– Vi varnade tidigare för att akutmottagningens läkare riskerade att arbeta sig sjuka. Nu har det redan hänt. En läkare är sjukskriven, en läkare har sagt upp sig samt en nyrekryterad läkare har i sista stund ändrat sig och tackat nej till tjänsten. Läget är ännu värre än tidigare. Utan hyrläkare klarar vi inte sommaren, men sjukhusledningen säger nej.

Problemen på Akademiska sjukhuset går så långt tillbaka att det egentligen inte går att säga när de började. Sjukhusledningen höll länge envist fast vid tidsbegränsade anställningskontrakt för läkare. Först hösten 2009 och som sista sjukhus i Sverige blev fasta anställningar regel. Till detta kan läggas kampanjen ”100 läkare bort” 2003-2005 och en svår vårdplatsbrist som ytterligare förvärrades när akutmottagningen i Enköping stängde nattetid i början av 2010.

– Efter påsk i år hade vi sju vakanser. Akuten hade 15 läkare på 22 tjänster. Detta i en situation med oerhört många överbeläggningar och utlokaliserade patienter. Jag och läkarnas skyddsombud var så oroade för kollegernas hälsa att jag anmälde sjukhuset till Arbetsmiljöverket, säger Jan Thorelius.

Ronder hanns inte med

– Sjukhusbyggnaden har stora avstånd mellan avdelningarna. Det innebär att rondningen tog ännu mer tid.

Efter anmälan till Arbetsmiljöverket kunde en liten och tillfällig avlastning ordnas under maj månad. Inflödet av intermediärpatienter från centralintensiven stoppades och hälften av de utlokaliserade patienterna rondades av läkare från OTM-divisionen (onkologi, thorax, medicin).

– Men beslutet om intermediärpatienterna revs upp och avtalet om rondning upphörde den 31 maj. Man kan säga att vi är tillbaka på ruta noll, men i själva verket är det värre eftersom en läkare blivit långtidssjukskriven på grund av stress, en slutat och en nyrekryterad ångrat sig och tackat nej till tjänsten.

Hyrläkare enda lösningen

Efter flera möten med sjukhusdirektör Marie Beckman-Suurküla tycker Jan Thorelius att en vändning äntligen är på väg när det gäller vårdplatser. Ett beslut är nu fattat, som innebär ett nettotillskott på sju vårdplatser till hösten. Det hjälper dock inte i den akuta situationen inför semestrarna. Och i bemanningsfrågan har det tagit stopp. Hyrläkare är ett rött skynke för sjukhusledningen.

– Istället sprider de problemen genom ett beslut att OTM-divisionens läkare ska ronda utlokaliserade patienter hela sommaren. Detta i ett läge där OTM-läkarna redan i utgångsläget har 30 % högre belastning än normalt i semestertider.

Akutläkarna blir bakjour

– Akutläkarna ska ha överläkaransvaret för läkarna från OTM-divisionen. Förutom extra arbetsbelastning på en redan hårt pressad yrkesgrupp innebär det att akutläkarna får bära det medicinska ansvaret för mötet mellan läkare de kanske inte känner och patienter de aldrig mött.

Såväl akutläkarna som läkarna på OTM har meddelat att de inte stöder sjukhusledningens sommarorganisation. Sjukhusläkarföreningen har vid samverkan förklarat sig oenig om beslutet, då det medför allvarliga arbetsmiljöproblem för läkarna.

I dag går Sjukhusläkarföreningen ut med ett pressmeddelande med krav på att hyrläkarstoppet hävs för att klara sommaren på akuten.

– Det behövs både för att klara verksamheten och för att rädda akutläkarnas hälsa, säger Jan Thorelius.

Till hösten hoppas Jan Thorelius på en långsiktig satsning på rekrytering liknande den som skedde efter läkarflykten från psykiatrin vid Akademiska sjukhuset 2008. Läkare kunde då rekryteras genom erbjudanden som bland annat innebar arbetsmiljöförbättringar och möjligheter att forska 50% av arbetstiden.

Peter Naredi (bilden), professor i kirurgi vid Norrlands Universitetssjukhus i Umeå är ordförande för landets kirurger. Han är nöjd med Kirurgveckans utveckling och menar att det numera är den viktigaste mötes- och diskussionsplatsen för landets kirurger.

– När det gäller Kirurgveckan som utbildning i form av möten mellan unga och erfarna kirurger med diskussioner och jämförelser, under en hel vecka, finns det inget som kan ersätta den, konstaterar han.

Peter Naredi menar att mycket av vad som sägs vid traditionella föreläsningar kan man läsa i sammanfattningar, men mötet och möjligheterna till diskussion kan inte ersättas.

Kirurgveckan gör inte anspråk på att konkurrera med specialistsymposier i andra länder utan lägger betoningen på vanliga sjukdomar och skador.

– När det gäller våra state-of-the art föreläsningar om vanliga kliniska sjukdomar är det kirurger från länssjukhusen som väljer vad som är intressesant för dem, berättar Peter Naredi.

Han är stolt över föreningens utbildningsinsatser när det gäller Bakjoursskolan som i tre år drivits av kirurgen Carsten Offenbartl som nu slutfört sitt uppdrag, och den utbildningsbok man tagit fram för ST-läkare. Nu närmast satsar Svensk Kirurgisk Förening på en egen ledarskapsutbildning för kirurger.

– Om vi ska kunna bemanna våra sjukhus dygnet runt och kunna erbjuda bra sjukvård måste någon ta ansvar för att utbilda de unga kirurgerna, det har vi gjort. Det gäller också frågan om att hitta framtida ledare bland kirurgerna. Det gör vi genom att starta en utbildning där vi tidigt fångar upp de som har talang och intresse för ledarskap, säger Peter Naredi.

De sex regioncentrum som planeras inom cancervården kommer att ha stor betydelse för landets kirurger. Cancer är ett av de största och snabbast växande området inom kirurgi i dag.

– Cancervården handlar i allra högsta grad om samarbete över specialistgränserna och är inte enbart en fråga för onkologerna, konstaterar Peter Naredi.

Även om antalet fall av bröstcancer och prostatacancer är många till antalet i dag tar de inte lång tid att operera dem. De cancerfall som kräver både långa utredningar och omfattande vård­insatser är cancer i ändtarmen, bukspottskörteln och levern, konstaterar Peter Naredi.

Leverresektioner som tidigare förekom ganska sparsamt har ökat kraftigt i antal. Det beror bland annat på nya målsökande läkemedel och cytostatika som stödjer kirurgin. Men också på att studier visar att leverresektioner ökar överlevnaden hos cancerpatienter med metastaser i levern från kolorektal cancer.

Ett annat snabbt växande område är obesitaskirurgin. Samtidigt har refluxkirurgin minskat kraftigt och ersatts av medicinering med protonpump­shämmare. Andra operationer som bara för tio år sedan tog en stor del av kirurgernas tid var bråck och galla. I dag har operationsmetoderna effektiviserats och även om de är lika många så upptar de en mindre del av den totala operationstiden.

– Diskussionen handlar i dag inte längre om vi ska bedriva kirurgi vid stora eller små sjukhus som den gjorde för 10 år sedan. Nu handlar det om att få tillräckliga volymer och effektiva vårdkedjor så att patienterna får optimal vård, säger Peter Naredi.

– Det finns inga krav på att vårdmetoden måste finnas i Sverige. Det avgjorde Jelinek-domen, säger Mats Melin, som var en av domarna i Jelinek-målet, numera chefs-JO. Han får stöd bland annat av Bodil Hulgaard, också domare i Jelinek-målet, samt Ulf Bernitz, professor i europeisk integrationsrätt, Lotta Vahlne Westerhäll, professor i offentlig rätt, samt Eva Edwardsson, universitetslektor i offentlig rätt med EG-rätt som specialområde.

Alla menar de att det inte går att neka patienter ersättning med motivet att vårdmetoden inte finns i Sverige eller att vården inte skulle givits i hemlandstinget.

– Det krav som ska uppfyllas för att patienten ska få ersättning för vård i andra länder enligt EG-fördraget är att vården utomlands till sin typ är en sådan behandling som täcks av det allmänna sjukförsäkringssystemet i Sverige. Men det krävs inte att en sådan behandling också faktiskt utförs här hos oss.

I Jelinek-domen fann vi att det var tillräckligt att behandlingsmetoden under flera års tid använts vid en universitetsklinik och publicerats i vetenskaplig medicinsk litteratur. Det får alltså inte, lite vårdslöst uttryckt, vara fråga om hokus pokus, säger Mats Melin.

Eva Edwardsson håller med Mats Melin:

– Man kan inte neka patienter ersättning för vård grundat på att det är metoder som inte används i Sverige. Det är inte relevant. Det som är avgörande är om behandlingen utomlands skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet med internationell måttstock.

Patienter nekas regelbundet ersättning

Men en granskning som Sjukhusläkaren genomfört visar att Försäkringskassan, idag sex år efter Jelinek-domen, i praktiken, regelmässigt nekar patienter ersättning med motiveringen att vårdmetoden inte finns i Sverige och inte skulle givits patienten i hemlandstinget. (Se artikeln Så motiverar Försäkringskassan sina avslag).

En som drabbats av Försäkringskassans nya myndighetspraxis är lantbrukaren Ola Ingemar Wretemark, som i årtionden lidit av bihåleinflammationer med ihållande pannvärk. I april 2009 genomgick han en lyckosam operation i Finland med Fess-teknik där det användes en ballongutvidgningsmetod som inte fanns i Ola Ingemar Wretemarks hemlandsting, Östergötland.

Metoden var dock vid operationstidpunkten allmänt accepterad i Finland av den offentliga sjukvården. Den användes också flitigt i USA och i en lång rad EU-länder i olika omfattning.
Operationen kostade drygt 50.000 kronor. Ola Ingemar Wretemark begärde ersättning av Försäkringskassan i efterhand, men fick avslag enligt EG-fördragets artiklar 49,50, numera 56,57 i Lissabonfördraget som ger EU:s patienter rätt till medicinska behandlingar som en tjänst. (Se Sjukhusläkaren nr 1/2010).

I motiveringen till avslaget skriver Försäkringskassan:

”Du kan inte få ersättning för dina vårdkostnader därför att du har behandlats med vårdmetod som inte stämmer överens med den som används i Sverige. Den vårdmetod som har använts i Finland skulle inte ha utförts i ditt landsting och ses därför inte som medicinskt motiverad för dig. Det här beslutet är grundat på EG-fördragets artiklar 49 och 50.”

Ola Ingemar Wretemark har inte överklagat Försäkringskassans avslag till länsrätten, eftersom han skulle tvingas ta stora personliga ekonomiska risker och inte kan den svåra juridiken. Men efter att ha läst Sjukhusläkaren nr 1/2010 överväger han nu att gå vidare och överklaga Försäkringskassans avslag till länsrätten.

– Det handlar inte om pengarna utan om rättvisa, inte bara för mig utan även för alla andra som nekas ersättning. I den situation jag befann mig hade jag betalat en miljon kronor för att slippa plågorna.

De senaste åren har varit fruktansvärt jobbiga. Jag har långa tider tvingats sitta och sova och varit en plåga för omgivningen. Med facit i hand undrar jag hur jag orkat, men jag vande mig att ha plågor och hittade en livsstil där jag gjorde allt för att inte dra på mig infektioner.

Varenda gång Ola Ingemar Wretemark blev förkyld drabbades han av bihåleinflammation.

– Jag har säkert genomgått över 100 antibiotikakurer genom åren och även opererats på universitetssjukhuset i Linköping. Bland annat togs mellersta näsmusslan bort, men all behandling har bara åstadkommit tillfällig lättnad.

Att påstå att det operativa ingreppet som gjordes i Finland inte var medicinskt motiverat tycker Ola Ingemar Wretemark är helt barockt.

– Vid operationen i Finland vällde det ut rikligt med var när man öppande den tilltäppta gången till ena pannbihålan.

Operationen har givit Ola ett nytt liv

Två månader efter operationen blev Ola Ingemar Wretemark förkyld.

– För första gången på 20 år resulterade det inte i bihåleinflammation.

Det har nu gått ett år sedan operationen och jag har fått ett nytt liv. Jag är frisk och lever som vilken annan människa som helst. Det är helt underbart. Jag kan ägna mig åt friluftsliv och idrott, som tidigare var mina stora livsintressen.

Idag drabbas jag inte av ständigt återkommande huvudvärk, jag kan sova i liggande ställning och det känns obeskrivligt befriande att slippa oroa sig för att ständigt bli sjuk och ta bredspektrumantbiotika flera gånger per år, säger Ola Ingemar Wretemark.

I läkarutlåtandet som låg till grund för Försäkringskassans avslag till ersättning skriver den behandlande läkaren att om inget nytt tillkommit i patientens symtomatologi eller vid utförda undersökningar så har han svårt att se att någon ytterligare kirurgi i form av endoskopisk sinuskirurgi skulle gagna patienten. Läkaren avslutar utlåtandet med att skriva att ”huruvida man i Finland har erfarenhet av att operera bihåleproblem med beskriven ballongteknik där man inte kunnat fånga någon röngenologisk sjukdomsbild i form av slemhinnesvullnad ger en bestående effekt har jag ingen erfarenhet av.”

Trots läkarens reservationer beslutar Försäkringskassan att avslå Ola Ingemar Wretemarks begäran om ersättning utan att kontakta den finska läkaren.

– Vi tar hjälp av behandlande läkare i Sverige och frågar om man skulle ha fått vården i Sverige och efter det är vår bedömning klar, säger Krister Levander, enhets­chef för EU-vårdenheten på Gotland.

Försäkringskassan vänder upp och ner på begreppen

– Försäkringskassan vänder upp och ner på begreppen och ägnar sig åt omvänd bevisföring, menar Ulf Bernitz, professor i europeisk integrationsrätt.

Hälso- och sjukvårdslagen är underordnad EG-fördraget och EG-rätten som ger svenska patienter rätt till sjukvård i andra länder som en medicinsk tjänst om inte landet infört krav på förhandstillstånd för sjukhusvård och det har inte Sverige.

Ulf Bernitz menar att enligt EG-rätten är det Försäkringskassan som ska bevisa att den behandling patienten fått inte skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet med internationell måttstock. Uppfyller behandlingen de kraven har patienten rätt att få vården ersatt i efterhand, menar han.

Det räcker inte att fråga landstingets läkare

– I en avgörande EU-dom kallad ”Smits och Peerbooms” från 1999 sägs i punkt 98 att om ett land ställer krav på vetenskap och beprövade metoder för att ersätta patienter för sjukhusvård i andra EU-länder ska de nationella myndigheter som ska avgöra frågan, alltså Försäkringskassan i Sverige, beakta alla relevanta föreliggande omständigheter.

Myndigheten ska väga in bland annat facklitteratur och vetenskapliga studier, auktoritativa uttalanden av specialister och huruvida den planerade behandlingen omfattas av sjukförsäkringssystemet i den medlemsstat där behandlingen har tillhandahållits eller ej.

– Det räcker alltså inte att grunda beslutet om ersättning på vad endast den behandlande läkaren eller försäkringsläkaren anser, säger Ulf Bernitz.

Redan 2006 fick en expertgrupp på obesitaskirurgi i uppdrag av Socialstyrelsen, att ta fram nationella indikationer för obesitaskirurgi och att se över behovet av operationer.

– De siffror vi redovisade 2007 var mellan 10 000 och 15 000 per år och den bedömningen står sig, säger överläkare Ingmar Näslund, Universitetssjukhuset i Örebro, som är en av landets ledande kirurger inom obesitaskirurgi.

Trots att ökningen av antalet operationer varit dramatisk de senaste åren har de inte ökat i den takt som behövts och sjukvården är fortfarande långt ifrån att klara av den utlovade vårdgarantin.

– Det krävs ett omfattande, förebyggande arbete, parallellt med kirurgi, för att stoppa sjukdomen, konstaterar han. Men de åtgärderna hjälper dock inte de som redan är sjuka, konstaterar han.

Obesitaskirurgi har vid sidan av gallkirurgi blivit övre gastrokirurgernas standaringrepp. Båda sker med laparoskopisk teknik och har därför utvecklat subspecialiteten.

– Den ökning vi fått beror både på den mindre resurskrävande laparoskopiska tekniken och omprioritering inom specialitet med en minskning av gall – reflux- och bråckkirurgi med cirka 3000 färre operationer, berättar Ingmar Näslund.

Han pekar ut den SBU-rapport som kom 2002 som det stora genombrottet för obesitaskirurgin i Sverige. Rapporten visade att kirurgi är den mest effektiva metoden för att bota fetman.
SOS-studiens olika delar som kom 2004 och 2007 visade att viktnedgången efter kirurgi är bestående över åtminstone en 10-15-årsperiod och att viktreducerande kirurgi har effekt på diabetes, metabola syndromet och minskar dödligheten.

– Sedan har den laparoskopisk teknik bidragit till att effektiviserat operationerna och kvalitetsregistren har givit legitimitet till operationsmetoderna, konstaterar han.

I dag används gastric bypass vid 96 procent av operationerna. Till ganska nyligen var det bara ett 20-tal kliniker i Sverige som gjorde obesitaskirurgi. Den siffran har nu fördubblat på kort tid, något som oroar Ingmar Näslund.

– Det är glädjande att fler operationer görs men det krävs cirka 200 operationer innan en kirurg blir riktigt bra på tekniken, konstaterar han.

Hittills har professionen tagit ansvar för att operationerna genomförs med rätt indikationer och rätt kvalitet. Men med ett ökat tryck från vårdgarantin och sjukvården menar han att det kan bli svårt att stå emot. Inom professionen finns i dag också en diskussion om det krävs prioriteringar också inom patientgruppen för att rangordna i vilken turordning de ska opereras.

– Ju längre kö till operationsbordet desto svårare val, konstaterar Ingemar Näslund.

– Till skillnad från det gamla registret, där bara ett fåtal entusiaster var engagerade, blir det enklare att lämna uppgifter till Swe Trau och framförallt att snabbt få återkoppling, säger Thomas Troëng.
Han tror att användbarheten och möjligheten att snabbt kunna se sina resultat jämförda med resultaten från andra sjukhus ska öka intresset att delta.

Via traumaregistret ska det bli möjligt att kartlägga förekomsten av svåra skador och orsaken till dem. Det ska också göra det möjligt att värdera vården av skadorna och resultaten i form av invaliditet, överlevnad och också patientsäkerheten.

Registret fokuserar på slutenvårdsbehandling av traumapatienter och följer hela vårdkedjan för att man ska kunna se vad som fungerar bra och vad som inte gör det. Också omhändertagande på olyckplatsen och rehabilitering kommer att ingå.

Resultatmått och kvalitetsindikatorer ska redovisas öppet och tanken är att kvalitetsregistret ska kunna ligga till grund för klinisk forskning.

Traumafallen beskrivs av Thomas Troëng som skador och sjukdomar som inte har någon riktig hemvist i sjukvården, som andra patientgrupper.

– Det var också en anledning till att det var svårt att få det gamla traumaregistret att fungera. Men det vanligaste är att de här patienterna hamnar hos oss kirurger till slut, konstaterar han.

Två tredjedelar av gruppen traumapatienter är män och består i dag av cirka 40 procent fallskador och lika stor andel skadade i bilolyckor, resten handlar om slagsmål med knivskador, skottskador och andra mindre grupper av skador.

Swe Tru kommer att redovisas vid Kirurgveckan i Göteborg och Thomas Troëng hoppas på skarpt läge för registret i oktober.

– Vi tror att det är viktigt att motverka detta säger Marie-Louise Ivarsson som tillsammans med Urban Wingren har fått styrelsens uppdrag att arbeta fram en ledarskapsutbildning, speciell för kirurger. Båda ingår i Svensk Kirurgförenings styrelse.

– Arbetsgivaren måste få chansen att förlita sig på bra ledare bland kirurgerna, så bra att de inte kan förbigå dem, säger de.

Ledarskapsutbildningen är tänkt att omfatta ett knappt tjugotal yngre specialistkompetenta kirurger per år. Kurserna skall hållas i internatform vid tre, fyra tillfällen och löpa över knappa två terminer. Tanken är att locka fram lusten att leda hos kursdeltagarna genom att ge dem en kunskap om sig själva och om hur ledarskap kan utövas i grupper i den speciella miljö som en kirurgklinik utgör.

– Vi hoppas att varje kurs ska etablera en sådan kontakt att de åtminstone under en tid framöver kan utgöra ett entusiasmerande och stödjande nätverk, säger de.

Till varje kurs hoppas man knyta några etablerade chefer från landets kirurgkliniker.

I den nya ST-utbildningen ingår ledarskapsutbildning i utbildningsmålen vilket det inte gjorde tidigare, vilket gör att många i dag verksamma yngre kirurger saknar ledarskapsutbildning.

– Det blir ofta aktuellt med chefskap ganska sent i karriären efter den kliniska utbildningen och kanske också en forskarutbildning, konstaterar de.

Avsikten med ledarskapsutbildningen är inte att alla kirurger skall bli sjukhusdirektörer eller verksamhets­chefer.

– Det finns behov för ledarskap på flera nivåer på våra kirurgkliniker, konstaterar de.

Marie-Lois Ivarsson är till vardags verksamhetschef vid Närsjukhuset i Kungsbacka och Urban Wingren Sektionschef för Kärlkirugin vid VO Kärl Thorax på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Marie-Loise har gått en Masterutbildning i ledarskap vid Växjö Universitet via landstinget i Halland. Urban har deltagit i diverse kortare utbildningar i olika arbetsgivares regi i anslutning till de uppdrag han haft genom åren.

I en enkät till landets verksamhetschefer i kirurgi har de kartlagt klinikchefernas intresse för att ekonomiskt stödja en ledarskaps­utbildning.

– Det positiva gensvaret var så starkt att vi trots magra tider har gått vidare. Just nu pågår upphandling av samarbetspartner för utbildningen, berättar de.

Urvalet till utbildningen kommer att ske genom att kandidater nomineras av kollegor och verksamhetschef. Ett slutligt urval görs av styrelsen i Svensk Kirurgisk Förening som också ställer som krav att verksamhetschefen har givit ett ekonomiskt godkännande.

Att specialistföreningen ordnar en egen ledarskaps­utbildning står inte i motsattställning till de ledarskaps­utbildningar som arbetsgivarna står för, betonar Urban Wingren och Marie-Lois Ivarsson.

– Vi har styrelsens uppdrag att hjälpa till att locka fram fler kirurger att dela ansvaret för ledning och utveckling av den kirurgiska delen av sjukvården. Vi är säkra på att klinikerna kommer att se styrkan och möjligheterna som sådana individer kan ge verksamheten, säger Marie-Lois Ivarsson och Urban Wingren.

NOTES, Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery där kirurgen går in i kroppen via matstrupen, rektum eller vagina, har enbart testats på ett fåtal patienter i Sverige.

Tillståndet för ett antal planerade försök vid Östra sjukhuset i Göteborg för ett par år sedan drogs in efter ett tillbud. Flest NOTES-operationer, har hittills genomförts i Sydamerika och Indien. Det finns ett stort intresse för ärrlösa operationer i USA, Syd- och Latinamerika berättar Johanna Österberg, ordförande i SIKT, Svensk Förening för Innovativ Kirurgisk Teknologi, och överläkare på kirurgkliniken, Mora lasarett.

Hon betonar att det är viktigt att kritiskt granska nya operationsmetoder och menar att fördelarna måste bevisas i vetenskapliga studier innan de blir rutin på sjukhusen. En viktig lärdom, menar hon, efter införandet av laparoskopisk teknik i Sverige i början av 90-talet där nästan alla kirurger ville vara med och testa den nya tekniken.

– I Sverige har vi fördel av att sjukvården är offentlig och att vi inte av ekonomiska skäl behöver jaga nya kundgrupper med spekulativa operationsmetoder som inte är ordentligt utprovade, säger hon. Dessutom kan vi följa våra patienter och operationsresultat i kvalitetsregister efter nästan alla typer av ingrepp idag. Något som man inte kan göra i alla länder.

Samtidigt betonar Johanna Österberg att nya metoder och tekniker driver på utvecklingen av nya material och instrument som förbättrar också äldre operationsteknik. På så sätt har den laparoskopiska tekniken också förbättrat den öppna tekniken till exempel vid bråckplastiker där man började använda nät vid laparoskopiska operationer. Nu används nät som standardteknik även vid de öppna plastikerna.

Det som talar för NOTES menar att de främsta fördelarna är att tiden för konvalescens är kort, och att det inte blir några ärr. I Skandinavien har NOTES hittills betraktats som experimentalkirurgi enligt styrelsen i SIKT.

I Sverige används den laparoskopiska tekniken frekvent inom allmänkirurgin. vid operationer för galla, obesitas och inom gynekologin.

– Flera studier visar nu också att laparoskopisk teknik med fördel kan användas vid operation av tumörer i tjocktarmen. Tidigare har man varit tveksam eftersom det funnits misstanke att tekniken kunde ge en spridning av tumören, säger Johanna Österberg.

Införandet av träningsboxar och laparoskopiska dator-simulatorer där kirurger under utbildning får ”ta körkort” i laparoskopisk grundteknik ökar ytterligare kompetensen hos operatören och patientsäkerheten förbättras. Även mer komplexa titthålsingrepp simuleras och tränas.

När det gäller operation med robot domineras marknaden helt av Da Vinciroboten och är, i brist på konkurrens, mycket dyr för sjukvården, konstaterar Johanna Österberg.

Robotkirurgi är en vidareutveckling av titthålskirurgin. Skillnaden jämfört med titthålskirurgi är att robotkirurgi ger en jämnare kraftöverföring mellan operatörens handrörelser och instrumenten inuti patienten, vilket gör att darr och skakningar minskar. Vid långvariga operationer kan kirurgen även dra nytta av en bättre ergonomi till exempel, vid operationer i lilla bäckenet.

Tekniken har hittills används mest på Universitetssjukhusen vid operationer av prostata och inom gynekologi. Under 2008 investerade både landstinget Halland och Jönköpings läns landsting i robottekniken främst för prostataoperationer.

Han har, de senaste tre åren, ägnat en del av sin arbetstid åt att vara studierektor för Bakjoursskolan på uppdrag av Svensk Kirurgisk Förening. Det uppdraget är nu avslutat och råd och riktlinjer för bakjouren är en del av resultatet.

Karsten Offenbartl menar att det inte bara handlar om att vidareutbilda de yngre kollegorna.
Subspecialiseringen inom kirurgin gör att alla inte längre behärskar alla former av kirurgi. Det gör det komplicerat att gå bakjour där det gäller att snabbt ta ställning till många olika former av sjukdomar och skador.

Bakjoursskolan har fungerat som en form av tankesmedja för att se över hur bakjouren fungerar i dag och vad som behövs för att förbättra den.

– Målet för bakjouren är ”damage control”, det vill säga, bakjouren ska hitta ett arbetssätt för att greppa skadan och se till att kontrollera den så att specialisterna sedan kan ta över, berättar Karsten Offenbarftl.

Ytterligare ett resultat av bakjoursskolan är en särskild utvecklingsgrupp där elva unga kirurger och sex mentorer ingår.

– De ska jobba med mjuka frågor som att ta svåra beslut under press och att ge och ta kritik i svåra situationer, säger Karsten Offenbartl.

Samtidigt konstaterar han att det är just när pressen är som störst på sjukvården, i ekonomiskt bistra tider, som landsting och sjukhusledningar drar ned på utbildningen när behovet är som störst. På senare tid har en del av de kurser som arrangerats för vidareutbildning för bakjour fått ställas in på grund av för få deltagare.

– Ont om kirurger, ont om tid och pengar är den vanligaste orsaken, menar Karsten Offenbartl.
Också landets övriga specialistföreningar kommer att jobba med bakjoursfrågan på ett liknande sätt som Svensk Kirurgisk förening har gjort. Frågan var upp på Läkarförbundet årsmöte där ett beslut togs om att samtliga specialistföreningar ska arbeta med bakjoursfrågan.

Hittills har varken SKL eller Socialstyrelsen visat intresse för kirurgernas krav på bakjourskunskap.
– Frågan är svår och handlar om både pengar och struktur. Därför finns det inte på SKL-agenda och Socialstyrelsen vill helst bara ägna sig åt dessa frågor genom tillsyn, konstaterar Karsten Offenbartl.

– Onkoplastik innebär att vi kombinerar kirurgiska principer för att ta bort tumören med plastikkirurgiska principer för rekonstruktion av bröstet, berättar Catharina Eriksen, biträdande överläkare vid Bröstcentrum.

I dag opereras ca 60 procent av alla bröstcancerpatienter med bröstbevarande kirurgi vid Bröstcentrum och det är bröstkirurgen som tar bort tumören som också utför plastikingreppet.
Ökningen av onkoplastik har kommit successivt vid Karolinska sjukhuset. Det beror dels på att finns en betydande kunskap att utföra onkoplastik här men också på en ökad efterfrågan från patienterna.

– Många kvinnor ställer frågan om möjligheten till rekonstruktion i samband med att tumören ska opereras, säger Catharina Eriksen.

Men hon betonar att det också finns patienter som inte bör genomgå ytterligare påfrestningar i samband med operationen på grund av risk för komplikationer. Det kan bero på avancerad tumörstatus, övervikt, att de är rökare eller att patienten inte är mentalt redo för ingreppet.

Catharina Eriksen berättar att Karolinska sjukhuset av tradition har ett bra samarbete mellan bröstkirurger och plastikkirurger. Det innebär bland annat gemensamma samoperationer.
Att göra plastiken samtidigt som tumören tas bort har visat sig ha flera fördelar.

– Dels är det lättare att göra plastik vid operationstillfället eftersom det finns mer hud att använda. För patienten är det psykologiskt en fördel att vakna upp med två bröst istället för ett, säger Catharina Eriksen.

Hon pekar också på att antalet sjukskrivningsdagar minskar om de båda ingreppen görs vid ett och samma tillfälle. Men hon betonar samtidigt att en bröstrekonstruktion nästan alltid innebär minst ett par ingrepp oavsett om det är en primär eller sekundär rekonstruktion.

– Oberoende av det, minskar riskerna för infektion med färre ingrepp och vi slipper söva patienten vid ytterligare ett tillfälle, konstaterar hon.

De sekundära rekonstruktionerna som görs ett par år efter bröstcanceroperationen utförs däremot av plastikkirurger. Det handlar om patienter som på grund av en avancerad cancer som på grund av onkologisk tilläggsbehandling rekommenderas att vänta med plastikoperationen eller efter patientens egen önskan.

En pågående studie och uppföljning av den onkologiska säkerheten i samband med primära bröstrekonstruktioner visar att det inte är svårare att upptäcka lokalrecidiv hos de patienter som fått onkoplastik. Det är inte heller fler komplikationer eller lokalrecidiv i denna grupp jämfört med dem som inte genomgår primär rekonstruktion.

Catharina Eriksen betonar att man vid Bröstcentrum försöker göra så enkla rekonstruktioner som möjligt om det föreligger risk för onkologisk efterbehandling och erbjuder endast de mer komplicerade operationsmetoderna med lambå och kroppsegen vävnad vid primärrekonstruktion till ett fåtal patienter.

– Ju mer omfattande kirurgiska ingrepp som görs vid rekonstruktionen desto mer risk är det för infektioner och komplikationer. Vi väljer därför hellre säkrare former av plastik, säger Catharina Eriksen.

”Trial and error” präglade den kirurgiska pedagogiken på den tiden, men fortfarande idag betraktas kandidater som visar framfötterna genom att våga blunda och kasta sig ut, lämpliga att tränas till kirurger.

Patientskadeutredningen har indikerat att var tionde patient skadas i vården. Läkare verksamma inom kirurgiska specialiteter är väl medvetna om vilka faktorer som bör optimeras för att minska farorna.

Såväl tillräckligt med ljus, god sterilitet och slipade knivar påverkar kirurgisk säkerhet, likväl som kirurgens tekniska skicklighet, goda omdöme och mentala balans.

Idag när arbetet med förbättrad patientsäkerhet finns på allas agenda, kan vikten av god kirurgisk träning inte nog framhållas och Svensk kirurgisk förening har, som många andra specialitetsföreningar, under många år arbetat för en strukturerad specialistutbildning med praktisk träning. Nu tar man ytterligare ett steg och introducerar träning för bakjourer och i ledarskap.
Det är av yttersta vikt med en bra utbildning, handledning och fortbildning inom de kirurgiska specialiteterna och det finns pengar och lidande att spara genom målmedveten träning av såväl vardagliga rutiner som akuta risksituationer.

Utvecklingen av simuleringssystem har ökat möjligheterna att träningsoperera under handledning. Inom ortopedisk kirurgi appliceras nya skruvar och plattor med nya verktyg på plastmodellben.
En bra introduktion men de uniforma syntetskeletten kan aldrig fullt ut illustrera den variation av anatomiska förutsättningar som utgör utmaningen inom ”real life-ortopedin”. Därför har träning på anatomiska preparat fortfarande en tydlig plats och det är av stor vikt att möjligheten att träna på likdelar bibehålls.

Förutsättningen för detta är att människor medvetet donerar sin kropp till forskning och undervisning och att hanteringen av de donerade anatomiska preparaten sker på ett öppet, värdigt och etiskt hållbart vis.

Det har berättats hur läkare förr i tiden, i smyg övade kirurgi på lik som de grävde upp på kyrkogården. Det slipper vi idag och vi vill, i mesta möjliga mån, dessutom slippa smygträna kirurgiska ingrepp på levande människor.

Vi vill fortbildas och tränas för att, så långt det är möjligt, kunna undvika kirurgiskt vådliga lägen. Situationen att, i journattens mörker, med lågt blodsocker och högt blodtryck, utan tillgång till kvalificerad hjälp, känna möjligheterna och tålamodet tryta, känner de flesta av oss igen.
Det är uppenbart att i arbetet med minskade patientskador och bättre kvalitet krävs utbildning och fortbildning av läkare och övrig personal. Det behövs även optimerade betingelser för kirurgi via god vård av patienter och god arbetsmiljö för utvilad personal med intränat gott omdöme.

Tryggheten för läkare i bra skolning och tillräckligt på fötterna kan inte nog understrykas. För att bli en bra kirurg är det inte längre rimligt att vare sig fylla en kyrkogård eller att tömma en.

Marie Wedin,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen.