Många landsting har som målsättning att 90 procent av alla som kommer till akutmottagningen ska träffa en läkare inom en timme. Men det är politiska beslut som får stora konsekvenser.

Vid Sahlgrenska bemannades akutmottagningen under en månads tid så att man skulle klara målsättningen.

Kraftig överkapacitet

Det visade det sig att om 80-90 procent av alla patienter skulle få träffa en läkare, inom en timme, var man tvungen att ha hög bemanning dygnet runt, vilket ledde till kraftig överkapacitet, berättar Levi Siljemyr, logistiker vid Sahlgrenska sjukhus.

Försöken vid Sahlgrenska visar att det kostar miljoner att korta väntetiderna för alla.

– Det här visar att det varken är medicinskt försvarbart eller kostnadseffektivt med löften om högst en timmes väntetid, säger Maria Taube (bilden), överläkare och akutvårdschef.

Ett problem är att många patienter väljer sjukhusakuten framför primärvården.

– Idag kommer 35 procent av våra patienter i ambulans till akuten medan 65 procent kommer gående. Totalt skrivs 40 procent av dessa patienter in till slutenvården.

Styra och begränsa flödet

Maria Taube menar att det är dags att tänka i andra banor och försöka hitta vägar att styra och begränsa inflödet av patienter till akuten så att de som verkligen behöver akutvård också får den.

– Vi har jämfört årets inflöde på akuten med 2009 års inflöde. Då ser vi att procentuellt lika många patienter kommer in till doktorn inom en timme. Det innebär en produktivitetsökning på 10 procent eftersom inflödet är större nu, berättar Levi Siljemyr.

Inflödet till akutmottagningarna i hela landet ökar kraftigt. I Sverige får man inte vägra någon att söka akut vård på en akutmottagning vilket man får i Norge och Danmark.
Vid Rigshospitalet i Köpehamn tar man i princip inte emot patienter som kan ta sig till akuten till fots. Något som kanske också kan bli ett nytt mått också ör svensk sjukvård.

Länder kommer att köpa sjukvård av varandra för att beta av vårdköer.

Patienter kommer att kunna välja mellan en uppsjö av små nischade kliniker runt om i Europa och med sina val styra utvecklingen.

Läkare kommer att erbjudas mängder av nya spännande möjligheter.

Det kan gå fort med Googles hjälp

Direktiv 2011/24/EU ändrar inte solens uppgång i morgon, men det kommer att skapa en ny morgondag, dag för dag, och med Googles hjälp kan det gå fort när patienterna inser sina rättigheter och möjligheter.

Direktiv 2011/24/EU slår fast att Europas patienter har rätt att låta sig behandlas var som helst i Europa och få vården ersatt, om de hittar en vårdgivare som vill ta emot dem, så länge de nationella sjukvårdssystemen inte hotas.

Det är ett faktum som ännu inte trängt in i det allmänna medvetandet. Hittills har debatten dominerats av baksidorna med en gränsöverskridande sjukvård i Europa.

I Sverige talas om faran med multiresistenta bakterier och felbehandlingar i andra EU-länder och vem som ska ta hand om komplikationer som uppstår vid vård i andra EU-länder.
I tidigare Östeuropa talas om faran att läkarkåren ska emigrera och att patienter flyr till andra andra EU-länder för att få vård, med påföljd att den inhemska vården riskerar att kollapsa.

Sjukhusläkaren har gått igenom direktiv 2011/24/EU. Vad säger det om behandlingsmetoder, vårdskador, rätten att få läkemedel ersatta, det nationella självbestämmandet och en rad andra kontroversiella frågor?

Den fråga som brukar toppa listan på debattämnen då gränslös sjukvård diskuteras på konferenser och seminarier i Sverige är vad som gäller om en patient skadas, eller om det uppstår komplikationer vid behandlingen i ett annat EU-land. Så vad säger direktivet?

Vårdskador
När det gäller vårdskador är det lagarna i den medlems­stat där du som patient blivit behandlad som gäller. Har du opererats i Tyskland och vårdskadats där får du kräva skadestånd enligt tysk lagstiftning. En medlemsstat kan dock låta de inhemska systemen omfatta patienter som söker utlandsvård, om de är bättre för patienterna. Här har Sveriges politiker fria händer.

För att det inte ska växa fram en bristande tilltro till den gränsöverskridande vården är medlemsstaterna skyldiga att upprätta system för att skydda dig som patient och se till att det finns instanser dit du kan vända dig och få din sak prövad i händelse av en skada. Men hur systemen utformas och omfattningen av dem är det upp till medlemsstaterna själva att bestämma.

Komplikationer
Uppstår det komplikationer efter en behandling i ett annat EU-land har du som patient, enligt artikel 5 c, rätt till uppföljande behandlingar i Sverige på samma sätt som om komplikationen uppstått under en inhemsk behandling.

Recept / Läkemedel
Recept utfärdade i en medlemsstat ska godkännas i en annan medlemsstat. En nyhet är att du får rätt till ersättning för de läkemedel och medicinska hjälpmedel som behövs i samband med din behandling, även om de är förskrivna i ett annat EU-land.

Som patient har du också rätt att få läkemedel som godkänts för försäljning i andra EU-länder, även om de inte får säljas i hemlandet, eftersom man menat att det är nödvändigt för att du som patient ska få en effektiv behandling, även om den sker i ett annat EU-land.
Rätten för dig som patient att få ut läkemedlet förpliktar dock inte Sverige att ersätta dig för kostnaderna om det är ett läkemedel som inte ingår i den svenska läkemedelsförmånen.

E-hälsotjänster
I direktivet slås fast att du som patient har rätt till e-hälsotjänster på samma sätt som du har rätt till planerad vård enligt EUF-fördragets paragrafer 56, 57, som förbjuder medlemsstaterna att försvåra din rätt till en tjänst inom den gemensamma marknaden.

Information
I varje land ska skapas så kallade kontaktpunkter för att hjälpa dig som patient med information om den gränsöverskridande vården. De ska bland annat informera dig om dina patienträttigheter och hur du ska gå tillväga vid klagomål.

Kontaktpunkterna ska samråda med patientorganisationer, vårdgivare och sjukförsäkringsgivare.

Måste andra länder ta emot dig?
Har du rätt att kräva att andra EU-länder ska behandla dig?

Nej. Du har bara rätt att få vård i ett annat EU-land om det finns någon vårdgivare i landet som vill ge dig den. En vårdgivare har inga skyldigheter att ta emot patienter från andra medlemsstater.

Många vårdgivare kommer naturligtvis att vilja ta emot patienter från andra EU-länder, men de har inga skyldigheter att göra det.

Vårdmetoden
Måste vårdmetoden som du behandlats med användas i Sverige?

Nej. I direktivets punkt 34 sägs: ”Om det i förteckningen över förmåner inte exakt anges vilken behandlingsmetod som gäller, utan olika slags behandlingar anges, bör försäkringsmedlemsstaten inte avslå en ansökan om förhandstillstånd eller ersättning av det skälet att behandlingsmetoden inte finns tillgänglig på dess territorium”.

I Sverige upprättas inte detaljerade listor på godkända vårdmetoder för de behandlingar som ingår i vårt allmänna sjukvårdssystem.

Fyra vägar till EU-vård
Det finns nu fyra vägar att gå för att få ersättning för vård i ett annat EU-land.

1. Du kan skaffa dig ett förhandstillstånd och söka ersättning enligt förordning 883/04.
2. Du kan ordna vården själv och kräva att få den betald i efterhand enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57, som förbjuder medlemsstaterna att försvåra utnyttjandet av en tjänst inom den gemensamma marknaden.
3. Du kan skicka in en förhandsanmälan. Det är en nyhet, som kommer att införas i Sverige för att skapa ökad ekonomisk trygghet för dig om du vill behandlas i ett annat EU-land, men inte vill söka ett förhandstillstånd med allt vad det innebär.
4. Du kan bli remitterad av en läkare.

Förhandstillstånd
Hittills har det varit så att om du önskat en behandling i ett annat EU-land och velat vara säker på att få vården ersatt, eller inte haft råd att ligga ute med pengar för behandlingen, så har du varit tvungen att söka ett förhandstillstånd hos Försäkringskassan enligt förordning 883/04.

883/04, som tidigare hette 1408/71, kom till för att det fanns ett behov av att samordna de sociala trygghetssystemen inom EU, så att det skulle bli lättare för personer att arbeta i andra EU-länder.

Förordning 1408/71 finns kvar för att reglera förhållandena med EES-länderna, exempelvis Norge, innan nya avtal slutits mellan dem och EU.

I förordning 883/04 garanteras du samma rättigheter till sjukvård som medborgarna i det land där du behandlas.

Fördelar och nackdelar
Det finns både fördelar och nackdelar med att söka ett förhandstillstånd.

Fördelarna är att du aldrig behöver ligga ute med pengar eftersom ländernas sjukvårdssystem clearar utgifterna.

En annan fördel är att du blir ersatt för hela vårdkostnaden även om den är dyrare i det land där du behandats än i Sverige. Du får också ersättning för dina resor och ditt boende i anslutning till vården.

Nackdelarna är att det tar längre tid innan du får din vård och att risken att få nej till ersättning är mycket större än om du inte söker förhandstillstånd (Se statistiken sidan 31).
Söker du ett förhandstillstånd har landstinget närmligen rätt att säga att du kan få likvärdig vård inom rimlig tid i Sverige och neka dig ersättning till vård i ett annat EU-land.

Vad som är ”rimlig tid” ska dock grundas på vad som är rimlig tid medicinskt. Att det finns patienter före i en vårdkö räcker inte som motivering att neka dig ersättning.

En majoritet av EU:s medlemsstater kommer förmodligen att kräva att landets medborgare söker förhandstillstånd för att få kostnaderna för planaerad sjukhusvård i andra EU-länder ersatta.

Men det innebär inte att länderna kan strunta i EU-domstolens utslag och EU-medborgarnas rätt till sjukvård som en tjänst i ett annat EU-land.

Punkt 38 i patientrörlighetsdirektivet slår fast att alla krav på förhandstillstånd är inskränkningar i den fria rörligheten för tjänster. Under samma punkt i direktivet sägs att medlemsstaten vanligtvis inte bör kräva förhandstillstånd för ersättning för vårdkostnaden om det handlar om vård som skulle ha utförts i det egna landet.

I punkt 43 framgår att även om länderna har system med förhandstillstånd så måste ett nej till en begäran om ersättning motiveras med tvingande hänsyn till allmänintresset. Det vill säga att det sociala trygghetssystemet i landet hotas på något sätt.

I direktivet framgår att Kommissionen tänker hålla ett extra öga på hur EU:s medlemsstater hanterar besluten om förhandstillstånd.

Förhandsanmälan
Sverige kommer att införa ett system kallat ”Förhandsanmälan”. Det innebär att du i förväg frågar den myndighet som får i uppgift att besluta om ersättningar för gränsöverskridande vård om den behandling du tänkt dig kommer att ersättas och hur stor ersättningen blir.

Fördelarna med att göra en förhandsanmälan jämfört med att begära förhandstillstånd är att du inte kan nekas ersättning för vården med motiveringen att du skulle kunna få en likvärdig behandling i Sverige inom rimlig tid.

Du kan också söka ersättning för en behandling hos en privat vårdgivare som inte ingår i medlemsstatens allmänna sjukvårdssystem.

Nackdelen är att du kanske måste ha råd att ligga ute med pengarna, även om du vet att de kommer att betalas tillbaka.

Socialdepartementet utreder nu om det går att utnyttja det betalningssystem som finns för patienter som beviljas vård och ersättning enligt förordning 883/04. I direktivets artikel 9.5 sägs att det är tillåtet. I så fall skulle även patienter som fått en förhandsanmälan godkänd slippa ligga ute med pengar.

Har EU tagit över helt nu?
Nej. EU:s medlemsstater har rätt att skydda den inhemska sjukhusvården, och annan avancerad och dyr sjukvård, om det finns tvingande skäl av allmänintresse, exempelvis att läkarflykt eller patientflykt bedöms urholka sjukvårdssystemet så att det inte längre går att tillgodose de inhemska medborgarnas rätt till en balanserad och kvalitativ sjukvård tillgänglig för alla.

En nyhet i direktivet är att det tydligt sägs att det ska gå att skydda olika delar av sjukvården.

Det är okey att hävda att en regions sjukvård är hotad och därför stoppa ersättning för vård i andra EU-länder för att rädda regionens sjukvård, eller att säga nej till ersättning för vissa behandlingar i andra EU-länder om det hotar möjligheten att utföra dessa behandlingar i patientens hemland.

Men systemet måste vara tydligt och kriterierna offentliggjorda i förväg. Åtgärderna ska också vara nödvändiga och inte oproportionellt stora.

Alla begränsningar som görs med hänvisning till tvingande skäl måste också anmälas till Kommissionen.

– Men det tidsbegränsade ekonomiska tillskott som specialiteten då fick från staten, som en förstärkning, resulterade i att landstingen istället minskade sin del, konstaterar hon.
Den backlash som det inneburit för psykiatrin menar hon handlar om okunskap bland politiker och att man inte reflekterar över resultatet av sina beslut.

”Kömiljarden har drabbat psykiatrin”

Hon pekar också på att regeringens beslut om vård- och behandlingsgaranti och kömiljarder haft en undanträngningseffekt som missgynnat psykiatrin.

– Vi kan inte redovisa några hårda siffror av typ kataraktoperationen eller höft- och ledproteser. Våra nybesök leder istället till uppföljningar och ännu fler besök vilket inte premieras, konstaterar hon.

Lise-Lotte Risö Bergerlind som är psykiater och process- och utvecklingschef vid Södra Älvsborgs sjukhus i Borås ligger just i startgroparna med ett projekt som ska mäta om behandlingar får stå tillbaka till förmån för nybesök på grund av vårdgarantin.

Svårt locka läkare till utlokaliserade enheter

Hon anser att utlokaliseringar av psykiatriska enheter har varit till förmån för och uppskattats av patienterna. Däremot har det varit svårt att få läkare till dessa tjänster. Men det är viktigt att dessa enheter ingår som del i de psykiatriska kliniker som finns på sjukhusen, betonar hon.

Att Universitetssjukhuset i Lund inte längre har någon psykiatrisk klinik och att nya Karolinska sjukhuset inte planerar att ha någon ser hon som en tillbakagång till gamla tiders mentalsjukhus.

– Jag tror inte att det finns tillräckligt med kunskap om vikten av samlokalisering, inte bara för psykiatrin utan också för den somatiska vården, säger hon.

”Psykiatrin ska finnas vid universitetssjukhusen”

Lise-Lotte Risö Bergerlind menar att det finns flera anledningar till att psykiatrin ska finnas ihop med den somatiska vården och vid universitetssjukhusen.

– Det kliniska arbetet utvecklas mer, vi kan bistå somatiken eftersom det finns en så stor samsjuklighet mellan somatiska och psykiatriska sjukdomar, det behövs mer forskning inom specialiteten och psykiatrin är en del i läkarutbildningen.

Hon pekar på att psykiatritiden under AT i dag är kortare än för andra specialiteter.

– Det ingår bara tre månader psykiatri medan kirurgi och internmedicin har 4,5 månad vardera och allmänmedicin har sex månader.

Psykiatri-AT en halv seger

Men hon ser det som en halv seger att Socialstyrelsen skapat ett projekt kallat psykiatri-AT som kommer att utvärderas.

– Men, konstaterar hon, det handlar om en frivillig del som ska läggas till övrig AT.

När det gäller ST-utbildningen finns till och med de som menar att som blivande allmänläkare räcker det med den psykiatri som ST-läkaren kommer i kontakt med i allmänmedicin.

Kraven ställs på psykiatrin – primärvården får pengarna

Det stora folkliga intresse för psykiatri som media återspeglar och som handlar om brist på läkare, nya diagnoser och nya mediciner, gör ofta att kraven ställs på den specialiserade psykiatrin men de ökade resurserna har gått till primärvården istället, menar hon.

Lise-Lotte Risö Bergerlind konstaterar att den psykiska ohälsan ökar medan de psykiska sjukdomarna är konstanta. Precis som inom övrig sjukvård beror den vård man får på var man bor. Men till detta ska också minskade resurser till psykiatrin läggas.

Hon hoppas att psykiatrin med tiden ska kunna åstad­komma en större tydlighet genom evidens om vilken hjälp olika patientgrupper behöver.

– På så sätt kan vi öka möjligheten att göra uppföljningar på samma sätt som man gör inom den somatiska vården. Det är den väg vi måste gå för att få förståelsen för vår specialitet och mer resurser, säger Lise-Lotte Risö Bergerlind.

Åsa Björkman Holmer som är försäkringsmedicinsk rådgivare på Försäkringskassan jobbade i somras som stafettläkare. Det första som hände henne var att hon fick en bunt sjukintyg att skriva under, utan att träffa patienterna, något som hon vägrade.

– Den huvudsakliga sysslan som stafettläkare är att skriva under sjukintyg och förlänga recept, konstaterar hon.

Som försäkringsmedicinsk rådgivare är hon mycket kritisk till fenomenet och berättar att det är mycket vanligt att också fasta läkare överlåter till psykologer att fylla i sjukintyget som sedan psykiatrikern skriver under.

Hon menar också att sjukintygen från psykiatrin håller sämre kvalitet än från exempelvis primärvården.

”Det finns inget utrymme för ett riktigt läkarjobb längre”

– Istället för att göra egna bedömningar och sätta in saker i sitt kliniska sammanhang och se vilka alternativ som finns får psykiatrikern ägna sig åt expeditivt arbete. Det finns inget utrymme för ett riktigt läkarjobb längre. Det är grundorsaken till att många psykiatriker lämnar specialiteten eller blir stafettläkare.

Det hela blir en ond cirkel där fler stafettläkare gör situationen värre och arbetet mer fragmentiserat vilket gör att ännu fler hoppar av.

– Mitt engagemang för psykiatrin handlar om de psykiskt sjuka som far illa och inte får samma kvalificerade bedömningar som patienter med andra sjukdomar. Vi får inte göra det jobb vi är utbildade för, vi är underfinansierade och vi är för få. Hela jobbet har kommit att handla om tillfälliga lösningar där vi lappar, lagar och plåstrar, konstaterar Åsa Björkman Holmer.

Det känns som specialiteten inte blir tagen på allvar längre, säger hon.

Försäkringskassan gör undantag

När Åsa Björkman Holmer protesterat mot intyg där det framgår att läkaren som skrivit under inte träffat patienten har det visat sig att Försäkringskassan gör undantag för psykiatriker. De anses inte behöva träffa patienten för att göra en bedömning.

– Om en neurolog, som också tillhör en bristspecialitet, vill sjukskriva en MS-sjuk patient måste han träffa patienten, annars godkänns inte intyget. Där finns inga undantag, konstaterar hon.

Annika Nowak slog fast att länderna får behålla och definiera sina egna regler inom sina egna territorier, men när det gäller den gränsöverskridande sjukvården har patienterna omfattande rättigheter enligt EUF-fördragets artiklar 56 och 57, som förbjuder länderna att inskränka den fria tillgången till tjänster inom den gemensamma marknaden.

Den omedelbara uppgiften för vårdgivarna blir nu, menade Annika Nowak, att fastställa inhemska priser på behandlingar och behandlingsprocesser så att det blir möjligt att ersätta patienterna för vård i andra EU-länder.

Det måste också skapas försäkringssystem och kontaktpunkter som förser patienterna med information om allt från kvalitet och säkerhet till ersättningar och hur patienten kan klaga då det uppstår komplikationer.

Rättshjälp för patienter

De svenska sjukhusläkarna representerades av Thomas Zilling, vice ordförande i AEMH (europeiska överläkarföreningen) och ordförande i Sjukhusläkarna.

I sitt tal hakade han på de problem som sjuka patienter har haft att hävda sin rätt när de nekats ersättning. Thomas Zilling menade att patienterna i framtiden borde få ekonomiskt stöd i form av rättshjälp och att det, trots det nya direktivet, behöver inrättas någon form av instans som bevakar att myndigheterna följer de lagar som stiftats.

– Hittills har sjuka patienter, med egna pengar, tvingats värna sin rätt och EU-rätten genom att gå till domstol. Det kan inte vara rimligt, menade han och fick i den efterföljande debatten medhåll från flera håll.

Storbritannien
Elisabetta Zanon, från NHS europeiska kontor (NHS är Storbritanniens offentligt finansierade sjukvårdssystem) såg som en av de stora utmaningarna att det snabbt fastställs inhemska priser på de vårdprocesser som inte täcks av tariffer. Det förekommer också lokala variationer som gör beräkningarna komplicerade, berättade hon.

Det är svårt att förutse vilka effekter direktivet kommer att få, tyckte hon, men trodde att den gränslösa sjukvården skulle innebära att NHS, som är ett av världens största offentligt skattefinansierade system, nog skulle kunna locka till sig patienter från övriga Europa, som vill ha högspecialiserad vård

– Storbritannien har många kliniker med gott rykte.

Elisabetta Zanon trodde också att brittiska sjukhus nu kommer att göra om sina strategiska planer så att de i framtiden inkluderar marknadsföring till icke brittiska patienter.
När det gällde de brittiska patienterna trodde hon inte att de kommer att utnyttja den gränslösa sjukvården i någon större omfattning, såvida inte väntetiderna ökar för vissa behandlingar.

Men här kunde den grekiske representanten, Dimitros Kremalis, meddela att NHS redan sänder patienter till Thessaloniki, Greklands näst största stad, för vård.

NHS har insett att det kan bli billigare än om patienterna behandlas hemma och så hjälper det NHS att beta av sina köer, sade han.

Ett besked som skulle glatt generaladvokent Colomer som 1998, i sitt förslag till avgörande i den betydelsfulla EU-domen, Smits och Peerbooms, beklagade att medlemsländerna tillämpat bestämmelserna för förhandstillstånd så restriktivt och inte insett att den gränsöverskridande sjukvården skulle kunna vara ett ovärderligt redskap att under kontrollerade former förkorta de långa väntetider som råder i många medlemsstater.

Just prioriteringar blir en stor utmaning för NHS, menade Elisabetta Zanon, eftersom det är ett etiskt problem om brittiska patienter åker utomlands och på så vis rundar vårdkön och därigenom får vård före patienter med större medicinska behov.

Belgien
Miek Peeters, från Belgien, berättade att landets geografiska läge har gjort att Belgien redan idag har ett stort inflöde av patienter från andra länder.

Eftersom Belgien saknar en politisk regering för tillfället och de flesta läkarna i Belgien är egenföretagare och får betalning per behandling har den gränslösa sjukvården utvecklat sig nästan utan regler, sade hon.

Ungern
György Harmat, ordförande i den ungerska sjukhusläkarfederationen, var mycket förväntansfull och optimistisk inför framtiden av flera skäl.

– Den ungerska regeringen prioriterar för tillfället investeringar i hälso- och sjukvård i landet och i Europa kommer hälso- och sjukvård att bli en motor för Europas ekonomier i framtiden. Behoven är stora och hälso- och sjukvård är en innovationsrik bransch, där det ständigt kommer nya behandlingsmetoder och medicintekniska produkter, menade han.

Något som illustrerades av att det kommit 4.500 medicintekniska utställare till, Medica 2011, i Düsseldorf där ”European hospital conference” ägde rum.

György Harmat, var också övertygad om att ju mer samarbeten som åstadkoms mellan sjukvården i olika länder desto mer flexibel och öppnare blir den nationella sjukvården.

I takt med att sjukvården i Ungern moderniseras trodde han att Ungern skulle kunna locka till sig patienter från andra länder i EU.

– Vi har lägre löner och priser än i de flesta andra EU-länder.

Han trodde däremot att det skulle dröja ett tag innan de inhemska patienterna börjar vända sig utomlands för att få vård.

– De flesta ungrare föredrar att få vård i Ungern. Rörligheten är liten även inom landet. Våra vårdköer och väntelistor är fortfarande relativt små, befolkningen har dåliga språkkunskaper och är dåligt informerade om den gränslösa sjukvården. Dessutom är ersättningen liten, så jag tror inte att direktivet kommer att få så stor effekt när det gäller antalet patienter som söker gränsöverskridande sjukvård, sade han.

Nytt system ska öka patienternas ekonomiska trygghet

Även om det återstår att få en hel del pusselbitar på plats så är det också klart att svenska regeringen kommer att nappa på en nyhet i patientrörlighetsdirektivet, kallad ”förhandsanmälan”.

Varianten ”förhandsanmälan” är ett frivilligt system för medlemsstaterna, som har kommit till för att skapa ökad ekonomisk trygghet för de patienter som vill behandlas i ett annat EU-land, utan förhandstillstånd, men inte vågar chansa på att vården kommer att ersättas i efterhand.

Det innebär att du som patient kan få en bekräftelse på om den behandling du ska genomgå i ett annat EU-land ersätts och hur stor ersättningen blir, innan du låter dig behandlas.
– Patienten får ligga ute med pengarna, men får ett skriftligt besked på det belopp som kommer att betalas tillbaka utifrån en beräkning, säger Maria Nilsson.

– I lagen kommer det att beskrivas hur förhands­anmälan ska hanteras och av vem. Vilka underlag som behövs kommer att detaljbeskrivas i en förordning.

Patienten väljer själv

Det är du själv som patient som avgör om du vill komma in med en förhandsanmälan. Är det bråttom, eller är du helt säker på att få ersättning i efterhand för den vård du ska få, kan du åka iväg och låta dig behandlas precis som idag, med stöd av EUF-fördragets artiklar 56 och 57.

Vill du söka förhandstillstånd, enligt förordning 883/04, kan du även i fortsättningen göra det, men då måste du vara beredd på att du kan få avslag på din ansökan om gränsöverskridande vård på grund av att det bedöms att du kan få likvärdig vård i hemlandstinget inom rimlig tid.

2010 fick bara 20 procent av de som sökte förhandstillstånd ja till ersättning för utlandsvård medan 77 procent fick ja till ersättning för vård i annat EU-land om de åkte utan att söka förhandstillstånd.

Från början var EU-parlamentets krav att medlemsstaternas myndigheter sinsemellan skulle reglera betalningarna för den gränsöverskridande vården så att patienterna aldrig skulle behöva ligga ute med några pengar, i likhet med de som får ersättning enligt förordning 883/04, efter att ha sökt förhandstillstånd. Parlamentet menade att reformen annars skulle bli en rikemansreform. Medlemsstaterna lyckades dock inte enas om ett sådant förslag.

Vänt och vridit på alla stenar

Inför införandet av patientrörlighetsdirektivet i svensk lag har Socialdepartementet nu tagit chansen att göra en totalöversyn när det gäller gränsöverskridande vård.

– Vi har vänt och vridit på alla stenar i det utredningsarbete som pågår. Rättspraxisen har växt ganska vilt under åren, menar Maria Nilsson.

De stora knäckfrågorna för regeringen är att komma överens om vem som ska betala utlandsvården och vem som ska besluta om patienten har rätt till ersättning.

2007 var regeringen, där Göran Hägglund var ny socialminister, på väg att lägga fram ett lagförslag, som ärvts av den socialdemokratiska regeringen, men förslaget lades på is i sista stund i avvaktan på en gemensam europeisk lösning, som nu kommit.

I förslaget ville regeringen att landstingen skulle betala utlandsvården och överta delar av beslutsrätten. Försäkringskassan skulle även i fortsättningen avgöra vilka patienter som var berättigade till ersättning enligt förordning 883/04.

Ett av skälen till att regeringen ville att landstingen skulle även fortsättningsvis stå för kostnaderna var att det skulle stimulera landstingen till att effektivisera vården och minska vårdköerna.

SKL protesterade

Försäkringskassan stödde förslaget, men SKL protesterade och menade att om landstingen skulle betala borde de också få den fulla beslutsrätten. SKL krävde också att landstingen skulle få ekonomisk kompensation av staten om de skulle bli betalningsskyldiga.

– Vi diskuterar för tillfället olika alternativ för att försöka komma fram till den bästa lösningen. Vi måste också förhålla oss till vad direktivet kräver, säger Maria Nilsson.

Ett problem för regeringen, om man vill att landstingen ska betala utlandsvården, är hur den ska kunna bli jämlik för alla patienter i landet och hur de ”fattiga” landstingen ska klara kostnaderna.

”Finns inte i hemlandstinget”

Försäkringskassan har under många år fått hård kritik, för sina riktlinjer som inneburit att patienter nekats ersättning med motiveringen att ”vårdmetoden inte används i patientens hemlandsting”, eller om metoden inte ingår i hemlandstingets vårdutbud vid vårdtillfället så ingår den inte i det svenska allmänna sjukvårdssystemet.

Socialdepartement har inte gjort någon hemlighet av att man inte delat Försäkringskassans tolkningar av EU-rätten och de riktlinjer som utfärdats.

I det lagförslag som lades på is 2007 menade regeringen att det skulle räcka med att vårdmetoden fanns i ett enda landsting i Sverige för att den skulle ingå i det allmänna sjukvårdssystemet.

Annan tolkning av Jelinek-domen

Regeringen gjorde också en annan tolkning av den så kallade Jelinek-domen än Försäkringskassan och poängterade också vad som framkommit i Smits och Peerbooms-domen i EU-domstolen, att så länge vården är enligt vetenskap och beprövad erfarenhet med internationell måttstock så ska den ersättas.

I lagförslaget 2007 skrev regeringen: En patient ska få ersättning om ”behandlingsmetoden överensstämmer med en behandling som används inom det svenska allmänna sjukvårdssystemet ELLER är tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella medicinska vetenskapen och användningen av den inte är förbjuden eller begränsad i svensk lagstiftning”.

En formulering som Försäkringskassan inte brytt sig om i sina riktlinjer under åren, trots att två svenska regeringar ställt sig bakom den.

Internationellt beprövade metoder

Vad Sjukhusläkaren erfarit kommer regeringen i lagförslaget nu att betona att behandlingsmetoder utomlands som är tillräckligt beprövade och erkända av den internationella medicinska vetenskapen ska ersättas även om de inte finns i Sverige, såvida det gäller diagnosområden som ersätts av vår allmänna sjukvårdsförsäkring.

Dilemmat i framtiden, om riktlinjerna för att bevilja ersättning för vård i andra EU-länder ändras, blir att avgöra om patienten har ett medicinskt behov av vården.

– Någon här i Sverige med medicinsk kompetens måste validera den vård som mottagits. Problemet är att man ser på behov på olika sätt i olika länder, säger Maria Nilsson.

Utmaningen för Socialdepartementet blir att utforma en lagtext som tar hänsyn till hur Sveriges hälso- och sjukvård är organiserad, men också till vad patientrörlighetsdirektivet och EUF-fördraget kräver, där det förbjuds att försvåra rätten till en tjänst inom EU, såvida det inte av allmänintresse finns tvingande skäl att skydda landets sjukvårdssystem.

Läkemedel ska också ersättas

I det nya patientrörlighetsdirektivet har medlemsstaterna enats om att patienterna även ska få läkemedel och medicinska hjälpmedel ersatta även om patienten införskaffar dem i ett annat EU-land, eller får ut dem i ett annat land än där de är förskrivna. Så är inte fallet idag.

Enligt direktivet har patienter också rätt att få läkemedel som godkänts för försäljning i andra EU-länder, även om de inte får säljas i patientens hemland. Anledningen är att man menat att det är nödvändigt för att patienten ska få en effektiv behandling även om behandlingen sker i ett annat EU-land.

Rätten för patienten att få ut läkemedlet förpliktar dock inte hemlandet att ersätta patienten för kostnaderna om det är ett läkemedel som inte ingår som en förmån i hemlandets nationella system för hälso- och sjukvård.

– Läkemedelsfrågan är oerhört komplicerad, vilket beror på att det inte är helt lätt att förena direktivets krav med våra nationella förmånssystem, säger Maria Nilsson.

Och Sjukhusläkarens reporter anar mellan raderna att Socialdepartements experter under arbetets gång kommer att skänka många tacksamhetens tankar till de läkemedelsbolag som tagit fram smärtstillande medel.

För mig är det skräckpropaganda att 3 000 patienter dör och 100 000 skadas av svensk sjukvård årligen och att Vårdförbundet känner ett behov att hedra de döda med en ”kyrkogård” av kors.

Det är väl uppenbart att ingen i vården vill skada sina patienter. När jag ställer mig vid operationsbordet är det alltid nollvision som gäller, men det är lättare att säga tullipanaros än att göra en. Givetvis finns det en politisk agenda med detta utspel.

För mig är det uppenbart att Vårdförbundet utnyttjar Socialstyrelsens utredning i propagandasyfte för att stärka sina positioner i ledningen av sjukvården och även för att flytta fram positionerna när det gäller uppgiftsglidning (task shifting).

Sjukhusläkaren har som uppgift att skapa debatt och opinion. Detsamma vill Vårdförbundet göra med Socialstyrelsens utredning om vårdskador som instrument.

Det är helt riktigt som Sjödahl, Ahlberg och Rutberg skriver; att extrapoleringen av dödsfall i Socialstyrelsens undersökning blivit uppfattat som ett verifierat fynd, framför allt av personer utan medicinsk bakgrund.

Tyvärr har antagandet även använts av läkare vid symposier, men främst av Vårdförbundets företrädare i det nyligen lanserade politiska manifestet där det sägs: ”3000 människor dör i Sverige varje år på grund av brister i vården. Det vill vi ändra på!”

Vårdförbundet gör just den feltolkning som Sjödahl, Ahlberg och Rutberg varnar för. Men man gör den medvetet. Tro inget annat. Det framgår inte minst vid en läsning av Vårdförbundets politiska manifest.

En stor del av manifestet handlar om att sjukvården skulle bli säkrare om sjuksköterskor tog över.

Tyvärr skulle en hel del av förslagen leda till fler vårdskador, inte färre.

Så här heter det i manifestet:

• När biomedicinska analytiker tar över utskärning av material för diagnostik av olika cancersjukdomar från läkare, sker det med en högre noggrannhet och kvalitet. Patienterna får en säkrare diagnos och fler överlever.

• Specialistsjuksköterskor i äldrevård och distriktssköterskor ska leda vården. Om vi organiserar äldrehälsovård som mödrahälsovård och barnhälsovård skulle äldre få bättre hälsa och högre livskvalitet. Det sparar pengar som i dag läggs på akutsjukvård för äldre.

• Röntgensjuksköterskor kan ta mobil röntgen till boenden så slipper äldre en påfrestande och dyr resa till sjukhus. Mobil röntgen kan också användas inom kriminalvården och på härbärgen för att öka säkerheten och tillgängligheten.

• Distriktssköterskor skulle kunna få ett större ansvar i primärvården vid bedömning av öroninflammationer, urinvägsinfektioner och för uppföljning av exempelvis diabetes. För att motverka antibiotikaresistens kan distriktssköterskan följa sjukdomsförloppet med återbesök dag för dag.

• Barnmorskor i Sverige sköter mödrahälsovård och förlossningar både på sjukhus och i hemmen med fantastiskt resultat. Vi har världens lägsta mödradödlighet och spädbarnsdödlighet.

• Ambulanssjuksköterskor kan göra bedömningar och påbörja behandling redan i ambulansen, vid exempelvis stroke.

Så långt Vårdförbundets politiska manifest.

Om vi återgår till Socialstyrelsens studie så har vi fått flera intressanta debattinlägg på webben (www.sjukhuslakaren.se).

Hans Danielsson överläkare i Helsingborg har skickat en artikel som bidrar till att öka förståelsen kring komplexiteten i beskrivningen av vårdskador.

I en artikel i JAMA beskriver Hayward och Hofer1 hur man utifrån drygt 4 000 dödsfall kunde identifiera 111 fall av under sjukhusvistelsen uppkommen njursvikt orsakat av vätske-, elektrolyt- eller läkemedelsbiverkningar som medfört patientens död.

14 specialister fick därefter eftergranska och skatta de 111 dödsfallen utifrån sannolikheten att död hade varit möjlig att förebygga, sannolikhet att lämna sjukhuset i livet om skadan ej inträffat och slutligen sannolikheten att patienten levde tre månader senare om skadan ej inträffat.

De uppskattade sifforna blev 22,7 procent, 6 procent respektive 0,5 procent.

Deras konklusion är att medicinska felbehandlingar är ett stort problem oavsett patientens förväntade överlevnad, men att deras undersökning föreslår att tidigare studiers tolkningar av kopplingen mellan vårdskada och behandlingsresultat avseende antalet medicinska fel sannolikt är vilseledande.

Även denna studie har stora brister, men resultaten och tolkningen av resultaten skiljer sig helt från Socialstyrelsens studie och liknande studier i USA.

Ett kritiskt förhållningssätt till denna typ av studier är viktig och jag är inte riktigt säker på att man har på fötterna när man ropar på vargen med Socialstyrelsens underlag som faktabas.

Thomas Zilling, ordförande Sjukhusläkarna

Referenser:
1. Hayward RA, Hofer TP. Estimating Hospital Deaths Due to Medical Errors. Preventability Is in the Eye of the Reviewer. JAMA. 2001; 286: 415-420.
Stöd för läkares fortbildning försvann
i Socialstyrelsens kvalitetsföreskrifter

– Det kan finnas risk för att arbetsgivare inom sjukvården slentrianmässigt hänvisar till särskilda skäl. Lagstiftarna anger att avsikten inte är att de nya reglerna ska leda till ett ökat övertidsuttag och ställer därför som ytterligare krav att situationen ”inte har gått att lösa på annat rimligt sätt”. Men även det är öppet för tolkning. Därför är det bra att utnyttja möjligheten att teckna lokala kollektivavtal om 150-timmarsregeln, säger Läkarförbundets chefsjurist Nils-Erik Solberg.

Genom att teckna lokala kollektivavtal blir det möjligt att komma överens med arbetsgivaren om justeringar av regeln, till exempel om premisser för att den extra övertiden ska kunna tas ut, eller om att minska antalet timmar.

Registrera timmarna

– Det är också viktigt att de här timmarna registreras på ett särskilt sätt, så att skyddsombudet kan följa upp hur mycket extra övertid som tas ut och under vilka omständigheter.

Fakta: Vad är allmän och extra övertid?

Allmän övertid. Upp till 200 timmar per anställd och år kan tas ut oavsett om det finns kollektivavtal på arbetsplatsen eller ej.

Extra övertid. Sedan tidigare har vissa arbetsgivare inom sjukvården tecknat lokala kollektivavtal med läkarfacket om extra övertid upp till maxgränsen på totalt 416 övertidstimmar per anställd och år.

Extra övertid enligt 150-timmarsregeln. Innebär att övertid i intervallet 200-350 timmar blir möjlig utan vare sig dispens eller kollektivavtal, om det finns särskilda skäl och situationen inte kunnat lösas på annat rimligt sätt.

Även om det redan finns ett kollektivavtal om övertid 200-416 timmar kan det vara motiverat att dessutom sluta ett separat avtal om den extra övertiden enligt 150-timmarsregeln.

Hur ser det ut med rätten till övertidsersättning?

Fredrik Andrén, ordförande i Kalmar läns läkarförening:

– Rätten till övertidsersättning avtalas generellt bort i de individuella anställningsavtalen. Vi har fört diskussioner med arbetsgivaren om detta, men har inte fått något gehör.

Hur fungerar flextidsavtalet?

Landstinget har ett ramavtal för flextid, med följande villkor:

• Flextidsram: Regleras i lokala tillämpningsavtal för varje basenhet.
• Flextidssaldo: maximalt +100/-20 timmar med en avstämningsperiod på sex månader.
• Måltidsrast: Det schabloniserade tidsavdraget varierar mellan 30 och 45 minuter beroende på enhet.
• Flexledighet: Högst fyra timmar kan tas ut i anslutning till jour istället för jourkomp. I övrigt blir det en uppgörelse med respektive chef om hur lång flexledighet som kan tas ut och där finns ingen begränsning i ramavtalet.

Hur fungerar registreringen av övertid och mertid enligt ATL?

– Det fungerar väldigt bra. Vi får kvartalsvisa rapporter inför möten med samrådsgruppen, och kan begära ut extra rapporter när vi så önskar.

STOCKHOLMS LÄN

Hur ser det ut med rätten till övertidsersättning?

Thomas Flodin, ordförande i Stockholms läkarförening:

– Generellt skrivs ofta förslag till anställningsavtal för överläkare där det föreslås att rätten till övertidsersättning tas bort. Vi rekommenderar att man inte accepterar det rakt av utan för en diskussion med arbetsgivaren. Om inkomstnivån är låg eller om det framgår att det blir mycket övertid är det rimligt att ha kvar rätten till övertidsersättning.

Hur fungerar flextidsavtalet?

– Det finns inget ramavtal för flextider i Stockholms läns landsting. Variationerna är stora mellan olika verksamheter.

– Flextidsavtalen ger en tydlig möjlighet att få ersättning för en del av den stora volym arbete läkare lägger ner utan ersättning. Men de täcker inte in all övertid. Allmänt sett arbetar vi för att flextidsramarna ska vara så vida som möjligt, både vad gäller avstämningsperiodernas längd och när flextiden börjar och slutar. Det är också bra om det är möjligt att ta ut flexledigt hela dagar, inte enbart del av dag.

– Arbetsgivarna har på vissa håll börjat ifrågasätta flextids­avtalen, vilket är lite oroande. En tråkig utveckling är också att arbetsgivaren vill ha generella flextidsavtal som är lika för alla personalkategorier, utan hänsyn till att vi har olika förutsättningar.

Hur fungerar registreringen av övertid och mertid enligt ATL?

– Väldigt olika på olika ställen.

UPPLAND

Hur ser det ut med rätten till övertidsersättning?

Anna Rask Andersen, ordförande i Upplands allmänna läkarförening:

– I de individuella avtal som sluts nu är rätten till övertidsersättning inte ”bortkryssad”, men det kan finnas kvar en del äldre anställningskontrakt utan rätt till övertids­ersättning. Men det är bara enstaka läkare som skriver upp övertid, de flesta utnyttjar istället flextiden.

Hur fungerar flextidsavtalet?

Det finns ett ramavtal för hela landstinget, med följande villkor:

• Flextidsram: En timme före och två timmar efter normaltiden (ordinarie arbetstid), med möjlighet till ytterligare två timmar om något oförutsett inträffar.
• Flextidssaldo: För läkare maximalt +50/-15 timmar, med en avstämningsperiod på tre månader.
• Måltidsrast: minst 30 minuter dras automatiskt för rast, anpassning görs utifrån verksamhetsområdenas scheman.
• Flexledighet: Kan tas ut som del av dag och som enstaka heldag, efter godkännande från närmaste chef. Innestående jourkomp bör tas ut i första hand.

– Det har varit en del diskussion om flextids­avtalet, men de flesta av oss tycker att det är bra. Med flexsystemet blir arbetstiden registrerad och det finns möjligheter att följa upp om flexsaldot ökar. Utan flexen finns en risk för att många skulle jobba gratis. Det har funnits en frustration över att flextid ”brinner inne”, och på kirurgen har vi fått bråka för att läkarna skulle få ut sin flexledighet. Det har funnits en tradition på Akademiska sjukhuset av att läkare förväntas arbeta övertid utan ersättning, men de värsta avarterna är borta.

Hur fungerar registreringen av övertid och mertid enligt ATL?
– Jag har inte hört något annat än att det fungerar. Vi har haft några dispensärenden om att överskrida övertidstaket på 200 timmar per kalenderår. Aktuellt just nu är att sluta kollektivavtal om extra övertid.

GÖTEBORG

Hur ser det ut med rätten till övertidsersättning?

Åsa Wramner, ombudsman på Göteborgs läkarförening:

– Normalt brukar arbetsgivaren i samband med anställningen ”skriva bort” rätten till övertidsersättning för läkare som har en grundlön som överstiger cirka 42 000 kronor.
Detta innebär att ST-läkare har rätt till övertidsersättning medan merparten av specialisterna inte har det. När man ”skriver bort” rätten till övertidsersättning så skall man enligt avtalet göra en värdering av hur mycket av grundlönen som är kompensation för eventuell övertid. Vår uppfatt­ning är att arbetsgivaren sällan eller aldrig diskuterar detta i samband med anställningen.

– Ett annat problem är att många tror att om man har ”skrivit bort” rätten till övertidsersättning så är man inte heller skyldig att registrera övertidsarbetet enligt arbetstidslagen (ATL). Så är det inte. Det man har skrivit bort är rätten till ekonomisk ersättning och man har i princip rätt till ledighet (timme mot timme) för det utförda övertidsarbetet. Den arbetade tiden skall också registreras som övertid enligt ATL.

Hur fungerar flextidsavtalet?

• Flextidsram: Enligt ramavtalet kan flextid läggas ut 2 timmar före och efter ordinarie arbetstids början och slut. Totalramen måste dock ligga inom intervallet 07.00 och 21.00 .
• Flexidssaldo: Innestående saldo får vid avstämningsperiodens slut uppgå till högst + 40 timmar eller – 10 timmar. Avstämningsperioden får vara högst 3 månader. Överskjutande plussaldo bortfaller och överskjutande minussaldo medför löneavdrag med 1/165-del av månadslönen.
• Måltidsrast: Lunchrasten är normalt 45 minuter. Om man stämplar ”in” och ”ut” på lunchrasten registreras den faktiska tiden dock minst 30 minuter. Rast inklusive schemalagd lunchrast kan vara max 2 timmar
• Flexledighet: Kan tas ut max 4 timmar men kan kombineras med jourkomptimmar eller annan ledighet.

– På Sahlgrenska Universitetssjukhuset har vi 2010 tecknat ett ramavtal om flexibel arbetstid och klinikerna/verksamheterna kan sedan med detta som utgångspunkt teckna verksamhetsanpassade avtal. Alla har inte flextidsavtal idag, men arbetet med att teckna avtal pågår.

– Vi har vissa problem med flextidssaldon som överstiger 40 timmar och som ”ramlar bort” vid avstämningsperiodens slut. Vår uppfattning är att det många gånger rör sig om rent övertidsarbete som därför i princip inte skulle hanteras inom ramen för flextidsavtalen.

Hur fungerar registreringen av övertid och mertid enligt ATL?

– Mertidsregistreringen tror vi fungerar men vi har problem med övertidsarbetet. Många, men inte alla, stämplar i ”Kom och Gå” men vår uppfattning är att många gånger registreras inte övertidsarbetet som ATL-tid. Enligt avtalet skall övertidsarbete vara ”beordrat” eller ”godkänt i efterhand” och alla chefer lämnar inte alltid sitt godkännande, även om vår bedömning är att arbetet kan vara rent övertidsarbete.

REGION SKÅNE

Hur ser det ut med rätten till övertidsersättning?

Lars Nevander, andre vice ordförande i Mellersta Skånes läkarförening:

– 2010 tecknade vi ett avtal för specialistkompetenta läkare inom hela Skånes universitetssjukhus (SUS) som innebär att rätten till övertidsersättning i praktiken aldrig försvinner. Har övertiden skrivits bort i det i enskilda anställningsavtalet, vilket tidigare var regel I Malmö, så tar kollektivavtalet över.

– I fortsättningen skrivs enligt anvisningarna övertidsrätten ej bort i enskilda anställningsavtal på hela SUS. Ett sådant kollektivavtal hade vi tidigare i Lund. Ersättningen som ges är dock bara 1:1, det vill säga en timmes ledighet för varje övertidstimme, men denna något låga ersättning har å andra sidan lett till att övertiden de facto registreras, godkänns och fås ut.

– Fördelen med att registrera tiden som övertid och inte som flex är att kompensation för övertidsarbete alltid måste utgå, och att rätten till ersättning aldrig kan ”brinna inne”. Grundregeln är att övertiden ska tas ut som ledighet, och att det saldo som överstiger 40 timmar ska tas ut före jourkomp. Innestående jourkomp faller efter 12 månader ut i pengar. Underläkare, ST och vikarier har rätt till övertid med faktorer, 1,5:1 för de första två timmarna och därefter 2:1.

– Vi har förstått att vi är ett av få stora sjukhus som fått gehör för en arbetsgivarpolicy där rätten till övertidsersättning inte skrivs bort i det enskilda avtalet. Vår erfarenhet har också varit att man inte erbjudit någon högre lön eller annan förmån till dem som skrivit bort rätten till övertidsersättning, varför vi rekommenderar våra medlemmar, även chefer, att inte skriva bort övertidsrätten.

– På de enheter som tillämpar flextider kan man registrera övertiden på flexklockan. Det är en klar fördel eftersom registreringen blir gjord, jämfört med att lämna in listor, som det ibland blir diskussion om att godkänna. Oavsett hur man registrerar övertid, måste den dock alltid godkännas i efterhand av chefen eller vara beordrad i förtid.

Hur fungerar flextidsavtalet?

Ungefär 2/3 av klinikerna har i dag flextidsavtal, med olika villkor. Nytt gemensamt flexavtal för alla yrkeskategorier i hela Region Skåne har nyligen tecknats (dock ej med Vårdförbundet) efter hot om att säga upp samtliga lokala flextids­avtal. Avtalet ska gälla senast från mars 2012. Det nya avtalet innebär i stort:

• Flextidsram: En timme före och efter ordinarie arbets­tids början och två timmar före och efter ordinarie arbetstids slut.
• Flexsaldo: maximalt +40/-20 timmar, med avstäm­ningstillfällen 30 mars och 30 september.
• Måltidsrast: 30 minuter dras automatiskt, men det går att undvika tidsavdrag om man inte kan (t ex pga pågående operation) eller hinner ta ut rasten.
• Flexledighet: Del av dag och hel dag kan tas ut efter godkännande av närmaste chef.

– Trots att läkarna på SUS har rätt till övertidsersättning är en hel del övertid felaktigt registrerad som flex. Nackdelen är att flex är lite svårare att ta ut och kan ”brinna inne”.
Hur fungerar registreringen av övertid och mertid enligt ATL?

– Det fungerar vad gäller jourtid, men det finns tekniska problem med registreringen av övertid enligt ATL.