– Ja, vi har rättat till det, säger Hasse Knutsson, handläggare på SKL inom avdelningen ”Vård och omsorg”.

Men SKL planerar inte att ytterligare informera verksamhetschefer, övriga i läkarkåren och Sveriges patienter om rätten till vård inom andra EU-länder, trots att Sjukhusläkarens granskning visat att rättigheten är praktiskt taget okänd.

– Enligt hälso- och sjukvårdslagen har vi att hantera vården inom vårt eget land. Det är Försäkringskassan som beslutar om rätten till ersättning för vård i andra EU-länder och det är deras pengar som används, så det är dom som ska upplysa patienterna. Vi hänvisar till deras hemsida, säger Hasse Knutsson.

Långre än så går inte SKL och på Försäkringskassan uppger de ansvariga att det är landstingens uppgift att upplysa verksamhetschefer, övriga anställda och patienter, eftersom ”det är landstingen som ansvarar för sjukvården”. Under tiden köar 1000-tals patienter i onödan, i ovetskap om sina rättigheter, trots mängder av policydokument om att de ska sättas i centrum.

Sjukdomen innebär att de röda blodkropparna faller sönder i ökande omfattning. Genom behandling med Soliris (en monoklonal antikropp), minskar man väsentligt risken för allvarliga blodproppar, behovet av återkommande blodtransfusioner samt symtom som smärta och trötthet. Behandlingskostnaden per patient och år beräknas uppgå till cirka 3,5 miljoner kronor.

– Det är oetiskt att inte behandla patienter enligt de riktlinjer som finns, men å andra sidan är det oetiskt att ta klinikens budget från flera andra patienter som också kräver kostsam läkemedelsbehandling. Jag tycker att det är självklart med en central finansiering eftersom landstingen annars fattar olika beslut som kan leda till ojämlik vård, säger Viktoria Hjalmar (bilden), sektionschef vid Hematologiskt Centrum vid Karolinska Universitetssjukhuset.

För snart två år sedan uppvaktade Svensk Förening för Hematologi, (SFH), Sveriges Kommuner och landsting, SKL. Föreningen föreslår i en skrivelse att behandlingskostnaden för kostsamma preparat vid mycket ovanliga sjukdomar, finansieras centralt.

– Vi har skrivit till SKL i två omgångar, men inte fått något substantiellt svar. Behandlingen är dyr och kostnaden riskerar att slå väldigt ojämnt om en liten klinik ensam ska betala behandlingskostnaden. En del kliniker är mer liberala i sin syn på behandling, medan andra är striktare.

Med en nationell finansiering så delar man solidariskt på kostnaderna, säger Martin Höglund, specialist i hematologi vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, samt ordförande för Svensk Förening för Hematologi.

Särskild ”extrapott” vore inte bra

– Vi vänder oss hårt mot idén att ha en extrapott som staten ska betala. Vi vill inte skapa en specialväg för dessa preparat. Risken är att det blir en slags guldväg för läkemedelsföretagen som vinner på att driva upp priserna. En guldkantad finansieringsväg för läkemedelsföretagen är ingen bra väg, säger Bo Claesson.

Kostnaderna för särläkemedel bör kunna hanteras inom och mellan landstingen, menar Bo Claesson.

”System finns för att ge klinikerna pengar”

Men idag omfattar den solidariska finansieringsprincipen endast förmånspreparat som förskrivs på recept och där ingår inte Soliris. Så hur löser man kostnadsproblemet med särläkemedel som förskrivs inom slutenvården?

De dyra kostnaderna är problemet

– På onkologen i Lund införde man för något år sedan stopp för behandling med dyra antikroppar vid bröstcancer. Detta kan inte vara rimligt. Att som chef hålla sin budget är ett krav, men den medicinska kvaliteten måste bevaras och upprätthållas. Åter igen, nationella och internationella riktlinjer måste ha stort genomslag på budgetens storlek, säger Viktoria Hjalmar.

Omöjliga etiska problem

– Frågan vi ställs inför är om vi ska avstå en livräddande behandling som är extremt dyr, för att kunna erbjuda behandling till ett större flertal patienter, Peter Johansson.
Han är ordförande för det svenska PNH-registret. Det är ett kvalitetsregister som startades för ett och ett halvt år sedan och som omfattar flera hundra patienter från ett flertal länder.

Det finns kliniker som inte behandlar

På Sahlgrenska Universitetssjukhuset står för närvarande en PNH-patient på behandling med Soliris. Per-Ola Andersson som är chef för Sektionen för hematologi och koagulation, ser frågan om finansieringen av kostsamma särläkemedel som ett potentiellt stort samhällsekonomiskt problem.

– Om en klinik ska behandla två patienter med PNH så kan kostnaden uppgå till cirka sju miljoner kronor. Samtidigt har vi höga krav på oss att klara budgeten. Risken är stor att vi hamnar i en oetisk situation där vi kan tvingas stänga en halv avdelning, säga upp vårdpersonal eller avstå från att behandla andra patienter, säger Per-Ola Andersson.

SKL:s inställning inte hållbar

– Vi kan ansöka om introduktionsbidrag under ett år om vår budget belastas hårt av kostnader för nya särläkemedel. Men det är bara under en begränsad tid, och ofta rör det sig om mellan hälften upp till sjuttiofem procent av kostnaden, resten får kliniken stå för. Dessutom kan vi inte räkna med att få nya medel, och det är inte helt säkert att vi sedan året efter får denna budgetförstärkning. Som systemet är idag är det upp till varje klinik att besluta om att inleda behandling eller ej.

– Personligen anser jag att kostnaden för dessa läkemedel borde finansieras solidariskt nationellt. Det borde också skapas ett nationellt organ för hur vi gemensamt ska hantera utgifterna för kostsamma läkemedel, säger Per-Ola Andersson.

Svensk Förening för Hematologi ser gärna att Sverige prövar modeller som finns i andra länder.

– Vi inser att frågan är komplex, därför har vi erbjudit oss att medverka i ett pilotprojekt med nationell finansiering. Vi vill också skapa en nationell bedömningsgrupp med experter inom området.

Vid just behandling med Soliris finns intressanta modeller i England och Holland där man har en nationell finansiering kopplat till bedömning vid nationella centra, något liknande skulle vi gärna vilja pröva även i Sverige, säger Martin Höglund.

Vettigt förslag

– Vad de egentligen vill ha är väl en pott där det finns hur mycket pengar som helst. Det vore väl bra att vi slipper tänka på ekonomin och att pengarna alltid finns. Men en sådan pott, det är praktiskt omöjligt, säger Bo Claesson.

Han berättar att den främsta anledningen till att han har valt att jobba i Danmark är att han är imponerad av de danska kollegornas sätt att samarbeta multidisciplinärt. Det gjorde att han inte tvekade när han blev erbjuden att jobba där.

– Jag kände ju flera av kollegorna vid Rikshospitalet sedan tidigare och hade samarbetat med dem både kliniskt, i forskning och undervisning. Jag såg hur väl arbetet fungerade och hur prestigelöst och naturligt samarbetet med andra discipliner som radiologer och nuclearmedicinare fungerade, berättar han.

Ett ökat multidisciplinärt samarbete inom cancervården är en utveckling som han tror mycket på och gärna också ser i Sverige.

– Strålonkologin håller på att bli en mycket högspecialiserad men också snäv specialitet och det krävs ett brett samarbete med andra specialiteter för att patienterna ska ha verklig nytta av den snabba utvecklingen, säger Thomas Björk-Eriksson.

Den verkligt stora skillnaden mellan dansk och svensk cancervård menar han är danska regeringens ekonomiska satsning på utrustning och personal.

– Här är det varken brist på onkologer, sjuksköterskor eller strålkanoner sedan politikerna valde att satsa kraftfullt på cancervården för fem år sedan, berättar han.

Bristyrken kan få lägre skatt

– Det var inte anledningen till att jag tog jobbet här. Men det var ett viktigt incitament, det kostar mycket energi, tid och pengar att pendla och dessutom ha dubbelt boende, berättar Thomas Björk-Eriksson.

Bakgrunden till satsningen var att Danmark tidigare hade mycket dåliga behandlingsresultat och stor brist på personal. Satsningen var nationell och omfattade inte bara Rikshospitalet. Idag har man lyckats locka personal till cancervården och 2007 byggdes strålterapin på Rikshospitalet ut med tre acceleratorer och övriga acceleratorer byttes ut, egen MR-kamera och ytterligare fler PET/CT-utrustning.

Cancer klassades också som ett akut sjukdomstillstånd.

– En regel infördes att en utredning ska påbörjas inom 48 timmar från det att misstanke om allvarlig cancersjukdom har väckts till dess att utredning har påbörjats, berättar Thomas Björk-Eriksson.

Behandlingen hårt reglerad

– Hierarkier och riktlinjer styr behandlingen. Men alla patienter passar inte alltid in i standardmåttet. Ibland skulle man vilja göra behandlingen mer individuell, säger Thomas Björk-Eriksson.

Han är däremot mycket positiv till de särskilda patient­koordinatorer som har införts för att följa patienten genom vården och som ska se till att rutiner och tidsgränser följs när det gäller undersökningar och utredning.

– Självfallet är det roligt och intressant att jobba i en positiv miljö, i en verksamhet som man satsar på, konstaterar Thomas Björk-Eriksson.

Fler sjuksköterskor

– De är dessutom mer inriktade på direkt patient­arbete vilket gör att patienterna känner sig trygga och får bra information. Vi läkare jobbar alltid i par med en sjuksköterska när vi träffar patienter. Enklare administrativt arbete görs av andra personalkategorier, säger Thomas Björk-Eriksson.

Han tror att ett ökat samarbete mellan Danmark och Sverige både kliniskt, forsknings- och undervisningsmässigt har alla förutsättning att förbättra cancersjukvården på båda sidor av sundet.

– Vi har mycket att lära av varandra, konstaterar Thomas Björk-Eriksson.

Motton från en annan liten röd bok av äldre datum, som till exempel ”Vi bör stödja allt som fienden motsätter sig och motsätta oss allt som fienden stödjer” står ingenstans i SKLs skrift men det skulle mycket väl kunna ha gjort det.

Den lilla broschyren är inbjudande varmröd i modernt fickformat. Alla uppslag är på ena sidan prytt med ordet MYT i svarta dystra bokstäver och på andra ett glättigt FAKTA i vitt vilket ger en härlig känsla av faderlig trovärdighet. För varje uppslag avfärdas sedan obönhörligt myter om påstådda misshälligheter som man vill att folk genast ska sluta tro på.

Först angriper man den orättfärdiga myten att politiker skulle sko sig på skattebetalarnas bekostnad! Här förklarar SKL lugnande att de ledande politikerna minsann tjänar mindre än både privata VD:ar och landshövdingar. Så det så.

Och visst, politiker tillsätts ofta för att de så gärna vill lära sig något om den verksamhet de ska leda och med denna ambitiösa inställning så ska dom förstås också tjäna ordentligt med pengar. Och även gräsrötterna borde ju verkligen uppskatta att de får ledas av någon som vill lära sig och inte av någon som inte vill lära sig!

Och med det resonemanget så hör det förstås inte heller till saken om en undersköterska, som kan nåt, inte ser skillnad på sin lön och barnbidraget.

Myten om att inget händer i politiken förklaras av att man måste ha tidsödande diskussioner för att förankra och att medborgarna kan utnyttja sin rätt att överklaga beslut. Myten om att politiker inte lyssnar på vanligt folk avfärdas också men motbevisas ju av ovanstående.

Myter om skolan, som påståenden om att allt fler elever inte lär sig skriva och räkna och något så dumt som att det skulle existera socioekonomiska skillnader mellan skolor, avfärdas vänligt men bestämt. Myten att alltfler lärare inte är behöriga beskrivs dock som sann, men bara för att det är statens fel.

Att kvaliteten på äldrevården har blivit sämre är en osanning som bemöts med kraft. Istället anges att allt inte bara blivit bättre utan också att allt fler dessutom får bo i eget rum. Här har SKL faktiskt en poäng. Inte ens gifta får ju bo ihop.

Att det skulle finnas allt färre sjukhus och färre vård­platser säger man är sant  trots att det beskrivs som en myt och det är för att det bara är en fördel enligt ett triumferande SKL. Forskning har nämligen visat att man tillfrisknar bättre i öppenvård! Jo det är sant, det står så, ochså lägger man till  att personalen dessutom blivit allt bättre på att ta hand om patienter i ambulans! Jo det är sant , det står så också.

Oturligt nog har ju många rapporter under hösten visat att ambulanser både skenar och välter och det så till den milda grad att OLA-ambulansen har döpts om till O-balansen av skojfrisk sjukvårdspersonal. Men det kan ju inte informationsavdelningen veta.

Man har också undvikit frågan om städning på sjukhus. De kanske har struntat i omvärldsbevakningen och saknar underlag på det.  Men ett tips kan i så fall vara information om toaletterna på Akademiska sjukhuset i Uppsala som är så smutsiga så dom är utlagda på Youtube.

Nåväl med denna typ av glada fakta hoppas nu SKL att deras medlemmar ska kunna hålla ifrån sig kritik som journalister i nyhetstorka eller av ren illvilja envisas skriva om. För att inte tala om den elaka regeringen som vill stifta lagar om allt de inte begriper..

Vi kan misstänka att SKLs informationsavdelning använt sig av den modernare tolkningen av vad en SWOT-analys är, Severe Waste Of Time.

Och med denna typ av informationsavdelning behövs inte heller dr Snake.

Det var i december förra året som Kjell Jönsson fick ta del av de hånfulla mejl som biträdande sjukhusdirektören Björn Ragnarsson vid Akademiska sjukhuset skickade. Trots det grova övertrampet valde sjukhusdirektören i Uppsala, Marie Beckman Suurküla, samt landstingsdirektören Kerstin Westholm att låta händelsen passera utan disciplinåtgärder. Istället försvarade de Björn Ragnarsson.

Speglar ledarskapets mentalitet

Akademiska sjukhusets svaga ekonomi har drabbat Enköpings lasarett hårt, menar läkare på Enköpings lasarett.

– Den drivkraft som funnits i Enköping att driva sjukhuset mer självständigt, har uppfattas som ett hot. Enköping har haft sin ekonomi i balans, presterat bra resultat och varit villigt att öka sin produktion, men landstinget har försökt strypa förutsättningarna genom bland annat ändrade budgetramar och sänkt DRG-ersättning.

Drygt fyra månader har passerat sedan Kjell Jönsson överraskande fick lämna sin befattning. Kjell Jönsson var populär som sjukhuschef och han beskrivs av anställda på sjukhuset i Enköping som en kompetent och ambitiös ledare.

I en skrivelse till Landstingsstyrelsen och Hälso- och sjukvårdsstyrelsen, undertecknad av lasarettets överläkare, avdelningschefer och biträdande avdelningschefer, uttrycks stor oro över beslutet att sparka Kjell Jönsson: ”det medför stora negativa konsekvenser för sjukhuset” och ”beslutet är svårt att förstå, tolka och acceptera”. Vidare skriver man:

”Kjell ser och utnyttjar den kapacitet som finns på lasarettet och tack vare den dynamik som har skapats under hans ledning har vi under 2009 ökat produktionen med tio procent samtidigt som vi har klarat ett sparkrav på tio miljoner kronor”.

”Mysterium att Kjell tvingades gå”

– För oss på sjukhuset är det fortfarande ett mysterium att Kjell Jönsson tvingades avgå. Vi hade goda relationer och vi litade väldigt mycket på honom. Han tänkte långsiktigt och hade spännande idéer kring hur ett litet sjukhus kunde utvecklas och drivas effektivare, säger Christina Fahlman.

Innan Kjell Jönsson tackade ja till jobbet som sjukhusdirektör för lasarettet i Enköping arbetade han som chef för sjukhuset i Östersund.

– Där var jag chef över 2 500 anställda. I Enköping ansvarade jag för cirka 600 personer. Det är stor skillnad. Det finns en helt annan styrbarhet på ett litet sjukhus, jag kände alla avdelningschefer och deras styrkor och svagheter, säger Kjell Jönsson.

Den formella förklaringen till att Kjell Jönsson tvingades avgå var att sjukhuset skulle drivas i en ny verksamhetsform från den första januari 2010. Landstingsdirektören ansåg att det behövdes en ny typ av ledarskap och utlyste tjänsten som sjukhusdirektör. Därmed blev Kjell Jönsson övertalig.

I kulisserna pågick dock ett politiskt maktspel och en infekterad revirstrid som Kjell Jönsson var omedveten om.

– I augusti 2008 kom ägarberedningens ordförande till mig med ett förslag att driva sjukhuset som en intraprenad. Syftet var att ge sjukhuset en självständigare roll med snabbare beslutsvägar och med större närhet till personalen. Jag tände på idén och såg en stor chans att skapa långsiktiga och hållbara förutsättningar för sjukhuset, säger Kjell Jönsson.

Men frågan om intraprenad väckte dock kritik och lades i malpåse i över ett år. Efter påtryckningar kom förslaget återigen upp på bordet under hösten 2009, men synen på driftsform var delad.

I det ursprungliga förslaget skulle sjukhuset få en långtgående självständighet med egen politisk styrelse.

Ville jobba med Lean

– Vi ville inte ha mer pengar, utan istället visa att det skulle kunna gå att driva sjukhuset effektivare. Genom att jobba mer med planerad verksamhet och med Lean-inspirerade vårdprocesser såg jag en möjlighet att producera sjukvård med hög kvalitet till ett lägre pris. Jag tyckte att det var en fantastisk utmaning, säger Kjell Jönsson.

I slutet av november sa politikerna ja till en intraprenad i landstingsfullmäktige, förslaget fick 39 ja- respektive 32 nejröster.

– Men av det ursprungliga förslaget som sjukhusets ledningsgrupp i dialog med ägarberedningens ordförande sagt ja till i augusti 2008, fanns inte mycket kvar. I stort sett alla självständighetskrav var borta.

– Det nya förslaget är enligt mitt tycke en väldigt tandlös och urvattnad intraprenad. Det handlar om ett kosmetiskt namnbyte, skillnaden mot hur sjukhuset har drivits tidigare än minimal, säger Kjell Jönsson.

För honom är det tydligt att det funnits och finns en bakomliggande strategi där syftet är att successivt integrera Enköpings lasarett med Akademiska sjukhuset.

På sommaren 2009 beslutade landstingsdirektören, utan Kjell Jönssons vetskap, att konsultföretaget HCM, Health Care Management (som Sjukhusläkaren tidigare skrivit om), skulle göra en kartläggning och analys av sjukhuset i Enköping.

Diffust uppdrag

– Vi visste inte varför HCM var där. Vi var de enda som till en början fick yttra oss. Uppdraget var diffust, vi fick ta del av en sida med luddiga powerpointbilder. Jag kan inte förstå hur ett så grunt gäng kan få så tunga uppdrag inom ett och samma landsting. De arbetar med allt ifrån fastighetsförvaltning, administrativ service, kirurgi till ledningssystem, säger Kjell Jönsson.

Han uppfattade HCMs uppdrag som ett beställningsjobb.

– De sade varken ja eller nej till intraprenaden, det viktigaste menade de, var att först fatta beslut om uppdraget och sedan om driftsformen, vilket jag tyckte var en helt tokig ordning, säger Kjell Jönsson.

HCM skriver i sin slutrapport: ”Rekommendationen är att avvakta med intraprenadmodeller tills en mer optimal gemensam struktur är lagd för Landstinget i Uppsala län”.

– I slutrapporten såg vi inte ett spår av mina och Thomas Ericsons yttringar. Det fanns också påtagliga brister med exempellösa påståenden i bakgrundsmaterialet. Det var svårt att ta till sig konsulternas slutsatser och många kände sig överkörda, säger Kjell Jönsson.
Konflikterna med landstingsdirektören blev till slut ohållbara och möjligheterna att fortsätta som sjukhus­chef var obefintliga. I december förra året, skrev Kjell Jönsson och Thomas Ericson till landstingsdirektören.

– Budgeten för sjukhuset utarbetades utan dialog med sjukhusledningen. Vi hade klarat ett tufft sparbeting under 2009 samtidigt som vi ökade produktionen. Det tärde hårt på verksamheten. Inför 2010 ville man reducera kostnaderna ytterligare, samtidigt som grunduppdraget blivit 10 procent större. Jag såg det som en omöjlighet, säger Kjell Jönsson.
Mot bakgrund av den ekonomiska obalansen valde Kjell Jönsson och Thomas Ericson att inte underteckna 2010 års vårdavtal.

– Jag har aldrig trivs så bra med ett uppdrag som jag gjorde på Enköpings sjukhus. Stödet och viljan hos medarbetarna var fantastiskt. Samtidigt var det en omöjlighet att fortsätta, särskilt eftersom jag inte hade landstingsdirektörens förtroende. Det var oerhört psykiskt påfrestande, säger Kjell Jönsson.

I december utnämndes Thomas Ericson till tillförordnad sjukhuschef. I mars 2010 utsågs han till ny sjukhuschef. En av hans stora utmaningar är att hantera en budgetobalans på cirka 10 miljoner kronor.

Kjell Asplund, regeringens cancersamordnare, tror att cancervården kan bli mer effektiv och jämlik i de nya regionala centrum som snart ska börja sitt arbete, men det finns de som tvivlar.

Göran Edbom, verksamhetschef för Onkologiska kliniken på Norrlands Universitetssjukhus, menar att det krävs en politisk kraftsamling för att stötta upp den nya regionala organisationen om den ska lyckas.

Några som har erfarenheter av nationella cancerstrategier är danskarna som snart börjar arbetet med den tredje cancerplanen.

Torben Palshof, ordförande i DMCG, Danske Multidiscipline cancergruppen, har ett råd till svensk sjukvård:

– Det viktiga är att följa fattade beslut och riktlinjer.

Vi har intervjuat Thomas Björk-Eriksson, svensk patolog, som har arbetat på Riks­hospitalet i Köpenhamn sedan 2007. Han är imponerad av mycket inom dansk cancersjukvård.

Läs vad han har att berätta och mycket annat i vårt bonus­tema om cancer.

Patienternas önskemål kommer hädanefter dock att väga lättare då det utgått ett påbud på vår klinik om att ingen får sättas på op-väntelistan som inte skall eller kan opereras inom tre månader.

En otvivelaktigt ändamålsenlig åtgärd för att klara dagens vårdgaranti som ju ska garantera behandling inom tre månader från diagnos. Det är också ett tydligt vittnesmål om fyrkantigheten i denna garanti vilken i juli ska lagfästas.

Medborgarna får då laglig rätt till sjukvård inom 0-7-90-90 dagar, men eftersom väntetiderna för utredning inte räknas in i garantin kan det ändå innebära orimligt långa väntetider för vissa patienter. För andra, som i exemplet ovan, kan garantin föra med sig att de förlorar möjligheten att få sin behandling i rättan tid.

Inför årets riksdagsval har Anders Åkesson, riksdagsledamot för KD och ordförande i Alliansens sjukvårdspolitiska arbetsgrupp, i Dagens Medicn nr 6, tipsat om att Alliansen inför valet kommer att föreslå en uppstramad vårdgaranti som skall garantera tillgänglighet till sjukvård inom 0-5-30-60, 0-5-30-90 eller 0-5-120 dagar. ”Det här dragspelet mellan siffror är inget vi kan leva med” säger han.

Kommunstyrelsens ordförande i Nynäshamn Illja Batljan (s) sade på Sveriges Yngre Läkares Förenings (SYLF) fullmäktige att socialdemokraterna vill satsa på ”jämlik vård oberoende av plånbok”. De vill prioritera den bästa vården för de svårast sjuka äldre, i antingen privat eller offentlig regi, samt öka andelen direkt patientarbete för sjukvårdspersonal under devisen ”mer tid för vård”.

Absolut vällovliga ansatser och målet att sätta patienten i fokus genom en mer tillgänglig, jämlik och säkrare vård förefaller blocken eniga om. Trovärdigheten i förverkligandet kommer att avgöra var väljarna lägger sin röst.

Jag tror inget av blocken har valt rätt väg för att klara de uppsatta målen. Inget av partierna föreslår potenta åtgärder nog för att lösa sjukhusvårdens största tillgänglighetsproblematik nämligen vårdplatsbristen. Inget block presenterar tillräckligt effektiva förslag för att kunna fördela vården i enlighet med vår prioriteringslagstiftning.

Får vi råd med vård i framtiden?

Det diskuterades vid Sjukhusläkarföreningens fullmäktigemöte nyligen. Anders Klevmarken, professor i ekonometri från Uppsala, poängterade att unga idag har sämre hälsostatus än sina föräldrar, vilket kan ge ökad efterfrågan på sjukvård i framtiden. En äldre befolkning och ökade medicinska möjligheter talar också för ett ökat behov av sjukvård i samhället. Enligt beräkningar i hans studie ”Old Baby-boomers” kan antalet vårddygn på sjukhus behöva öka med 40-65 procent de närmaste 30 åren.

Per Borg (s) leder en kommission som över partigränser skall fundera över möjliga lösningar för vårdens framtida finansiering. På vårt möte beskrev han de politiska förutsättningarna: ”Vi måste arbeta med alla möjligheter.” ”Privat vård måste finansieras och uppmuntras.” Han menade att det krävs ett nytt välfärdspolitiskt kontrakt med en definierad offentligfinansierad del och en tydlig gräns för vad som ligger utanför och får bekostas av individen i paritet med vad som idag gäller för glasögon och tandvård.

Medicinsk vårdgaranti löser många problem

Patienten bör få rätt att inom fem dagar få träffa läkare i primärvården och inom 30 dagar få träffa läkare inom sjukhusvården för att i förhållande till medicinsk diagnos, sociala behov och egen vilja, få en personlig plan för ett sammanhängande utrednings- och behandlingsförlopp. En rätt till ett vårdkontrakt som kan anpassas efter behov och som innebär en rättighet att få vård inom rimlig tid, i offentlig eller privat regi.

Det behövs en vårdplatsgaranti

Patienter med långdragna behandlingsförlopp eller frekventa sjukhusvistelser behöver få sova någorlunda ifred och ha lite privatliv. Det är ett stort underbetyg att vår sjukvård inte klarar detta utan regelmässigt förvarar svårt sjuka i korridorer, på fel avdelning, eller inte tar hand om dem alls.

Trovärdighetsfråga

Hur får vi råd med vård?

Jag vill inför valet ha besked om vilket parti som planerar att bygga ut antalet vårdplatser på sjukhusen. Vilket parti tänker föreslå en prioriteringsrutin som ger vård på lika villkor över landet? Vilket politiskt block vill erbjuda patienter en medicinsk vårdgaranti som ger vård i tid med hänsyn till diagnos och sociala behov?

I nästa nummer vill vi att våra politiker ger besked om vad deras partier önskar och planerar med landets vård-garantier, sjukvårdskvalitet och finansiering. Till dess får de gärna låta sig inspireras av vårt råd om vård: vårdplatsgaranti.nu

Marie Wedin,
ordförande i Sjukhusläkarföreningen

Samarbetet har bland annat resulterat i färre remisser, ökat kunskaps- och kompetensutbyte och en bättre dialog med sjukvården.

Inga Sjöberg hade jobbat i 25 år som specialistläkare i gynekologi när hon bestämde sig för att lämna sjukhusvården. Under många år hade hon arbetat vid Kvinnokliniken vid Norrlands Universitetssjukhus, de senaste tre åren som chef.

– Jag blev chef på grund av frustration över långa väntelistor och köer som inte blev kortare. När mitt förordnande gick ut ville jag inte fortsätta som anställd på kliniken, jag var trött på att vara överläkare och längtade efter att göra något nytt, säger Inga Sjöberg.

Samma kvalitet till lägre kostnad

Syftet med projektet var att minska vårdkostnaderna med en bibehållen vårdkvalitet genom att förstärka primärvården och styra över vård från sjukhuset till primärvården.

– Det var en spännande erfarenhet och det visade sig att det gick att spara mycket pengar, säger Inga Sjöberg.

Inga Sjöberg valde efter projektets slut att söka en öppenvårdstjänst vid Ersboda vårdcentral, som ligger cirka sex kilometer från Umeå centrum. Under åren 2003 till 2005 utbildade hon sig till dubbelspecialist i allmänmedicin.

– Att vara specialistläkare i gynekologi är egentligen enkelt, det är en smal sektor av medicinen jämfört med att vara distriktsläkare. Här möter jag många fler dimensioner av medicinen och jag ser också fler utmaningar. Nu trivs jag väldigt bra med mitt arbete, säger Inga Sjöberg.

I dag arbetar hon halvtid som distriktsläkare samt cirka 30 procent som gynekolog. Vid sidan av sitt arbete på vårdcentralen är hon även konsultläkare till andra vårdcentraler i Västerbotten. Varje onsdag besöker hon olika vårdcentraler i Västerbotten för att ta hand om remisspatienter. Under en dag hinner hon träffa mellan 12 till 15 patienter. Med sig har hon ofta en ST-läkare.

– De får verkligen se många olika typer av patienter och lär sig mycket under sin utbildning. Många kvinnor med gynekologiska problem, inte minst äldre, uppskattar att de kan komma direkt till mig på vårdcentralen och slippa åka hela vägen till kvinno­kliniken på sjukhuset. De uttrycker ofta en tacksamhet, säger Inga Sjöberg.

Tre gånger per termin åker hon även till Lycksele där hon har ett samarbete med en barnmorska kring patienter med vulvabesvär. Inga Sjöberg driver också en särskild drop-in mottagning för kvinnor med underlivsbesvär. Hon är även ordförande för gruppen öppenvårdsgynekologi inom Svensk förening för Obstetrik och Gynekologi.

– Det är väldigt omväxlande, varje vårdcentral har sin prägel och det krävs att man kan vara flexibel och har lätt att anpassa sig. För mig är det utvecklande på många sätt, säger Inga Sjöberg.

Hon är en av fyra sjukhusspecialister som idag är anställd på Ersboda vårdcentral. De övriga är specialister i internmedicin/hematologi, barnpsykiatri samt pediatrik. Två är dessutom dubbelspecialister i allmänmedicin.

Betydligt färre remisser

– Vi ser flera vinster med att arbeta så här. Det sker en kunskapsöverföring åt bägge håll och det finns stora möjligheter till snabba konsulttjänster. Vi upplever också att vi är en attraktiv arbetsplats för ST-läkare, säger Mats Persson.

Nino Bracin (bilden) är även han distriktsläkare, samt ordförande i Västerbottens läns läkareförening.

– För oss är det givande med kollegor som kan mycket om sjukvården, och det blir betydligt lättare att introducera dem i arbete inom primärvården eftersom de redan kan gällande rutiner, rekommendationer och regler som rör slutenvården. Vi lär oss väldigt mycket av varandra. Specialistläkarna får möjlighet att uppgradera sin kompetens i de områden som de anser vara nödvändiga för att klara arbetsuppgifterna på en vård­central. Vi trivs väldigt bra tillsammans och vi är medvetna om att vi kompletterar varandra så att vi kan ta hand om våra patienter på ett ännu bättre sätt, säger Nino Bracin.

I de fall specialistkollegor inte känner sig trygga med en arbetsuppgift, exempelvis gynekologiska undersökningar eller arbetsuppgifter på BVC, så anpassas kraven tills att kollegorna känner sig trygga med att utföra det som krävs, menar Nino Bracin.

Trött på sjukhusvården

Men då fanns tjänsten på sjukhuset inte kvar, och inte heller något annat jobberbjudande.

– Jag kände mig inte så välkommen, trots att jag arbetat 18 år på sjukhuset. Det var också väldigt mycket strul kring ekonomin. Jag förlorade lusten att vara kvar på sjukhuset och blev istället medicinsk rådgivare för ett läkemedelsföretag. Men det jobbet låg i Stockholm. Till slut ledsnade jag på att långpendla och sökte mig då till öppenvården, säger Per Hörnsten.

Han är bara en av många sjukhusläkare som tröttnat på sjukvården. Bristen på vårdplatser, långa väntetider, och dysfunktionella IT-system har resulterat i att 40 procent av sjukhusläkarna uppger att de allvarligt funderat på att lämna sjukvården. Det visar en undersökning som gjorts på uppdrag av Sjukhusläkarföreningen.

I dag har Per Hörnsten en halvtidstjänst på Ersboda vårdcentral. Han arbetar även som konsultläkare inom hematologi vid Örnsköldsviks sjukhus cirka 15 veckor om året.

– På Ersboda vårdcentral kan jag vara ett kompetensstöd för kollegor när det gäller invärtesmedicinska frågor. Men jag finns även tillgänglig när det gäller utredning av patienter med blodrubbningar. Jag trivs väldigt bra och har stannat tack vare att vi har ett så bra samarbete och jobbar mot samma mål, nämligen ett bra omhändertagande, säger Per Hörnsten.

Till Ersboda vårdcentral hör en av Sveriges största familjecentraler. Inom samma område finns även folktandvården, socialtjänsten, BVC samt MVC, öppna förskolan och elevhälsan.

– Vi har nu stora möjligheter att samarbeta med fler kompetenser vilket innebär att vi kan ta ett helhetsgrepp. I samband med Hälsovalet som infördes den första januari, är det också mer viktigt än någonsin att vi kan konkurrera om våra patienter, men också om läkarkompetens, säger Anki Andersson, sjuksköterska och verksamhetschef vid Ersboda vårdcentral.

Den stora faran, menar hon, är om patienterna skulle fly eller om läkare startar nya vårdcentraler.

– Hälsovalet är en stor reform och vi känner oss fortfarande lite vilsna. Men den innebär också en spännande utmaning som svetsar samman personalgruppen. Jag har en fantastisk personal med hög kompetens, jag känner mig privilegierad att jobba här, säger Anki Andersson.

I dag får vårdcentralen flera förfrågningar om att utföra arbetsuppgifter som annars utförs inom slutenvården.

– Vi gör gärna det, vi har kompetensen, men då måste vi också få resurser och här brister det tyvärr, säger Anki Andersson.

I slutet av december 2008 presenterade konsultföretaget HCM (Health Care Management) sin slutrapport: ”Kartläggning och analys av Lasarettet i Enköpings i ett länsgemensamt vårdsystem”.

Uppdraget hade företaget fått direkt av landstingsdirektören, något som skapade både förvåning och irritation bland sjukhusets anställda, inklusive sjukhuschefen Kjell Jönsson.

Vi visste inte ens om utredningen

Det fanns stora brister och faktafel i HCMs utredning, menar hon.

– I det nya organisatoriska tänkandet diskuteras ofta den så kallade Lean-modellen som en framgångsrik policy. På lasarettet hade vi redan börjat arbetet med att se över verksamheten i denna anda. HCMs utredning hade överhuvudtaget inte tagit hänsyn till, eller ens efterfrågat synpunkter från oss som dagligen arbetar i den verksamhet som de skulle förändra. Bland annat föreslogs att vår IVA-avdelning skulle stängas, något som skulle omöjliggöra omhändertagande av en mycket stor del av de patienter som både medicin- och kirurgkliniken idag tar emot. Det förslaget fick HCM snabbt dra tillbaka, säger Birgitta Wagrell.

Ett annat exempel på felaktigt underlag som HCM presenterade var påståendet att cirka 48 procent av södra länsdelens invånare fick sin vård vid Akademiska sjukhuset.

Men en närmare granskning av HCMs underlag visade att siffrorna var helt fel.

– Konsultföretaget gjorde ett dåligt jobb och det fanns en hel del myter i utredningen som vi ifrågasatte och delvis lyckades korrigera. Vi hade en hel del synpunkter kring rapporten, jag tyckte till exempel att det var en orimligt hög andel patienter som sökte vård i Uppsala och gjorde därför en egen utredning. Resultatet visade att det i själva verket handlade om mindre än en procent, det vill säga långt ifrån den höga andel som fanns med i HCMs utredning, säger Mikael Wiklund, överläkare och centrumchef vid Enköpings lasarett.

Dåligt förarbete

– HCM hade inte gjort ett ordentligt förarbete. Möjligen har man bara överfört sina erfarenheter eller kopierat från de utredningar som de gjorde i Skåne, säger Mikael Wiklund.
Han menar att HCM var hårt drivande med en närmast aggressiv framtoning.

– När jag vid en föredragning skulle presentera min undersökning, blev jag utskälld av HCMs konsulter som ifrågasatte varför jag inte kommit fram till samma siffror, säger Mikael Wiklund.

Sedan den första januari i år drivs Lasarettet i Enköping på intraprenad. Den förre sjukhuschefen Kjell Jönsson var en av dem som engagerat sig starkt i arbetet som ledde fram till intraprenaden.

Den intraprenad som nu införts skiljer sig dock väsentligen åt från det ursprungliga förslaget.

– Det är två olika förslag som inte har så mycket gemensamt, säger Mikael Wiklund.

Många besvikna efter Jönssons avgång

– Vi blev upprörda och besvikna på att ingen informerade om skälen till varför Kjell Jönsson fick avgå. Han var väldigt drivande och vi upplevde honom som mycket kompetent och kommunikativ, säger Birgitta Wagrell.

Turerna kring Enköpings lasarett har varit många. Marie Andersson Olerud är sektionschef och anestesiolog vid Lasarettet i Enköping.

– HCMs utredning är ett typexempel på hur det går till. Vi upplever att konsulter skickas in för att ta fram ett underlag som ska bekräfta det man redan bestämt. Det spelar ingen roll vilka argument eller vilket material vi än presenterar, åtgärderna är redan bestämda på förhand , säger Marie Andersson Olerud.

Hon tycker att det finns stora brister i dag vad gäller kunskap om hur sjukvård kan drivas mer effektivt. Politikernas styrning av sjukvården uttrycker en ineffektiv och kostsam ”mismanagement”, menar hon.

– Inför budgeten 2010 har vi sagt att vi har kapacitet att operera 550 ortopediska höft- och knäpatienter. Men uppdraget från beställarnämnden är endast 350 operationer. Vi skulle till exempel kunna ta många vårdgarantipatienter som står i kö i Uppsala län. Men istället hänvisar man inom ramen för intraprenad att vi ska sälja oss till andra landsting. Det är ineffektivt och ett slöseri med skattepengar, säger Marie Andersson Olerud.

Det är svårt att bedriva en effektiv verksamhet under rådande förutsättningar, menar hon.

– Hur ska vi kunna planera verksamhet och bemanning när vi inte vet hur många patienter vi får in. Hur vi än gör blir det fel. Personligen är jag väldigt frågande till organisationsförändringen och den intraprenad som införts. Det går ju knappt att förstå vad det är. Man kan inte låta bli att undra om intraprenaden är kvasten som på sikt ska sopa lasarettet under mattan, säger Marie Andersson Olerud.

Sjukhusläkaren har sökt landstingsdirektör Kerstin Westholm för en kommentar, men hon har via sin pressekreterare låtit meddela att hon avböjer att medverka i en intervju.

Förslaget har därför sänts ut på remiss av Alliansen, som är livrädd för en debatt om att ”tjäna pengar på sjukvård” och vill skjuta på debatten och besluten till efter valet.

Så ser förslaget ut

Förslaget går ut på att specialistläkare, enskilda, i grupp, eller i större bolag, ska få rätt att vid sidan av landstingens offentliga upphandling kunna erbjuda landstingen likvärdiga alternativ till den vård som landstingen bedriver.

En ny myndighet föreslås bestämma vilken vård som ska konkurrensutsättas och även godkänna de nya privata vårdgivarnas medicinska kompetens.

Enligt förslaget är det den nya privata vårdgivaren som ska ta initiativet och ansöka om tillstånd för att få bedriva vården inom landstinget. Landstinget ska inte kunna neka ett tillstånd om vårdgivaren uppfyller samma krav som landstinget ställer på sin egen verksamhet.

Så här ska det gå till enligt Toivo Heinsoos förslag:

Den nye vårdgivaren kontaktar landstinget och ansöker om att öppna en ny klinik. Landstinget har då rätt att granska vårdgivaren utifrån de krav som den egna verksamheten måste uppfylla.

Klarar den nye vårdgivaren exempelvis att följa vård­programmet? Är vårdgivaren beredd att ta de jourer som den egna verksamheten måste ta på sjukhuset?

Kan den nye entreprenören utföra samma sak som landstingets egen verksamhet ska landstinget inte kunna säga nej. Då ska den nye entreprenören ha rätt att konkurrera om patienterna med landstinget.

Landstinget har dock rätt att sätta budgetramarna och bestämma att exempelvis gynekologiverksamhet får kosta x antal miljoner kronor. Finns det fler villiga vårdgivare får de konkurrera om kakan.

Kritik har riktats mot utredningsförslaget för att det inte är möjligt att erbjuda vård som inte redan finns i landstinget.