VÅRDSKADOR

Forskare: lex Maria-utredningarna landar på fel nivå

Jonas Wrigstad blev nyfiken på hur väl den svenska sjukvårdens system för att hantera och lära av avvikelser fungerar. Och efter att ha undersökt saken kan han bland annat konstatera att utredningarna leder fel, att åtgärderna är missriktade och att det organisatoriska minnet är alldeles för kort.

Då Jonas Wrigstad i slutet av januari blev klar med sin avhandling uppmärksammades den på många håll, inte minst i media. Det ledde också till att han nu har föreläst på en rad ställen och fått en inbjudan att komma och prata för den grupp hos IVO som håller i lex Maria-utredningarna.

Men att han, som till vardags är han barnnarkosöverläkare på Skånes Universitetssjukhus i Lund – en relativt snäv och teknikintensiv inriktning – skulle ge sig in i forskningen var absolut ingen självklarhet.

– Under pappaledigheten med min yngsta dotter insåg jag att jag kanske skulle bli en bättre läkare om jag kom in mer i ett vetenskapligt tänkande. Men jag var också helt på det klara med att det då måste vara något som jag är väldigt nyfiken på.

Svaret visade sig finnas i den händelse- och riskanalysutbildning som han påbörjat strax innan föräldraledigheten. Det som främst väckte hans nyfikenhet var frågan om hur det system som är byggt runt att sjukvården ska lära av sina egna misstag egentligen fungerar. Och vad som egentligen kommer ut av det.

– När jag gick vidare med de tankarna insåg jag att det inte finns någon akademisk plattform för de här frågorna. Det är ingen som tittar på just det här och det finns inte något pågående projekt. Det gjorde att uppstartssträckan från idé till starten var ganska lång.

I tre år sökte han människor som också hade ett intresse för samma typ av frågor, konkretiserade projektet och fick det accepterat som ett doktorandprojekt.

En sak som varit viktig för arbetet var att både han och hans handledare var överens om att låta varje delarbete visa vägen för nästa steg i projektets riktning. På så sätt kunde han utforska de allra mest intressanta fynden vidare.

– Det finns fortfarande ett antal spår som jag vill gå vidare med och granska närmare, trots att min avhandling är klar. Jag är jag absolut inte färdig med detta och har skickat in en ansökan för att få nya forskningsanslag.

Vill du berätta vilka spår det handlar om?

– Jag är väldigt nyfiken på de delar av systemet där det har skett en avvikelse som har gått hela det formella spåret, men där det också verkar hända någonting på den aktuella vårdavdelning eller verksamhet som lever sitt eget liv – man drar egna lärdomar och försöker ändra saker utifrån det som hände. I väldigt många fall inträffar detta av sig själv och har inte alls något att göra med vad man hittar i den formella utredningen. Jag undrar vad det är som triggar den typen av förändring och vad det är för saker som man gör lokalt som den formella utredningen inte lyckas fånga upp. Är det här något som fortlever och som blir hållbart? Är det en skillnad mellan de här två processerna? Har man mer att vinna på att titta på de sakerna?

– Sen är jag också väldigt intresserad av de här med ”close calls”, när det är väldigt nära att det inträffar en allvarlig vårdskada eller annan avvikelse, men där något i systemet gör att det inte sker. Jag undrar vad det är som gör att det fångas upp. Är systemet ändå säkert? Har vi sådana spärrar och väggar? Eller är det mänskliga faktorer som gör att vi ändå lyckas bromsa? Om man kan förstå detaljerna runt det inbillar jag mig att man också kan skapa ett säkrare system genom att bygga in den anpassningsförmågan.

… jag tror att väldigt många inom hälso- och sjukvården inte är medvetna om att man varje dag på sitt arbete anpassar sig och tar höjd för konstigheter i organisationen. Jonas Wrigstad

Jonas Wrigstad berättar att hans personliga tanke är att det är just personalen och individerna i sjukvården som räddar systemet. Att säkerhet inte kommer per automatik efter att man har byggt ett sjukhus, delat upp det i ett antal avdelningar och anställt en massa människor med rätt utbildning.

– Det handlar om hur personalen, tillsammans med den medicinska tekniken, interagerar och löser problemen. Det är det som i 99 fall av 100 blir säkert, men vi fokuserar väldigt mycket på det som blivit galet i det där sista fallet. Jag tror istället att vi har väldigt mycket att lära oss av systemet där det fungerar och hur människor hela tiden hittar lösningar. Och jag tror att väldigt många inom hälso- och sjukvården inte är medvetna om att man varje dag på sitt arbete anpassar sig och tar höjd för konstigheter i organisationen. Man har gjort det så mycket och i så många år att det är ett normaltillstånd.

Hur tror du att en hög personalomsättning påverkar lärandet?

– I den bästa av världar landar tidigare lärdomar även hos ny personal, men jag har sett att det snarare är så, i alla fall på chefsnivå, att lärandet från tidigare utredningar inte alls finns kvar när man byter ut personer. Det verkar saknas någon pusselbit om hur man får lärdomar från tidigare misstag att leva vidare. Tekniskt sett finns det arkiveringsfunktioner, system som det går att bläddra sig fram till gamla utredningar i, men det är just arkiv och inget som finns hos personalen som en rutin. Och därför kan många misstag upprepas gång på gång, även väldigt nära det inträffade förra gången.

I avhandlingen har han också funnit att utredningarna till stor del landar i att det är personalen som måste ”rättas till, regleras, styras och kontrolleras ännu mer”, detta genom fler PM och riktlinjer.

– Jag tror att väldigt många inom vårdpersonalen är ganska ”fed up” med att de får stämpeln som syndabockar och att det är de som ska rätta till systemets brister. För tyvärr har jag lyckats hitta att mycket av lösningarna och de bakomliggande orsakerna i väldigt stor utsträckning hamnar väldigt långt ner i organisationen. Antingen finns det en teknisk bakomliggande orsak eller en mänsklig bakomliggande orsak – och när man har uteslutit att det var en teknisk åtgärd som behövdes hamnar det på individnivå. Utan att man pekar ut en enskild individ, det har vi ju kommit ifrån.

Foto: Li Fernstedt

En annan slutsats som Jonas Wrigstad landat i är att man inom sjukvården ”håller på att göra saker i skarpt läge alldeles för mycket”. Tålamodet att nöta in rutiner och lärdomar saknas och istället ska de ”in i det verkliga dagliga livet omedelbums”.

– Man tror att alla ska känna till en åtgärd som en sanning bara för att det finns skrivet på ett dokument eller har spridits som ett massutskick av ett mejl. Vi tränar alldeles för lite simuleringar inom sjukvården, speciellt om man jämför med till exempel räddningstjänst, polis, militär, flyg och rymdforskningen. Där använder man tidigare incidenter i övningar för att folk ska lära sig – man försöker bena ut vad det var som inträffade och bygga in det i olika scenarioövningar som gör att man tuggar in de här sakerna. Vi gör oerhört lite sådant inom sjukvården, tyvärr. Det är som att vi jobbar med det som står framför ögonen på oss varenda dag, säger han och fortsätter:

– Det finns så mycket som brister i sjukvårdens förmåga att tänka steget före när det gäller säkerhet – det känns ofta som om vi försöker att agera i efterhand. Och inte ens då lyckas vi ta hand om det som lärdomar som lever kvar. Det försvinner i något arkiv.

Därför tror han att chefläkarna skulle behöva få samma tyngd som de personer som är ansvariga för säkerheten inom andra riskfyllda branscher.

– Inom sjukvården tycks vi ha organiserat oss så att ansvaret för att reda ut och lösa de här problemen slutar på en väldigt låg verksamhetsnivå. Ur mitt perspektiv hade jag önskat att chefläkaren hade en mycket tydligare roll i organisationen och ett mandat att agera eller åtgärda saker i organisationen på ett helt annat sätt än vad det är idag.

Ur mitt perspektiv hade jag önskat att chefläkaren hade en mycket tydligare roll i organisationen och ett mandat att agera eller åtgärda saker i organisationen på ett helt annat sätt än vad det är idag.

Han menar också att själva sättet att se på hur olyckor uppstår och hur man skapar säkerhet i mångt och mycket inom sjukvården är baserat på ett ålderdomligt tänkande – ”ett klassiskt sätt från den industriella revolutionens tid när man tittade på olyckor på löpande band”.

– Man konstruerar bakomliggande orsaker utifrån vilken idé man har om säkerhet och risker i ett system. För det är inte så att de bakomliggande orsakerna bara ligger inne på en operationssal och att vem som än går in där kommer att hitta dem. Det handlar ju om hur man letar och vad man har för utbildning och idéer om säkerhet – och de metoderna som vi använder och har använt i svensk sjukvård gör så att vi hela tiden hamnar väldigt nära där olyckan inträffat, även på individnivå.

Och om man då åter jämför med andra organisationer, så som flyg, kärnkraften eller rymdforskningen, pekar Jonas Wrigstad på att man där har en helt annan ingångspunkt för utredningar efter katastrofer eller allvarliga händelser.

– Visst, det finns kanske en tekniker som inte hade lyckats sätta dit värmesköldarna som det var tänkt, men det är mer den triggande faktorn till varför olyckan hände. De bakomliggande orsakerna är istället långt därifrån. Till exempel kan det ha att göra med den politiska utvecklingen mellan Sovjet och USA under vissa år, vilket i sin tur gjorde att det blev en rymdkapplöpning, som gjorde att man från ledningshåll på NASA kände sig pressad och såg mellan fingrarna med olika saker. Så spred sig ett sådant tänkande ner i organisationen som gjorde att man sen blundade för vissa saker, vilket ledde till att olyckan inträffade. Om man hade haft ett annat sätt att se på det hade man istället kunnat fastna i att det var den där teknikern som inte hade åtgärdat värmeskölden och isoleringen tillräckligt bra.

I avhandlingen har Jonas Wrigstad gått igenom lex Maria-utredningar mellan åren 1995 och 2014. Men han har inte sett några förändringar över tid när det gäller lärandet och inte heller vilken typ av åtgärdsförslag eller bakomliggande orsaker som man presenterar i utredningarna. En skillnad, som också oroar honom, är dock att det verkar finnas en trend i att ärenden avslutas allt snabbare.

– Man gör sina utredningar, både hos vårdgivaren och hos myndigheten, men nästan bara för att se till att få det gjort. En av mina sista slutsatser är att vi befinner oss i ett slags paradigm där det har blivit en byråkratisk process som lever sitt eget liv och där det är viktigare att avsluta utredningen och gå vidare än att stanna upp och följa upp för att se vad man kan göra mer. Man gör utredningarna för att man behöver visa att någon tar ansvar och för att man behöver skapa en trovärdighet.
För även om en del av de bakomliggande orsakerna varken är lätta eller snabba att åtgärda menar han att man måste komma runt det korta perspektivet.

– Det är i det långa perspektivet som man behöver skapa säkerhet på organisationsnivå och om man börjar försöka åtgärda de problemen kommer vinsterna att komma så småningom. Jag tror att det var Einstein som sa något i stil med att det är helt okej att misslyckas, men när man upprepar samma misstag gång på gång är det definitionen på idioti.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

Ur Sjukhusläkaren 2018-02

Bristande inflytande bakom stressrelaterad psykisk ohälsa / Läkemedelsförsäkringen / Forskaren Jonas Wrigstad: "Riskanalyserna leder fel" / Porträttet: Utredaren Anna Nergårdh vill att saker ska hända på riktigt / Uddevalla kommun har sänkt antalet onödiga sjukhusdygn / Del två i den stora enkäten till landstingspolitikerna

Prenumerera