Efter att ha utdömt viten för överbeläggning på sjukhusen i Region Skåne elva år i rad beslutade Arbetsmiljöverket under 2011 att höja vitesbeloppen till en ny rekordnivå, två miljoner kronor för Skånes universitetssjukhus i Malmö och en miljon för lasarettet i Helsingborg.

Liknande beslut har fattats på fler håll, exempelvis höjdes vitesbeloppet för Gävle sjukhus till 200 000 kronor sedan 16 viten à 30 000 kronor dömts ut under fem år, utan att någon varaktig förändring skett.

”Överbeläggningar ett normaltillstånd”

Under åren 2010 och 2011 genomförde Arbetsmiljöverket nationell tillsyn på 60 sjukhus med akutmottagning. I slutrapporten skriver verket att det på 9 av 10 sjukhus upptäcktes brister som föranledde krav: ”Vi har sett lokaler som inte är anpassade till dagens vårdbehov och flöde av patienter. Vi har även sett att patienter
läggs i utrymmen som inte är anpassade för vård, det är inte ovanligt att det placeras fler patienter på salarna än vad de är gjorda för. Vi har konstaterat att överbeläggningar har blivit ett normaltillstånd inom sjukvården. Inom psykiatrin ökar hot och våld i takt med att antalet patienter blir fler än de har personal för. Många i de personalgrupper vi har träffat upplever en hög eller mycket hög arbetsbelastning/stress, över tid. Detta medför ökade
risker för sjukskrivningar och besvär hos personalen.”

Arbetsmiljöverkets analys är att vårdplatsproblemen inte har lösts på rätt nivå i organisationen. Frågan om överbeläggningar behöver lyftas till ledningsnivån på landstingen och sjukhusen och även till beslutsfattare på politisk nivå, menar verket.

Under 2011 pågick ett arbete på Socialstyrelsen och Socialdepartementet, som kan komma att komplettera Arbetsmiljöverkets ”piska” – hot om vite – med en morot för de landsting som sköter sig.

Nya definitioner

Socialstyrelsen har tagit fram nya definitioner av begrepp som disponibel vårdplats, överbeläggning och utlokaliserad patient som gör det möjligt att mäta vårdplatsläget på samma vis över hela landet.

Stimulansbidrag

Dessutom har regeringen inom ramen för den nya patientsäkerhetsöverenskommelsen med SKL avsatt 100 miljoner till ett särskilt stimulansbidrag för vårdplatser. Under 2012 fördelas pengen till de landsting och regioner som mäter överbeläggningar enligt den fastställda definitionen. För 2013 och 2014 skärps kraven. Då ska pengarna endast fördelas till de landsting och regioner som håller beläggningen av vårdplatser på en acceptabel nivå.

Frågan är om kombinationen av morot och piska kan lyfta vårdplatsfrågan till den nivå där de stora besluten om resurstilldelning fattas. Senast tillgängliga statistik från 2010 visade på nya bottennivåer för antalet vårdplatser i Sverige.

Enligt OECD:s hälso- och sjukvårdsstatistik har Sverige sedan flera år tillbaka det lägsta antalet vårdplatser per 1000 invånare i EU.

Starten var minst sagt i uppförsbacke med en kraftig underbemanning, nya handläggare och ett arv på 2.400 gamla ärenden från HSAN. Arbetet ska nu i första hand inriktas på att hitta brister i systemet inom hälso- och sjukvården och komma till rätta med dessa, inte att leta fel hos de som arbetar i sjukvården.

Susanne Gullack Flyrén (bilden) som tillträdde som enhetschef i augusti tvingas lägga en stor del av sin tid på att försöka hitta handläggare till enheten. Trots att det gått snart ett år är man ännu inte fulltaliga. Fortfarande söker man ett tiotal handläggare.

Det är inte helt lätt att hitta lämplig personal tillstår hon. Vid enheten ska finnas olika handläggare, jurister, läkare och specialistsjuksköterskor. Idag har enheten 27 handläggare, men man behöver vara 36.

30 nya ärenden per dygn

– Vi tar emot 30 ärenden per dygn. Det är en blandning av klagomål på dåligt bemötande till väldigt allvarliga händelser, berättar Susanne Gullack Flyrén.

Totalt har cirka 6000 ärenden kommit in förutom dem som man fick ärva från HSAN.
Men Susanne Gullack Flyrén är optimistisk.

– Målet är att samtliga anmälningar som kommit in före den första oktober i år ska vara granskade den sista juni nästa år, förklarar hon.

Det är tillsynsavdelningens regionala enheter som nu får ställa upp och hjälpa till att jobba sig igenom alla högar av klagomål.

Hon berättar att det finns en entusiasm hos de nya handläggarna att skapa nya rutiner och lösningar för att få det att fungera.

– Jag tycker att det är roligt att vara med om att bygga upp något helt nytt, säger hon.

Ännu inte hittat formen för granskningarna

Men det är ännu för tidigt att tala om granskningar av systemfel i vården som det är meningen att de ska göra. Rutinerna är inte riktigt på plats och det är fortfarande oklart hur man ska gå tillväga för att hitta dessa fel och följa upp dem.

– Lagen är ny och det är lite svårt att hitta formen för arbetet och veta var vi ska lägga krutet. Vi har fokus på systemet när vi granskar klagomålen som kommer in, men det har inte anmälarna, konstaterar Susanne Gullack Flyrén.

Fortfarande handlar de flesta anmälningar om enskilda personer i vården som man är missnöjda med.

Från många läkare har det kommit klagomål på dubbelarbete. Det har handlat om fall som redan blivit utredda enligt Lex Maria som sedan blivit föremål för ytterligare en utredning på grund av enskilda klagomål från patienter.

Patienter har klagat på långa väntetider

Patienter som hamnat långt ned i högarna av klagomål har också hört av sig till Socialstyrelsen och är irriterade över att det inte går tillräckligt snabbt.

– Allt det här tar också tid från vårt arbete att granska klagomål som kommer in, suckar Susanne Gullack Flyrén.

På Sjukhusläkaren har vi hittat ett fall där föräldrar till ett barn som avlidit i samband med vård lagt ut namnet på sjukvårdspersonalen på nätet.

– Om vi inte klarar av att ta hand om anmälningarna i rimlig tid kan både uthängningar på nätet och polisanmälningar öka. Därför är det viktigt att vi kommer ikapp och hittar våra rutiner, säger Susanne Gullack Flyrén.

Lugnare på HSAN

Hos HSAN som i dag ligger hos Kammarkollegiet, och där man tar beslut om disciplinpåföljder, är det betydligt lugnare än vid samma tid förra året. Sedan Socialstyrelsen tog över klagomålen från allmänheten har bara en tredjedel så många ärenden kommit in för bedömning jämfört med förra året och disciplinpåföljder har minskat kraftigt.

Fakta disciplinpåföljder
Statistiken visar att när det gäller förskrivningsrätten och prövotiden så har disciplinpåföljderna minskat, men inte när det gäller indragning av legitimation. Så här ser statistiken ut:

Begränsad förskrivningsrätt
2011 (jan- nov): 6
2010: 17

Prövotid
2011 (jan- nov): 24
2010: 38

Indragen legitimation
2011 (jan- nov): 18
2010: 19

”Vården kan inte som hotell- och resebyråbranschen eftersträva så hög beläggningsgrad som möjligt, eftersom det finns studier som talar för att antalet oönskade händelser ökar med ökande beläggningsgrad. Frågan är istället vad som är möjligt och rimligt ur patientsäkerhetssynpunkt.”

I nyhetsbrevet gör Socialstyrelsen det som få andra vågar: Ger konkreta exempel på händelser där patienter kommit till skada och där bristen på vårdplatser varit en starkt bidragande faktor. Det ena fallet rör en patient som fick för hög dos av ett läkemedel och till följd av det utvecklade brist på blodceller samt blodförgiftning sedan han flyttats från hudkliniken till infektionskliniken. Det andra fallet beskriver en gravid kvinna som förlorat sitt barn efter förflyttning till annat sjukhus på grund av platsbrist.

Inom ramen för Socialstyrelsens och SKL:s gemensamma projekt har vårdplatsbegreppet definierats, vilket gör det möjligt att mäta antalet vårdplatser och överbeläggningar på samma sätt i hela landet. Man konstaterar även att det är en risk för patientsäkerheten är att ”problem med återkommande överbeläggningar och utlokaliseringar uppfattas som ett normaltillstånd och därmed inte bedöms som en avvikelse.”

Projektet går nu in i nästa fas, vilket bland annat innebär att indikatorer för överbeläggningar och utlokaliserade patienter ska ingå i Öppna jämförelser, om möjligt redan 2012.

Fakta: Nya definitioner

Disponibel vårdplats: Vårdplats i sluten vård med fysisk utformning, utrustning och bemanning som säkerställer patientsäkerhet och arbetsmiljö.

Utlokaliserad patient: Inskriven patient som vårdas på annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. (Innebörden i begreppet ”medicinskt ansvar” måste tolkas lokalt utifrån vårdgivarens organisatoriska förutsättningar. En patient räknas inte som utlokaliserad när det är medicinskt motiverat att vårda på annan vårdenhet, t.ex. kirurgisk vård på barnavdelning, isoleringsvård, vård på akutvårdsenhet och intensivvård).

Överbeläggning: Händelse när en inskriven patient vårdas på vårdplats som inte uppfyller kraven på disponibel vårdplats.

Den största ökningen – 66 % – gäller för Karolinska, beroende på att lokalerna betraktas som avvecklingsobjekt i väntan på NKS. Då tillämpas en tilläggshyra för ombyggnadsprojekt och verksamhetsanpassningar, som innebär att kostnaderna för varje ombyggnad ska fördelas över en kortare tidsperiod, 3-10 år. Högst kvadratmeterhyra har Stockholms läns sjukvårdsområde, med verksamhet inom psykiatri och beroendevård.

”Hyressättningen och intäktsnivån har legat på en nivå som kraftigt överskrider kostnaderna för fastighetsförvaltningen och som innebär att det långsiktiga avkastningskravet för LFS sedan 2003 vida har överstigits. Detta indikerar att hyressättningen vid sjukhusen knappast kan sägas ha varit på en försiktig nivå”, skriver revisorerna. De påpekar även att landstingets fastighetsbolag Locum har en monopolliknande ställning och att det därför är viktigt med tydliga regler och transparens i principerna för hyressättning.

Revisorerna efterlyser en uppföljning av hyressystemet och hur det kommer sig att överskotten har kunnat bli så stora.

Genom internhyressystemet debiteras vården i Stockholm kostnader på nästan 2,5 miljarder kronor per år.

LFS står för Landstingsfastigheter i Stockholm.

Socialstyrelsen betonar särskilt vikten av ett fungerande system för avvikelsehantering, och understryker att systemet inte ska användas för beskyllningar mot och skuldbeläggande av enskilda yrkesutövare. »Upplevelsen av att systemet har använts för att skuldbelägga enskilda yrkesutövare har såvitt Socialstyrelsen förstår det redan skadat systemets legitimitet på sjukhuset«, skriver Socialstyrelsen.

Läkare som Socialstyrelsens representanter talade med ansåg att ”avvikelsehanteringen utvecklats till ett system för sanktioner mot personalen, i första hand riktat mot läkarna”, och att läkare nu undviker att skriva avvikelserapporter av rädsla för repressalier.

Instrument för sanktioner

Vid inspektionen konstaterade Socialstyrelsen att läkarrepresentanter framfört ”att ledningens hantering av avvikelsesystemet utvecklats till ett instrument för sanktioner mot personalen, i första hand riktat mot läkarna.”

Region Halland åläggs nu att göra en riskanalys av vårdprocessen vid akutmottagningen och ska senast den 15 februari återkomma till Socialstyrelsen med förslag till en handlingsplan.

Thomas Zilling hoppas nu att Socialstyrelsens ingripande ska bidra till att arbetsmiljön förbättras på sjukhuset i Varberg.

- Socialstyrelsens kritik är identisk med den Läkarförbundet och jag som huvudskyddsombud framförde men inte fick gehör för. Särskilt viktigt är att sjukhusledningen åläggs att bryta den destruktiva kulturen med att använda avvikelserapporteringssystemet i repressivt syfte. Jag hoppas att sjukhusledningen lyssnar nu när kritiken framförs av Socialstyrelsen, säger Thomas Zilling.

Upprättelse

Marie Wedin, ordförande i Läkarförbundet, säger att Socialstyrelsens beslut ger upprättelse åt Zilling och andra fackligt förtroendevalda i Varberg.

- Det är bra att Socialstyrelsen tagit fram och visat hur sanningen är. Men samtidigt sorgligt att ledningen inte kunnat ta till sig vad de anställda och deras skyddsombud fört fram och att det behövt gå så här långt, säger Marie Wedin.

- Det är oacceptabelt att patientsäkerhetsverktyget används för att straffa enskilda yrkesutövare, och det är även Socialstyrelsen tydlig med. Nu är det upp till Läkarföreningen att kräva förändringar.

Jonas Bäwer, ST-läkare på sjukhuset i Varberg, anser att Socialstyrelsens yttrande är värdefullt, framförallt för att det bekräftar Thomas Zillings och andra läkares kritik av hur avvikelsesystemet använts.

– Vi hade tidigare ett bra upparbetat system med avvikelsehantering, som krossades helt av den nya sjukhusledningen. I dag har antalet avvikelserapporter från framförallt läkare sjunkit kolossalt, vilket är allvarligt.

Vågar man inte skriva avvikelserapporter i dag?

– Jo, men det finns inget förtroende för att det händer något om rapporten berör fel i organisationen.

– Nu ska det bli spännande att se ledningens analys av Socialstyrelsens rapport och hur de tänker göra för att återupprätta förtroendet för avvikelsehanteringen. Det gick att sparka Thomas Zilling, men det går inte att sparka Socialstyrelsen.

Anders Åkvist, ordförande i Hallands läkarförening, har ännu inte hunnit ta del av Socialstyrelsens inspektionsrapport, men säger till Sjukhusläkaren att frågan kommer att diskuteras i samverkansgruppen i nästa vecka.

2001 fanns det 393 kombinationsanställda professorer/specialistläkare (s.k prölar) på de sex universitetssjukhusen, Karolinska i Stockholm, Sahlgrenska i Göteborg, Akademiska sjukhuset i Uppsala, Skånes universitetssjukhus och på universitetssjukhusen i Umeå och Linköping. Idag, 2011, har de ökat till 448 visar lönestatistiken.

Men det skiljer sig markant mellan de olika orterna. I Skåne, Umeå och Uppsala har antalet kombinationsanställda professorer ökat kraftigt medan de sjunkit i Linköping.

Debatten om den kliniska forskningens kris har varit het under 2000-talet.

Frågan är vad ökningen av antalet kliniska professorer betyder. En stor del av ökningen kan tillskrivas den reform som innebar att lektorer fick chans att bli befordrade till professorer om de kunde uppfylla meritkraven.

En omstridd åtgärd, som vissa menar lett till en devalvering av professorsrollen. Möjligheten att bli befordrad finns kvar, men idag är rättigheten avskaffad.

Både enighet och oenighet

Sjukhusläkaren har talat med Forsknings- och utbildningsdirektören på Karolinska sjukhuset, och med respektive dekanus på de fem övriga medicinska fakulteterna vid universiteten.

Vi har bett dem ge sin syn på den kliniska forskningens framtid med den egna verksamheten som grund.

Den bild som framträder är i vissa stycken enad, i andra splittrad. Samtliga anser att det är ett stort nationellt problem att det saknas tid och karriärvägar för forskare i Sverige idag. Däremot råder oenighet om den kliniska forskningen befinner sig i kris.

Olle Larkö, dekanus på Sahlgrenska Akademien tycker inte att den kliniska forskningen befinner sig i kris, medan Stellan Sandler, dekanus på medicinska fakulteten i Uppsala tycker tvärtom.

Något man däremot är eniga om är att det råder nya tider. Ingen har idag råd att återbesätta tjänster efter pensionerade professorer per automatik.

Idag gäller det för professorn att kunna tillföra unik forskning och dessutom kunna dra in externa forskningsmedel för att stärka den egna ortens konkurrenskraft.

– Tiden är förbi då varje specialitet kan ha sin egen professor, menar Bengt Järvholm, dekanus på medicinska fakulteten på Umeå universitet.

Tvingas välja olika vägar

Sjukhusläkarens intervjuer visar också att universitetsorterna tvingas välja olika vägar. Medan Karolinska kan satsa på att rekrytera toppkrafter och på fasta tjänster tvingas Linköping att säkra framtiden med att prioritera grundutbildning och att försöka matcha fram ett ungt forskarlag till ett framtida elitlag.

Sjukhusläkaren har också talat med Thomas Zilling, ordförande för Sjukhusläkarna för att få en facklig kommentar.

– Ur ett fackligt perspektiv är jag glad för att antalet kliniska professorer ökat, även om det är ett resultat av Thams reform med skapandet av befordringsprofessorer.

Oro för framtida kompetens

Thomas Zilling är i likhet med professorn i neurofysiologi, Eva Svanborg i Linköping oroad för kompetensen och att staten satsar för lite för att tillgodose karriärvägar och fasta professorstjänster.

– 40- och 50-talsgenerationerna använde forskning som ett konkurrensinstrument för att nå vidareutbildningstjänster som AT eller FV (idag ST). Det kravet finns inte på samma sätt idag och medicinstudenter på prekliniska institutioner blir allt ovanligare. I en förlängning innebär detta att allt färre blir professorskompetenta, menar han.

Thomas Zilling oroar sig även för den framtida undervisningen.

– Idag varierar finansieringen över landet och det finns tjänstekonstruktioner där del av lön finansieras av forskningsanslag. Det är inte rimligt. För att garantera att forskning och undervisning blir oberoende måste staten skjuta till medel så att fakultetsanslagen täcker lönekostnaderna, säger han.

Fotnot: Statistiken visar antalet kombinationsanställda professorer/specialistläkare (s.k prölare*) på de sex stora universitetssjukhusen och bygger på sjukhusens lönelistor.

I statistiken för Karolinska ingår Huddinge även före sammanslagningen. I Skåne har vi räknat med de prölare som är anställda på Labmedicin Skåne och Psykiatri Skåne i statistiken för Skånes universitetssjukhus, 2011, trots att labmedicin och psykiatri knoppats av från universitetssjukhuset och idag är egna förvaltningar.

Kim Nordlund & Linnéa Borgert

Soki Choi, med. dr. som disputerat med en avhandling om sammanslagningen av Karolinska universitetssjukhuset, tecknade en snabb bakgrund till fusionen.

Ursprungsmotivet kastades på soptippen

– I det första skedet var forskning och utveckling det dominerande motivet för fusion. Men efter valet 2002 tog socialdemokraterna över ett stort budgetunderskott, och efter en dom i länsrätten fick landstinget bara några veckor på sig att sätta budgeten i balans. Fusionen sattes i snabbfil, nu med målet att spara 700 miljoner kronor på tre år, berättar Soki Choi.

Fusionen skulle genomföras snabbt och i stor skala. Managementkonsultens plan följdes till punkt och pricka, och divisionscheferna avkrävdes fullständig lojalitet.

Managementkonsulten trodde fel

– Men när planen skulle ut på golvet gick man in i en vägg.

Managementkonsulterna hade trott att kulturkrocken mellan Huddinge och Solna skulle vara den stora stötestenen i fusionen. Istället visade det sig vara kulturkrocken mellan administratörerna och läkarprofessionen.

– Radikala förändringar är inte smart inom sjukvården. Framgångsrika förändringar sker över tid, i små steg och som utveckling av befintliga strukturer.

Chefer måste överge diktatorsrollen

Ett framgångsrikt ledarskap inom sjukvården är enligt Soki Choi ett ”management by meaning”:

– Chefens roll behöver ändras, från diktator till facilitator. I min studie fanns en klinik som gått mot strömmen och lyckats bra med sammanslagningen. Där lyckades chefen plocka upp ursprungstanken med fusionen, den kliniska excellensen, och arbetade ”bottom-up” istället för ”top-down”. När forskningen var nyckeln skedde en spontan integration.

Soki Choi förespråkar ett ”hybridiserat” ledarskap i sjukvården, som både är grundat i professionen och i evidensbaserad organisationsforskning.

– Chefskapet är för svårt för en individ i dag. Därför tror jag på delat ledarskap.

Effektiviteten minskar med storleken

Lars Erik Kjekshus, forskningsledare i hälsoekonomi och sjukhusledning vid Oslo universitet, inledde med en översikt över forskningen om sjukhusfusioner. Det finns två huvudspår i forskningen, dels om vad som är en optimal sjukhusstorlek, dels om effekten av fusioner.

– När det gäller sjukhusstorlek finns studier som visar på en positiv skaleffekt upp till 200 vårdplatser. Vid 500-600 ökar komplexiteten i organisationen så mycket att effektiviteten minskar. Det finns ingen dokumentation om generella samband mellan volym och kvalitet, förutom för behandling av exempelvis vissa cancerformer, aids och transplantationer, där resultaten är bättre vid höga volymer, förklarade Lars Erik Kjekshus.

Han tillade att måttet vårdplats skiljer sig mellan olika länder. I USA, där merparten av all fusionsforskning skett, är det generellt sett gott om vårdplatser och beläggningsgraden ligger kring 80 procent för att väntetidernas ska kunna hållas nere.

– Forskningen om effekten av sjukhusfusioner visar att de oftast inte leder till lägre kostnader, förutom om sammanslagningen i realiteten innebär att ett litet sjukhus läggs ned.

Sammanslagningar har gjort norsk sjukvård mindre effektiv

– Min egen studie av fusionsvågen i Norge 1995-2000 visar att norsk sjukvård är signifikant mindre kostnadseffektiv i dag än före sammanslagningarna, trots att sjukvårdspersonalen producerar med vård. Det är den organisatoriska effektiviteten som minskat.

Före fusionsvågen fanns 80-90 sjukhus i Norge, nu finns 19 ”hälsobolag” och åtta små privatsjukhus. Det största är Oslo universitetssjukhus med 20 000 anställda och en årsbudget på 17 miljoner norska kronor.

– I Norge håller vi nu på att förlora begreppet sjukhus. Frågan är om det man egentligen vill uppnå är ”the end of professional dominance”? Risken är att fusionerna används som verktyg för att underminera läkarprofessionens ställning.

Trötta och desillusionerade chefer

Birgir Jakobsson, sjukhusdirektör på Karolinska universitetssjukhuset, tillträdde år 2007 när fusionen redan var genomförd.

– En utredning från konsultbolaget McKinsey visade på många brister, framförallt i ledarskapet. Många chefer var trötta och desillusionerade efter fusionen. Det positiva var att de var väldigt motiverade att göra något åt situationen.

Birgir Jakobssons fokus har varit att förbättra patientflödena, prioritera forskning, utveckling och utveckling samt att satsa på ledarskap och patientsäkerhet.

– En nyckel har varit att tillsätta kompetenta specialister som flödesledare. Vi arbetar också med standardisering – ett ord som läkare hatar. Men vi vill inte standardisera läkekonsten och mötet med patienten utan det arbete som sker före och efter.

– Enligt våra medarbetarundersökningar har ledarskapet blivit bättre och bättre. Tidigare har för få chefer varit läkare, men det har ökat. Men medarbetarundersökningarna visar på allvarliga skillnader mellan manliga och kvinnliga läkare i frågor som möjligheterna att påverka beslut och självständigt planera sitt arbete. Dessa frågor arbetar vi med tillsammans med läkarföreningen.

Akademin i kläm?

Sjukhusläkarnas ordförande Thomas Zilling frågade om akademin kommer i kläm vid fusioner.

– Strävan efter excellens är en viktig drivkraft bakom fusioner, men man har mätt utfallet väldigt dåligt, svarade Soki Choi.

Lars Erik Kjekshus svarade att vissa fusionsmodeller kan innebära en fördel i och med att forskningsmiljöerna blir större.

– Men i Oslo har vi kunnat se att sammanslagningen i sig skapar många processer som innebär svårigheter för forskningen.

Anders Biörklund, pensionerad läkare från Lund, överklagade det beslut regionen fattade 2009 om att fusionera Skånes universitetssjukhus till förvaltningsrätten. Beslutet upphävdes men fattades igen i slutet av 2010.
Han drog paralleller mellan läget i den pågående fusionen och ett fartyg i storm:

– Det finns ingen kapten – cheferna har lämnat skeppet och dekanus går i pension. 50-60 läkare har hoppat i sjön och vill inte vara med längre. Fusionen har drivits igenom trots personalens protester.

Soki Choi svarade att ledningen ofta blir måltavla för kritik i sjukhusfusioner.

Ledarskapets legitimitet oerhört viktig

– Ledarskapet har betydelse, men det betyder inte allt.

Birgir Jakobsson vill istället framhålla ledarskapets betydelse.

– Det är viktigt vilken legitimitet ledarskapet har. Det går inte att genomföra en förändring om inte läkarprofessionen är med, och det ska det inte heller göra. Utmaningen är att mobilisera läkare till att ta ledningen på sin egen klinik. Jag tror inte på att förändra genom att flytta rutor och dra streck på ett annat sätt. Istället vill jag se ett förbättringsarbete i vardagen, där man bara flyttar rutor om man absolut måste.

Soki Choi replikerade:

– Det är ett problem när beslut baseras på politiska opinioner eller eget tyckande. Organisationskompetensen har också ett värde i sig. Ledare i sjukvården måste ta in expertstöd och vara öppna för den kunskap som finns.

Psykiatrin utlokaliseras

Torsten Kindström från föreningen Balans, patient- och anhörigförening för depression och bipolär sjukdom, ställde en fråga om motsatsen till fusioner – utlokalisering av verksamheter.

– Nya Karolinska sjukhuset kommer att ha så få vårdplatser att psykiatri och geriatrik ska kastas ut från sjukhuset. Beslut fattas om att splittra den psykiatriska organisationen utan något som helst underlag.

Birgir Jakobsson svarade:
– Jag är inte politiker, men det är självklart ett dilemma att bygga ett nytt sjukhus med färre vårdplatser än det gamla. Jag har farhågor om att det du beskriver varken är bra eller önskvärt. Men vi har sagt att vi i varje fall ska titta närmare på vad det kan innebär.

Sammantaget innebär de ökade avgiftsintäkterna ett tillskott på 980 miljoner kronor per år, varav 280 miljoner går direkt till landstingen i form av ökade patientavgifter. Det innebär en blygsam förstärkning av landstingens kassa, där patientandelen av intäkterna beräknas bli 2 procent mot 1,8 procent i dag. Resterande 700 miljoner ska staten fördela till landstingen, men eftersom bidraget för läkemedelsförmånen minskas med motsvarande belopp blir den ökade egenfinansieringen av läkemedel ett nollsummespel för landstingens del.

I praktiken innebär alltså den höjda frikortsgränsen för läkemedel en förstärkning av statskassan.

Läkemedelskostnaderna planar ut

Den totala kostnadsökningen för läkemedel (läkemedelsförmånerna och rekvisitionsläkemedel) har planat ut med en blygsam ökning på 2 procent mellan 2009 och 2010. På grund av patentutgångar beräknas kostnaderna öka obetydligt 2012, men regeringen tror att Socialstyrelsens nya riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar kommer att driva på kostnaderna mellan 2013 och 2015 med ökningar på 2,5-4% per år.

I regeringens Läkemedelsstrategi finns riktlinjer om att statens bidrag till landstingen för läkemedelsförmånerna på sikt ska ändras, från att vara ett öronmärkt bidrag till läkemedel till att föras över till anslaget för kommunalekonomisk utjämning. I budgetpropositionen föreslås nu att en arbetsgrupp ska tillsättas för att ta fram ett förslag i frågan. Arbetsgruppen ska vara klar med sitt arbete till den 1 oktober 2012.

Kömiljarden fortsätter

Kömiljarden fortsätter att betalas ut nästa år, och den ligger med i prognoserna för kommande år så långt de sträcker sig, fram till och med år 2015. Kritiken mot undanträngningseffekter i vårdgarantins och kömiljardens spår har inte gått regeringen förbi, men delrapporten från Socialstyrelsen i mars 2011 om undanträngningseffekter bedöms vara alltför preliminär och regeringen väntar med slutsatser till slutredovisningen i april 2012.

Regeringen fortsätter att följa upp väntetiderna på akutmottagningar även nästa år. Även här spåras att regeringen har noterat kritiken mot ensidig fokusering på tidsgränser. Socialstyrelsen har fått i uppdrag att utveckla kompletterande kvalitetsindikatorer utöver väntetidsdata.

Psykiatrisatsning utan psykiatri

Psykiatrisatsningen fortsätter nästa år, med anslagsnivåer kring 867 miljoner de kommande åren. Det kan noteras att hittills har en stor del av denna satsning gått till annat än just psykiatri, till exempel arbetsmarknadspolitiska åtgärder för arbetssökande med psykisk sjukdom och utbildning av personal inom arbetsförmedling, försäkringskassa och socialtjänst om psykisk sjukdom och psykiska funktionsnedsättningar. För anslagsfördelningen för år 2012 nämner regeringen bland annat ett utökat antal platser på psykologprogrammet på Karolinska Institutet.

Stimulans för vårdval till specialist

Utvidgningen av vårdvalet till att även omfatta sjukhusspecialister ska främjas genom ett tidsbegränsat stimulansbidrag under åren 2012-2014.”Får inte patienterna via denna satsning utökade valmöjligheter inom den specialiserade vården kommer regeringen att överväga behovet av lagstiftning i likhet med situationen som i dag råder när det gäller LOV och primärvård.” skriver regeringen i budgetpropositionen.

- Äntligen har vi en skrift som kan väcka debatt om individens lärandebehov och sätta fokus på läkares fortbildning. Det är särskilt roligt att vi här kan erbjuda bidrag från auktoriteter på området som Janet Grant och Stefan Lindgren, säger Thomas Zilling.

- Nu är det viktigt att man ute i verksamheten inser att man inte kan spara på fortbildning, och att ansvaret för att finansiera fortbildningen ligger på organisationen och inte på den anställda individen.

För att gå vidare från ord till handling i fortbildningsfrågorna är det centralt att SPUR-liknande inspektioner införs i verksamheterna.

- A och O är också att alla läkare ska ha utvecklingssamtal som inventerar fortbildningsbehov och reglerar hur extern fortbildning ska finansieras.

Idag är det många läkare som känner sig lockade att ta tjänstledigt från den fasta landstingstjänsten någon dag i veckan för att arbeta som specialist i öppenvården, eller att arbeta halvtid inom landstinget och halvtid privat.

Men den spännande och stimulerande variationen för dig som läkare, och den efterfrågade tjänsten av samhället och patienterna, kan bli kostsam för dig som individ om du närmar dig pensioneringen.

Orsaken är tjänstepensionsystemets konstruktion.

I det senaste avtalet mellan arbetsmarknadens parter, kallat KAP-KL (Kollektivavtalad pension kommuner-landsting) som slöts år 2006, är tjänstepensionen uppdelad i två delar;

En avgiftsbestämd del som ger arbetstagaren 4,5 procent av lönen varje år från första kronan upp till 30 inkomstbasbelopp (1.563.000 kr i år) och en förmånsbestämd del som ger en garanterad pension på 55 – 62,5 procent av arbetstagarens inkomster mellan 7,5 och 20 inkomstbasbelopp och mellan 27,5 och 31,25 procent på inkomster mellan 20 och 30 inkomstbasbelopp.

Och det är här som det finns en fallgrop som du bör bara medveten om.

Nackdel att arbeta för fler än en arbetsgivare

Medan du får avgiftsbestämd tjänstepension från första kronan får du bara förmånsbestämd tjänstepension på de inkomster du har som överstiger 7,5 inkomstbasbelopp, vilket i år innebär inkomster över 390.750 kronor.

Du kan alltså arbeta åt flera arbetsgivare och ha årliga miljoninkomster, men ändå inte tjäna in ett enda öre i förmånsbestämd tjänstepension under dessa år om det är så att din årsinkomst hos var och en av arbetsgivarna inte överstiger 7,5 inkomstbasbelopp.

Idag finns en utbredd missuppfattning att inkomsterna från dina olika arbetsgivare läggs ihop till en och samma pott varje år. Så är det inte.
Hur mycket förmånsbestämd tjänstepension du är berättigad till räknas ut var för sig hos respektive arbetsgivare. Du måste alltså upp i inkomster över 7,5 inkomstbasbelopp hos var och en av dina arbetsgivare under ett år innan det börjar ”ticka” förmånsbestämda tjänstepensionspengar. (Se Några exempel: Så mycket får du i förmånsbestämd tjänstepension längre ner i denna artikel.)

Varje arbetsgivare gör också sin femårsberäkning var för sig när det ska fastställas vilka år som är dina bästa pensions­år.

Hur stor din pensionsförlust blir, när du arbetar åt olika arbetsgivare, beror på hur mycket du tjänar, på hur inkomstfördelningen är mellan arbetsgivarna, under hur många av dina fem bästa pensionsgrundande år du arbetat åt flera arbetsgivare, men också på hur du arbetat tidigare i ditt liv.

Från 2007 finns ett skyddsnät som ska förhindra att din tjänstepension faller fritt om du inte har några inkomster över 7,5 inkomstbasbelopp under många år på slutet.

Dina sista nio år avgör hur stor din förmånsbestämda tjänstepension blir

Din förmånsbetämda tjänstepensionen, som ofta är den största delen av pensionen, beräknas inte på hur mycket du tjänat under din yrkeskarriär.
Det är de sista nio åren, innan du går i pension, som avgör hur stor din förmånsbestämda tjänstepension blir. Men det är inte alla år som räknas. De två sista åren av de nio tas alltid bort, där­efter beräknas din pension på meddelönen på de fem bästa åren av de sju som återstår.

I exemplet nedan hade du högst inkomster när du var 57, 58, 60, 61 och 63 år. Så det blir ett medelvärde av dessa år som kommer att ligga till grund för din pension.

Vinnaren. Läkare A är född 1946 och ska gå i pension. Hon har under de sista pensionsgrundande åren haft en genom­snittlig årslön på 781.500 kronor. Läkare A kan vara glad. Hon har arbetat åt samma arbetsgivare de sista nio åren.

Det ger henne hög förmånsbestämd tjänstepension.

Enligt det senaste pensionsavtalet från 2006 garanteras hon 62,5 procent av lönen i förmånsbestämd tjänstepension på inkomster över 7,5 inkomstbasbelopp (390.750 kronor år 2011).

Det berättigar läkare A till 20.352 kr i månaden i förmånsbestämd tjänstepension.

Förloraren. Läkare B är också född 1946 och ska gå i pension. Även hon har haft en genomsnittlig årslön på 781.500 kronor, men läkare B har arbetat åt flera arbetsgivare de senaste nio åren.

Läkare B har ingen anledning att vara glad då hon får uträknat hur mycket förmånsbestämd tjänstepension hon tjänat in under de sista nio åren. Det har varit nio förlorade år, eftersom hennes årsinkomster hos var och en av arbetsgivarna inte under något av åren överstigit 7,5 inkomstbasbelopp.

Därför har hon under de nio åren inte tjänat in ett öre i förmånsbestämd tjänstepension.

Det betyder dock inte att läkare B kommer att få noll kronor i förmånsbestämd tjänstepension livet ut. Från 2007 finns en ”livlina”. I det nya avtalet kom parterma överens om att införa något som kallas ”oantastbar livränta”, vilken fungerar som en pensionssänkningsspärr.

Hur mycket sämre pension läkare B slutligen får beror på hennes individuella lönehistorik.

Läs mer om ditt skyddsnät, ”den oantastbara livräntan”, längst ner i texten under rubriken Fritt fall förhindrat i det nya pensionsavtalet.

Så här fungerar det om du har flera arbetsgivare

När du har flera arbetsgivare måste du över 7,5 inkomstbasbelopp hos var och en av dem innan det börjar ticka förmånsbestämda tjänstepensionspengar. Har du flera arbetsgivare tjänar du in dina pensionsrättigheter hos var och en för sig och var och en gör sin beräkning på vilka år som blir dina fem bästa. Här är ett exempel som visar hur din förmånsbestämda tjänstepension räknas ut. I exemplet antar vi att dessa år är dina bästa hos både arbetsgivare A och B.

Hos arbetsgivare A har du tjänat över 7,5 inkomstbasbelopp åren 2006, 2008, 2009 och 2010.

Arbetsgivare A slår ihop dina inkomster över 7,5 inkomstbasbelopp dessa år och delar summan med fem för att få fram ett medelvärde som ligger till grund för att beräkna din förmånsbestämda tjänstepension. Beroende på när du är född får du 55 – 62,5 procent av medelvärdet i förmånsbestämd tjänstepension.

Hos arbetsgivare B har du bara tjänat in till förmånsbestämd tjänstepension år 2010. Arbetsgivare B gör i sin tur en femårsberäkning. Eftersom du bara tjänat över 7,5 inkomstbasbelopp under 2010 blir det dessa inkomster över 7,5 basbelopp delat med fem som kommer att ligga till grund för arbetsgivare B:s beräkning hur mycket förmånsbestämd tjänstepension du ska ha.

I vårt exempel tjänade du under år 2007 mindre än 7,5 inkomstbasbelopp hos både arbetsgivare A och B. Hade det varit tillåtet att lägga ihop dina inkomster från olika arbetsgivare under ett år i en enda klump skulle du år 2007 kommit över 7,5 inkomstbasbelopp och tjänat in ytterligare pengar till din förmånsbestämda tjänstepension, men så får du alltså inte göra.

Några exempel: Så mycket får du i förmånsbestämd tjänstepension

Exempel 1:
Din medelårsinkomst är 650.000 kr hos en och samma arbetsgivare under dina fem pensionsgrundande år.

Du är född 1946 och får 62,5 procent av din lön över 7,5 inkomstbasbelopp (390.750 kr år 2011) i förmånsbestämd tjänstepension.

Din förmånsbestämda tjänstepension blir (62,5 procent av 259.250 kr) 162.031 kronor per år eller 13.503 kronor i månaden.

Fotnot: Beräkningen utgår från att du arbetat 30 år. Har du bara arbetat 25 år får du 25/30-delar av summan.

Exempel 2:
Din medelårs­inkomst är 1.200.000 kr hos en och samma arbetsgivare under dina fem pensionsgrundande år.

Du är född 1946 och får 62,5 procent av din lön i förmånsbestämd tjänstepension på inkomster mellan 7,5 – 20 inkomstbasbelopp och 31,5 procent av lönen i pension på inkomster mellan 20 och 30 inkomstbasbelopp.

Din förmånsbestämda tjänstepension blir 62,5 procent av 651.250 kr (Dina inkomster mellan 7,5 – 20 inkomstbasbelopp) + 31,25 procent av 158.000 kronor (Dina inkomster över 20 inkomstbasbelopp).

Din förmånsbestämda tjänstepension blir 456.406 kronor per år eller 38.034 kr i månaden.

Fotnot: Beräkningen utgår från att du arbetat 30 år.

Fritt fall förhindrat i det nya pensionsavtalet

Från år 2007 kan inte din förmånsbestämda tjänstepension åka hiss rakt ner i källaren om du slutar din yrkeskarriär med nio svarta år.

Din förmånsbestämda tjänstepension kommer att bli sämre, men har du tidigare haft stora inkomster där du tjänat in förmånsbestämd tjänstepension kommer den inte utraderas bara för att dina sista år blir inkomstmässigt dåliga.

Före 2007 fanns inte det skyddet vilket innebar att du som arbetstagare, med en månadsinkomst på 65.000 kronor, kunde förlora upp mot 20.000 kr i månaden om det gick riktigt illa.

I det nya avtalet KAP-KL enades arbetsmarknadens parter om att införa något som kallas ”oantastbar livränta”, som ska fungera som en pensionssänkningsspärr.

Den ”oantastbara livräntan” innebär att du inte ska få sämre förmånsbestämd tjänstepension än vad du tidigare tjänat ihop till.
Vad är då din livränta? Jo, det är de tjänstepensionsförmåner som du tjänat ihop vid varje givet tillfälle och vad du skulle vara berättigad till om du slutade din anställning.

Varje år görs en ny beräkning hur stor din livränta är, enligt samma metodik som används då din förmånsbestämda tjänstepension beräknas.
Man tar de senaste nio åren, räknar bort de två sista och beräknar livräntan på de fem bästa av de sju år som återstår.

Så här kommer det att fungera i framtiden enligt det nya avtalet. (För närvarande finns en rad snåriga övergångsbestämmelser som snart är utfasade).

Läkare A arbetar hos samma arbetsgivare tills hon är 65 år. Fram till 56 års ålder arbetar hon heltid och har stora inkomster. Därefter blir det nio svarta år för läkare A där hon inte ett enda år har inkomster över 7,5 inkomstbasbelopp.

När läkare A går i pension har hon därför rätt till den livränta som hon hade tjänat ihop vid 56 års ålder, eftersom den är högre jämfört med den förmånsbestämda tjänstepension som skulle ha beräknats vid 65 års ålder.

Fotnot: När livräntan räknas ut görs en indexuppräkning av inkomsterna med prisbasbeloppets förändring.