Psykiatri

Läkare måste avvisa patienter som behöver slutenvård

På många håll i landet tvingar personalbrist i psykiatrisk slutenvård fram framgångsrika lösningar i den psykiatriska öppenvården, enligt Martin Rödholm, projektledare vid SKL. Men de läkare som Sjukhusläkaren talat med ger en annan bild. Slutenvården räcker inte till för de patienter som behöver den och öppenvården klarar inte att täcka upp för dess brister, menar de. – Jag har fått skicka hem patienter som lever med svår psykiatrisk sjukdom, säger Sofia Rydgren Stale, över­läkare vid psykiatriska kliniken, Kristianstad.

Antalet vårdplatser inom psykiatrin har successivt minskat de senaste 20 åren, enligt siffror som Sjukhusläkaren har begärt ut från SKL.

Något som dock har tvingat vård­givare att bygga ut öppenvården och hitta nya lösningar för att kompensera för ett minskat antal slutenvårdsplatser, framhåller Martin Rödholm, specialistläkare i psykiatri och projektledare för Bättre läkarbemanning i psykiatrin, Uppdrag Psykisk Hälsa, SKL.

Som exempel nämner han specialistpsykiatrin i Sollefteå, där vårdplatser har ersatts av mobila team som åker hem till patienten och även erbjuder läkarbedömning på distans genom samtal med specialistläkare på Ipad.

– En sådan lösning hade kanske inte utvecklats om man inte tvingats till den på grund av personalbrist i sluten­vården, säger Martin Rödholm och uppger att en vårdplats i slutenvården kostnadsmässigt kan motsvara 50 patienter i öppenvården.

En sådan lösning hade kanske inte utvecklats om man inte tvingats till den på grund av personalbrist i sluten­vården. Martin Rödholm, projektledare Uppdrag Psykisk Hälsa, SKL. 

Men de läkare inom psykiatrin som Sjukhusläkaren har talat med vittnar om en slutenvård som brister i sömmarna och som ofta inte kan ta emot patienter som har behov av den. Och trots att öppenvården har byggts ut mäktar den ofta inte med att fånga upp behoven från de patienter som tidigare vårdats i slutenvård, menar de.

Sofia Rydgren Stale, överläkare vid psykiatriska kliniken i Kristianstad, poängterar å ena sidan det positiva i att tiden för de stora mentalsjukhusen är förbi. Det var inte lyckosamt att folk bodde flera år på institutioner, betonar hon, och behandlingsmöjligheterna nu är bättre än tidigare.

–  Men någonstans når man en smärtgräns. Och det finns många allvarliga psykotiska tillstånd som behöver få tillgång till slutenvård i perioder, säger hon.

Psykiatriska kliniken i Kristianstad ska ha 56 vårdplatser. Men det senaste året har man inte kunnat hålla alla högintensivplatser öppna och har nu därför bara 52. Särskilt patienter som lever med missbruk riskerar att bli undanträngda, liksom de som lever med depression och svår ångest, menar Sofia Rydgren Stale.

– Jag har fått skicka hem patienter som lever med svår psykiatrisk sjukdom, patienter som är djupt deprimerade eller har en handikappande ångest och som har trötta anhöriga. När platsläget är pressat måste vi ibland skicka hem dem. Det känns inte rätt mot dem och deras anhöriga, säger Sofia Rydgren Stale till Sjukhusläkaren.

När platsläget är pressat måste vi ibland skicka hem dem. Det känns inte rätt mot dem och deras anhöriga. Sofia Rydgren Stale, överläkare psykiatriska kliniken, Kristianstad. 

Vissa dagar, i synnerhet om sommaren, har hon fått leta vårdplatser i hela södra sjukvårdsregionen och så långt upp som i Småland. Att som vårdpersonal ofta behöva fatta rätt tuffa beslut skapar en samvets­stress, tycker Sofia Rydgren Stale.

– Det skapar en känsla av otillräcklighet att inte kunna erbjuda den vård patienten behöver och kan förvänta sig, säger hon.

Däremot är det positivt att en del patientgrupper, som tidigare brukade behandlas i slutenvård, i stället får stöd i öppenvården, tycker Sofia Rydgren Stale. Hon syftar exempelvis på patienter med emotionellt instabil personlighetsstörning (tidigare kallad borderline).
De patienterna kan visserligen ha behov av korta krisinventionsinläggningar och slutenvård i perioder. Men för dem kan slutenvård även trigga självskadebeteende, anser Sofia Rydgren Stale.

Det pressade platsläget i den psykiatriska slutenvården har dock eskalerat på senare år, menar hon, och ser ett samband med att trycket på den psykiatriska akutmottagningen har blivit mycket högre.

Hannes Salo, överläkare vid Psykiatriska akutmottagningen i Stockholm, ger en liknande bild av läget.

– Det är uppenbart att det saknas slutenvårdsplatser, säger han, och vid akutmottagningen märker vi av det.
En tendens som han tycker har ökat på senare tid är att patienter återkommer till psykiatrisk akutvård samma dag som de skrivs ut från psykiatriska slutenvården.

– Och i vissa fall framgår det inte varför patienten skrevs ut. Man anar att det har att göra med slutenvårdens behov av att frigöra vårdplatser, säger Hannes Salo.

Vid psykiatriska akutmottagningen fattar man i sin tur beslut om huruvida patienten ska läggas in i slutenvården igen.

Känner du själv att du måste vara restriktiv med att lägga in patienter som behöver slutenvård, just för att det saknas plats?

– Absolut! Ibland är det hjärtskärande att skicka hem vissa personer. Ibland får jag säga att jag bedömer att du behöver läggas in, men du måste gå hem för tyvärr finns inga platser och vi tvingas prioritera personer som är livsfarliga för omgivningen eller riskerar att dö inom några dygn, säger Hannes Salo.

Ibland får jag säga att jag bedömer att du behöver läggas in, men du måste gå hem. För tyvärr finns inga platser och vi tvingas prioritera personer som är livsfarliga för omgivningen, eller riskerar att dö inom några dygn. Hannes Salo, överläkare psykiatriska akutmottagningen, Stockholm.

De senaste åren har det varit några perioder när det har varit helt fullt på alla kliniker i hela länet, berättar han.

– Då måste man lägga in patienten på fel klinik till att börja med, vilket innebär att vårdkedjan bryts och kommunikationen mellan öppenvård och slutenvård inte fungerar. Då kan det dessutom bli så att de som ska sköta patienten inte alls känner patienten och tenderar att göra så lite som möjligt, säger Hannes Salo, som upplever att det på senare tid har blivit svårare att hitta vårdplatser.

Hannes Salo, överläkare psykiatriska akutmottagningen, Stockholm Norra.FOTO: Ebba Blume

Öppenvården, som tvingas bemanna med personal som inte alltid är optimalt utbildade, har inte heller alltid möjlighet att möta behovet från patienter som skrivs ut från slutenvården, enligt Hannes Salo, och akutmottagningen får även ta emot patienter som inte tycker sig ha fått tillräcklig hjälp i öppenvården.

– Akuten får avlasta öppenvården. Även patienter som redan har öppenvårdskontakt, men är missnöjd med den, eller har för glesa besök i öppen­vården, kommer till oss, berättar Hannes Salo.

När det gäller den besvikelse och kritik som anhöriga till patienter ofta uttrycker gentemot psykiatrin, fram­håller Hannes Salo vad han anser vara en vanlig missuppfattning mellan anhöriga och psykiatripersonal.

– Vi har inte ansvar för alla våldsamma personer, även om deras anhöriga ofta tolkar deras beteende som ett uttryck för att de inte mår psykiskt bra. Det är lätt att glömma bort att det finns en stor grupp våldsamma personer som inte är psykiskt sjuka, utan snarare kriminella eller drogpåverkade. Ibland vädjar anhöriga om att vi ska tvångsskriva in sådana patienter, trots att det varken är psykiatriskt motiverat eller ens legalt, säger han.

Även polisen kan ibland ha en felaktig bild av vem som ska föras till psykiatriska akutmottagningen, menar Hannes Salo.

– Polisen kör väldigt många personer till oss som egentligen hör hemma i häktet, säger han.

Men liksom Sofia Rydgren Stale är även Hannes Salo positiv till att man numera satsar på korta vårdtider och så lite slutenvård som möjligt för patienter med emotionellt instabil personlighetsstörning.

– Det hör till deras sjukdomsbild att ständigt överväga eller hota med självmord. Därför vågade vårdpersonal för ett tiotal år sedan inte skriva ut dessa patienter, som i stället utsattes för tvångsvård under långa tider, berättar Hannes Salo.

Numera satsar psykiatrin däremot på korta vårdtider, mindre tvång och ökat eget ansvar för dessa patienter, något som enligt Hannes Salo har visat sig vara lyckat.

– Det har gått jättebra. De ligger inne kortare tider, utan tecken på att de mår sämre av det, säger han.

Också på andra håll i landet vittnar läkare och vårdgivare om en psykiatrisk heldygnsvård nära smärtgränsen. I Blekinge har man de senaste tio åren successivt dragit ned på ett trettiotal platser i den psykiatriska slutenvården. Tanken var att kompensera de borttagna vårdplatserna med satsningar inom dagpsykiatri, öppenvård och akutsjukvård. Nu tittar man på om man på sikt kan utveckla dagpsykiatrin även på kvällstid, berättar Mari Söderström, verksamhetschef för länsgemensam psykiatri, Blekinge.

– Det gör vi för att vi har behov av heldygnsvård. Vi ligger på höga beläggningsprocent på de vårdplatser vi har. För de patienter som skulle behöva utökat stöd nattetid har vi inget att erbjuda, säger hon.

Inom psykiatrin i länet fanns planer på ett mobilt team som kan åka hem till patienten, som på sätt inte skulle behöva läggas in.

– Vi gjorde ett försök, men lyckades inte rekrytera personal till mobilt akutteam, säger Mari Söderström.

Nästa år kommer Blekinge dock att utöka den psykiatriska heldygnsvården med tre vårdplatser.

Liksom Hannes Salo ser Mari Söderström ett samband mellan hög beläggning på den psykiatriska slutenvården och ett ökat tryck på psykiatriska akutmottagningen.

– Är det stopp på allvårdsavdelningar kan man inte flytta patienten från akuten, där patienten ju bara ska vara ett till tre dygn, säger Mari Söderström.

För Blekinge är inte personalbrist det stora dilemmat, menar hon.

– Problemet är att resurser har fördelats om från heldygnsvård till dagpsykiatri­­ och mellanvård. Där vill vi också ha våra resurser, så att vi kan jobba proaktivt, säger Mari Söderström, som framhåller ett samarbete mellan psykiatripersonal i Olofström som ett gott exempel.

Där samarbetar kommun och psykiatri när det gäller kroniskt sjuka patienter med exempelvis bipolär sjukdom, och bedriver vad Mari Söderström kallar ”cage management”, det vill säga att man har en person som hela tiden jobbar nära patienten.

– Det fungerar. Men patienterna får inte vara för svårt sjuka, säger Mari Söderström.

Ing-Marie Wieselgren, psykiatri­samordnare, specialist i psykiatri och projektchef, Uppdrag Psykisk Hälsa, SKL, håller med om att risken finns att patienter som egentligen behöver slutenvård nekas det eller får fel slags vård i öppenvården.

I samband med den stora psykiatri­reformen, som genomfördes 1995, tog kommunerna över ansvaret för den psykiatriska öppenvården och antalet slutenvårdsplatser inom psykiatrin drogs successivt ned. Tanken bakom reformen sades vara att förbättra situationen för människor med psykiska funktions­­hinder och öka deras möjlighet till delaktighet i samhället.
På senare år har minskningen av sluten­vårdsplatser dock börjar plana ut en aning.

– Nu är det svårt att pressa ned fler platser, konstaterar Ing-Marie Wieselgren­­.

Medan minskningen av slutenvårds­platser tidigare i högre grad berott på neddragningsbeting och besparing, har den på senare år mer kommit att handla om ren personalbrist, enligt Ing-Marie Wieselgren.

För att kompensera för den avsmalnande slutenvården, har man på många håll satt in andra insatser och byggt ut den psykiatriska öppenvården.

– Men man har inte lyckats bygga ut i takt med efterfrågan. Tvärtom har det blivit svårare med tillgängligheten, uppger Ing-Marie Wieselgren. Och när man minskar tillgänglig­heten i vårdinsatsen, ökar risken för att människor går länge innan de får hjälp, vilket i sin tur kan leda till tvångsvård och mer sjukskrivning, påpekar hon.

Man har inte lyckats bygga ut i takt med efterfrågan. Tvärtom har det blivit svårare med tillgängligheten. Ing-Marie Wieselgren, psykiatrisamordnare, SKL. 

Ambitionsnivån är också lägre för psykiatrin än för kroppsliga tillstånd, och i sin tur lägre för barn och unga än för vuxna, menar Ing-Marie Wieselgren.

En del barn och unga hamnar till exempel på SiS (Statens Institutions­styrelse), trots att de borde ha psykiatrisk vård, uppger hon.

En rapport från Socialstyrelsen visade nyligen att SKL trots miljardsatsning nått få konkreta resultat. Vad har egentligen gjorts för miljarderna?

–Det kan exempelvis handla om utbildningsmaterial kring insatser till asylsökande och nyanlända som finns att använda av landsting och kommuner. Vi utbildade 2000 personer i Stockholm. De utbildade i sin tur omkring 20 000 personer ute i landet, svarar Ing-Marie Wieselgren.

Under de senaste två åren är innehållet i överenskommelsen mellan SKL och regeringen formulerat så att huvudparten av medlen går direkt ut till landsting och kommuner endast med krav på att en analys och handlingsplan ska tas fram, betonar Ing-Marie Wieselgren.

– Eftersom det från statens sida inte varit krav på redovisning av vad pengarna använts till, finns inte så tydliga beskrivningar. Socialstyrelsen kom igång sent med sitt uppföljningsarbete, så inte heller de har varit tydliga i vad de vill följa upp, poängterar hon.

Hennes bild är att det trots allt hänt mycket ute i kommuner och landsting.

– Men det skulle behöva hända ännu mer. En anledning till bristande tillgänglighet beror ju just på att så många vill ha psykiatrins hjälp, uppger hon.
Personligen tror Ing-Marie Wiesel­gren att det behövs ett fortsatt intensivt utvecklingsarbete, och sammanhållande nationella aktiviteter. Därför tycker hon att det är synd att regeringen i överenskommelsen för 2018 minskade medlen till utvecklingsarbete på SKL. Det är också oroväckande att det inte finns planer för fortsatt stöd 2019, menar hon.

Läs ävenhttp://www.sjukhuslakaren.se/hot-om-att-ta-bort-jouravtal-far-lakare-att-fly-psykiatrisk-akutmottagning/

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2018-03

TEMA: Robotkirurgi – vad betyder den för vården? / Kris på Sahlgrenskas Neurokirurg / Psykiatri – Läkare i slutenvården måste avvisa patienter som behöver vård / Läkaren Fikru Maru fri efter fem år / Arbetsmiljö: Var ska doktorn jobba? / Krönikor / Porträttet: Stephan Stenmark / Valet 2018: Sista delen i enkät till landstingspolitiker

Prenumerera