AV: red | 18 april, 2017 | MER: Debatt

Svar till Per Molander om ESO-rapporten ”Dags för omprövning”

Share on FacebookTweet about this on TwitterShare on LinkedInPrint this pageEmail this to someone

Per Molander har i ESO-rapporten Dags för omprövning tagit sig an den vittomfattande uppgiften att avgöra ”dels hur gränsen mellan offentligt och privat ska dras, dels hur den verksamhet som på så sätt definieras som offentlig bör styras” (s. 39). Jag har granskat Molanders ESO-rapport och kommit fram till att den lider av så allvarliga brister att den inte bör ligga till grund för politiskt beslutsfattande (se IFN Policy Paper nr 76). Molander ställer sig i ett utförligt svar oförstående till det mesta av min kritik (se debattartikel i Sjukhusläkaren). Jag vill här visa att de centrala punkterna i min kritik är fortsatt giltiga och som en del i detta lyfta fram flera uppenbara felaktigheter i Molanders svar. Med tanke på att frågor om vinster, valfrihet och styrningsmodeller står högt på den politiska dagordningen är det viktigt att utredningar och debatt bygger på en korrekt bild av kunskapsläget.

Till att börja med vill Molander inte kännas vid någon kritik mot ESO-rapportens mycket stora bredd. Molander beskriver denna kritik som ”schizofren” eftersom jag också ifrågasatte att flera områden utelämnades. Jag förstår inte det schizofrena i detta. För mig framstår det som högst naturligt att en rapport som tar sig an ett ovanligt brett område löper stor risk att övergeneralisera och utelämna viktiga studier. Och detta är tyvärr fallet i ESO-rapporten, vars slutsatser framstår som mer allmängiltiga än vad underlagen tillåter. Givet den generella problemformuleringen är det oklart varför bland annat sjukhusvård och äldreomsorg har utelämnats. Med tanke på ESO-rapportens problemområde hade det av liknande skäl varit motiverat att uppmärksamma Bengtsson och Engströms (2014) studie om tillit och kontroll vid styrning av offentlig verksamhet, trots att deras fältexperiment genomfördes i biståndsbranschen. Den som tar sig an ett enormt problemområde måste helt enkelt genomföra en litteraturgenomgång av motsvarande omfattning. Har man tagit fan i båten får man ro honom i land.

Utelämnade studier

Ovanstående för oss in på de studier som Molander har utelämnat i sin litteraturgenomgång. Det är många relevanta studier som har utelämnats och det är svårt att undgå intrycket att relevanta studier som talar för New public management har löpt större risk att utelämnas. Molander redovisar inte några kriterier för att inkludera eller exkludera studier. Kriterierna verkar ha skiftat då avsnittet om skolor behandlar flera artiklar i internationella vetenskapliga tidskrifter medan avsnittet om sjukvård huvudsakligen bygger på svenska myndighetsrapporter.

Speciellt problematiskt är att ett antal studier från det omfattande forskningsprogrammet World Management Survey inte nämns någonstans i ESO-rapporten. Under det senaste decenniet har en forskargrupp under ledning av ekonomerna Nicholas Bloom och John Van Reenen publicerat flera artiklar om användningen av moderna metoder för styrning och ledning i fler än 20 000 organisationer i 35 länder. Flera av dessa studier behandlar den för ESO-rapporten centrala frågan om nyttan av näringslivsinspirerade managementmetoder inom skolan och sjukvården. En av forskningsprogrammets slutsatser är att sådana managementmetoder gör nytta även inom offentlig verksamhet.

Molander skriver i sitt svar att han läst en av dessa artiklar (Bloom m.fl. 2015) men valde att inte ta upp den eftersom ”författarna som kvalitetsmått på skolorna använder resultat utan justering för elevernas socioekonomiska bakgrund – ett val som naturligtvis gör uppsatsen oanvändbar”. Detta påstående är inte sant. De statistiska regressionsmodellerna i artikeln inkluderar flera mått på elevsammansättning, bland annat andelen elever som har ett främmande språk som modersmål. Även om det vore ännu bättre om fler socioekonomiska bakgrundsvariabler hade funnits tillgängliga visar författarna att deras resultat står sig i olika länder med olika bakgrundsvariabler. Resultaten står sig även när författarna studerar Storbritannien och använder utfallsmåttet value added, det vill säga elevernas genomsnittliga prestationshöjning sedan de började på skolan. En stor fördel med value added-mått är just att de minimerar behovet av att inkludera kontrollvariabler för elevernas bakgrund. Det får därmed stå för sig självt när Molander hävdar att artikeln ”kastar … en skugga av tvivel över reviewprocessen hos den ’ansedda’ tidskriften (i detta fall The Economic Journal)”. En liknande studie som innehåller ett helt batteri av socioekonomiska bakgrundsvariabler för italienska elever, visar även den att högre managementkvalitet ger högre elevprestationer (Di Liberto m.fl. 2015). Som med all forskning – för att inte tala om myndighetsrapporter – kan slutsatserna förstås diskuteras, men det vore önskvärt att en sådan diskussion hade förts i ESO-rapporten istället för att exkludera en hel litteraturfåra på demonstrativt felaktiga grunder.

På sjukvårdsområdet utelämnas liknande studier som visar att sjukhus som använder näringslivsinspirerade managementmetoder har bättre kliniska utfall, högre patientnöjdhet och starkare finanser (McConnell m.fl. 2013; Bloom m.fl. 2015). Att konkurrens, kundval och privata företag enligt engelska studier leder till ökad kvalitet och effektivitet i sjukvården förbigås också med tystnad (Cooper m.fl. 2011, 2016; Gaynor m.fl. 2013; Bloom m.fl. 2015). Jag hade vidare gärna sett en diskussion av den ESO-rapport om privata driftsformer i vården som utkom 2014 och som kom fram till helt andra slutsatser än Molander (Andersson m.fl. 2014). Molander skriver att han har ”svårt att se varför just ESO-rapporter skulle vara prioriterade”, men eftersom ESO-rapporter skrivs av experter, vänder sig till en liknande publik och fokuserar på Sverige skulle nog de flesta säga att de förtjänar uppmärksamhet när ämnesområdena sammanfaller. På sjukvårdsområdet är det inte heller så att den närliggande ESO-rapporten om privata driftsformer har valts bort till förmån för internationella vetenskapliga artiklar – istället är det huvudsakligen svenska myndighetsrapporter som används för att bära upp argumentationen.

Empirisk dubbelstandard

En annan huvudkritik som jag tog upp var att Molanders ESO-rapport använder sig av en empirisk dubbelstandard där studier som talar för New Public Management problematiseras och utsätts för metodkritik, medan studier som talar emot New Public Management åberopas reservationslöst. Jag påpekade bland annat att ingen av de tre internationella studier som Molander åberopar till stöd för New Public Management kännetecknas av speciellt trovärdiga metoder. Molander svarar här att det finns ett problem med att betrakta effektutvärdering som the golden standard – nämligen att man då bara fångar marginella effekter. Detta är en viktig poäng som jag gärna skriver under på. Men det är ett argument för att studera förändringar på systemnivå, inte för att okritiskt acceptera slutsatserna i kvantitativa och kvalitativa studier av skiftande standard. På skolområdet talar argumentet för att lyfta fram en studie av West och Woessmann (2010) som visar att länder med skolsystem där en högre andel av eleverna går i friskolor drar fördel av ökad konkurrens och genom den når bättre resultat i Pisa. Men i linje med ESO-rapportens mönster nämns inte denna studie.

Jag tog också upp den besvärande omständigheten att ESO-rapporten inte innehåller någon referens som stödjer att offentligt etos, public service motivation eller professionella normer ger högre effektivitet och kvalitet i välfärden. Molanders har tre svar på detta. För det första att det per definition är önskvärt att personalen drivs av public service motivation. För det andra att han själv hellre vill interagera med personal som har än som saknar en sådan motivation. För det tredje att kravet på empiri inte får bli löjligt. Dessa retoriska svar behöver egentligen inte bemötas, men några hårda beviskrav handlar det i vart fall inte om.

Molanders behandling av Böhlmark och Lindahls (2014) artikel i den vetenskapliga tidskriften Economica illustrerar däremot hur hårt studier kritiseras när de visar på sådant som att konkurrens från friskolor leder till att eleverna lär sig mer. I ESO-rapporten anförs tre argument mot Böhlmark och Lindahl. För det första att konkurrenseffekten sannolikt drivs av betygsinflation. I sitt svar medger Molander att detta är felaktigt eftersom effekten står sig när Böhlmark och Lindahl studerar elevernas resultat i den internationella Timss-undersökningen. För det andra innehåller ESO-rapporten en märklig kritik som (utan stöd i några referenser) går ut på att innovationer borde spridas långsammare när företag konkurrerar med varandra. Efter min kritik försvarar Molander dock inte detta påstående i sitt svar. För det tredje kritiseras Böhlmark och Lindahls studie för att konkurrenseffekten i själva verket är en storstadseffekt. Molander hänvisar till en liknande analys i Holmlund m.fl. (2014) för att avfärda Böhlmark och Lindahls resultat och skriver: ”när både storstadsfaktorn och konkurrensen inkluderas i modellen, ger båda utslag, men inget av dem är statistiskt signifikanta när båda inkluderas. Det förefaller alltså som om det rör sig om en storstadseffekt” (s. 110–111). Den här argumentationen är felaktig. Holmlund m.fl. inkluderar nämligen inte en ren storstadseffekt. Vad de gör är att dela upp konkurrenseffekten i en effekt i storstäder (där de finner en större konkurrenseffekt) och en effekt utanför storstäder (där de finner en mindre konkurrenseffekt). Att konkurrens kan verka starkare i storstäder är inget konstigt men märk här att effekterna i och utanför storstäder inte skiljer sig från varandra med statistisk säkerhet. Det är alltså vilseledande att som Molander hävda att konkurrenseffekten i själva verket är en storstadseffekt. Denna långa genomgång visar att Molander har lagt ner en ansenlig möda på att kritisera en studie som talar emot hans tes trots att hans kritik alltså inte på någon punkt håller för närmare granskning.

Faktiskt utgör det felaktiga påståendet om en storstadseffekt för friskolor ett tydligt exempel på ESO-rapportens empiriska dubbelstandard. I ESO-rapportens avsnitt om vårdvalet (s. 119) beskrivs en myndighetsrapport (ISF 2014) ”som visat att vårdvalet har lett till ökad sjukskrivning”. Därefter noteras: ”Det är endast i Stockholms läns landsting som effekten är statistiskt signifikant, men storleken hos det landstinget gör att effekten slår igenom på riksnivå.” Men till skillnad från när Böhlmark och Lindahls vetenskapliga artikel nagelfars hörs här ingen kritik som ifrågasätter myndighetsrapporten för att den endast fångar upp en Stockholmseffekt. I själva verket vore det av flera skäl mer motiverat att kritisera myndighetsrapporten: Den har inte genomgått vetenskaplig granskning, effekten förklaras av en enda differens – fler sjukskrivningar i Stockholms läns landsting efter vårdvalets införande, samt att den inte kontrollerar för andra förändringar (t.ex. invandring) trots att mycket förändrades i landstingen under den studerade tidsperioden.

Om Angelov och Edmarks (2016) ESO-rapport om friskolors etablering skriver Molander att de ”hävdar att privata skolor inte etableras i särskilt gynnade områden (inte att de ofta etableras i invandrartäta områden, som påstås i PM:n)”. Det bär emot att märka ord, men det jag skrev i min granskande PM var att ”rapporten finner bland annat att friskolor ofta etableras i invandrartäta områden” – vilket är korrekt. Det visar sig sedan att Molanders invändning mot Angelov och Edmark baseras på en muntlig kommentar vid ett ESO-seminarium. Det är av lätt insedda skäl svårt att avgöra hur allvarlig en sådan invändning är. Men återigen är det slående hur få stenar som lämnas orörda när det kommer till att kritisera studier som talar emot Molanders tes.

Som nu borde ha framgått finns det många invändningar mot ESO-rapporten Dags för omprövning som är fortsatt giltiga. För att hålla en rimlig längd på denna replik har jag valt bort att ta upp flera ytterligare invändningar. Detta gäller bland annat diskussionen om valfrihet. Jag vill ändå kort notera att Molander inte heller i sitt svar lyckas belägga att valfrihet har börjat användas som ett huvudargument för de ökade privata inslagen i välfärdssektorn först när kostnadsminskningar eller kvalitetshöjningar har uteblivit.

Sammanfattningsvis lyckas inte Molander i ESO-rapporten Dags för omprövning reda ut hur de reformer och mer organiska förändringar som buntas ihop under etiketten New Public Management har påverkat välfärdssektorns funktionssätt. Det går inte att förlita sig på allmänna välfärdsteoretiska resonemang för att med hjälp av selektiva referenser till den empiriska litteraturen dra specifika slutsatser om önskvärda förändringar. Det som ändå kan framhållas som positivt är att Molanders ESO-rapport stimulerar till debatt på ett utomordentligt viktigt område. Förhoppningsvis leder en sådan debatt till att berörda beslutsfattare får en korrekt bild av det rådande kunskapsläget.

ESO-rapportens slutsatser

För att avsluta med ESO-rapportens slutsatser finner jag det oanständigt av Molander att påstå att jag på skolområdet inte har något annat argument för status quo än att det är status quo. Det måste till att börja med vara möjligt att granska argumentationen i en rapport utan att anklagas för att förespråka status quo (vilket jag för övrigt inte heller gör). Det blir också mer relevant att rapportens analys brister när denna analys tas till intäkt för att stänga eller förstatliga alla friskolor i Sverige. Jag förstår inte heller på vilket sätt en otillräcklig konsekvensanalys på 1990-talet utgör ett argument mot en omfattande konsekvensanalys av nutida reformförslag.

Jag uppskattar till sist att Molander medger att ESO-rapportens ställningstagande för inkomstbortfallsprincipen är ett politiskt ställningstagande. Jag håller dock inte med om att detta ställningstagandet är oomstritt. Den förra alliansregeringens hade arbetslinjen som sin politiska ledstjärna. I meningen att det alltid ska löna sig att arbeta är arbetslinjen mer kompatibel med grundtrygghetsprincipen än med inkomstbortfallsprincipen.

Eftersom ESO-rapportens slutsatser inte följer av dess analys står jag fast vid omdömet att Dags för omprövning inte bör ligga till grund för politiska beslut.

 

Henrik Jordahl, Docent, Institutet för Näringslivsforskning (IFN)


Referenser

Andersson, F., N. Janlöv och C. Rehnberg, 2014. Konkurrens, kontrakt och kvalitet – hälso- och sjukvård i privat regi. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, 2014:5.

Bengtsson, N. och P. Engström, 2014. Replacing trust with control: A field test of motivation crowd out theory. Economic Journal, 124(577), 833–858.

Bloom, N., R. Lemos, R. Sadun och J. Van Reenen, 2015. Does management matter in schools? Economic Journal, 125(584), 647–674.

Bloom, N., C. Propper, S. Seiler och J. Van Reenen, 2015. The impact of competition on management quality: Evidence from public hospitals. Review of Economic Studies, 82(2), 457–489.

Böhlmark, A. och M. Lindahl, 2016. Independent schools and long-run educational outcomes: Evidence from Sweden’s large-scale voucher reform. Economica, 82, 508–551.

Cooper, Z., S. Gibbons, S. Jones och A. McGuire, 2011. Does hospital competition save lives? Evidence from the English NHS patient choice reforms. Economic Journal, 121(554), F228–F260.

Cooper, Z., S. Gibbons och M. Skellern, 2016. Does competition from private surgical centres improve public hospitals’ performance? Evidence from the English National Health Service. CEP Discussion Paper, nr 1434.

Di Liberto, A., F. Schivardi och G. Sulis, 2015. Managerial practices and student performance. Economic Policy, 30(84), 683–728.

Gaynor, M., R. Morena-Sarrano och C. Propper, 2013. Death by market power: Reform, competition, and patient outcomes in the National Health Service. American Economic Journal: Economic Policy, 5(4), 134–166.

Holmlund, H., J. Häggblom, E. Lindahl, S. Martinson, A. Sjögren, U. Vikman och B. Öckert, 2014. Decentralisering, skolval och fristående skolor: resultat och likvärdighet i svensk skola. Rapport 2014:25, Institutet för Arbetsmarknads- och Utbildningspolitisk Utvärdering.

ISF, 2014. Vårdvalets effekter på sjukskrivningarna. Rapport 2014:17, Inspektionen för Socialförsäkringen.

McConnell, J., R. Lindrooth, D. Wholey, T. Maddox och N. Bloom, 2013. Management practices and the quality of care in cardiac units. JAMA Internal Medicine, 173(8), 684–692.

West, M. och L. Woessmann, 2010. ”Every Catholic in a Catholic school”: Historical resistance to state schooling, contemporary school competition, and student achievement across countries. Economic Journal, 120(546), F229–F255.

Lämna en kommentar

CAPTCHA