– Jag kan ibland bli förtvivlad över skrivbordsförslag som inte är förankrade i verkligheten. Ingen vill ha långa väntetider på akuten, men för att lyckas få ned väntetiderna krävs olika åtgärder, och lagstiftning är ingen bra väg. Det som krävs är medvetna satsningar på utbildning av akutläkare och resurser till förbättrings- och utvecklingsprojekt.

Problem med köer på akuten är ett gemensamt sjukhusproblem, menar Anders Törnell. Det krävs en stor flexibilitet och ett avancerat samarbete mellan olika specialistområden för att man ska kunna lösa problemen.

Bra triagesystem

– De senaste tio åren har det kommit flera bra triagesystem med olika färgkoder som har olika prioritet. Om vi får in en röd patient med högsta prioritet ska en läkare vara på plats direkt. Men om det plötsligt kommer in två eller tre röda patienter, och det bara finns en jourläkare på medicin, samtidigt som det sitter 15 medicinpatienter och väntar, då hjälper ingen lagstiftning i världen för att komma tillrätta med problemen.
Det som krävs är ett system som innebär att det finns en möjlighet att tillkalla mer läkarresurser till akuten, och en flexibilitet att tillfälligt omfördela läkare mellan olika jourlinjer, säger Anders Törnell.

En annan viktig åtgärd, menar han, är att ta bort kravet på att specialiteten akutsjukvård ska vara en tilläggsspecialitet med en lång, dyr och krånglig dubbelspecialisering.

– Det behövs en satsning på att utbilda läkare som verkligen är intresserade av att arbeta på akutmottagningarna.

Extra resurser gjorde underverk

I september sjösattes ett akutläkarprojekt på akutmottagningen vid Norrlands Universitetssjukhus. Syftet med projektet som omfattade alla yrkesgrupper, var att förbättra patientflöden och minska väntetiderna på akuten.

– Det blev ett klart lyft för akutmottagningen, säger Anders Törnell.

Under den månadslånga projekttiden tillfördes extra resurser i form av tre extra akutläkare som fick tjänstgöra under dagtid. Sedan sex år arbetar akutläkarna i Umeå endast nattetid på grund av kostnadsskäl.

Drastisk minskning av köerna

– Vi arbetade utifrån en Lean-liknande modell för att förändra patientflöden och kunde direkt se en drastisk minskning av köerna.

Under lång tid har vi haft väntetider till kirurgen och ortopeden på 12 respektive 10 timmar, men genom att sätta akutläkare under dagtid sjönk den totala väntetiden till strax under två timmar. Mediantid till första läkarkontakt sjönk till 22 minuter.

Handläggningen av patienterna förändrades emellertid inte, rutiner vad gäller röntgenundersökningar och labbprover förblev oförändrade, säger Marie Rodling-Wahlström, specialist i anestesi- och intensivvård samt verksamhetschef för akutsjukvården i Västerbotten.

För två och ett halvt år sedan tog hon klivet över från specialistsjukvården till akutsjukvården. Till en början blev hon förvånad över den negativa uppmärksamheten som akutmottagningen fick i media, men insåg samtidigt att de långa väntetiderna både var orimliga och oförsvarbara.

Akutläkare dagtid gav överraskande resultat

– Jag blev intresserad av akutläkarfunktionen och av möjligheterna att effektivisera patientflöden genom ett annorlunda arbetssätt. Tack vare att vi fick överskrida budgeten i september kunde vi låta akutläkare arbeta dagtid och det skapade genast smartare flöden. Vi såg överraskande resultat, säger Marie Rodling-Wahlström.
Under projekttiden klarade akutmottagningen av att handlägga 95 procent av patienterna inom fyra timmar.

– Jag var orolig att personalen skulle pressas för hårt, men det visade sig vara tvärtom, arbetsmiljömätningar visade att 75 procent av medarbetarna kände sig nöjda med arbetssättet. Många kände sig trygga med att jobba i team, det skapade en möjlighet till en nära dialog och möjligheter att tillsammans korrigera och lösa problem, Marie Rodling-Wahlström.

Efter projekttidens slut har arbetssättet återgått till det traditionella och väntetiderna är återigen jämförelsevis långa. Projektpengarna är slut och akutläkarna är tillbaka i nattjänstgöring.

– Från tjänstemannahåll vill man verkligen satsa på detta, men man har inte tillfört resurser för att vi ska kunna använda akutläkare på dagtid. Ett annat problem är att man från specialistsjukvården inte riktigt ser hur man ska kunna omfördela pengar till akutsjukvård.

Akutsjukvården borde också omfattas av statliga stimulanspaket

Marie Rodling-Wahlström hade gärna sett att även akutsjukvården hade kunnat konkurrera om kömiljarder.

– Då hade vi med råge kvalificerat oss. Egentligen är det märkligt att akutsjukvården inte omfattas av stimulansbidrag från staten. Över 80 procent av alla inläggningar till ett sjukhus går via akuten. Samtidigt är det viktigt att påpeka att vi aldrig hade klarat att genomföra detta utan extra tillskott av resurser. Förbättringsarbeten som ger vinst i det långa loppet, kan behöva resurser i inledningsskedet, säger Marie Rodling-Wahlström.

Landstinget i Jönköpings län beslutade 2009 att breddinföra Cambio Cosmic på samtliga vårdcentraler och sjukhuskliniker, trots att samtliga fackliga organisationer protesterat mot beslutet. Även så kallade ”superanvändare” på vårdcentraler och sjukhuskliniker som utsetts som ansvariga för införandet av journalsystemet, har riktat skarp kritik både muntligen och skriftligen mot flera allvarliga brister i systemet.
När kritiken inte togs på allvar, gick ett 90-tal läkare ut i gemensamt öppet brev där man sammanfattar problemen:

• Sämre tillgänglighet. Vårdcentraler och sjukhusvård har tvingats dra ned på antalet mottagningstider på grund av att systemet är tidsödande och svårmanövrerat.
• Inbyggda logistiska säkerhetsrisker. Ett kraftigt ökat antal patientförväxlingar med många exempel på felskrivna läkemedel, journalanteckningar och remisser.
• Arbetsmiljöproblem. Vårdpersonal kollapsar på grund av den ökade administrativa bördan, i en redan hårt pressad verksamhet.

Tillgängligheten har drabbats

Saskia Bengtsson är distriktsläkare vid vårdcentralen i Bankeryd. Hon är en av de 90-tal läkare som är starkt kritisk till landstingsledningen och Hälso- och sjukvårdsavdelningen.

– Cosmic orsakar en betydande produktionsnedsättning jämfört med vårt gamla datasystem. Och denna produktionsnedsättning kvarstår även efter en lång inkörningsperiod, vilket innebär tillgänglighetsproblem, ökade kostnader och ett ökat resursbehov, säger Saskia Bengtsson (bilden).

”Vi som ska använda systemet möts av nonchalans”

Hon upplever att avståndet är stort mellan den verklighet som användarna lever i, och den verklighet som Hälso- och sjukvårdsavdelningen beskriver.

– Pilotcentralerna och pilotklinikerna gjorde en detaljerad beskrivning av vad som inte fungerar, och de presenterade också en rad förbättringsförslag. Men vi upplever inte att man tar till sig av våra förslag, istället möts vi av nonchalans och oförståelse. Därför gick vi ut i ett öppet protestbrev, säger Saskia Bengtsson.

Landstinget i Jönköpings län är inte ensamt om sin kritik mot Cosmic. I en rapport från Arbetsmiljöverket 2007 som handlar om Cosmic och Landstinget i Uppsala län, framkom att många av de problem som fanns två år tidigare, kvarstod. År 2005 hade Arbetsmiljöverket utfärdat ett föreläggande att Landstinget i Uppsala län skulle vidta åtgärder för att förbättra arbetsmiljön i samband med övergången till journalsystemet Cosmic.

Stora arbetsmiljöproblem

Ett annat exempel är vårdcentralen i Enköping. Där blev problemen med Cosmic så stora att läkarna tvingades gå ned i arbetstid. Företagshälsovården kopplades in för att hantera de omfattande sjukskrivningarna bland de anställda.

Och så sent som i våras slog läkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala larm för att de inte kom åt patientinformation då journalsystemet Cosmic låg nere. All patientinformation lagras på servrar, och ingenting finns sparat i pappersform.

– Vi skulle verkligen önska att man inte skuldbelägger användarna för de brister som finns i Cosmic, utan istället tillsätter användargrupper och tillvaratar deras synpunkter för att förbättra och vidareutveckla Cosmic. Vi skulle också önska att man inte nonchalerar och bagatelliserar de konkreta förbättringsförslag som förts fram. Men det viktigaste och mest akuta är att man tar fram en handlingsplan för att minska alla onödiga moment och registreringar i Cosmic, säger Saskia Bengtsson.

”Risker även med pappersjournaler”

Mats Bojestig är Hälso- och sjukvårdsdirektör i Landstinget i Jönköping. Hans bild är att det finns en lyhördhet för användarnas kritik.

– Det är alldeles uppenbart att läkare upplever att det tar mycket tid, och det gör det säkert. När man inför ett så stort system så uppstår en del patientsäkerhetsrisker. Men man måste komma ihåg att tidigare hade vi pappershantering, och det innebar också många patientsäkerhetsrisker.

Användarna beskriver systemet som omständligt, trögt och tidskrävande. Bristerna innebär också ett hot mot patientsäkerheten. Vad gör ni för att åtgärda bristerna?

”Liknande problem i alla landsting, detkommer att ta flera år att rätta till systemet”

– Särskilt distriktsläkarna upplever systemet som krångligare än tidigare arbetsrutiner.
Vår huvudleverantör tittar nu på problemen som är väldigt lika i alla åtta landsting. Men vi kommer att få lägga ned flera år på att rätta till och förbättra detta system så att det blir mer brukarvänligt, säger Mats Bojestig.

Kritiker menar att ledningen nonchalerar de förslag till förbättringar som redovisats i ett flertal pilotprojekt. Varför lyssnar ni inte på användarna och tar till vara på deras förslag?

”Vi måste anpassa oss till dentakt leverantören mäktar med”

– Vi har verkligen lyssnat. Men vi har väldigt många användare och vi uppfattar verkligen att de har fått framföra de problem de upplever i vardagen.

Men den takten vi har möjlighet att korrigera är tyvärr för låg. Vi måste anpassa oss till den takt leverantören mäktar med, säger Mats Bojestig.

Det är förvånande att ledningen har en så bristande förståelse för vad det innebär att införa ett nytt journalsystem, menar Karin Båtelsson, neurofysiolog och ledamot i Läkarförbundets råd för IT, Läkemedel och Medicinteknik (RLIM).

– Vi har ju sett de här problemen i alla landsting i varierande grad när nya system införs. När man kommer till skarpt läge måste systemet vara så bra att det fungerar. Då kan man inte ta flera år på sig för att förbättra det som inte fungerar efter eftersom det skapar stora akuta problem i vardagen. Just det här fallet handlar om Cosmic, men vi har sett liknande problem med de flesta övriga system också.

Ett annat exempel är den svidande kritiken som kommit fram mot journalsystemet Systeam Cross i Landstinget Västernorrland.

Nedlåtande attityd

– Många gånger är man nedlåtande mot läkare och personal och påstår att problemen är vårat. Det är tyvärr alltför vanligt att de som ansvarar för att införa ett system, och vi som ska använda det står väldigt långt ifrån varandra. Och det gör det svårt att lyckas, säger Karin Båtelsson.

Problemen är dålig överskådlighet, för mycket onödig information eller svårarbetade system där det är lätt att göra fel.

Men det finns effektiva och konkreta metoder för att överbrygga kommunikationssvårigheter och att hitta gemensamma lösningar, menar hon. Ett exempel är så kallade medsittningar och IT-ronder för att förbättra patientsäkerheten och arbetsmiljön.

– Medsittningar innebär att systemleverantörer och IT-ansvariga på olika nivåer, följer med till exempel en läkare under en vanlig arbetsdag under olika situationer, allt från operationer till akuten. säger Karin Båtelsson. IT-ronder är en mer formaliserad rond där man går igenom IT-miljön enligt ett protokoll. Vem som har ansvar för vad blir väldigt tydligt, risken att man skyller på varandra minskar och man kan också lära sig av varandra.

Läkarförbundet driver också, tillsammans med Läkaresällskapet och LOK, de lokala läkemedelskommitteerna, dels en tanke om att införa bättre utbildning inom IT under ST och dels att göra användarna mer delaktiga vid utformandet av nya system så deras erfarenheter och synpunkterna ska tas tillvara innan införande i större skala.

– Detta kommer att kräva att man skjuter till ett antal miljoner kr under några år framöver, säger Karin Båtelson, men med tanke på att läkarna i Users Awards (användarrörelsen för bättre IT-stöd i arbetslivet) undersökning från 2010 anser att 12 procent av deras arbetstid skulle kunna sparas in om it-systemen fungerade som det var tänkt, så finns det betydande summor att hämta hem i slutändan.

Bara 54 procent av patienterna i vårdkön blev opererade inom vårdgarantin och 71 fick en besökstid hos en specialist inom vårdgarantin (90 dagar).

– Över tid har vi haft bekymmersamma vakanser inom vissa specialiteter som kirurgi och neurologi.

Inom kirurgin har det varit särskilt svårt inom vissa subspecialiteter som urologi, gastroenterologi och kärlkirurgi. Och vakanser inom dessa områden får stort genomslag vad gäller köer och väntetider.

En annan förklaring är att det inte längre går att ställa patienter i en frivillig-kö utanför statistiken. Numera ska även den kö av patienter som har valt att vänta på behandling, räknas in statistiken. Vi har en stor andel äldre som inte vill åka iväg för att genomgå höft- och knäoperationer, säger Sven Nilsson.

Kömiljarden tar inte hänsyn till landstingens skilda förutsättningar, menar han. Förutom bemannings- och rekryteringssvårigheter, har Dalarna också en större andel äldre; sjukligheten är därför högre än riksgenomsnittet.

– Så som kömiljardsystemet är utformat premierar man landsting med de bästa förutsättningarna som når bra resultat. Glesbygdslandsting med demografiska och ekonomiska problem missgynnas. Även om vi kompenseras genom det så kallade kommunala utjämningsbidraget, så täcker inte det de extra kostnader som vi har.
Ett sätt är att höja skatten, vilket vi har gjort, vi ligger jämförelsevis högt i landet, men det räcker inte, säger Sven Nilsson.

Tveksam tävling som leder till kortsiktigt tänkande

Han ser vårdgarantin och konkurrensen om kömiljarder som en tveksam tävling som resulterar i ett ryckigt och kortsiktigt tänkande.

– Det leder också till en uppgivenhet att ständigt hamna sist, tävlingsmomentet får inte den effekt den ska ha. I dag fokuserar man på statistik och viktar inte betydelsen av att arbeta med organisationsförändringar och patientflöden, säger Sven Nilsson.
En omfattande del av sjukvården är akut eller halvakut, och den delen måste prioriteras. Även den del som rör återbesök och uppföljning vid kroniska sjukdomar.

Vi kan inte prioritera medicinskt lågprioriterad vård

– Vi måste alltid göra en avvägning. Och i svåra och pressade situationer har vi inte automatiskt försökt att leva upp till vårdgarantin eftersom den i regel fokuserar på medicinskt lågprioriterad sjukvård, säger Sven Nilsson.

Så vad ska ni göra för att komma tillrätta med långa köer och dålig tillgänglighet?

– Nu görs flera satsningar. Ett exempel är en förstärkning av den egna kapaciteten, framförallt inom knä- och höftoperationer. Vi har ökat antalet vårdplatser och operationssalar. Vi köper också vård externt för cirka 20 till 25 miljoner, det är en ökning med cirka fem miljoner kronor.

När kommer ni att klara kraven i vårdgarantin?

– Vi gör många olika åtgärder för att det ska bli en bättre kösituation, det är ett långsiktigt arbete. Vårt främsta incitament är inte kömiljarden, utan att skapa en bättre väntesituation för berörda patientgrupper och enskilda patienter, säger Sven Nilsson.

Bakgrunden till den nya lagen är att sedan mitten av 70-talet har möjligheterna att straffa den som utsätter offentligt anställda för repressalier successivt försvunnit i och med att tjänstemannaansvaret avskaffades 1975, samtidigt som arbetsrätten förändrats år efter år. Något som inte var avsikten då reformerna genomfördes.

Det har gått att anmäla repressalier till JO och JK, men de har inte haft någon rätt att gå vidare och kräva att den som brutit mot lagen straffas, vilket inneburit att det i princip har varit ofarligt att avskeda, omplacera eller på andra sätt socialt diskriminera personer som utnyttjat sin meddelarfrihet till media. Straff har endast funnits för de som försökt att efterforska källor.

Samma skydd för alla offentliganställda

Ytterligare ett syfte med lagen har varit att likställa skyddet för alla offentliganställda. Det ska inte vara någon skillnad om man arbetar på en myndighet, arbetar statligt eller kommunalt, eller om man arbetar i bolag som ägs av kommuner och landsting eller bolag där de utövar ett rättsligt bestämmande inflytande.

Kravet på att repressalien ska ha skett under myndighetsutövning för att vara straffbar tas alltså bort.

Lagen omfattar dock inte det växande antalet anställda inom sjukvården som arbetar i privata vårdföretg. De kommer även i fortsättningen att helt sakna yttrandefrihet och meddelarfrihet.

Allt straffbeläggs inte

Den nya lagen ska täcka in alla repressalieåtgärder som idag omfattas av JO:s och JK:s praxis, men inte alla kommer att straffbeläggas. Mindre förseelser menar regering och riksdag hanteras bäst genom kritik av JO och JK inom ramen för deras tillsynsverksamhet.

Vilka repressalier som ska bli straffbara ska räknas upp i en kommande straffbestämmelse.

Som vägledning har regeringen angett avskedande, uppsägning och meddelande av disciplinpåföljder, men regeringen har också deklarerat att andra ”sociala” sanktioner som fråntagande av arbetsuppgifter, uteblivna löneökningar eller utfrysning på arbetsplatsen bör tillhöra det straffbara området.

– Det är bra att det införs verkliga sanktioner för de grova förseelserna. Tidigare utlåtande från JO, oavsett om någon fällts eller friats‚ har ju inte givits någon vidare betydelse tidigare.

Men man måste också få skyddet att gälla för all offentligt finansierad sjukvård, även den som sker i privat regi, säger Karin Båtelson, vice ordförande i Sjukhusläkarföreningen.

Fotnot: Repressalieförbudet ingår i lagen om meddelarfrihet som ger alla medborgare som är offentligt anställda rätt att meddela uppgifter, även sekretessbelagda till media.
Den nya lagen kommer att skrivas in i tryckfrihetsförordningen och yttrandefrihetsgrundlagen som anger att det är förbjudet för myndigheter och andra allmänna organ att ingripa mot den som använder sig av sin tryck- respektive yttrandefrihet.

Karin Båtelson menade också att den som utsätter visslare för repressalier ska kunna straffas.

– Det har inte varit möjligt fram tills idag. Det har funnits ett förbud men inga straffsanktioner.

Stor nytta i samhället

Hon menade också att det även kan behövas en myndighet som skyddar visslare.

– Visslare är ofta obekväma personer som uppfattas som besvärliga och farliga för omgivningen, men visslare gör oerhört stor nytta i samhället och behöver allt stöd de kan få. Det är något vi andra måste tänka på, menade Karin Båtelson och riktade en uppmaning till alla kollegor till visslare att ställa upp för dem.

Sjuksköterskan Kerstin Lundgren fick priset för att hon är en person som rakryggat vågat säga sin mening och slagit larm till gagn för samhällets, patienternas och sjukvårdens bästa.

Indragen nattambulans

Kerstin Lundgren arbetade som sjuksköterska på sjukhuset i Falköping och slog larm till sin chef sedan en patient avlidit på grund av att en nattambulans dragits in.

När inget hände kontaktade hon medierna och utsattes därefter för förtal och utfrysning på sin arbetsplats.

Kerstin Lundgren sade efter en tid upp sig, men fick till slut upprättelse då allmänhetens protester ledde till att politikerna beslutade att återinsätta den indragna ambulansen.

Kerstin Lundgren arbetar idag som verksamhetsutvecklare på Centralhälsan i Falköping.

Den andre pristagaren, Vincent Ugarph, JO-anmälde Landstinget Gävleborg för att ha förhindrat de anställdas yttrandefrihet.

– Nej, det tycker jag inte. Det är ett orättvist system som gynnar landsting som har resurser, medan andra med sämre förutsättningar straffas. Det kan kännas ganska tröstlöst. Vi jobbar allt vad vi förmår, men vi har haft för lite resurser och inte kunnat operera i den takt som vi skulle ha behövt. Vi har också märkt att det blir mer komplikationer för de patienter som opereras på andra ställen, leder både till ökade kostnader och ett lidande för patienterna, så det vill vi undvika.

Många gamla som behöver nya höfter och knän vill också gärna bli opererad av någon de känner, säger Hanne Hedin.

Hon menar att vårdgarantin och kömiljarden uppmuntrar till ”kreativ bokföring”.

– Det framkommer när man pratar med andra runt om i landet att man hittar olika kreativa lösningar för att förbättra statistiken. Till exempel om en patient erbjuds en vårdtid som han eller hon inte kan ta, så tas patienten bort från väntelistan.
Hur skulle du vilja att man löser problemen med köer och dålig tillgänglighet i Dalarna?

– Att man ger oss de resurser vi behöver. Det är självklart att vi ska rationalisera så att vi kan jobba mer effektivt. Och det har vi gjort. Och det arbetet pågår, sakta men säkert går väntetiderna ned. Jag hoppas att vi är ikapp nästa år.

I SVT Debatt lett av Janne Josefsson hävdades att det rådde en rasistisk kultur på IVA där invandrare kränktes. Det talades om Ku Klux Klan-liknande möten. Patienter med annan etnisk tillhörighet än den svenska påstods bli diskriminerade och få sämre vård.

I ett fall skulle till och med en romsk patients liv ha äventyrats på grund av att en sköterska med rasistisk inställning vägrat slemsuga patienten.

I dag, två år senare, är bilden annorlunda.

Interna utredningar, en händelseanalys av fallet med den romske mannen och en extern utredning av vad som skett på kliniken slår fast att invandrares säkerhet inte äventyrats av ojämlik sjukvård på kliniken.

Socialstyrelsen ansåg inte heller efter att ha hämtat in uppgifter om vad som skett att patientsäkerheten hotats på ett sådant sätt att man behövde vidta några ytterligare åtgärder.

Däremot har det enligt utredningarna förekommit personalmotsättningar i natteamet som kunnat äventyra patientsäkerheten och det har yttrats kränkande och oacceptabla uttalanden i fikarum och korridorer.

Men den påstått rasistiska kultur som målades upp för svenska folket där invandrare diskriminerades och fick sämre vård krympte under de möten som hölls på sjukhuset, för att reda ut vad som hänt, ihop till fem incidenter. (Se separat artikel)

Samtliga incidenter utreddes. I inget fall ansågs det att patientsäkerheten äventyrats på grund av ojämlik vård.

Uppgifterna om Ku Klux Klan-liknande möten i SVT Debatt fick tillrättaläggas omgåendet då det visade sig att den intervju som spelats upp i programmet inte handlade om Södertälje sjukhus utan var en något målande berättelse om händelser på ett annat sjukhus tio år tidigare.

30 januari – den galna dagen då alla som inget visste, visste mer än dem som jobbat på kliniken i åratal

Men dessa fakta fanns inte tillgängliga för någon på morgonen den 30 januari 2009, dagen då drevet i media satte igång, dagen då politiker som aldrig satt sin fot på kliniken krävde kraftåtgärder.

Den galna dagen då alla som inget visste, visste oändligt mycket mer än de som arbetat på kliniken i årtatal.

Eller som Ulrik Lindforss, kirurg på sjukhuset, uttrycker det: Vi var i ett läge där sanningen egentligen inte spelade någon roll eftersom tyngden i det man anklagade några för var så stor att det gick inte att ifrågasätta.

Stämplade som rasister

Så över en natt var IVA-personalen på Södertälje sjukhus stämplade som rasister. Under månader framöver var kliniken förstasidesstoff.

Trycket utifrån på att vidta snabba åtgärder och att någon måste ställas till svars blev enormt. En googling på rasism, Södertälje sjukhus idag ger 9.360 träffar. En googling på rasism, Soweto ger 1 330 träffar.

Landstingspolitiker först i ledet i mediadrevet

Först i ledet i de mediadrev som följde gick några av Stockholms landstingspolitiker, de två folkpartisterna Birgitta Rydberg och Mikael Trolin och vänsterpartisten Birgitta Sevefjord.

Utan någon som helst kännedom om fakta om situationen på intensivvårdsavdelningen på Södertälje sjukhus och utan någon tanke att de som politiker kanske hade ansvar för alla sjukhusets anställda tog de omedelbart ställning och krävde i fördömande uttalanden att det snabbt skulle vidtas kraftåtgärder.

Något behov av att invänta de utredningar som skulle bringa klarhet i om invandrare diskriminerades på intensivvårdsavdelningen och i så fall omfattningen av den påstådda diskrimineringen fanns inte. För dem blev anklagelserna om omfattande rasism med Ku Klux Klan-liknande möten som famfördes i SVT Debatt sanning i samma stund de uttalades.

Mikael Trolin, reagerade snabbt efter programmet och ringde upp underskötaren Peter Magnusson, som inför TV-kamerorna vittnat om den diskrimerande vården, och erbjöd honom på stående fot sina tjänster. (Se separat artikel).

Skakad med undrande

När verksamhetschefen Kajsa Giesecke kom till kliniken, den 30 januari, dagen efter den TV-sända debatten, där hon varit med på länk från Stockholm, var hon skakad, men mest fylld av funderingar. Hon visste att när kvällstidningarnas löpsedlar sattes upp skulle de förmodligen basunera ut att det fanns en rasistisk kultur där det hölls Ku Klux Klan-liknande möten på hennes klinik. Problemet var att hon kände inte igen sig. Hon förstod ingenting.

Fram till gårdagen hade hon levt i tron att hon drev en framgångsrik och mångkulturell klinik. Ingen hade antytt annat. Tvärtom. Enligt den senaste medarbetarenkäten ”Top 12-enheter” rankades kliniken som top 3.

Hon hade tillsammans med vice verksamhetschefen Malak Hannas under en längre tid bedrivit ett unikt och omfattande program för att slussa in irakiska och syriska läkare i Sverige. Var tredje läkare på hennes klinik var invandrare. Tre av fem chefer och biträdande chefer hade utländskt ursprung.

Strålande rykte

Inga patienter hade någonsin klagat över kränkande behandling.
Klinikens rykte utanför sjukhuset var strålande. Det var inga problem att rekrytera toppkrafter från andra sjukhus. Mycket kompetent folk från de stora stockholmssjukhusen hade till och med självmant sökt sig till Södertälje.

Nu pekades hennes klinik ut som en arbetsplats med rasistisk kultur. Visserligen handlade de preciserade anklagelserna om att det skulle finnas invandrarfientliga sköterskor som arbetade nattetid, men det var hon som var verksamhetschef.
Hon hade tillbringat mycket tid på kliniken. Trots det hade hon aldrig sett eller hört någonting som liknade de skräckskildringar som nu målades upp.

Det fanns inga avvikelserapporter, ingen hade sagt något på de arbetsplatsmöten som hållits. Inga anonyma anmälningar om avvikelser hade inkommit till sjukhusets system, ingenting i medarbetarenkäterna där sådana frågor ställdes visade att kliniken skulle ha stora problem med fientlighet mot invandrare. Inte i något sammanhang hade frågan kommit upp. Det fanns henne veterligen heller inga klagomål från patienter.

Så hon var milt sagt förvånad.

Heldag om mångfald

Den medicinskt ledningsansvarige läkaren, Mikael Fjällid stod också frågande. Han hade ofta diskuterat olika saker, både om jobbet och livet med de som framträtt i TV, men aldrig hade någon av dem nämnt eller på något sätt antytt till honom, som hade det medicinska ledningansvaret, att det förekom sådana problem på kliniken.
Han hade arbetat på många intensivvårdsavdelningar innan han kom till Södertälje där han slagits av hur bra han tyckte att kliniken fungerade med all den mångfald av nationaliteter som arbetade där.

Höstens kick off som Kajsa Giesecke ordnat hade under en hel dag handlat om mångfald. En sådan kick off hade han aldrig varit med om på någon arbetsplats tidigare där fokus på dessa tillställningar brukade vara helt andra saker.
Han hade aldrig tidigare sett en chef som tagit tag i jämställdhetsfrågor och mångfaldsfrågor på ett sådant sätt. På kick-offen hade prominenta utländska experter i ämnet föreläst och mångfaldsfrågor hade debatterats, och ingen, inklusive de medarbetare som framträtt i TV kvällen innan, hade med ett ord nämnt att kliniken hade problem med invandrarfientlighet. Han tyckte att stämningen på kliniken var toppen.

Han förstod heller ingenting.

Stormig tid

Vad han och Kajsa Giesecke däremot förstod var att den närmsta tiden skulle bli stormig.

Förutom att de skulle leda den dagliga medicinska verksamheten på kliniken och ge god intensivvård till patienter med livshotande tillstånd, tvingades de nu ta hand om den upprivna personalen. Det skulle också bli deras uppgift att ta tag i anklagelserna att invandrare diskriminerades på deras klinik och få saken utredd.

Men de var beredda att kavla upp ärmarna. De var beredda att trösta, att reda ut och att få kliniken där det nu rådde kaos att återhämta sig och gå framåt igen. Invandrarfientlighet var också något de tyckte genuint illa om, så om det var ett problem på deras klinik var de mer än villiga att stå först i ledet för att få stopp på den.

Om den nu fanns…

Vad de inte anade var hur farligt det kan vara att vara verksamhetschef och medicinskt ansvarig när stormstyrkan är så hög att den kan blåsa av toppen på berget.

Varje ord skulle nagelfaras

Kajsa Giesecke anade inte heller att sjukhusets nära förestående privatisering skulle kunna kosta henne jobbet. Hon gruvade sig mest för hur hon skulle hinna med den planeringen också i det tumult som nu uppstått.

Hon anade inte heller att varje ord som hon yttrade skulle nagelfaras av samhället på det möte hon kallades till av personalchefen den 9 februari.

Hon var lyckligt ovetande om att blotta närvaron på mötet skulle kosta henne jobbet som verksamhetschef, trots att hon gjorde allting rätt.

Mötet hade utlysts med syftet att tillsammans reda ut om det förekommit rasism på sjukhuset och i så fall om detta riskerat patientsäkerheten.

Spelades in i hemlighet

Kallade till mötet var förutom henne själv den medicinskt ansvarige läkaren Mikael Fjällid, chefsjuksköterskan Louise Claesson och underskötaren Peter Magnusson, som var den som i TV hävdat att det rådde en rasistisk kultur på kliniken.

Det 2 timmar och 22 minuter långa mötet spelades i hemlighet in av Peter Magnusson och några ihopklippta minuter av mötet skulle den 26 februari kablas ut till svenska folket i SVT Debatt.

Mötet börjar i en trivsam atmosfär. Kajsa Giesecke inleder med att säga: ”Vi har tänkt att vi ska kartlägga vad som hänt och vad som ska hända och hur vi ska förbättra kliniken och din syn på det hela”.

Irriterad stämning

Och personalchefen Ulrika Campbell säger till Peter Magnusson: ”Vi vill gärna höra din beskrivning. Som arbetsgivare ser vi det här som väldigt allvarligt, de saker som du uttrycker förkommer på IVA, det är ju sådant som inte får förekomma helt enkelt”.
Men efter ett tag blir stämningen på det långa mötet stundtals irriterad när det uppstår diskussioner främst mellan Peter Magnusson och hans närmsta chef Louise Claesson om varför han aldrig avvikelsrapporterat några av de händelser han nu säger sig varit med om.

På Peter Magnussons hemliga inspelning som Sjukhusläkaren kommit över framgår tydligt att chefsjuksköterskan Louise Claesson är mycket sårad. Vid ett tillfälle, när Peter Magnusson undrar varför hon ser så arg ut, svarar hon: ”…jag kan inte förstå varför man vänder sig till en sådan journalist som Janne Josefsson och sticker kniven i ryggen på mig när det finns så många andra möjligheter att ta upp det här problemet”. Hon säger också på mötet att hon inte förstår hur förtroendet mellan dem ska kunna återupprättas.

Den 24 februari sänder SVT Debatt en uppföljning på det första programmet från den 29 januari. Ordväxlingen mellan Peter Magnusson och hans närmsta chef Louise Claesson där hon upprört undrar varför Peter Magnusson stuckit kniven i henne och gått till Janne Josefsson spelas upp för TV-tittarna.

Allt ljus på klinikledningen

Reaktionen blir enorm. När strålkastarna släcks i TV-studion riktas allt ljus på klinikens ledning som får ta emot en hagelskur av fördömanden.

Sjukhusdirektören är på semester och svarar inte på mobilen när klinikledningen söker honom.

Politikern Mikael Trolin som lovat Peter Magnusson all hjälp han vill ha anmäler efter programmet inte bara Louise Claesson för hennes uttalanden under mötet utan även verksamhetschefen Kajsa Giesecke och den medicinskt ledningsansvarige läkaren Mikael Fjällid till JK för brott mot meddelarfriheten.

Läkarna frias helt

I september kommer JK:s avgörande. Louise Claesson kritiseras för ett antal olämpliga yttranden under mötet den 9 februari, men även för olämpliga uttalanden vid ett senare möte den 13 februari. JK säger i en brasklapp att chefsjuksköterskan uttalanden ur ett mänskligt perspektiv är förståeliga eftersom hon provocerats, men att hon ändå som chef borde insett att de är olämpliga. Kajsa Giesecke och Mikael Fjällid frias helt av JK, som uttalar sig i berömmande ordalag för deras sätt att hantera situationen.

Men chefsjuksköterskans uttalanden på bandet som spelas upp i SVT Debatt blir för besvärande för den skärrade sjukhusledningen som inte klarar trycket och alla krav utifrån på kraftfulla åtgärder.

Innan JK:s avgörande är klart och innan de utredningar som satts igång på sjukhuset presenterat sina slutsatser ber man Peter Magnusson om ursäkt och i ett pressmeddelande går sjukhuschefen och ordföranden ut med ett pressmeddelande som säger att man tänker vidta åtgärder som en följd av debattprogrammen i SVT 1.
Verksamhetschefen Kajsa Giesecke och den medicinskt ledningsansvarige läkaren Mikael Fjällid tvingas inse att det pågår ett politiskt spel över deras huvuden.
I början av mars har de begärt hjälp från sjukhusets styrelse och landstingsledningens jurister. Hjälpen uteblir.

Utlämnade

Mikael Fjällid skriver i ett frustrerat brev den 7 mars:

”Var har den sakkunniga mediala och juridiska expertisen som landstingsledningen har till förfogande befunnit sig under den här procesen, som jag upplever vi har stått helt ensamma och utlämnade i?

Är kraven på sjukhusets verksamhetschefer och första linjens chefer rimliga i förhållande till sjukhusledningens support när det blåser i den icke sanningssökande men impulsstyrda journalistiska och politiska sfären? Var finns eftertanken och den sans och måtta vi i vanliga fall är vana att förhålla osss till? Med bakgrund av aktuella händelser och den extrema utsatthet jag nyligen upplevt i funktionen som medicinskt ledningsansvarig är frågan: Är uppdraget och ansvaret rimligt i förhållande till befogenheter och support?”

Sjukhusledningen anlitar det utomstående konsultbolaget Perlan för att utreda arbetssituationen på kliniken. Kajsa Giesecke kopplas bort.

Oberoende utredning

Hon begär att det tillsätts en oberoende utredning utöver den händelseanalys som görs på sjukhuset och utöver Perlans utredning. Ingen oberoende utredning tillsätts och i april kallas kallas Kajsa Giesecke till ett möte med sjukhuschefen Mikael Runsiö.

– Han förklarar för mig att jag inte kan stanna kvar som chef för anestesikliniken efter debattprogrammen. Vi kommer överens att jag går utan att opponera mig i utbyte mot att han inte avskedar någon ur min personal på grund av Debatt-programmen. Där håller han sitt ord.

Den fjärde maj tvingas Kajsa Giesecke att lämna sin tjänst som verksamhetschef. Istället erbjuds hon en roll som marknadschef eftersom hon har ett erkänt stort kontaktnät inom näringslivet. Men uppdraget blir kortvarigt. Den 1 november avskiljs hon även från den tjänsten efter att ha protesterat mot att sjukhusledningen formulerat om det utlåtande till JK som hon fått förevisat sig och godkänt.

Eget tillägg till JK

Kajsa Giesecke:
– När jag bad att få se slutversionen av den skrivelse som sjukhusledningen skickat in till JK visade det sig att man strukit att jag tydligt förklarat för Peter Magnusson på mötet att han hade all rätt att gå till media enligt lagen om meddelarfrihet. Istället hade sjukhusledningen lagt till en formulering att vi ”i övrigt inte gjort några otillåtna eller otillbörliga åtgärder”, vilket ju betyder att vi på mötet, även jag, gjort otillåtna och otillbörliga åtgärder.

– Jag skrev då ett eget tillägg till JK där jag bestred att jag på något sätt brutit mot meddelarfriheten eller på något sätt gjort mig skyldig till några repressiva åtgärder.
Justitiekanslern informerar sjukhuschefen Mikael Runsiö om hennes brev.

– Jag blir omedelbart kallad till Mikael Runsiö som ger mig beskedet att jag inte längre är marknadschef. Jag ombeds lämna arbetsplatsen direkt utan att få veta om eller när jag ska få komma tillbaks och i vilken roll.

Driver mentorsprogram

I december 2009 erbjuds Kajsa Giesecke ett högt avgångsvederlag. Hon tackar nej och kräver att få tillbaka sitt jobb som verksamhetschef. I april 2010 inser hon att situationen blivit ohållbar och låter sig lösas ut mot ett högt avgångsvederlag. Efter två veckor blir hon ombedd av KI att börja där, där hon idag driver ett omfattande mentorsprogram för KI:s 1500 studenter.

När Sjukhusläkaren kontaktar Mikael Runsiö för att höra hans version säger han att han inte ger några kommentarer om enskilda medarbetare i media, även om Kajsa Giescke ger sitt samtycke.

– Det är en princip vi har.

Ett bondeoffer

Den lokala läkarföreningens ordförande vid tillfället var ortopeden Björn Cars, som satt med i styrelsen på Södertälje sjukhus som facklig representant.

– Jag är oerhört besviken på sjukhusledningen som visade en så stor feghet. Att inte våga vänta tills sanningen kom fram är förfärligt. Kajsa Giesecke blev ett bondeoffer för att vissa som sitter i styrelsen skulle rädda sina egna skinn.

Sjukhuset skulle bolagiseras och det var osäkert om styrelsen skulle få sitta kvar. Visade den inte handlingskraft riskerade den att själv bytas ut, därför utsågs klinikledningen med Kajsa Giesecke i spetsen till syndabockar.

Utsågs till syndabock

Björn Cars säger att innan anklagelserna om rasism på kliniken hade ingen sagt ett enda negativt ord om Kajsa Giesecke under det ett och ett halvt år som han suttit med i styrelsen.

– Nu utsågs hon till syndabock trots att hon inte fått en enda anmärkning. När vi i facket krävde besked om motivet till att Kajsa Giesecke avskiljdes från sina tjänster fick vi svaret att det funnits samarbetsproblem.När vi frågade vilka de var fick vi till svar att det varken ville eller behövde man berätta för oss enligt arbetsrätten.
Sjukhuschefen Mikael Runsiö vill inte kommentera Björn Cars påståenden att Kajsa Giesecke offrades för att rädda styrelsens skinn.

– Tycker han så får det stå för honom. Jag har inga kommentarer.

Tröttnade på att ha ansvaret, men inga befogenheter och stöd

För den medicinskt ledningsansvarige läkaren Mikael Fjällid vars roll varit att under månader av kaos och tumult stå som garant för den medicinska säkerheten på kliniken blev situationen allt svårare. Han hade allt ansvar, men inte mer inflytande än en tjänsteman.

Vid årsskiftet 2009-2010 avsade han sig uppdraget som medicinskt ledningsansvarig och i maj tog han föräldraledigt. Han hade tappat arbetslusten i brist på stöd från sjukhusledningen. Till Sjukhusläkaren säger han:

– Det glädjande är att anklagelserna om diskriminerande vård av invandrare och en rasistisk kultur på Södetälje sjukhus visade sig vara osanna, men det sorgliga är att många tappat förtroendet för sjukhusledningen och sjukhusets styrelse. Det kommer att ta lång tid att läka såren.

Fotnot: I början av december var sjukhusets omplacering av Peter Magnusson från IVA till geriatriken uppe i Arbetsdomstolen. Sjukhusläkaren har förgäves sökt nå Peter Magnusson för en kommentar.

– Det är bra att se över hur man kan förbättra arbetssätt och minska väntetider. Men problemet med en tvingande lag är att den inte tar hänsyn till att akut verksamhet är svår att planera. Till skillnad från industriproduktion har vi svårare att förutse patientflöden, de varierar väldigt mycket. En lag som innebär max fyra timmars väntan på akuten, tror jag stjälper mer än det hjälper, säger Marcus Larsson.
Risken är, menar han, att vissa patientgrupper trängs undan till förmån för lägre medicinskt prioriterade patienter.

Det finns dåliga exempel på ”kreativ bokföring” från England där man har infört en fyratimmarsgräns på akuten, menar Marcus Larsson.

– Patienter fick vänta i ambulansen eller dröja med att stämpla in i systemet för att man skulle spara tid. Man hittar olika sätt för att hålla tiderna nere, och det skickar helt fel signaler. Vi har medicinska prioriteringar som vi måste ta hänsyn till, en stukad fot kan aldrig gå före en trafikolycka.

Dessutom brottas vi med svåra vårdplatsproblem. I somras hade vi 48 patienter på akuten som vi inte kunde lägga in. Vi har en åldrande befolkning, det är naivt att tro att man kan minska antalet vårdplatser samtidigt som man vill införa en fyra timmars gräns på akuten, säger Marcus Larsson.

Alla delar hänger ihop. Det är meningslöst att lagstifta om endast en länk i vårdkedjan, och eftersom det är omöjligt att lagstifta om varje del i kedjan så bör man låta bli att lagstifta överhuvudtaget, menar han.

Ett annat problem är vårdvalsreformen som inneburit att patienter som tidigare sökt sig till primärvården, nu söker sig direkt till akutmottagningen. Tidigare fanns en distriktsläkarmottagning i nära anslutning till akuten. Efter årsskiftet flyttar mottagningen från akuten.

– Patienterna kommer hellre till sjukhusets akutmottagning som ligger i centrum, än att åka till en distriktsläkarmottagning som ligger i en förort och som ändå skickar tillbaka patienterna till akuten. Det behövs helt andra lösningar än ett lagförslag om vi ska få ned väntetiderna på akuten, säger Marcus Larsson.

Så ni fick inte råg i ryggen när JO gav er rätt?

– Nej, inte efter ledningens reaktion. Jag ligger lågt nu, jag är rädd för repressalier, absolut.

Bara minuter efter JO:s beslut gick landstingets propagandatjänst ut på intranätet och menade att JO givit landstinget rätt. Dom menade att JO hade fel.

”Farlig subkultur i landstingen”

Det finns för mycket politikerstyre och folk som håller varandra bakom ryggen, menar Vincent Ugarph som helst såg att landstingen lades ned och att man började om från början.

– Landstingen har blivit för farliga, det har bildats en subkultur med maktspel, svågerpolitik och bevakande av positioner.

Vincent Ugarph och hans kollegor protesterade mot ett tjänstemannaförslag att lägga ner stora delar av Hudiksvalls sjukhus. Det sattes upp namnlistor i fikarummen med bland annat krav på landstingdirektörens avgång.

”Privata åsikter endast på arbetsplatsträffar”

Ledningen försökte tysta kritiken genom att gå ut med ett PM där det stod att det var förbjudet att som anställd uttrycka sina privata åsikter på arbetstid i landstingets lokaler, genom att till exempel sätta upp lappar på anslagstavlor. Kritiska åsikter skulle framföras på arbetsplatsträffar, menade man. PM:et ledde till att vissa chefer tog ner protestlistorna.

Vincent Ugarph anmälde då landstingsdirektören som låg bakom PM:et för brott mot yttrandefriheten. JO gav honom rätt att det är tillåtet att protestera i landstingets lokaler och att ledningen gjorde fel när de tog ner protestlistorna.

Så nu gäller det för många landsting att med alla medel sätta in en slutspurt om det ska bli några pengar. En del ligger riktigt långt efter.

Spelreglerna är utformade så att 337,5 miljoner kr fördelas på de landsting som klarar att erbjuda 80 procent av patienterna behandling/operation inom 90 dagar. De som klarar 90 procent får även dela på en bonuspott på 37,5 miljoner kronor.

Samma sak gäller för de landsting som klarar att erbjuda 80 procent av patienterna besök hos specialist inom 90 dagar, som får dela på 337,5 miljoner kr.

Även här finns en bonuspott på 37,5 miljoner kr.

De som inte klarar kraven får inga pengar alls.

Så det kan vara värt en chansning att ”köpa sig” vård, för går det dåligt för de andra landstingen kan det bli riktigt stora summor för de få som uppfyller kraven.

Fotnot: Pengarna fördelas utifrån ett genomsnitt av månaderna september-december 2010, där varje månad räknas för sig. Sista december läggs de fyra månadssiffrorma ihop och delas på fyra. Då ska landstinget ha klarat att ”ta hand om” i genomsnitt ”80 procent av patienterma inom vårdgarantitiden för at få del av kömiljarden.