarbetet på rapporteringssystem, oavsett hur Lex Maria fungerar, eftersom rapporteringssystem av erfarenhet inte ger en tillförlitlig bild av riskerna. Anställda rapporterar inte sina misstag om de saknar tillit till systemet och riskerar att bli bestraffade, säger Synnöve Ödegård.

Synnöve Ödegård menar att information måste hämtas in på flera sätt, till exempel genom förebyggande riskinventeringar.
– Jag har genomfört ett flertal sådana inom många olika verksamhetsområden. Resultaten är mycket intressanta. Framförallt visar de att personalen har viktig information om brister både på arbetsplatsen och i organisationen. Den kunskapen måste tas tillvara i det förebyggande arbetet – inte minst därför att det ger möjlighet att åtgärda riskerna innan de leder till att patienter kommer till skada.

Synnöve Ödegård har studerat både den svenska och amerikanska flygbranschens säkerhetsarbete.
– Flygets säkerhetstänkande är på en helt annan nivå än sjukvårdens. Svagheten inom sjukvården är att det inte finns någon, på nationell nivå, som enbart driver det förebyggande perspektivet. Det finns ingen som systematiserar och analyserar riskerna och återför kunskapen till sjukvården, säger Synnöve Ödegård.

– Ska vi komma vidare måste det till en satsning på övergripande nivå i samhället och lagstiftningen måste förbättras. Vi kommer ingenstans om vi driver frågorna på individnivå.

Dålig återrapportering
Den främsta kritiken mot Lex Maria-systemet riktar Synnöve Ödegård mot den bristande återrapporteringen av det som trots allt anmäls.

– Det är också ett skäl till att personalen låter bli att rapportera, för vem vill rapportera till ett stort svart hål, menar Synnöve Ödegård.

Idag finns bortåt 13.000 Lex Maria-ärenden i Socialstyrelsens riskdatabas, som borde analyseras och aktivt återföras till vården.

Med 1000-talet ärenden per år finns ju goda möjligheter att ge sjukvården viktig riskinformation, men det är oerhört viktigt att informationen i riskdatabasen speglar de verkliga riskerna och då krävs bra analyser där skuldfrågan inte får dominera. Den enskilde individens agerande är sällan det mest intressanta, menar Synnöve Ödegård.

– Materialet i riskdatabasen borde självklart också vara lättillgängligt för vården. Nu satsas det alldeles för lite resurser på att återföra erfarenheterna av alla utredningar som görs, säger Synnöve Ödegård.

– Det borde finnas ett klassifikationssystem och en terminologi och grundläggande information om exempelvis kända problem med rapportering, men ingenting sådant finns.

Dessutom sitter det idag mängder av människor runt om i landstingen och jobbar med samma sak och det kostar oerhört mycket pengar.

Synnöve Ödegård tycker också att informationen skulle behöva anpassas bättre till olika nivåer inom sjukvården.
– Kirurger och ortopeder behöver information av en viss typ, sjukhusdirektörer behöver en annan bild.

Hon är också kritisk till de små resurser de säkerhetsansvariga chefläkarna har.
– På väldigt många ställen har de bara en ren brevlådefunktion, de läser anmälningar och avgör om det är Lex Maria-ärenden som ska skickas till Socialstyrelsen eller inte. Det är få chefläkare som har medhjälpare som kan hjälpa till att analysera händelserna och återföra erfarenheterna från det som rapporterats till det egna sjukhuset, men framförallt saknar de resurser att driva ett aktivt säkerhetsarbetet.

– Vi måste inse att säkerhetsarbete kräver specifik kompetens och att alla med ett övergripande ansvar för säkerhetsfrågor bör ha tillgång till sådan kompetens. Vi behöver forskning, utveckling av metoder och utbildning som är anpassad till vården, menar Synnöve Ödegård.

Synnöve Ödegård var under åren 1991-1996 byrådirektör på Socialstyrelsen i Örebro och Stockholm.
– När den regionala organisationen startade1990 var det en rejäl satsning på patientsäkerhetsfrågorna. Vi samarbetade både med kärnkraftssektorn och flyget för att få ett ökat kunnande om säkerhetsfrågorna.
Kurser inom MTO-området, som är högaktuellt nu, hade vi redan då. MTO står för Människa Teknik och Organisation och innebär ett helhetsperspektiv på säkerhet där alla delar tillmäts lika stor betydelse.
Vi upplevde en väldigt positiv respons på vårt nya förhållningssätt från sjukvården, men vi fick mycket kritik i pressen. ”Släpp syndarna fria” skrev till exempel Expressen när vi minskade anmälningarna till HSAN.

– Trots att vi under början av 90-talet lyckades öka Lex Maria-anmälningarna rejält fick vi ändå in alldeles för få anmälningar.

– Det var något som inte stämde. Patienternas anmälningar till HSAN (Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd) och till Patientskadeförsäkringen ökade år för år, medan Lex Maria-anmälningarna minskade.

– För mig var det ett klart bevis på att ett straffande system som Lex Maria inte fungerar.
Många incidenter som bör rapporteras blir aldrig rapporterade på grund av rädslan för de negativa konsekvenserna.

Det är 65 år sedan Lex Maria kom till efter en allvarlig läkemedelsförväxling där fyra människor dog efter att ha fått kvicksilvercyanid istället för bedövningsmedel, men förväxling av läkemedel är fortfarande ett stort problem, påpekar Synnöve Ödegård.

1997 kände Synnöve Ödegård att säkerhetsarbetet kört fast och att hon måste hitta nya infallsvinklar för att komma vidare med sjukvårdens säkerhetsproblem och vände blicken mot USA och flyget, vars säkerhetstänkande verkade kunna vara en förebild.

Hon skrev in sig vid Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg och skrev en projektplan och fick fram pengar, från SIQ (Institutet för kvalitetsutveckling), SPRI, Landstingsförbundet och Socialstyrelsen, till fem studier, där bland annat hennes jämförelse mellan hälso- och sjukvårdens riskhantering med flygets riskhantering blivit mycket omtalad.

– Flyget i USA har förutom rapporteringen till statliga myndigheter av allvarliga misstag och olyckor ett eget oberoende system med en enorm apparat för återföring av risker. NASA, som driver systemet, har till exempel en stor stab av forskare som analyserar principiellt intressanta incidenter.

– Kärnan i det amerikanska systemet är att det är oberoende från myndigheten och att uppgifterna är konfidentiella. Det gör det lättare att få in information, men det blir också lättare att gå ut med information på ett sätt som en myndighet inte skulle kunna, säger Synnöve Ödegård.

– Om vi drar parallellen med Lex Maria så måste Socialstyrelsen ha mycket på fötterna för att kunna gå ut med kritik. Ett eget fristående system kan slå larm mycket tidigare.

– I USA har man också insett att den som hotas av straff ogärna lämnar information, så den som rapporterar får immunitet, så länge det inte är en kriminell handling, säger Synnöve Ödegård.

Du vill ha ett nationellt centrum vid sidan av Socialstyrelsen. Varför behövs det en ny organisation?
– Återrapporteringen från det nationella rapporteringssystem vi har fungerar inte. Dessutom innebär Socialstyrelsens dubbla roll att man aldrig kan få den trovärdighet som krävs. I och med att Socialstyrelsen är tvingad att ta hänsyn till skuldfrågan i utredningen av en händelse är det svårt att få en objektiv utredning.

– Vi behöver helt enkelt en enhet på central nivå i landet som är navet i hjulet när det gäller säkerhet inom vården. Ett nationellt centrum kan sprida goda exempel på lyckade förändringsarbeten och analyser av identifierade risker, något som inte enbart behöver utgå från inträffade händelser, menar Synnöve Ödegård.

– Det viktiga är att det skapas ett centrum som sjukvårdens anställda känner att de har nytta av och då tror jag att vi skulle kunna få in många intressanta rapporter. Idag finns få incitament att rapportera ett Lex Maria-ärende, menar Synnöve Ödegård.

– Men för att det ska fungera måste det skapas resurser för analyser och resurser så att det blir möjligt att återföra informationen till sjukvården, säger Synnöve Ödegård, som också menar att behovet av forskning och utveckling är stort.

– På lokal nivå är det också svårt att driva lagstiftningsfrågor, det måste man jobba med centralt. Sedan behövs ett organ som kan arbeta med metodutveckling och som kan stötta sjukvården med övergripande analyser och inte minst serva sjukvården med att bevaka forskningen inom området, säger Synnöve Ödegård, som ser många uppgifter för ett nationellt centrum som skulle ha ett entydigt uppdrag att ägna sig åt preventivt säkerhetsarbete inom vården, där skuldfrågan inte har någon plats.

– Hade man utvärderat Ädel-reformen innan den genomfördes hade man besparat många patienter mycket elände. Konstruktion av nya it-system är ett annat exempel på att myndigheterna är alltför passiva i det förebyggande säkerhetsarbetet, menar Synnöve Ödegård.

– Här borde ribban läggas högre när det gäller säkerheten. Det konstrueras fortfarande nya databaserade läkemedelssystem där du kan ordinera 50 gånger för hög dos utan att systemet slår larm. Att människor skriver en nolla för mycket kan vi aldrig komma ifrån, men vi kan konstruera förskrivningssystem som inte godkänner orimliga läkemedelsdoser.

– Men rapporteringen måste vara frivillig, konfidentiell och fri från sanktioner, annars kommer den inte att fungera.

Synnöve Ödegård ställer sig också frågande till att sjukvården inte har krav på oberoende utredningar.
– Det har ju både flyget, kärnkraften, sjöfarten och ett flertal andra verksamheter.

Hur ska man göra med de allvarliga misstag som begås om man slopar Lex Maria?
– Jag är inte alls övertygad om att Lex Maria ska slopas. Självklart måste allvarliga misstag rapporteras till den myndighet som utövar tillsyn. Det är också självklart att patienter måste ha möjlighet att utkräva ansvar av dem som de anser har tillfogat dem skada. Det svenska systemet med en särskild ”domstol” för hälso- och sjukvårdsfrågor har många fördelar.

Däremot måste man fundera över vad man vill åstadkomma med en HSAN-anmälan och på vilket sätt och för vilka händelser en disciplinpåföljd kan förbättra säkerheten för en enskild individ.

– Jag vill inte heller avskaffa ansvarssystemet, men jag tror inte att det gagnar säkerheten i vården att både HSAN och Socialstyrelsen utreder eventuell skuld, när ingen har det entydiga uppdraget att ansvara för det preventiva säkerhetsarbetet. Därför behöver vi en oberoende enhet på nationell nivå, säger Synnöve Ödegård.