När Stephan Stenmark var liten bestämde han sig för att han ville ha ett jobb där han fick ha rena händer. Med dessa händer tar han numera tag i sin dagliga kamp mot multiresistenta bakterier och smitta, som smittskyddsläkare och ordförande i Strama.  Men trots ett passionerat intresse för såväl hepatit, antibiotikaresistens och harpest, råder inget tvivel om vad som ger honom störst glädje i arbetet.  – Inget går upp mot att ge en patient beskedet; du är botad. 

• 21 maj 2018
• 0
• AV: Ebba Blume

Grusiga snöhögar som vägrar ge vika för våren ligger envist kvar utanför Smittskyddsenheten vid Norrlands Universitetssjukhus. Liksom så många andra av landets sjukhus byggs även detta om eller rivs för att ge plats åt nya lokaler och den halvt uppgrävda marken vid sjukhuset är regnfuktig och lerig.

Men inne på Smittskyddsenheten är golv och bordsytor rena, rummen välstädade.

Här trivs smittskyddsläkare Stephan Stenmark, som ända sedan han var barn velat ha ett jobb där han får ha ”rena händer”.

– Jag visste inte exakt vad jag ville bli, jag var mer inriktad på vad jag inte ville göra, säger Stephan Stenmark där han tar emot Sjukhusläkaren i sitt arbetsrum vid Smittskyddsenheten.

Hans pappa, som ägde skogsmaskiner, jobbade i skogen 12 timmar om dagen. Sedan kom han hem med fingrar som luktade smörjolja, vilket fick den unge Stephan att bestämma sig för en helt annan väg.

– Tidigt bestämde jag att den där typen av jobb ska jag inte ha. Jag ville ha vita kläder och vara ren om händerna, berättar han och visar oss runt bland enhetens övriga små rum där tre, fyra av hans kollegor sitter, än så länge i cellkontor.

Men i samband med att nuvarande lokaler ska rivas till förmån för ett nytt regionhus ska fler jobba aktivitetsbaserat och i öppna kontorslandskap.

För Smittskyddsenhetens personal vore det däremot omöjligt att berövas avskildhet, menar Stephan Stenmark, med tanke på sekretess och smittskydd. En åsikt han tydligt har framfört till ledningen, men ännu inte vet om han får gehör för.

Stephan Stenmark tycks annars vara en man som vid det här laget är van att få gehör; både i den utåtriktade rollen som smittskyddsläkare och som ordförande i den nationella samverkansgruppen för Strama (Samverkan mot antibiotikaresistens).

I mötesrummet på Infektionsmottagningen där personal diskuterar patienter med multiresistenta bakterier lyssnar vårdteamet uppmärksamt på hans råd. I sitt dagliga arbete påminner han läkare om att rapportera in fall av smitta.

Nästan varje vecka åker han till Stockholm antingen i sitt arbete för Strama eller för att föreläsa om Hepatit.

Men att tala som han gör nu, vant, tydligt och med en kunnig självklarhet, var honom främmande som yngre.

– Det fanns inte på kartan att jag skulle göra det som 20-åring. Och som liten var jag ganska försiktig och blyg, mer orolig än tuff, berättar han.
Stephan gillade studier och hade lätt för sig i skolan, speciellt för naturvetenskapliga ämnen. Under naturvetenskaplig linje i gymnasiet började intresset för att jobba inom sjukvården sakta växa fram.

När valet senare stod mellan ortopedi och infektion, blev stämningen på de arbetsplatser han provade avgörande.

Före sin AT-tjänstgöring hade Stephan Stenmark två vikariat; ett halvår på en infektionsklinik och ett halvår på ortopedklinik. Två platser som han upplevde skilde sig avsevärt när det gäller stämning och gruppdynamik.

På infektion var det mer kollegialt och man jobbade mer i team kring patienten. På ortopedin var det däremot väldigt fokuserat kring operation och prestation, tyckte Stephan Stenmark.

– På ortopeden hade de en grabbig, lite tuff stämning sinsemellan. När jag ställde mig frågan var jag vill vara om 20 år, vilken stil vill jag bygga in i mig själv, kändes infektion mer lockande.

På ortopeden hade de en grabbig, lite tuff stämning sinsemellan. När jag ställde mig frågan var jag vill vara om 20 år, vilken stil vill jag bygga in i mig själv, kändes infektion mer lockande.

Den högre grad av humanism som Stephan Stenmark tyckte präglade infektion inbegriper också ett större intresse för ”hela” patienten, menar han.

– Man är intresserad av patienten och symptomen även om det skulle visa sig att den bakomliggande orsaken varken är bakterier eller virus, säger Stephan Stenmark, som också tilltalas av att en så stor del av infektionsmedicin rör akut sjuka patienter och samtidigt inbegriper långsiktigt omhändertagande och kroniska sjukdomar.

– Patienter blir akut sjuka och behöver hjälp. Ofta är diagnostiken så bra att vi förstår vad det handlar om. I de flesta fall blir det begripligt, vi kan hjälpa till i tillfrisknandet och folk blir friska. Det är en ganska tilltalande process.

Stephan Stenmark tilltalas också av det direkta mötet med patienten. Därför har han valt att en gång i veckan ta emot patienter- till största del dem som har Hepatit C och B, nere vid Infektionsmottagningen, som ligger en bit ifrån Smittskyddsenheten.

Det betyder däremot inte att Stephan är främmande för distansvårdens möjligheter. En del av sina hepatitpatienter har han också möte med på videolänk via vårdcentralens videorum. Videolänk är bra för sammanträden och för uppföljningar av patienter som han redan känner och har träffat tidigare, resonerar Stephan Stenmark.

Med de långa avstånden i norr har en del patienter så svårt att resa långt att en del riskerar att utebli från mötet i vården.

– Då är ett möte på distans bättre än inget alls, säger han.

Men vid akuta infektioner krävs ofta ett riktigt besök, tycker han.

– Och för många tillstånd behöver vi lyssna på och känna på patienten i ett riktigt möte. Mervärdet av den fysiska undersökningen är viktig både för patientsäkerheten och för att ha så bra medicinskt underlag som möjligt när man ska fatta beslut om man ska behandla med antibiotika eller inte.

Nyligen kom en utvärdering från Örebro som visar att ingen vetenskaplig evidens finns till stöd för distansvård- det är än så länge så nytt att inget sådant har hunnit skapas.

– Jag tror att det finns potential att bedriva sjukvård på distans, men då ska det vara rätt sammanhang och rätt typ av diagnoser. På sikt tror jag att det kommer att handla om uppföljningar av kronisk sjukdom, som exempelvis diabetes och psykisk ohälsa, säger Stephan Stenmark.

Utanför sjukhuset har regnet upphört, luften klarnar, molntäcket spricker upp. En försiktigt värmande vårsol får isen att långsamt slita sig loss och i breda flak makligt driva mot havet österut nere på Umeälven, som skiftar i isblått och åskgrått. Med nattens kyla fryser flaken sen ihop igen i ett stelnat istäcke vid Kyrkbron. I väntan på den norrländska våren måste man ha tålamod och tålamod är också ett av Stephan Stenmarks ledord. Det vill till i ett arbete som smittskyddsläkare, såväl som i den envetna och ibland till synes tröstlösa kampen mot multiresistenta bakterier.

– Få verkliga förändringar går snabbt. Som smittskyddsläkare är både tålamod och otålighet viktiga egenskaper, konstaterar han.

Få verkliga förändringar går snabbt. Som smittskyddsläkare är både tålamod och otålighet viktiga egenskaper.

Men för att få till förändringar krävs inte bara tålamod, utan aktiv handling och kamp, inte minst i arbetet mot antibiotikaresistens, menar Stephan Stenmark.

– Strama är egentligen ett verb. Det är att göra förändring. Och det gör man inte på ett sammanträdesrum, utan i dialog ute på klinikerna.

Det handlar om det val som läkaren eller vårdteamet gör när de ska behandla infektion.

Om patientens rätt till bästa infektionsbehandling i en sjukvård som samtidigt motverkar antibiotikaresistens.

– Behandla när det verkligen behövs och där det gör nytta, behandla med rätt preparat, under lagom lång tid, och sluta i tid, är Stephan Stenmarks råd till läkare och vårdteam.

Från att under de senaste 20 åren ha lagt mest energi på att förbättra förskrivningen i öppenvården har Strama nu börjat lägga mer fokus på läkare och vårdteam i slutenvården.

Finns ett större motstånd bland läkare i slutenvården mot att dra ned på sin antibiotikaförskrivning?

– Nja. Två vårdcentraler är mer lika varandra än två olika sjukhusavdelningar och kliniker.

På sjukhus finns en större spridning av verksamheternas inriktning. Patienterna är i snitt sjukare och man måste göra så många överväganden när det gäller infektionsbehandling. Nu när vi också vill jobba mer inne på sjukhusen, måste vi också ha andra metoder, säger Stephan Stenmark.

En metod för att få bukt med hög antibiotikaförskrivning på sjukhus är antibiotikaronder, som Strama varit drivande i att införa i landstingen. De senaste två åren har antibiotikaronder kommit igång vid omkring 60 procent av landets landsting.

– Vi vill införa detta på utvalda avdelningar på alla akutsjukhus i Sverige inom några år, säger Stephan Stenmark.

Vi vill införa antibiotikaronder på utvalda avdelningar på alla akutsjukhus i Sverige inom några år.

Antibiotikaronderna innebär att en infektionsspecialist kommer ut till sjukhusavdelningar, exempelvis en medicinavdelning två gånger i veckan. På någon timme går man igenom alla patienter tillsammans med lokalt ansvarig personal på avdelningen och ger råd om man ska gå vidare med de patienterna. Både svenska och internationella studier har visat att antibiotikaronder i olika grad har lyckats minska det totala behandlingstrycket. Enligt en studie från Malmö minskade den totala antibiotikaförskrivningen exempelvis med en fjärdedel när man införde antibiotikaronder, jämfört med en kontrollperiod. Man såg heller ingen risk för att minskningen i förskrivningen ökade dödligheten för patienterna.

Till största delen berodde minskningen på att man förkortade behandlingstiderna och satte ut antibiotikan tidigare, berättar Stephan Stenmark.

– I många fall följer alla läkare inte rekommenderad behandlingstid, utan skriver ut antibiotika lite längre än nödvändigt.

Med antibiotikaronderna ser man också att man kan ge lite smalare preparat om man exempelvis är specialist i infektion. Något som också kan ha betydelse för biverkningar, menar Stephan Stenmark.

– Ger man ett preparat som inte påverkar tarmen minskar risken för att patienten får diarré och behöver vara kvar längre på sjukhus för det.

I många fall följer alla läkare inte rekommenderad behandlingstid, utan skriver ut antibiotika lite längre än nödvändigt.

Möter ni något motstånd mot antibiotikaronder från läkarnas och sjukhusens sida?

– Nja motståndet ligger mer i att de undrar hur de ska klara ännu en arbetsuppgift i ett redan pressat schema, säger Stephan Stenmark.

Men detta är ingen uppgift som man endast ska ges till infektionskliniken, även om det i slutändan är infektionsläkare som utför uppdraget. Det är något man måste man bestämma på högre strategisk nivå i regioner och landsting, och hela sjukhusets ansvar att successivt ordna med bemanning och grundbudget för att kunna lösa uppgiften, framhåller han.

Då ska det heller inte vara i projektform, utan något man bygger in i kärnverksamheten, som en del av kvaliteten på ett sjukhus.

– Vi driver detta i dialog med infektionsläkaren och cheferna för infektionsklinikerna för det är de som ska göra jobbet.

En läkare har tidigare uppgett för Sjukhusläkaren att bristen på vårdplatser kan göra att man sätter in antibiotika onödigt tidigt för att snabbare kunna skicka hem patienter och därmed frigöra vårdplatser.

Förstår du det dilemmat?

– Jag kan förstå det, jag har själv stått där. Men en fråga om vårdplats ska inte ha inverkan på om patienten ska behandlas eller ej. Då binder vi ris åt egen rygg. Vi påverkar inte bara patienten här och nu utan om några veckor, och patientens anhöriga om ett år, samt hela samhället på sikt. Vi måste lyfta blicken, lösa grundproblemet och inte göra tillfälliga dåliga ad-hoc-lösningar, säger Stephan Stenmark.

Men även om vi gör allt rätt måste läkare och vårdteam ställa in sig på att jobba i en värld med fortsatt ökad antibiotikaresistens, både ute i befolkningen och på sjukhus, konstaterar han och ser ett klart samband mellan brist på vårdplatser och risk för antibiotikaresistens.

– Den nivå av vårdplatser som vi har nu tror jag inte är hållbar om vi ska kunna hantera antibiotikaresistens. Utan mer personal, läkare och framför allt sjuksköterskor, då går vi bet. Men mer personal snyter man inte lätt ur näven, konstaterar Stephan Stenmark och ger ett exempel på fler konsekvenser som personalbrist på sjukhus kan resultera i.

Nyligen spreds vankomycinresistenta enterokocker (VRE) på flera sjukhus samtidigt, i Sörmland, Stockholm, Örebro och Västerbotten. Detta till följd av att patienter skickats runt mellan sjukhusen.

– Detta, och att vi skickar samma patient kors och tvärs inom samma sjukhus på grund av vårdplatssituationen och därmed får smittspridningar, ser jag som ett slags stresstest som vi i svensk vård inte riktigt klarar av, säger Stephan Stenmark bekymrat men utan att förlora ett envetet hoppfullt engagemang i sin röst och sin blick.

Han är knappast redo att ge upp kampen mot antibiotikaresistensen.

– Vi har gjort en himla skillnad de senaste 10-20 åren, säger han.

Att vi skickar samma patient kors och tvärs inom samma sjukhus på grund av vårdplatssituationen och därmed får smittspridningar, ser jag som ett stresstest som vi i svensk vård inte riktigt klarar av.

Även omde viktiga förändringarna enligt Stephan Stenmark sker långsamt, kan de processerna bli lite väl utdragna, medger han. Som exempel nämner han den kamp han sedan 11 år har varit drivande i för att införa ett sprututbytesprogram vid sjukhusets infektionsmottagning. Tidigare, när ett sådant införande krävde att landstingspolitiker och kommunpolitiker var överens, sade kommunpolitikerna nej. Vid sådana tillfällen kan till och med den tålmodige Stephan Stenmark, som i övrigt utstrålar vänligt lugn och eftertänksamhet, faktiskt bli riktigt irriterad.

Kan man inte förstå en viss tveksamhet i en sådan fråga?

– Kommunpolitikerna sade nej utan egna, konstruktiva lösningar. Med sprututbyte kan vi förhindra blodsmitta och Hepatit C bland människor som injicerar droger, resonerar Stephan Stenmark.

Att även Västerbotten nu får verksamhet för sprututbyte ser han som ännu ett exempel på ett tålmodigt, långsiktigt engagemang till slut kan bära frukt.

Stolt visar han runt i de rum som nu förbereds vid Infektionsmottagningen, dit människor som injicerar droger ska få komma in via en egen ingång och lämna använda sprutor. Här ska två sköterskor från Infektionsmottagningen samla in och räkna sprutorna och erbjuda rena sprutor för att förhindra smittspridning. Nu är det bara en fråga om starten för detta blir före eller efter sommaren.

– Det är jätteroligt att det nu blir av, säger Stephan Stenmark.

Just engagemanget, att visa att man kan göra skillnad, är även det han i första hand vill föra vidare, både till sina barn och andra.

– Att engagera sig och organisera sig är både möjligt och nyttigt för ens egen bild av världen; att inte hamna i en hopplös hjälplöshet och attityden att ingenting ändå är lönt.

Och så är vi tillbaka i den tålmodiga otåligheten igen, uthålligheten som lyser igenom även i Stephans fritid. När han ägnar sig åt längdskidåkning att springa i skogen går uthållighet före snabbhet.

– Jag håller på med sådant som tar tid; cyklar och simmar i sjöar och älvar.

Motion är hans sätt att rensa tankarna, och han säger sig ha ganska lätt för att koppla bort jobbet på fritiden.

– Jag är bra på att vara ledig, säger han och ler.

Tanken på antibiotikaresistens präglar däremot även hans fritid.

– Jag tänker på varifrån maten kommer, om det är från ett land där djur får antibiotika, säger han och tar en tugga av fisken i lunchmatsalen.  För ett par år sedan slutade han också helt att äta kött.

Har du varit återhållsam med att använda antibiotika även när dina egna barn varit sjuka?

– De har inte knaprat mycket antibiotika, inte, och de har inte fått något i onödan, svarar Stephan, som dock har haft som princip att låta sina barn bedömas av en annan doktor, inte av honom.

Hans numera vuxna barn har också haft turen att inte vara så mycket sjuka, och det mesta går ju över, konstaterar han.

När han var färdig doktor behandlades till exempel alla som hade öroninflammation med antibiotika, nu vet man att det går över av sig självt.

Vi går från mötet med ”multiresistens- teamet” på Infektionsmottagningen, mot utgången och förbi den dörr som en gång blev Stephan Stenmarks ingång till det yrke han drömde om och som även blev en öppning till år av forskning om – harpest.

I rummet bakom dörren satt nämligen professor Arne Tärnvik, som en gång hjälpte Stephan att rekrytera sig hit till infektion. Stephan ville bli infektionsläkare och frågade Arne Tärnvik, som då redan hade forskat i 20 år på harpest, om det fanns någon forskning.

– Då rekryterade han in mig i harpestgruppen. Jag har ägnat åtta år av mitt liv åt harpest, säger Stephan med ett skratt.

Harpest – som vi i Sverige ofta smittas av genom myggbett men som även kan överföras genom hantering av ett sjukt djur – kommer nästan alltid in genom huden. Det Stephan forskade i är vad som händer i huden vid en sådan smitta, hur mycket det är antikroppar och hur mycket det är celler i immunförsvaret som skyddar oss mot smitta och hur en sådan inflammationsprocess ser ut. Kunskap som även bidrar till att veta vad som krävs av ett vaccin.

– Jag bidrog med en liten del av pusslet om interaktion mellan bakterier och immunförsvar, säger Stephan med ödmjuk stolthet.

Jag har ägnat åtta år av mitt liv åt harpest.

Och Stephan Stenmarks ihärdiga engagemang begränsar sig inte till antibiotikaresistens och hepatit eller ens endast till de egna barnen. Nu när hans vuxna barn är utflugna har Stephan och hans fru Helena sedan ett och ett halvt år blivit familjehem åt en snart 19-årig, afghansk kille, som har fått uppehållstillstånd och ska börja gymnasiet nu till hösten.
Honom fick de kontakt med genom organisationen ”Vän i Umeå”, som för ihop det Stephan norrländskt kallar ”gamm-svenskar” med nysvenskar, som på vänskapsbasis kan matchas med personer som vill vara faddrar. Men innan Stephan och hans fru godkändes genomgick de en väldigt noggrann utredning som socialtjänsten låter blivande föräldrar genomgå.

– Så då fick vi svart på vitt att vi är bra föräldrar, att socialtjänsten i Umeå har godkänt mig som förälder, säger Stephan med ett skratt.

Då fick vi svart på vitt att vi är bra föräldrar, att socialtjänsten i Umeå har godkänt mig som förälder.

Privat är han också med i en förening i Umeå som stöder ett par hälso- och sociala projekt i Sydafrika, där han också har varit några gånger genom utbytesresor. Ett av projekten stöder en kåkstad där mycket dödsfall till följd av sjukdom och drogrelaterat våld förekommer. I hälsoprojektet stöder föreningen en sydafrikansk distriktssköterska så att hon kan jobba heltid i sitt arbete där.

– Vår lilla förening i Umeå är alltså med och finansierar hennes lön, säger Stephan nöjt.

Senare på kvällen ska han på styrelsemöte i denna förening.

– Det är en kul bisyssla.

Föreningsengagemang, uthållig löpning, passionerat intresse för såväl kampen mot antibiotikaresistens som för hepatit och harpest i all ära; få saker gläder Stephan Stenmark så mycket som att meddela en patient att hen har blivit frisk.

– Inget är så roligt som att ringa till en patient och säga; du är botad, säger han.

Läs även: Så förvarnar Smittskyddsenheten sjukhusen om vilka sjukdomar som är på gång: https://www.sjukhuslakaren.se/sa-forvarnas-sjukhusen-om-kommande-sjukdomar/