”Vi lär oss inte uthålligt av våra egna fel”

Share on FacebookTweet about this on TwitterShare on LinkedInPrint this pageEmail this to someone

AV: Anna Sofia Dahl | 18 april, 2017 | MER: Patientsäkerhet

Per Wiger, en av medlemmarna i beredningsgruppen för Sveriges chefläkarnätverk, menar att patientsäkerheten skulle gynnas av ett längre organisatoriskt­­ minne. Också att man kan sätta ett likhetstecken mellan arbetsmiljö och patientsäkerhet.

Per Wiger är chefläkare vid Alingsås lasarett, arbetar med nationella patientsäkerhetsfrågor på SKL i Stockholm och sitter även med i beredningsgruppen för Sveriges chefläkarnärverk. Han menar att patientsäkerhetsystemet med lex Maria ständigt behöver utvecklas, och att det inte främst är IVO:s roll som behöver förbättras. Snarare handlar bristerna om återkopplingen hos arbetsgivaren.

– Vi har en betydligt mer rörlig arbetsmarknad nu. Klinikchefer, som förr stod för det organisatoriska minnet och var de som utbildade och lärde upp, sitter kvar på sina poster betydligt kortare tid än för tio eller femton år sedan. Det sista man gör i en lex Maria är att lägga fram ett antal åtgärdsförslag och det är lärandet i processen som är hela syftet – hur vi ska se till att det inte händer nästa patient, säger Per Wiger och fortsätter:

Per Wiger, chefläkare vid Alingsås lasarett.

Per Wiger, chefläkare vid Alingsås lasarett.

– Men om man tittar på en nationell nivå är det huvudsakligen 15 och 20 diagnoser som hela tiden upprepas, trots att majoriteten av landstingen använder den nationella kunskapsbanken, Nitha, där vi lägger in händelseanalyser för att alla hela Sverige ska kunna lära sig av varandra. Men vårdgivaren lär sig inte, vi tar inte åt oss och låter inte de här åtgärdsförslagen leva kvar i verksamheten. Det måste bli en ny vårdskada innan det uppmärksammas igen. Så det största problemet är att vi inte lär oss uthålligt av våra egna fel.

Per Wiger är en av de som ligger bakom SKL:s senaste rapport om vårdskador, där man granskat runt 60 000 journaler från vårdtillfällen vid 60 svenska sjukhus under åren 2013 till 2016.

– Vi kunde då visa att antalet vårdskador minskat sedan januari 2013. Samtidigt har antalet lex Maria-anmälningar ökat. Det skulle väl tala för att det är en kulturresa, att vi gör vårt jobb bättre och bättre, säger han.

Att vårdplatsbrist och personalbrist påverkar patientsäkerheten anser han är en självklarhet och tycker att man ”inte ska behöva skämmas för att säga vissa saker”.

– Du kan sätta ett likhetstecken mellan arbetsmiljö och patientsäkerhet. Om du har ett jättebra team, som du litar på, blir det en väldigt säker arbetsmiljö. Att ha en beläggning på 90 procent är det optimala och till viss del kan en del stress föra något positivt med sig, men har du 100 procent funkar inte teamet. Det blir hög personalomsättning, hög sjukskrivning, dålig teamkänsla, arbetsmiljö försämras, patientsäkerheten försämras, det blir dyra kostnader för systemet där vi vet att överbeläggningar ger förlängda vårdtider. Man kan säga att hela systemet går i baklås.

Lämna en kommentar

CAPTCHA