Akutsjukvårdsbloggen

Nicholas Aujalay

Vem intuberar akut?

Share on FacebookTweet about this on TwitterShare on LinkedInPrint this pageEmail this to someone

Förra månaden arbetade jag i USA. På vår akutmottagning har vi en sektion där vi tar om hand mer kritiskt sjuka patienter. Jag fick bland annat in en kvinna med syncope/hjärtstopp. Patienten hade puls och blodtryck när hon kom in, intuberad prehospitalt med en kombitub. Efter att vårt arbete på akutmottagningen började bli klart ringde jag intensivisten på IVA: – Glöm inte att sätta en CVK och beställ en CT-skalle. – Kan du dessutom sätta en vanlig tub istället för kombituben innan hon skickas upp? 

Sagt och gjort. Numera använder jag sterilt ultraljud för CVK; lite ovant. Sköterskorna frågar helt enkelt: – Vill du ha ultraljud? Jaa…? Och vips så har de serverat en steril prob. Har gjort jugularis,  femoralis och subclavia med ultraljud. En av sköterskorna ville också ha en artärnål innan CT, men den hann jag inte… Min tro på artärnålarär inte speciellt stor,  rätta mig om jag har fel…  Jag hade vilket fall ett 10-tal andra patienter att ta hand om samtidigt och telefonen ringer då konsulter jag sökt ringer tillbaka…
Det har hänt att intensivister också frågat mig om jag kan komma upp till IVA och intubera en patient eller att vara närvarande när de gör det själva. Om jag har tid bistår jag gärna. Oftast räcker det med att jag är där för att det ska gå bra.
(Det är för övrigt de få gånger jag ser sjukhuset i övrigt. Det har hänt att jag kallats till förlossningen ett par gånger också, de hade ingen läkare på huset och förväntade sig vissa komplikationer. Jag tar hand om det nyfödda barnet eller mamman beroende på vem som är sjukast eller behöver tillsyn först, också beroende på vad för övrig kompetens som finns på plats. Hittills har jag inte behövt göra några större ingrepp, gynekologen eller neonatalläkaren kom en stund senare och då kan jag springa tillbaka till akutmottagningen).

Nåväl, jag tänkte gå igenom (kort) hur jag tänker om vilka patienter som ska intuberas akut (jag hoppar över Bipap/CPAP etc i detta sammanhang):

A – Airway. Ganska få patienter har rena A-problem. Exempel här skott och knivskador mot halsen, brännskador, ödem eller allergi etc. Dock har många patienter ett ”hotat” A, dvs GCS som är nedåt 8. Alltså de andas eller snarkar men riskerar att i närtid mista luftvägen pga nedsatt medvetande, aspiration etc.

B – Breathing. Patienter som har nedsatt saturation/ventilation, ex pga lungödem, pneumoni, lungkontusion, lungemboli, KOL etc. Såklart är det inte alltid jag vet exakt diagnos initialt, utan man går på vitalparametrar, blodgas och kliniskt intryck.

C – Chock. Här får man se att det är inte tuben i halsen som gör skillnad utan att man söver patienten vilket bl a tar bort andningsarbetet för patienten. Kan ex vara vid sepsis med stigande laktat, även trauma, blödning etc.

D – ”Disability” eller Neuro. Patienter med potentiella hjärnskador, hjärnblödning och liknande. Dessa patienter sövs för att minska sekundära effekter av hjärnskadan. Status Epilepticus kan också inkluderas här.

E – Event. Alltså vad händer med patienten härnäst. Patient med bilaterala femur frakturer kanske bör sövas i tidigt skede för smärtlindring. Intoxikerad patient som sviktar i medvetande. Agiterad trauma patient som ska på CT.

Erfarenhet i dessa situationer är viktigt. Framförallt tänker jag på förloppet. Finns det risk för att denna patient med sepsis kommer att sövas inom 24 timmar? I så fall är det bättre att söva nu istället för att vänta 12 timmar och sedan söva med sämre utgångspunkt. Precis som vi sätter in vätska och antibiotika tidigt bör vi överväga sövning tidigt enligt ovan riktlinjer.

De flesta intubationer jag gör på akutmottagningen är alltså relativt ”planerade”, jag har tid ( några minuter i alla fall ) att göra en bedömning, t o m prata med patient eller anhöriga. Såklart får jag en del patienter där det är lite mer brådskande.

Akut RSI är idag en säker behandling (med rätt utbildning) bl a tack vare moderna läkemedel.
Min standard för RSI är Succinylcholine och Etomidate. Ibland använder jag något ickedepolariserande vid hyperkalemi eller liknande. Vissa använder Ketamine och Rocuronium som ett generellt förstahandsval.

Som synes är intubation och sövning en fundamental del av ett akut omhändertagande och en viktig behandling. Med erfarenhet blir detta lite av en magkänsla. Ibland är det inte tydligt om det är ett A eller C problem men om patienten snuddar vid flera indikationer kan sammantaget finnas indikation för intubation.

Oavsett vem som utför själva intubationen så är det av vikt att man som akutläkare kan indikationerna för detta. I samma andetag vill jag säga att det underlättar om sköterskorna på akutkliniken också utbildas i detta.  Den kollektiva kunskapen och koll på patienten gör att beslutet tas att patienten ska sövas/intuberas. Kollektiv kunskap är viktig inte minst vad gäller läkemedel och sköterskorna bör också utbildas i indikationer och kontraindikationer vad gäller sövande och relaxerande läkemedel för att höja den generella säkerheten.

Patienter som har sövningsindikation men ej intuberas utsätts för stor risk och utebliven sövning kan få fatala konsekvenser. Detta är en fundamental skillnad mellan akutsjukvård och planerad anestesi där själva sövningen kan vara den största risken.

Internationellt går utvecklingen mot att akutläkare själva söver sina patienter. Detta kan tyckas ologiskt då många hävdar att anestesikliniken är bäst skickad att sköta detta. För att förklara denna utveckling får man titta lite på hur saker förhåller sig.

De flesta sjukhus i Sverige har anestesijour dygnet runt på huset (dock inte alla sjukhus). För att gå jour på anestesin går man i regel en introduktion 3-6 månader för att sedan vara primärjourskompetent. Då ingår ett antal intubationer på operation etc. I Norge och Danmark är man i regel jourkompetent efter 3 månader. En del av anestesijourerna är alltså vikarierande läkare före AT eller ST-läkare i Anestesi.
Låt oss anta att 50% av anestesijourerna i Sverige är icke specialister. Dessa byts ständigt ut och kompetensen sänks automatiskt varje gång någon skall introduceras.

Internationellt har akutläkare liknande upplärningsfas med introduktion på operationssal etc. Sedan sköter man akuta intubationer under resten av sin ST (under handledning av akutläkarspecialist) och fortsätter med detta i 30 år (hela karriären).
Min erfarenhet är att det är mest själva handgreppen och teknikerna man lär sig initialt på operationssal. Taktiken kring akuta intubationer, läkemedel, indikationer och risk skiljer sig markant och utvecklingen går framåt även här (DSIapneic oxygenationepiglottoscopy etc)
Alltså vill jag mena att ständigt syssla med planerade sövningar på operation har ett begränsad värde om man vill bli bra på akuta situationer. Jag tror anestesiologer som är duktiga på akuta sövningar i Sverige är det för att de håller på med just akuta situationer.

Vem är bäst på att intubera akut, anestesiologer eller akutläkare? Jag har träffat traumaanestesiologer i USA som intuberat över 7000 traumapatienter. Det kommer ju vara ganska svårt att slå den erfarenheten. För mig är dock denna fråga sekundär. Det som är intressant ur systemperspektiv är snarare vad för kompetens krävs för att göra ett fullgott jobb?

Vissa små sjukhus exempelvis Kiruna eller Enköping har inte anestsiologjour på huset efter klockan 5. Alltså, om vi leker med tanken att alla patienter i Sverige skulle få tillgång till en specialist i anestesi dygnet runt skulle vi antagligen behöva dubbla antalet anestesiologer ( de ska ha jourkomp också ). Större delen av jouren skulle de inte intubera. Det är inte en ”viable option” med hänsyn till kostnadseffektivitet.

Jag tror kostnadseffektiviteten är en delförklaring till varför akutläkare tar över detta. Akutläkare är ständigt exponerade för akuta situationer och blir experter på bedömning och handläggning. Visst, man intuberar inte lika ofta som om man skulle stå på operation men detta har inte visat sig vara nödvändigt. Och framför allt – man är alltid närvarande. Ringer man på en anestesijour kan man inte vara säker på vad för kompetens man får – allt ifrån en erfaren specialist till en ”vick före AT” med 3 månaders introduktion eller någon som är hemma men kan komma in om en halvtimme. ( Kanske ska jag förtydliga att jag visst träffat duktiga läkare som bara gjort 3 månaders introduktion och en del specialister som inte har koll på läget. Detta resonemang är inte till för att ta åt sig eller att värdera sin personliga roll – vi talar om system för att få en positiv effekt på patientomhändertagandet på 75 akutmottagningar dygnet runt i Sverige ).  Ett system med akutläkare som intuberar gör att vi om 30-40 år har en medianläkare som är specialstutbildad, intuberingsvan och hållit på med akutsjukvård i 15 år. ( Jag själv har alltså inte ens kommit upp till mediannivå om man tittar till USA – tänkvärt ).

Skall man som akutläkare utbildas i akuta luftvägar/sövning är det naturligtvis svårt på de allra minsta sjukhusen, dels är volymen mindre men framför allt finns ofta ingen handledare på plats. Akutläkarutbildning bör alltså ske på större akutmottagningar där både volym och kompetens finns.
Organisationen bör likna de mindre sjukhusen, där man som akutläkare tar allt som kommer genom dörren, även de kritiskt sjuka. För mig är det naturligt att om man kan intubationsindikationer och klinisk bedömning att man också utför detta. Omvänt, jag har svårt att se hur man lär ut intubationskriterier och handläggning efter man intuberat om man inte också utför detta.

Till detta kan läggas att akutläkare också sederar patienter exempelvis för höftledluxationer med reposition, elkonverteringar etc. Detta är en kostnadseffektiv konstruktion då man sparar pengar genom att undvika inläggningar. Sederar man patienter bör man också ha kompetens att ta hand om komplikationer inklusive intubering etc.

Ibland får jag frågan av yngre läkare som vill bli akutläkare vart i Sverige man skall utbilda sig. Jag rekommenderar att man först arbetar ett år på anestesiklinik. Detta eftersom de flesta nuvarande akutläkarutbildningar har alltför dålig utbildning i sövning och andra livräddande moment. Jag skulle önska att relationen mellan anestesikliniker och akutkliniker kunde förbättras så att man hade en gemensam målbild och utnyttjade varandras kompetenser mer. Under ett antal år framöver tror jag anestesirandningen för blivande akutläkare bör vara ett år plus minus 6 månader. Detta lite beroende på hur effektiv anestesirandningen är och akutmottagningens utbildningsvärde i övrigt. Den bör också läggas tidigt i ST-utbildningen.

I svenska läkares världsbild är akutmottagningen ingen plats för riktigt sjuka patienter. Hur denna utveckling kunde ske är ju egentligen mot all logik. Vi klagar på att patienter söker med banala åkommor men är patienten riktigt sjuk har vi ihåliga system med bristande kontinuitet. Akutsjukvård är därmed nytt för de allra flesta i Sverige och målbilden är otydlig. För mig som kommer från andra sidan är det tvärtom – när patienten är riktigt sjuk vet både jag och sköterskorna vad vi ska göra – patienten ska ingenstans, patienten har kommit rätt.

Jag har skrivit ett inlägg på SWESEM’s blog med liknande tema för den som är intresserad, delta gärna i debatten om du vill. En hälsosam diskussion bör föra frågan framåt.

15 kommentarer

  • Michael Larson skriver:

    Den fleråriga erfarenhet jag har av akutläkarna på SÖS är dessvärre inte speciellt positiv. Jag uppfattar många som mer eller mindre ”statister” som inte alls fungerar på en stor akutmottagning. Ansvarstagandet är hos många (men inte alla, det medges) högeligen begränsat, för att inte tala om kompetens, erfarenhet och omdöme (och självinsikten i dessa parametrar). En undersökning på SÖS visade att genomsnittstiden för handläggning var c:a 60 min per pat hos dessa akutläkare, vilket förstås får till följd att stas uppstår på akuten med bisarra väntetider som följd. Då ska man också hålla i minnet att närmare 30 % av klientelet på SÖS-akuten är banala primärvårds- eller egenvårdsfall. Det blev massor av onödiga inläggningar som var dåligt planerade och som ockuperade sängar för riktigt sjuka pat. Jag skrev själv ut en sådan pat till hemmet efter 20 minuters (!) vårdtid på avdelningen. Motsatsen förekommer också, flera pat som hade mycket allvarliga symtom (inte minst cardiella) skickades hem; livsfarligt för patientsäkerheten. Unga pat med akuta bukar lades in på medicinavd utan kirurgbedömning och låg där och jäste över natten, i några fall med nära fatala konsekvenser (t.ex. tarmgangrän och -amputation som följd). Sviktande omdöme och erfarenhet, parat med en omnipotens helt inkongruent med verkligheten, skapar rent livsfarliga situationer.
    Jag uppfattar dessa sk akutläkare (återigen inte alla, men alltför många) som någon sorts sjukhusbundna distriktsläkare/allmänläkare som kan väldigt lite om väldigt mycket. Det blir oftast bara pannkaka av allting. Skillnaden gentemot Karolinska, som från början satsade på erfarna specialister som akutläkare, är astronomisk.
    Jämförelsen med USA, som haft välfungerande akutläkeri under mycket lång tid, saknar helt relevans för Sverige och haltar betänkligt. Omsättningen av akutläkare på SÖS har också varit exceptionellt hög, vilket har sänkt ribban något alldeles oerhört. Jag vet inte hur stor del som idag ens är legitimerade läkare, men jag skulle inte ha anställt mer än 10-15 % av dessa. Dessutom har många som medicinkliniken tvingats ta emot för ”randning” (i själva verket snarast hospitering) valt att inte återgå till akutkliniken utan istället kvarstanna på medicinkliniken som då pga LAS-regler mm tvingats anställa dessa istället för kvalificerade och kompetenta guldägg som råkar ha kortare tjänstgöringstid.
    Ska dessa individer nu dessutom bli betrodda med att få intubera på akuten också så blir jag verkligen mörkrädd. Jag hoppas innerligt att varken jag själv eller mina nära och kära ska behöva utsättas för dilettanter om vi skulle behöva intuberas akut, utan att detta istället även fortsättningsvis ska få skötas av anestesiologspecialisternas trygga och professionella hinder.
    Det kan låta raljant, men enligt min uppfattning skulle många av dagens ”akutläkare” göra sig avsevärt bättre på en vårdcentral där de kan få pyssla med sin diversehandel och förhoppningsvis utan att göra någon större skada.

  • Magnus Nordlund skriver:

    Aujalay​ blandar och ger för att finna argument för sin tes. I vissa exempel passar storsjukhuset bäst som exempel i andra det lilla akutsjukhuset. Här vid pekas på ”svagheter” i klassisk organisation utan att reflektera över vad alternativet skulle vara. Aujalay​ vill ersätta oerfarna narkosjourer som besöker akuten med erfarna akutläkare och gör bara jämförelser i denna situation och inte den motsatta. Jag har under 20 år som ortoped på akutsjukhus sällan eller aldrig mött otillräcklig erfarenhet i narkosjourlinjen. Därmed inte sagt att det inte finns, men jag förutsätter att även blivande akutläkare är oerfarna i början ?
    Om Enköping och Kiruna nu inte har intubationskompetens på huset dygnet runt då anestesijouren finns i hemmet så vad är då alternativet ? Fem till sex erfarna akutläkare som bemannar akutmottagningen och gör sannolikt max 1 akut intubation per år ? Jag skulle absolut föredra att bli intuberad av narkosjouren.

    Vidare tar exemplifieras akutläkeriets överlägsenhet med att samma akutläkare sederar en patient med höftprotesluxation och parallellt med detta reponerar luxationen. På sjukhuset jag jobbar finns specialist i anestesi tillgänglig på huset 24/7 . Denne söver vid behov på propofol och har totalkoll på ventilation m. m. medan protesen reponeras av en ortopedjour som vanligtvis är specialist eller i senare delen av ST. Ingen inläggning här heller. Ingen stor skillnad i resursförbruk, men ett i mina ögon avsevärt säkrare upplägg för patienten då en person inte har samtidigt ansvar för luftväg och reposition.

    Att som Aujalay skriver intubationskompetens inte skulle ha med volymer att göra gör mig, tillsammans med hans bild av akutläkaren som nån sorts superdoktor som kan allt akut bäst, lite bekymrad.​ Vilken plats akutläkaren kommer att ha i svensk sjukvård återstår att se. Det kommer säkert att variera mellan olika storlekar på sjukhus och även med hur man i framtiden styr sökmönster mellan sjukhus och jourcentraler.

  • Nicholas Aujalay skriver:

    Tack för övriga inlägg. Denna debatt är överstökad i länder som USA och Australien, där exakt samma farhågor framhölls på 70-80-talet. I England debatterades detta för ca 15 år sedan och akutläkarna där tar hand om luftvägarna i än större grad nu. För 17 år sedan hade vi inga akutläkare i Sverige. De sades då att det bara behövs i USA på stora trauma center, att man blir utbränd, det behövs inte i svensk sjukvård, det är mest vårdcentralspatienter som söker akut etc. Svensk internmedicinsk förening verkade emot en akutläkarspecialitet och menade att internmedicin borde vara basen för akutsjukvård, därför fick vi 2006 en tilläggspecialitet vilket ställde till stora besvär då man var tvungen att vara dubbelspecialist. Många har hoppat till andra specialiteter pga detta bl a. Under resans gång har olika specialiteter opponerat sig; neurologer som vill att vi inte rör deras patienter, infektionsläkare som hävdar att just deras patienter är tabu. Vissa barnläkare lobbade för att akutsjukvård skulle bli en vuxenspecialitet hos socialstyrelsen så att akutläkare inte skulle ta hand om barn etc. Röntgenläkare var initialt emot ultraljudsanvändning och hävdade att man måste ha över 1000 undersökningar etc. Akutsjukvård i Sverige har inte växt fram för att vi lyssnat på andra klinikers farhågor och ogrundade argument, tvärtom har det kommit fram ur ett reellt behov av att leverera vård till akut sjuka patienter baserat på internationell vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kan tyckas konstigt att akutläkare kan hantera sövning på samma sätt som att humlor kan flyga. Jag konstaterar att humlor flyger och att akutläkare intuberar internationellt. Detta har inget med USA eller volymer att göra, vilket framgår ifrån tidigare inlägg. Utifrån min omvärldsanalys och erfarenhet är jag övertygad om att samma utveckling kommer att ske i Sverige. Idag är akutläkare en basspecialitet i Sverige och svenska akutläkare kommer redan nu att behöva kunna allt som våra kollegor behärskar internationellt om de t ex arbetar i England, prehospitalt, inom försvaret eller på ett litet sjukhus. Jag har tidigare argumenterat för att akutläkare i Sverige bör ha bättre utbildning i detta än vad som nu är fallet och då tror jag det är säkrare och bättre för våra patienter om vi får hjälp av och samarbetar med anestesikliniker. Om så blir fallet återstår att se. Bifogar en debattartikel från England 2001 i ämnet. http://emj.bmj.com/content
    /18/5/325.full?ijkey=23e0ee3b82371fe149f1d3bfecf6088db99f3cc4&keytype2=tf_ipsecsha

    • Staffan Lutz skriver:

      Det har varit en intressant diskussion, läst i sin helhet. Det har lagts fram en stark argumentation för att larmteam och narkosläkare på akuten är något bra. Det har egentligen inte synts några argument för att det inte skulle vara bra, bara uppgifter om att man inte har sådant i USA. Det har antytts att man där tidigare haft det som vi, men att man ändrat och då har det blivit mycket bättre. Problemet då är bl .a. att de naturligtvis inte alls hade liknande förhållanden på amerikanska akutmottagningar på 70-talet som vi har på svenska 2016. Det har antytts att det skulle finnas vetenskapligt stöd för att det skulle bli bättre om vi närmade oss deras system (alltså det som påstås: att narkosläkarna eller intensivister inte deltar i arbetet på akutmottagningar) men finns det verkligen ett sådant stöd (vad gäller svikt av vitala funktioner, luftvägen m.m.)? Retorisk fråga. Man kan läsa ut en önskan (tolkad av dr Aujalay) hos svenska akutläkare att inta en generellt mer omnipotent roll. Jag tror att det finns en sådan önskan, på en del områden, vilket säkert ofta kan vara bra. Vad gäller det som diskuterats här dock, håller nog nästan alla med om att det inte är läge för omnipotens. Vi behöver hjälpas åt och då inte bara vad gäller utbildning och träning utan även i högsta grad där det händer, när patienten är dålig. Jag tycker det är självklart och jag tror de flesta håller med.

  • Håkan Söderbergh skriver:

    Aujalay beskriver en klinisk vardag på stora akutcenter i USA som har väldigt liten bäring på hur det ser ut i Sverige. I Sverige är narkosläkaren i princip alltid involverad i omhändertagandet av en patient med sviktande vitala funktioner, inte bara på akutmottagningen utan även på operation, IVA och avdelningar. Att vi inför akutläkarfunktion i Sverige är utmärkt. Det man ofta upplever när man handlägger en svårt sjuk patient är att den ”andra” doktorn oftast är oerfaren och inte van vid att ta hand om akuta patienter. Inom övriga specialiteter är akuttjänstgöring något nödvändigt ont. En akutläkare blir ju en helt annan sak. Precis som vid traumapatienter så skall man vara fler händer och specialister när man omhändertar andra svårt sjuka patienter. Det är inte bara luftvägen som skall hanteras. Någon annan skall tänka framåt, göra ultraljud, ordinera prover, läkemedel etc. Det är ett teamarbete, inte ett enmansjobb för en superdoktor. Jag jobbar på ett sjukhus med en av Sveriges största akutmottagningar. Antalet intubationer på akuten är inte många. Det finns både specialist och st-läkare i anestesi/intensivvård dygnet runt och vi har ett utmärkt samarbete med akutläkarna och det blir en helt annan kvalitet i omhändertagandet när vi tillsammans handlägger svårt sjuka patienter. Luftvägen hanterar vi medan akutläkaren kan fokusera på övriga delar.

  • Nicholas Aujalay skriver:

    Julia Jakobsson: Tack för inlägg. Om du läser mitt inledande inlägg så ser du att det är just ökat samarbete med anestesi som jag önskar. Det har inte varit någon hållning att stänga ute någon, snarare är det problem för akutläkare som just nu inte får tillgång till adekvat randning, utbildning och erfarenhet. Om du i framtiden vill kalla det för anestesiolog som håller på med akutsjukvård eller akutläkare som håller på med anestesi är för mig egalt. Vi har samma mål i att maximera säkerhet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Där ingår akutläkare och det finns ingen vetenskap som säger att bara anestesiologer kan hantera detta.

    • Staffan Lutz skriver:

      Samarbete och kommunikation.
      Det finns mycket att säga om detta och om hur vi på bästa sätt tillsammans hjälper våra patienter. Det finns absolut behov för akutläkare på alla sjukhus att tillfälligt kunna hantera luftvägen på kritiskt sjuka. Därför randar de sig på anestesin. Att det i ett normalfall skulle finnas anledning för dem att ansvara för intubation är däremot inte rimligt. Som alltid när en patient är dålig så skall den kollega som är bäst på det utföra en procedur. I fråga om intubation kommer det att vara narkosläkaren, i fråga om neurokirurgi neurokirurgen osv. Detta om vi bara fokuserar på en isolerad kollega. Dessutom skall vi inte glömma att det ofta är fråga om ett fokuserat teamarbete. I fallet med intubation handlar det om narkosläkare och narkossköterska. Att intubera akut på ett säkert sätt kräver ett sådant team. Sedan är ju anestesins roll på akutmottagningen naturligtvis inte begränsad till luftvägshantering. Att stötta sviktande vitalfunktioner oavsett var patienten befinner sig är inte på något sätt utanför ”grunduppdraget” utan en central del av det.

  • Julia Jakobsson skriver:

    Väldigt intressant diskussion! Jag tror att alla välkomnar att kompetensen att omhänderta kritiskt sjuka på akutmottagningen ökar. Hur fortbildning och organisation ska se ut är en komplex fråga. Ytterst är det här en patientsäkerhetsfråga. Glidningar där man börjar utföra åtgärder på kritiskt sjuka man ej har adekvat utbildning i får inte ske. I nuläget är det i allmänhet anestesi/IVA läkare i Sverige som har kompetensen att handlägga svårt sviktande vitalfunktion där t ex intubation och centrala infarter, vasopressorer/inotropi osv krävs. Att utbilda svenska akutläkare på det sätt som beskrivs utan att involvera ane/IVA-läkare på ett brett plan och dessutom med mål att på sikt förpassa de senare från akuten tror jag inte är ett bra koncept i Sverige, sök ett välfungerande samarbete istället! Vi kanske med systemet vi har här behöver involvera fler narkosläkare på akuten istället för färre? Ang intubation så finns ett flertal studier som stödjer att de med störst vana är bäst lämpade att utföra intubation (NAP 4, Lockey, Davis). Min erfarenhet är att de narkosjourer på svenska akutmottagningar som ensamma utför och ansvarar för akuta intubationer har i de allra flesta fall flera års erfarenhet och stor volymsträning (minst tresiffrigt antal intubationer per år) även på ST-nivå. Tyvärr finns det ibland lägre kompetens på plats på mindre sjukhus med bakjour i hemmet och det är inte bra. Outcome för patienten vid bristande luftvägshantering blir snabbt katastrofal. Den svåra luftvägen , som ofta är oväntad, kräver stor vana (inte bara i intubationskvantitet utan med träning på känt svåra luftvägar och stor förtrogenhet med hjälpmedel). Att identifiera och hantera den svåra luftvägen är heller inget man snabbt lär sig ur t ex en ATLS-bok eller på en kurs. En intubation av kritiskt sjuk är per definition ofta en svår intubation. Till det kommer hanteringen av läkemedel och korrekt dosering utifrån situation. Så vad kan gå fel? Att ge muskelrelaxantia till en patient som spontanandas och sedan inte kunna hantera luftvägen. Att ge fel dos induktionsmedel med åtföljande svår cirkulationssvikt hos en redan kritiskt sjuk. Likadant gäller för risker vid anläggande av CVK. Självklarheter kanske, men alltför ofta låg kunskap om detta hos de som normalt inte utför åtgärderna (men gärna vill).
    Ska man öka akutläkarnas kompetens att hantera luftväg och övr interventioner får vi aldrig sänka kraven och försämra vården, (outcome för patienten som sagt katastrofal )utan det måste ske med strukturerad utbildning och höga säkerhetskrav. Och, som många påpekat, en enorm omstrukturering ett vårdsystem där Sverige med nuvarande system håller högsta internationell klass på intensivvård och perioperativ vård (när patienterna väl kommer dit). Även på en större svensk akutmottagning är det nog väldigt svårt att uppnå adekvat och regelbunden volymsträning till ett stort antal akutläkarkollegor med kompetenskrav enl ovan, även med anestesirotation. En kombinerad dubbelspecialitet är i så fall lämpligare. Och att Ane/IVA-läkare i större utsträckning involveras på akuten/prehospitalt som medarbetare både för patientomhändertagande av svårt sjuka och utbildning av kollegor. Sök alltså samarbete med svenska anestesiologer/ intensivister, inte motarbete! Men om vill man nu förändra systemet så måste patientsäkerhet och kompetenskrav alltid gå före doktorers intresse att göra spännande saker. Otänkbart när det kommer till t ex neurokirurgi, men kritiska interventioner på livshotande sjuka tycks ibland en rättighet för alla även om adekvat kompetens finns en larmminut bort. De kritiskt sjuka har ingen patientförening, det är vi måste vårda deras intressen. Det är ju dem vi finns här för. Primum non nocere. Välkomna till ANE/IVA!

  • Nicholas Aujalay skriver:

    Det är en trend världen över att förbättra akutmottagningarna med fast personal (akutläkare). Kvalitetsvinsten och effektiviteten är påtaglig. ( Jämför ”det omvända”; avskeda alla sjuksköterskor på akutmottagningen och låt alla nyutexaminerade sjuksköterskor arbeta där 6 månader, sedan byts man ut. Låt dom bara se en viss typ av patient; ortopedi, medicin, barn etc och vägra se patienter som inte passar deras profil. Även om man inte trivs på akuten måste man vara där, det är obligatoriskt. Blir det för svårt kan de ringa sina kollegor på avdelningar som kommer efter hand eller nöjer sig med telefonrådginging). Blir det bättre?
    I USA fick fart 1979 då man blev en egen specialitet och mitten av 80-talet då lagstiftarna förbjöd sjukhus att vägra akut behandling om patienten ej kunde betala för sig. Sjukhusen såg också minskade stämmningskostnader för felbehandlingar med utbildade akutläkare.
    Det krävs en ”puckelbudget” för att utbilda akutläkare och tar såklart ett par årtionden, men i övrigt är det kostnadsneutralt eller en besparing då man täcker upp för en rad jourlinjer jourtid. Planerad vård kan öka, främst för operativa specialiteter ( vilket betyder mer planerat arbete även för anestesiologer ).
    Ser inte att man behöver byta ut ett system, det finns ingen organisation på akutmottagningen att byta ut. Sjukhusens kliniker i övrigt får på sikt anpassa sig till minskad jourbemanning/uppdrag beroende på hur stort det var innan men behåller ju sina grunduppdrag. Anestesiologer kan ju fortsatt syssla med anestesi på operation och kombinera detta med intensivvård. Akutläkare världen över har ständigt fått bevisa sin kompetens gentemot traditionella kollegor så det finns ganska mycket litteratur som bekräftar akutläkares kompetens. http://www.springerlink.com/content/np6141020663u667/fulltext.pdf För mer info har jag samlat en rad artiklar, filmer etc på http://www.akutlakaren.blogspot.com.
    Detta är som sagt en utveckling som många länder går igenom, Sverige är numera inget undantag.

  • Staffan Lutz skriver:

    I USA har man ett annat system helt enkelt. Det är intressant att höra om det. Specialiteterna har olika roller här och där borta. Där har akutläkarna uppenbarligen ett långtgående ansvar för att stabilisera vitalfunktioner. Enligt berättelsen tydligen så långtgående att intensivvårdsläkaren ber akutläkarkollegan intubera och sätta ev CVK. Detta speglar även den skiftande bakgrund som intensivister har i stora delar av den anglosaxiska världen, där kopplingen mellan anestesi och intensivvård inte finns.
    I Sverige är det alltså annorlunda. Om man skulle vilja närma sig den amerikanska modellen skulle det kräva stora förändringar i sjukhusens organisation, utbildningssystem för läkare och övrig personal etc etc. Det skulle ta lång tid, kosta mycket pengar och vara svårt. Då skulle det behövas en bra anledning. Hur ser anledningen ut?

  • Nicholas Aujalay skriver:

    Staffan Lutz: Tack för dina synpunkter. ”Centra som handlägger mycket stora volymer”. Jag skulle vilja säga att det är inte totala antalet patienter utan antalet patienter per läkare. I USA träffar akutläkare (grovt) dubbelt så många patienter per tidsenhet jämfört med en ”underläkardriven” akutmottagning i Sverige. Hur går det till? Större antal sköterskor per läkare (ofta 2), fler undersköterskor, städhjälp, bättre sekreterarhjälp, större stöd ifrån vårdkoordinatorer, större stöd ifrån slutenvårdskliniker med inskrivningar och vårdplanering av stabila patienter. Dessutom har vi ofta ”midlevel providers” (physician assistants, nurse practitioners) som tar hand om lägre prioriterade fall. Patientunderlaget skiljer sig alltså inte nämnvärt, snarare är det fler i USA som söker akutvård pga icke akuta åkommor i USA ex de som ej har försäkring. (Inläggningsfrekvens i USA ca 17%, i Sverige 20-30%). Det är vårdens organisation som skiljer sig, på så sätt får vi tillräcklig exponering av sjuka patienter och upprätthåller vår kompetens.

  • Nicholas Aujalay skriver:

    John Henriksson; Akutläkare i USA och andra länder utbildas enligt respektive lands riktlinjer. Man gör en del placeringar inom anestesi, operation, olika intensivvårdsavdelningar för barn och vuxna ( även andra placeringar ex toxikologi, förlossning etc) . Största delen av utbildningen sker på en eller flera akutmottagningar, där hela eller del av placering är på traumacenter. Man har checklistor för olika procedurer och typ av tillstånd man måste behärska, och i regel praktiskt och skriftligt specialistprov. Randar man sig inom andra kliniker handleds man av respektive kliniks specialister, på akutmottagningarna handleds man av specialister i akutsjukvård.
    Mindre sjukhus (vad är ett mindre sjukhus?): Exempelvis Fairbanks, 36 000 akutpatientbesök per år, stad ca 35.000 invånare, 100 000 i upptagningsområde. Inläggningsfrekvens 17%. Har efter kl 17:00 en hospitalist på huset som svarar på larm på inneliggande patienter. Hospitalisterna är ofta intermedicinare, de flesta vidareutbildade som intensivister. De sköter alla inskrivningar av medicinska patienter och intensivvårdsavdelningen för vuxna. På akutmottagningen har vi 1-2 specialister i akutsjukvård beroende på tid på dygnet samt en ”physician assistant” större delen av dygnet. En specialist i gynekologi sover på huset och är jour för förlossning etc. Anestesiologer och övriga läkare går hem kl 17 såvida man inte drar över på operation eller liknande. Beroende på behov kan vi jour tid ringa in specialister, ex öron, kirurgi, kardiologi, ortopedi, psykiatri, pediatriker, urolog, plastik etc. ( inga ST läkare finns på mindre sjukhus som detta ). Akutmottagningen hanterar alla instabila patienter initialt. Organspecialister har som regel 30 minuters inställelsetid. Inga torax, kärl eller neurokirurger finns så ex traumapatienter skickas till traumacenter när så krävs. (Transportservice sker med ambulans, helikopter eller fixed wing. Paramedics tar de sjukaste patienterna, de kan ta intuberade patienter etc. )
    Vi har ca två sköterskor per akutläkare, två till tre undersköterskor samt en sekreterare. En vårdplatskoordinator finns dygnet runt. Läs mer här: http://www.demo.svenskkirurgi.se/index.php?option=com_k2&view=item&id=2646:akutlakare-med-bred-kompetens&Itemid=392
    Man upprätthåller kompetens genom viss teoretisk vidareutbildning varje år och gör om teoretisk specialistexamen var 10e år.
    Ja, alla patienter stabiliseras på akutmottagningen innan de eventuellt ska till IVA, operation, etc. Initial traumahandläggning ske som i ATLS, jag är ensam läkare (min akutläkarkollega assisterar beroende på behov) plus sköterskor och undersköterskor. Respiratory Therapist finns dygnet runt till assistans för mig på akutmottagning för patienter som vi intuberar, annars huserar de på intesiven.
    Såklart finns viss variation, detta är bara ett exempel.

  • John Henriksson skriver:

    Hur funkar det tex i USA på mindre sjukhus? Hur utbildar man akutläkare och hur vidhåller man kompetensen? Hur ordnar man med prioriterandet av intensivvård och transportresurser. En intuberad och sövd patient kräver andra resurser efteråt.

    Enligt min erfarenhet jobbar man alltid minst 6 månader innan man går jour på anestesi och i regel är det den mest erfarna narkosläkaren som är på akuten. Så ett skifte för att akutläkare tar sin tid hur man än gör.

    Vad menas med att akutmottagningen inte är en plats för sjuka patienter? Att man skall göra stabilisering där istället för på IVA?

  • Staffan Lutz skriver:

    Det är komplext att försöka jämföra ansvarsfördelningen mellan medicinska specialiteter inom svensk respektive amerikansk akutsjukvård.
    Naturligtvis kan akutläkare på centra som handlägger mycket stora volymer instabila patienter lära sig detta väl. Det är ju inte klinikbeteckningen på namnskylten som avgör vilken kompetens man som individ kan skaffa sig. Det är istället det system som tillämpas för att hantera instabila patienter genom vårdkedjan som avgör vilken medicinsk specialitet som bör ha ansvar för vad. I vårt land bemannas intensivvårdsavdelningar och larmteam med få undantag av läkare inom specialiteten Anestesi och Intensivvård. På operationsavdelningarna på akutsjukhusen arbetar narkosläkare med att upprätthålla funktionen hos patienternas organsystem. Oavsett om det sker på intensivvårdsavdelningar, operationsavdelningar, akutmottagningar, vårdavdelningar eller prehospitalt så är detta vad de ägnar sig åt. Det är alltså inte förvånande att den största erfarenheten av att hantera sviktande vitalfunktioner i allmänhet finns hos denna grupp.
    Just nu är det så här man oftast arbetar i Sverige. Undantagen är naturligtvis sjukhus som är för små för att kunna upprätthålla en sådan organisation. Svårt, akut sjuka dirigeras när det är möjligt till större centra. Hur det ser ut i den mer avlägsna framtiden vet vi inte, men inom överskådlig tid är det svårt att se varken möjligheter eller medicinska motiv till att minska narkosläkares och övrig narkospersonals deltagande i det akuta omhändertagandet på våra akutmottagningar.

Lämna en kommentar

CAPTCHA