– Jag gick utbildningen på halvtid under två års tid och varvade studier med kliniskt arbete. I drygt tio år har jag assisterat läkare vid gastro- och koloskopier, samt ERCP, det vill säga en endoskopisk undersökning av tolvfingertarmen för att diagnostisera exempelvis cancer eller sjukdomar i gallgångarna. Jag såg en chans till vidareutbildning och att utveckla mig inom ett område som jag var väl förtrogen med.

I dag utför Joakim Hermansson samt en kvinnlig sjuksköterskekollega självständiga gastro- samt koloskopier på kirurgkliniken vid Karlskrona sjukhus. Efter godkänd utbildning har han hunnit göra cirka 800 endoskopier.

Till skillnad från klinikens läkare som har 20 minuter per patient, har Joakim drygt en halvtimme på sig att utföra en endoskopi samt informera patienten om undersökningen. Hittills är det endast två patienter som tackat nej och som absolut velat ha en läkare att utföra endoskopin. Men den stora majoriteten uppskattar att komma till en sjuksköterska, menar Joakim.

– Jag känner mig väldigt uppskattad av patienterna. Jag kan lägga mer tid och resurser på att informera, vilket jag upplever att läkarna många gånger missar. Under åren som jag assisterat har jag själv erfarit hur patienter känt sig osäkra på vilken undersökning de ska göra, hur den går till och vad de kan förvänta sig.
Joakim utför endast diagnostiska endoskopier och har alltid tillgång till en specialistläkare om han exempelvis hittar en trolig tumör eller andra misstänkta maligna förändringar.

– Jag har möjlighet att dokumentera i bild och jag kan alltid konsultera en specialist vid behov.

Joakim informerar aldrig patienterna om han hittar misstänkta diagnoser, däremot förklarar han för patienten att han hittat troliga förändringar och att en läkare behöver se närmare på undersökningsresultatet.

– Om allt verkar vara normalt då pratar jag med patienten och behöver i sådana situationer inte konsultera läkare.

Men hur kvalitetssäkrar kliniken att endoskoperande sjuksköterskor inte missar viktiga fynd som kan vara tecken på sjukdom?

– På samma sätt som man kvalitetssäkrar läkare. Jag litar på att våra doktorer, som är mycket erfarna, kan bedöma min kompetens. I över tio år har jag gått bredvid läkare och jag assisterar fortfarande läkare vid planerade terapeutiska endoskopier. Men det gäller att vara ödmjuk. Under flera år är man nybörjare, det är mycket man ska lära sig och många olika slemhinnor man ska kunna identifiera.

Inför tentamen på Ersta sjukhus krävdes 200 utförda gastroskopier samt 100 utförda koloskopier. Samma krav ställs inte på läkare, menar Joakim Hermansson.

– En ST- läkare ska efter cirka 50 endoskopier vara så gott som självgående. Vissa kan säkert vara väldigt duktiga, men de flesta behöver mycket mer träning än så. På Ersta sjukhus fick endoskopisjuksköterskor hjälpa läkare när de körde fast. En av sjuksköterskorna gjorde 800 koloskopier på ett år. Det ligger egentligen inte i professionen huruvida man blir en duktig endoskopist eller inte. Det handlar snarare om handlag, intresse och erfarenhet, oavsett om man är läkare eller sjuksköterska.

Inte reglerat i lag att läkare ska utföra endoskopier

Det är inte reglerat i lag att endast läkare ska utföra endoskopier. Däremot, menar Joakim Hermansson, är det viktigt att som sjuksköterska följa de riktlinjer som Svensk Gastroenterologisk Förening har utarbetat så att patienterna får rätt omhändertagande och behandling och med hög kvalitet.

– Vi är noga med att följa de kriterier och riktlinjer som finns. Och jag ser egentligen inget problem med det vi gör. Det handlar mycket om praktisk kunskap att utföra endoskopi, den medicinska bedömningen lämnar vi över till läkare. Men med åren får vi självklart en större medicinsk kunskap och kompetens, vilket ju är till fördel för både de läkare vi samarbetar med och för patienterna.

Men var går gränsen för när en sjuksköterska utför arbetsuppgifter som går utanför legitimationen?

Gränserna är flytande, menar Joakim Hermansson. Även för läkare.
– En läkare i Tyskland, till exempel, utför helt andra arbetsuppgifter än en läkare i Sverige. Vi har haft en tysk underläkare som praktiserat hos oss och hon ville gärna börja jobba i Sverige. I Tyskland tar läkare blodprover, de byter dropp på avdelningarna och gör många olika uppgifter som sjuksköterskor gör i Sverige. I våra ögon är det ju onödiga arbetsuppgifter för en läkare.

I takt med utvecklingen och att sjukvården blir mer och mer tekniskt och medicinskt avancerad, är det klokt att föra över vissa arbetsuppgifter från läkare till sjuksköterskor så att kompetens och resurser används på bästa sätt, menar Joakim Hermansson.

– Det är fortfarande läkare som gör det stora jobbet rent medicinskt, vi hjälper dem och vi kan se till att patienter som står i kö kan få den undersökning de är berättigade till enligt lag.

Se också:
”Lättviktsdoktor” ett accepterat yrke i USA sedan 40 år tillbaka
Sjukhuset som tagits över av sjuksköterskor
”De medicinska kärnfrågorna har trängts undan av annat”
Sjukhuschef Ingela Tuvegran: Hur kommer det sig att ni har så missnöjda medarbetare?
”Alla blev vinnare när de biomedicinska analytikerna tog över neurografierna”
”Dokumentationshysteri tvingar alla yrkesgrupper att arbeta med fel saker”
Socialstyrelsen positiv till uppgiftsglidning
Skälet för uppgiftsglidning ska vara förbättrad vårdkvalitet och inte patientfarliga besparingar

Endoskopi

– Är det rätt att utbilda sjuksköterskor till endoskopister?
”Beslutet att utbilda sjuksköterskor till endoskopister är illa övertänkt”
”Jag ser bara fördelar”
”Vi är kluvna, endoskopin ett dilemma”
”Ett litet sjukhus har inte möjlighet att utbilda både sjuksköterskor och ST-läkare”
”Yngre läkare behöver träna mer på ingrepp som endoskopier”
I Lund finns inget intresse för endoskopiutbildningen för sjuksköterskor

I maj 2007 presenterade ESGENA (European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associates) riktlinjer för de minimikrav som krävs för att bli legitimerad endoskopiker. Även i Storbritannien finns ett liknande dokument. Där ställer man samma krav på tekniska grundkunskaper på såväl endoskoperande läkare som på endoskoperande sjuksköterskor.

– Sverige ligger ganska långt efter andra, både vad gäller kvalitet och antalet endoskopister. Om man bestämmer att sjuksköterskor ska utbildas som självständiga endoskopister i Sverige, så anser jag att den utbildningen måste hålla lika hög kvalitet som den i Storbritannien. Men det här är ingenting man bygger upp kortsiktigt, säger Ervin Tóth.

Under årens lopp har han hunnit göra cirka 40 000 endoskopier.
Han har över 30 års internationell erfarenhet som specialistläkare. De senaste 20 åren har han arbetat i Sverige.

Vid sidan av jobbet som sektionschef för endoskopiverksamheten på UMAS i Malmö, är han även styrelsemedlem i Svensk Gastroenterologisk Förening med ansvar för endoskopifrågor.

– Föreningen har i ett dokument presenterat sin syn på endoskoperande sjuksköterskor. Ett fåtal endoskoperande sjuksköterskor har redan utbildats och de måste accepteras. Men det finns flera viktiga saker att ta hänsyn till i framtiden. Det handlar inte bara om att bli en skicklig tekniker som kan utföra endoskopi, utan man måste också kunna tolka och vid behov behandla de fynd man hittar. Det kräver stor gastroenterologisk kunskap.
Innan vi utbildar fler krävs en utvärdering av hur nuvarande endoskopisjuksköterskor fungerar i den praktiska vardagen, säger Ervin Tóth.

Ifrågasätter utredning

Själv ifrågasätter han den utredning som beställdes av Södra Regionvårdsnämnden och som resulterade i att det togs ett beslut att starta en endoskopiutbildning för sjuksköterskor.

– Utredningen gjordes av en anestesiläkare utan koppling till oss gastroenterologer. I utredningen stod att tre, större enheter var tveksamma, trots att de egentligen var helt emot förslaget. Regionvårdsnämnden såg möjligen en besparingsmöjlighet, men har inte tänkt igenom alla konsekvenserna, säger Ervin Tóth.

Vid UMAS genomförs drygt 5 000 endoskopier varje år. Fram till 2012 är endoskopienhetens utbildningsplaster bokade och reserverade för ST-läkare.

– Jag kan i nuläget inte få loss utbildningsplatser till sjuksköterskor, i så fall måste jag säga nej till utbildning av blivande gastroenterologer.

Enligt en internationell studie (Health Technology Assessment 2006; Vol. 10: No. 40) är det kostnadseffektivt på kort sikt att låta sjuksköterskor endoskopera. Men i det långa loppet blir det billigare med endoskoperande läkare, eftersom patienter slipper komma tillbaka på extra mottagningsbesök. De kan också få sina läkemedel direkt förskrivna i samband med undersökningen, och läkaren slipper rycka ut som konsult och ta tid från annan verksamhet.

– Mitt huvudbuskap till beslutsfattarna är, satsa resurser på att utveckla svensk endoskopi i sin helhet både vad gäller kvalitet och kvantitet. När grunderna finns så kanske vi i framtiden kan flytta över vissa arbetsuppgifter. Men i dagsläget är det för tidigt att utbilda fler skoperande endoskopisköterskor, säger Ervin Tóth.

Många nackdelar

Det finns en rad problem och svårigheter, menar Ervin Tóth, som beslutsfattarna inte tagit hänsyn till när endoskopiutbildning för sjuksköterskor startades i Karlskrona:
• Endoskopi är ett teamarbete. Endoskopiverksamheten är i stort behov av skickliga endoskopisköterskor med lång endoskopisk erfarenhet. Om de mest kompetenta sjuksköterskorna ska vidareutbilda sig till självständiga endoskopister underminerar man idag fungerande endoskopiverksamheter.

• Endoskopisjuksköterskor får idag endast utföra diagnostiska undersökningar. Men trenden är att endoskopi mer och mer har en terapeutisk karaktär. I dag är koloskopi en förstahandsmetod för att hitta tjocktarmsförändringar. Men utvecklingen går mer och mer mot terapeutisk koloskopi. Inom en snar framtid kan andra metoder som till exempel virtuell koloskopi eller kapselkoloskopi ersätta nuvarande diagnostiska metoder. Och terapeutisk endoskopi kräver specialistläkarkompetens.

• När man endoskoperar kan behandlingskrävande komplikationer uppstå. En endoskopisjuksköterska måste därför alltid ha en läkare i nära beredskap. Men om läkaren inte är tillgänglig i det akuta ögonblicket, sätts patientsäkerheten på spel.

• Endoskopi är en del av gastroenterologers viktigaste arbetsuppgifter. Att minska eller ta bort en av de mest intressanta arbetsmomenten skulle försvåra rekryteringen av gastroenterologer. Och ju mindre endoskopisk träning och erfarenhet, ju svårare är det för gastroenterologer att hävda sig i den internationella konkurrensen.

• Bristen på specialister är stor. I Sverige finns cirka 200 gastroenterologer. Det är hälften så många om man jämför med andra länder av Sveriges storlek. Ju fler endoskopisjuksköterskor som ska utbildas, ju svårare blir det att skapa utbildningsplaster för ST- läkare i gastroenterologi.

Se också:
”Lättviktsdoktor” ett accepterat yrke i USA sedan 40 år tillbaka
Sjukhuset som tagits över av sjuksköterskor
”De medicinska kärnfrågorna har trängts undan av annat”
Sjukhuschef Ingela Tuvegran: Hur kommer det sig att ni har så missnöjda medarbetare?
”Alla blev vinnare när de biomedicinska analytikerna tog över neurografierna”
”Dokumentationshysteri tvingar alla yrkesgrupper att arbeta med fel saker”
Socialstyrelsen positiv till uppgiftsglidning
Skälet för uppgiftsglidning ska vara förbättrad vårdkvalitet och inte patientfarliga besparingar

Endoskopi

– Är det rätt att utbilda sjuksköterskor till endoskopister?
”Beslutet att utbilda sjuksköterskor till endoskopister är illa övertänkt”
”Jag ser bara fördelar”
”Vi är kluvna, endoskopin ett dilemma”
”Ett litet sjukhus har inte möjlighet att utbilda både sjuksköterskor och ST-läkare”
”Yngre läkare behöver träna mer på ingrepp som endoskopier”
I Lund finns inget intresse för endoskopiutbildningen för sjuksköterskor

Startskottet för det stora förändringsarbetet gick 2004 då SÄS inledde ett samarbete med Handelshögskolan i Göteborg, i det så kallade LIFT-projektet (Ledning I Förbättring och Tillämpning).

– På sjukhuset finns en uttalad uppfattning att ledarskap och chefskap är en profession i sig. Det finns också en policy som säger att vid rekrytering av nya chefer så ska man inte aktivt söka efter läkare. Man vill ha heltidsadministratörer som inte har kvar en fot i den praktiska sjukvården, säger Sigvard Åkervall, överläkare och kolorektalkirurg, samt ordförande i Älvsborgs Södra Läkarförening.

Det finns en tydlig utveckling, menar han, där läkare mer och mer blivit uppgivna och kapitulerat från ambitionen att vara med och påverka utvecklingen av vården. Skälen är flera.

Förr fanns befattningen biträdande verksamhetschef. Det var en möjlighet för läkare att få praktisk erfarenhet att verka som chef. I dag är den tjänsten avskaffad. Problemet, menar Sigvard Åkervall (bilden) är att när man idag annonserar efter verksamhetschefer efterfrågas erfarenhet av tidigare chefskap. Men, frågar han sig, varifrån ska en läkare som inte redan är chef, få den erfarenheten?

Utvecklingen har också inneburit att man gått över från tidsbegränsade förordnanden för verksamhetschefer, till att införa tillsvidareanställning.
– Det är ett exempel på en anpassning till att rekrytera från gruppen icke-läkare. Det är få läkare idag som vill släppa sin kliniska tjänstgöring helt och hållet och för gott ägna sig åt en fortsatt karriär med förvaltningssysslor.

I Västra Götalandsregionen har regionfullmäktige fattat beslut om att chefskap i vården ska betraktas som en heltidssyssla. Flera förvaltningar, framförallt SÄS är starka motståndare till att läkare som blir chefer också bedriver klinisk verksamhet, säger Sigvard Åkervall.

Den här utvecklingen, menar han, har lett till att läkargruppen i dag inte upplever att chefskap i vården vare sig är inspirerande eller attraktivt. Det centrala innehållet i uppdraget överskuggas alltmer av strama budgetramar och rutinmässiga förvaltningsuppgifter som handläggs bättre av personer med annan utbildning än den medicinska.

Förr hade läkare som var verksamhetschefer större befogenheter än dagens verksamhetschefer. De kunde också fungera både som idémakare och vara drivande i utvecklingsarbetet, menar Sigvard Åkervall.
– Om man inte förstår att det finns ett egenvärde i att en läkare, som är chef för sin kliniska enhet, också på deltid själv är verksam i det kliniska arbetet, i undervisning och helst också bedriver forskning, då har man inte förstått var drivkrafterna för verksamhetsutveckling i vården kommer ifrån.

”Sjuksköterskornas karriärväg skapar räddhågsna chefer”

Utvecklingen vid SÄS visar också att det i stort sett inte förekommer att sjuksköterskor som blivit chefer går tillbaka till en traditionell sjukskötersketjänst. Mer vanligt är att sjuksköterskor blir befordrade i sjukhushierarkin eller alternativt gör karriär inom landstinget.

– Skälet är att skillnaderna i status och lön är så stora att en återgång till sjuksköterskesysslor skulle innebära en tillbakagång i karriären och kanske ses som ett misslyckande.

En stor risk med denna utveckling är att sjuksköterskor som är chefer med höga löner och med möjlighet till fortsatt karriär blir räddhågsna och alltför lojala och därför osjälvständiga och lättstyrda. Vi ser nästan dagligen nedslående exempel på detta vid SÄS, säger Sigvard Åkervall.

Sjukvården äventyras menar Gunnar Sandberg

– Inom akutsjukvården bör verksamhetschefer vara läkare. Det är en viktig position närmast patienterna och den kliniska vardagen, och alla de svåra frågor som handlar om prioriteringar, patientsäkerhet och utveckling. Det menar Gunnar Sandberg.

Han har arbetat som läkare i över 30 år. Han är specialistläkare i invärtesmedicin och endokrinologi och har en lång och gedigen facklig bakgrund. I sex år var han ordförande för Sjukhusläkarföreningen. I dag är han vice ordförande för Samfundet Äldre läkare, en intresseförening inom Sveriges Läkarförbund. Sedan han formellt gick i pension har han fortsatt att arbeta deltid som kliniker på Institutet för Stressmedicin i Göteborg.

– Jag tycker att det som sker på SÄS är en tråkig utveckling. Inom akutsjukvården med en snabb medicinsk utveckling är det särskilt viktigt att vi har läkare som verksamhetschefer.

Om vi exempelvis tar prioriteringsfrågor som är oerhört centrala, både i ett horisontellt och vertikalt perspektiv, har läkare ett stort arbete att göra i framtiden när gäller att komma överens om hur prioriteringar ska ske mellan olika områden. Det måste vara läkare i egenskap av verksamhetschefer som i sista hand ska ha ansvaret för dessa svåra frågor, inte sjuksköterskor som gör bedömingar utifrån sitt omvårdnadsperspektiv. På sikt tror jag att den här utvecklingen vi ser på Borås sjukhus kan innebära att sjukvården äventyras, både ur ett ekonomiskt och etiskt perspektiv, säger Gunnar Sandberg.

Se också:
”Lättviktsdoktor” ett accepterat yrke i USA sedan 40 år tillbaka
Sjukhuset som tagits över av sjuksköterskor
”De medicinska kärnfrågorna har trängts undan av annat”
Sjukhuschef Ingela Tuvegran: Hur kommer det sig att ni har så missnöjda medarbetare?
”Alla blev vinnare när de biomedicinska analytikerna tog över neurografierna”
”Dokumentationshysteri tvingar alla yrkesgrupper att arbeta med fel saker”
Socialstyrelsen positiv till uppgiftsglidning
Skälet för uppgiftsglidning ska vara förbättrad vårdkvalitet och inte patientfarliga besparingar

Endoskopi

– Är det rätt att utbilda sjuksköterskor till endoskopister?
”Beslutet att utbilda sjuksköterskor till endoskopister är illa övertänkt”
”Jag ser bara fördelar”
”Vi är kluvna, endoskopin ett dilemma”
”Ett litet sjukhus har inte möjlighet att utbilda både sjuksköterskor och ST-läkare”
”Yngre läkare behöver träna mer på ingrepp som endoskopier”
I Lund finns inget intresse för endoskopiutbildningen för sjuksköterskor

Se också:
”Lättviktsdoktor” ett accepterat yrke i USA sedan 40 år tillbaka
Sjukhuset som tagits över av sjuksköterskor
”De medicinska kärnfrågorna har trängts undan av annat”
Sjukhuschef Ingela Tuvegran: Hur kommer det sig att ni har så missnöjda medarbetare?
”Alla blev vinnare när de biomedicinska analytikerna tog över neurografierna”
”Dokumentationshysteri tvingar alla yrkesgrupper att arbeta med fel saker”
Socialstyrelsen positiv till uppgiftsglidning
Skälet för uppgiftsglidning ska vara förbättrad vårdkvalitet och inte patientfarliga besparingar

Endoskopi

– Är det rätt att utbilda sjuksköterskor till endoskopister?
”Beslutet att utbilda sjuksköterskor till endoskopister är illa övertänkt”
”Jag ser bara fördelar”
”Vi är kluvna, endoskopin ett dilemma”
”Ett litet sjukhus har inte möjlighet att utbilda både sjuksköterskor och ST-läkare”
”Yngre läkare behöver träna mer på ingrepp som endoskopier”
I Lund finns inget intresse för endoskopiutbildningen för sjuksköterskor

Ansett yrke sedan 40 år tillbaka

Physician assistent, PA är sedan 40 år ett eget yrke i USA. Det finns ingen bra svensk översättning; men enkelt uttryckt kan man säga att PA är ett mellanting mellan att vara läkare och specialistsjuksköterska.

– Många i USA väljer läkaryrket för pengarna. Men det tycker jag är ett dåligt argument. Jag har aldrig ångrat mitt val. Jag stormtrivs med mitt jobb och med mina kollegor och jag trivs med att jobba nära läkare. Jag får jobba relativt självständigt, men slipper ta det slutgiltiga patientansvaret och kan vara ledig när jag lämnar sjukhuset. Dessutom är det väldigt omväxlande och jag får hela tiden utvecklas i mitt arbete, säger Thomas Dale.

I dag är han 51 år och är den som har arbetat längst på akutmottagningen. En vanlig arbetsdag träffar han cirka 30 patienter, ungefär två av dem behöver även träffa läkare, de övriga tar han hand om på egen hand.

På akutmottagningen finns en triage-sjuksköterska som tar en snabb anamnes och fyller i de viktigaste uppgifterna. Patienten ges sedan en prioriteringsgrad mellan ett och fem. De mest akuta patienterna får prioritetsgrad 1, 2 och 3 och tas direkt om hand av läkare. Övriga patienter går till så kallad ”fast-track” där de tas om hand av physician assistents och specialistsjuksköterskor. Det kan handla om patienter med yrsel, sårskador, vrickningar och stukningar, barn med feber.

Intimt samarbete med läkare

– Vid vårt sjukhus arbetar vi med fast-track patienter en del av arbetstiden, därefter assisterar vi läkare i mer akuta situationer. Det skulle bli alldeles för tråkigt och till och med riskabelt om vi endast ägnade oss åt lättare akuta patienter. Vi behöver ständigt lära oss mer om akuta tillstånd.

Låt säga att det kommer in en patient med ett öppet sår på huvudet som måste sys. Triage-sjuksköterskan kanske sorterar patienten till fast-track och om vi som PA inte hade medicinsk kompetens, kanske vi bara skulle ha sytt ihop såret. Vi måste hela tiden tänka på om det kan finnas medicinska orsaker i bakgrunden som är viktiga att ta hänsyn till. Kanske var det en stroke eller en hjärtinfarkt som orsakade att patienten svimmade och fick ett öppet sår på huvudet. Det här är den stora skillnaden mellan PA och specialistsjuksköterskor.

– PA har en medicinsk grund och kompetens som sjuksköterskor oftast inte har, säger Thomas Dale.

Generellt kan man säga att en PA har befogenhet att ta anamnes, undersöka patienter, beställa labbprover, ställa diagnoser och behandla åkommor och sjukdomar, assistera vid kirurgi, förskriva läkemedel, hålla patientsamtal, arbeta med hälsofrämjande frågor.

Varje delstat bestämmer själv gränserna

– Det är egentligen upp till varje stat och varje arbetsgivare att själva bestämma var gränserna går och hur utformningen av arbetet ska se ut.

– Men alla PA måste ha ett nära samarbete med en läkare som har det fulla tillsyns- och patientansvaret. Vi är tränade redan från början att veta att vi inte är läkare och att vara medvetna om våra begränsningar, säger Thomas Dale.

– Efter tio år på akutmottagningen har jag fått en stor kunskap och erfarenhet som en ST- läkare inte har. Han har den teoretiska delen, men inte den praktiska. I min roll kan jag även fungera som ett stöd för ST-läkare, säger Thomas Dale.

Han arbetar tre till fyra tiotimmars pass i veckan, men arbetsveckorna överstiger sällan 40 timmar. Medellönen för en PA ligger på cirka 70 000 dollar per år, det är en fjärdedel av vad en akutläkare tjänar i genomsnitt.

Allt vanligare att läkare anställer läkarassistenter

Utformningen av det amerikanska sjukvårdsystemet innebär att det är mer lönsamt för läkare att utföra medicinska ingrepp som kirurgi, framför att träffa patienter.

– Det också billigare för en patient att gå till en PA än till läkare. Så under de senaste tio åren har det blivit alltmer vanligt att specialistläkare med egna mottagningar anställer PA som tar emot patienterna och sköter all administration på mottagningen. För en kirurg till exempel, är det väldigt kostnadseffektivt att anlita en PA som kan ta emot patienterna på mottagningen, medan kirurgen kan ägna sin tid åt att operera, säger Thomas Dale.

Han känner sig uppskattad av sina kollegor och av de läkare som han har ett nära samarbete med. Om inget oförutsett händer kommer han att stanna kvar vid sjukhuset i Fairbanks. ‘

– Jag blir väl behandlad och läkarna litar på mig och min kompetens. Jag får arbeta med det jag tycker om och finner meningsfullt. Och jag får ta ett tillräckligt stort patientansvar, säger Thomas Dale.

En av de läkare som han arbetar nära tillsammans med, är Nicholas Aujalay. Han har svensk läkarlegitimation och arbetade i början på 2000-talet på Södersjukhusets akutmottagning.

För sju år sedan valde Nicholas Aujalay att utbilda sig till akutläkare vid North Shore University Hospital i New York. Efter utbildningen bestämde han sig för att stanna kvar och idag arbetar han sedan fyra år tillbaka som akutläkare vid akutmottagningen på Fairbanks Hospital i Alaska.

Så här säger han om physician assistents:
– När PA är klara med sin universitetsutbildning tar vi över och internutbildar dem i akutmedicin. Efter en tid blir de väldigt duktiga och kan ta hand om de flesta patienter med prioritetsgrad 4 och 5 som inte behöver omfattande akutsjukvård.
Vi läkare ser i snitt 100 patienter per dag, varav PA tar hand om cirka 30. Alla patienter gås igenom innan jag signerar journalen, men jag ser endast ett fåtal av PA:s patienter. Jag finns dock alltid i närheten om PA behöver hjälp med bedömningar och åtgärder, säger Nicholas Aujalay.

Nyligen sökte ett föräldrapar med en två månaders bebis akutsjukvård. Barnet hade haft ihållande feber och kräkts. Föräldrarna fick först träffa en PA som sedan vände sig till akutläkare för vidare bedömning.

– I det här fallet tog jag över. Men för det mesta tar PA hand om majoriteten av patienterna som har prioritetsgrad tre till fem. När de är klara kommer de till mig och stämmer av sina bedömningar och åtgärder. Tycker jag att det verkar rimligt så skriver jag under med mitt namn. Men om det finns några som helst frågetecken ber jag att få se patienten.

De stora vinsterna, menar Nicholas Aujalay, är att PA kan ägna sig åt enklare läkaruppgifter och avlasta specialisterna i det vardagliga arbetet. Men det är inte självklart att man finner PA på alla universitetssjukhus i USA.

– Alla avdelningar på vårt sjukhus, som internmedicin till exempel, har inte PA. Det beror på hur man vill arbeta.

Hos oss fyller PA en viktig funktion. Vi kan inte anställa AT- eller ST-läkare eftersom vi inte bedriver utbildning för dem. I USA och de flesta europeiska länder måste läkares vidareutbildning ackrediteras. Och eftersom vi inte har ansökt om utbildningsprogram på vårt sjukhus, så kan vi inte rekrytera AT och ST-läkare. Arbetet går dessutom mycket fortare med PA, eftersom AT- och ST-läkare behöver handledning och utbildning, säger Nicholas Aujalay.

Sedan är det självklart en ekonomisk fråga, menar han. Det är klart billigare att PA tar hand om de enklare akutfallen och att läkare kan ägna sig åt svårare och mer komplicerade akutpatienter.

Om du flyttar tillbaka, skulle du då önska att det gick att anställa PA i Sverige?
Är PA:s något för Sverige?
– Jag har mött så många olika åsikter och filosofier kring PA. Kollegor på mina gamla arbetsplatser tycker inte att PA håller tillräckligt hög kvalitet. Själv har jag bara goda erfarenheter, så jag ser egentligen ingen uppenbar nackdel.

Men för svensk del tror jag att det skulle vara enklare att rekrytera sjuksköterskor och vidareutbilda dem att göra det som en PA gör idag, framför att starta en helt ny utbildning.

Se också:

Sjukhuset som tagits över av sjuksköterskor
”De medicinska kärnfrågorna har trängts undan av annat”
Sjukhuschef Ingela Tuvegran: Hur kommer det sig att ni har så missnöjda medarbetare?
”Alla blev vinnare när de biomedicinska analytikerna tog över neurografierna”
”Dokumentationshysteri tvingar alla yrkesgrupper att arbeta med fel saker”
Socialstyrelsen positiv till uppgiftsglidning
Skälet för uppgiftsglidning ska vara förbättrad vårdkvalitet och inte patientfarliga besparingar

Endoskopi

– Är det rätt att utbilda sjuksköterskor till endoskopister?
”Beslutet att utbilda sjuksköterskor till endoskopister är illa övertänkt”
”Jag ser bara fördelar”
”Vi är kluvna, endoskopin ett dilemma”
”Ett litet sjukhus har inte möjlighet att utbilda både sjuksköterskor och ST-läkare”
”Yngre läkare behöver träna mer på ingrepp som endoskopier”
I Lund finns inget intresse för endoskopiutbildningen för sjuksköterskor

Delegeringen av arbetsuppgifter har resulterat i ett mycket bättre resursutnyttjande, menar Karin Båtelson, överläkare vid avdelning för Klinisk Neurofysiolog vid SU.

– Den stora vinsten är att köerna blir kortare och att vi läkare får mer tid att ägna oss åt mer avancerade uppgifter. Neurografi tar lång tid att göra och den kan med fördel skötas av välutbildade biomedicinska analytiker. Därefter tar en specialistläkare vid och bedömer resultatet och avgör om utredningen räcker eller om man måste gå vidare.

– Rent praktiskt blir de biomedicinska analytikerna experter eftersom de utför flest neurografier, men det är vi läkare som har utbildnings- och kvalitetsansvaret, säger Karin Båtelson.

Inte alla förtjusta till att börja med

När förslaget först presenterades, att ett fåtal specialutbildade BMA skulle lära sig neurografi och därefter att alla BMA skulle kunna metoden, protesterade till en början några läkare. De var bekymrade för kvaliteten.

– Men vi fick stöd av klinikens professor och det var väldigt roligt för oss.
Och i efterhand har vi kunnat se att den här arbetsfördelningen mellan läkare och biomedicinska analytiker har skärpt till kvaliteten på undersökningarna.
Vi blir väldigt tekniskt kompetenta, medan läkarnas kompetens ligger i själva analysarbetet, säger Ann-Britt Andrén.

Hon är biomedicinsk analytiker och har arbetat vid avdelningen för klinisk neurofysiologi sedan 1980. I dag är det en självklarhet att det är BMA (vid avdelningen finns det 12 stycken) som utför de neurografiska undersökningarna.

– Förutom att vi har fått mycket mer intressanta arbetsuppgifter har vi också fått högre lön. Det är stimulerande att få vara med i utvecklingen av nya metoder. Det är så mycket som har förändrats de senaste tio, femton åren.

”Vi känner oss uppskattade idag”

– Idag arbetar läkare och BMA sida vid sida, så var det inte förr. Då blev vi knappt tilltalade och vi vågade heller inte yttra oss. I dag känner vi oss väldigt uppskattade av läkare och vi bägge ser nyttan av att kunna komplettera varandra, säger Ann-Britt Andrén.

Vid neurografi stimuleras perifera nerver med elektriska impulser. Genom att mäta nervledningshastigheten kan man fastställa nervers funktion och upptäcka eventuella skador och sjukdomar.

Till avdelningen för Klinisk Neurofysiologi remitteras patienter med neurologiska besvär. Det kan till exempel handla om patienter som ska genomgå utredning för ALS eller polyneuropatier, det vill säga funktionsnedsättningar av perifera nerver som kan ge symtom som darrningar, surrningar och domningar i exempelvis händer och fötter.

– Det tar tid att lära sig metoden, det finns många fallgropar och det krävs att man kan bedöma när tekniken felar och provsvaren blir avvikande. Jag måste också veta när jag kan avsluta stimuleringen och när jag måste fortsätta för att utredningen ska bli fullständig. Den tekniska utvecklingen har också inneburit att det har blivit lättare för läkare att bedöma kvaliteten i efterhand, vilket innebär att vi kontinuerligt får en återkoppling på det vi gör och kan förbättra oss, säger Ann-Britt Andrén.

I dag utför hon och en kollega även IOM, intraoperativ monitorering. Det är en relativt ny övervakningsmetod som visat sig kunna reducera antalet skador i nervsystemet i samband med skoliosoperationer.

– Vi har fått delegering att utföra denna övervakning som förr sköttes av läkare. Det är klart mycket billigare och mer effektivt för verksamheten att vi som BMA sköter övervakningen.

Under själva operationen är det den opererande läkaren som har patientansvaret, BMA:s roll är att övervaka och förhindra att nervskador uppstår och att operationen kan genomföras så säkert som möjligt.

Karin Båtelson är den läkare som är ansvarig för intraoperativ monitorering.
– Skälet till att vi lät BMA ta över, var att vi såg att de blev tekniskt skickliga och allt mer säkra på bedömningarna. Fördelen är att jag inte behöver vara låst på operation i många timmar, utan kan ägna mig åt andra saker. Jag finns dock alltid tillgänglig för de biomedicinska analytikerna eller för ryggkirurgerna om de behöver mig och min kompetens, säger Karin Båtelson.

För att värna om kvaliteten, menar hon, är det viktigt att ständigt följa med i teknikutvecklingen och se till att nya och mer effektiva metoder införs och tillämpas och att de sedan utförs av rätt kompetenser.

Bara fördelar

– Den kunskap som BMA erövrar går inte att läsa sig till, utan det handlar om fallenhet, träning och erfarenhet. Man kan likna det vid en lärling- och gesällrelation. Vi ser bara vinster med att de kan ta över kvalificerade arbetsuppgifter som frigör läkarresurser. Patientansvaret stannar hos oss läkare. Och det är också vi som är ansvariga för att undersökningarna håller högsta kvalitet och att patientsäkerheten inte äventyras, säger Karin Båtelson.

Se också:
”Lättviktsdoktor” ett accepterat yrke i USA sedan 40 år tillbaka
Sjukhuset som tagits över av sjuksköterskor
”De medicinska kärnfrågorna har trängts undan av annat”
Sjukhuschef Ingela Tuvegran: Hur kommer det sig att ni har så missnöjda medarbetare?
”Alla blev vinnare när de biomedicinska analytikerna tog över neurografierna”
”Dokumentationshysteri tvingar alla yrkesgrupper att arbeta med fel saker”
Socialstyrelsen positiv till uppgiftsglidning
Skälet för uppgiftsglidning ska vara förbättrad vårdkvalitet och inte patientfarliga besparingar

Endoskopi

– Är det rätt att utbilda sjuksköterskor till endoskopister?
”Beslutet att utbilda sjuksköterskor till endoskopister är illa övertänkt”
”Jag ser bara fördelar”
”Vi är kluvna, endoskopin ett dilemma”
”Ett litet sjukhus har inte möjlighet att utbilda både sjuksköterskor och ST-läkare”
”Yngre läkare behöver träna mer på ingrepp som endoskopier”
I Lund finns inget intresse för endoskopiutbildningen för sjuksköterskor

Istället kan vi se att när vissa specifika arbetsuppgifter överförs från läkare till sjuksköterska, frigörs läkararbetstid för mer kvalificerade uppgifter. Vi kan också se att patienterna får en ökad tillgänglighet, säger Göran Mellbring.

Han arbetar på enheten för behörighet och patientsäkerhet på Socialstyrelsen i Stockholm. Mellan 2004 till 2009 var han chef för regionala tillsynsenheten i Göteborg.

Med jämna mellanrum får myndigheten frågor som rör gränserna för en sjuksköterskas kompetens och befogenheter.
– I allmänhet blir svaret att det är verksamhetschefen eller motsvarande som ansvarar för att den personal som ska utföra olika arbetsuppgifter har den kompetens som krävs. Arbetet ska fördelas så att de grundläggande kraven på hälso- och sjukvården, som anges i hälso- och sjukvårdslagen och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, uppnås, säger Göran Mellbring.

Men det finns vissa bestämmelser som begränsar friheten för arbetsledningen, eftersom vissa arbetsuppgifter är regelstyrda och förbehållen en viss yrkesgrupp.
Sjukskrivning, beslut om psykiatrisk tvångsvård och fastställande av dödsfall till exempel, tillhör en läkares kompetensområde och kan inte delegeras till en sjuksköterska eller någon annan. Även i smittskyddslagen finns bestämmelser om läkares och smittskyddsläkares skyldigheter som inte kan delegeras.

Socialstyrelsens rapport ”Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?” ger en vägledning om hur det befintliga regelverket ska tolkas.

Rätten att ställa diagnos är inte reglerad i någon författning

– Rapporten publicerades 2004 för att öka kunskapen och medvetenheten om frågor som bland annat rör uppgiftsglidning. Vissa saker är detaljreglerade i författningar, men när det gäller till exempel behörighet för kliniska bedömningar och behandlingsåtgärder är de ofta mer allmänt reglerade genom att vården ska ske enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, säger Göran Mellbring.

Rätten att ställa diagnos inom hälso- och sjukvården är alltså inte reglerad i någon författning. I allmänhet är det läkare som gör det, men i praktiken kan dock all sjukvårdspersonal som har tillräcklig kunskap om en sjukdom, ett funktionshinder eller en skada, ställa diagnos inom ramen för sin yrkeskompetens.

– Det är snarare möjligheterna att vidta åtgärder med anledning av diagnosen som skiljer olika yrkesutövare åt. Medan en läkare har rätt att ordinera behandlingar av de mest skilda slag, har en sjuksköterska inte samma vida rätt, säger Göran Mellbring.

År 2004 gjorde Socialstyrelsens en tillsyn av 68 sjuksköterskeledda mottagningar inom sjukhus- och primärvård i Sydöstra sjukvårdsregionen. Syftet var bland annat att få en bild av patientsäkerheten och identifiera riskområden.

– Verksamheten innebär att sjuksköterskor ställs inför uppgifter som inte ingår i deras grundutbildning. Och det ställer krav på särskild utbildning, erfarenhet, personlig lämplighet och ett väl definierat medicinskt ledningsansvar. Även definierade mål och arbetsuppgifter samt en god verksamhetsuppföljning är viktiga säkerhetsfaktorer, säger Göran Mellbring.

Utifrån de tillsynsbesök som gjordes kunde Socialstyrelsen konstatera att patientsäkerheten var väl tillgodosedd. En minoritet av de granskade mottagningarna brast när det gällde utvecklingen av vårdprogram och arbetsbeskrivningar.

– I dag är frågan om task-shifting inte lika aktuell som den var 2004 då vi gjorde vår tillsyn. Det finns en stor medvetenhet och kunskap ute i vården om yrkesansvaret och var gränserna går mellan olika legitimationsyrken. Ett aktuellt exempel är utbildningen av särskilda endoskopisjuksköterskor. Det är ju särskilt lämpliga sjuksköterskor med stor erfarenhet som väljs ut. Sedan har de fått praktisk träning och man har dubbelgranskat deras kompetens under en period för att veta att det fungerar. Enligt Socialstyrelsens uppfattning är det sedan viktigt att man utvärderar den nya verksamheten.
Se också:
”Lättviktsdoktor” ett accepterat yrke i USA sedan 40 år tillbaka
Sjukhuset som tagits över av sjuksköterskor
”De medicinska kärnfrågorna har trängts undan av annat”
Sjukhuschef Ingela Tuvegran: Hur kommer det sig att ni har så missnöjda medarbetare?
”Alla blev vinnare när de biomedicinska analytikerna tog över neurografierna”
”Dokumentationshysteri tvingar alla yrkesgrupper att arbeta med fel saker”
Socialstyrelsen positiv till uppgiftsglidning
Skälet för uppgiftsglidning ska vara förbättrad vårdkvalitet och inte patientfarliga besparingar

Endoskopi

– Är det rätt att utbilda sjuksköterskor till endoskopister?
”Beslutet att utbilda sjuksköterskor till endoskopister är illa övertänkt”
”Jag ser bara fördelar”
”Vi är kluvna, endoskopin ett dilemma”
”Ett litet sjukhus har inte möjlighet att utbilda både sjuksköterskor och ST-läkare”
”Yngre läkare behöver träna mer på ingrepp som endoskopier”
I Lund finns inget intresse för endoskopiutbildningen för sjuksköterskor

Hur kommenterar du att läkarföreningen sagt upp samverkansavtalet då den anser att sjukhusledningen undanhåller information och desinformerar de fackliga företrädarna.
– Jag har personligen inte fått ta del av motiven. Vi har inte pratat med varandra och föreningens representant var inte med på vårt senaste samverkansmöte. Innan jag kommenterar detta vidare vill jag träffa läkarföreningen.

Vid SÄS har läkare på ett dramatiskt sätt ersatts med andra yrkesgrupper på verksamhetschefnivå. Antalet läkare som verksamhetschefer har minskat från 25 till 7 på 10 år. Vill ni inte ha läkare som chefer?

– Vi har inte velat begränsa oss till en speciell yrkesgrupp för att leda en verksamhet som är så stor i omfattning. Vi har både läkare och andra yrkesgrupper som söker tjänster. Men det är ett väldigt brett spektrum av kunskaper som chefer måste ha idag, och man måste ha både vilja och ha kompetens för att hantera medarbetarsamtal, lönesamtal, fastställa utvecklingsplaner för alla medarbetare på kliniken, ekonomistyrning och verksamhetsutveckling.

Karolinska Universitetssjukhuset har valt en annan väg än SÄS. Karolinska har valt att rekrytera läkare till verksamhetschefer eftersom man anser att den viktigaste delen av ledarskapet är den som pågår på verksamhetsnivå. Ni har fått kritik av läkare att de medicinska frågorna trängts undan eftersom det finns för få läkare som verksamhetschefer.

– Det är precis tvärtom. Pratar du med våra processägare eller läkarchefer eller verksamhetschefer så får du inte den bilden. Det beror på vem du pratar med. Under mina tio har vi aldrig haft så många medicinska frågor som diskuteras på ledningsmötena som nu.

För det första är det viktigt att man bygger upp en ändamålsenlig ledningsorganisation där den medicinska kompetensen tas till vara, och då kan man inte bara stirra sig blind på verksamhetscheferna. Vi har infört en matrisorganisation med processägare, det är tio specialistläkare som har mandat att fastställa hur vården ska bedrivas för diagnosgrupper som vi har etablerat på vårt sjukhus. Det mandatet är lika tungt som det mandat som tilldelats verksamhetscheferna. Jag har också en medicinsk direktör i sjukhusledningen som har en egen enhet till sitt förfogande.

Se också:
”Lättviktsdoktor” ett accepterat yrke i USA sedan 40 år tillbaka
Sjukhuset som tagits över av sjuksköterskor
”De medicinska kärnfrågorna har trängts undan av annat”
Sjukhuschef Ingela Tuvegran: Hur kommer det sig att ni har så missnöjda medarbetare?
”Alla blev vinnare när de biomedicinska analytikerna tog över neurografierna”
”Dokumentationshysteri tvingar alla yrkesgrupper att arbeta med fel saker”
Socialstyrelsen positiv till uppgiftsglidning
Skälet för uppgiftsglidning ska vara förbättrad vårdkvalitet och inte patientfarliga besparingar

Endoskopi

– Är det rätt att utbilda sjuksköterskor till endoskopister?
”Beslutet att utbilda sjuksköterskor till endoskopister är illa övertänkt”
”Jag ser bara fördelar”
”Vi är kluvna, endoskopin ett dilemma”
”Ett litet sjukhus har inte möjlighet att utbilda både sjuksköterskor och ST-läkare”
”Yngre läkare behöver träna mer på ingrepp som endoskopier”
I Lund finns inget intresse för endoskopiutbildningen för sjuksköterskor

– Jag jobbade som läkare i Tyskland i 13 år och där är det en självklarhet att det är läkare som är klinikchefer eftersom de har kunskap och kompetens om de medicinska frågorna. Till sin hjälp har de duktiga sjuksköterskor som kan komplettera läkaren med sin specifika kompetens. I Västra Götalandsregionen har jag hjälpt till i rekryteringen av utländska läkare, och de flesta blir väldigt förvånade när de inser att de får en sjuksköterska till chef.

Peter Geiger är överläkare på anestesikliniken på SÄS. Sedan drygt ett och ett halvt år tillbaka har han en sjuksköterska som verksamhetschef. Bredvid henne finns en medicinskt ledningsansvarig läkare. Man har också tillsatt särskilda läkarchefer som är underordnade verksamhetschefen och som har den närmaste kontakten med läkargruppen.

Tandlös chefsbefattning leder till konflikter

– Det är en tandlös befattning, läkarchefen har begränsade resurser till sitt förfogande och få befogenheter. Främst handlar det om personaladministrativa arbetsuppgifter. Den här uppdelningen av ansvar är djupt olyckligt och ställer till problem och konflikter i den praktiska vardagen.

Eftersom verksamhetschefen inte har det medicinska ansvaret ställs det stora krav på den medicinskt ansvarige läkaren att hålla verksamhetschefen informerad om frågor och ställningstaganden av medicinsk karaktär. Detta förutsätter att de olika professionerna har stort förtroende och stor tillit till varandra, och att prestige- och revirstrider läggs åt sidan. Det som ser ut att kunna fungera på pappret, fungerar mindre bra i den praktiska verkligheten, säger Peter Geiger.

Det stora problemet, menar han, är att det finns ett dominerande ekonomiskt förhållningssätt som konkurrerar ut de medicinska kärnfrågorna som handlar om etik, prioriteringar, kvalitet och patientsäkerhet.

– Jag tror inte att varken politiker eller sjukhusledningen har förstått betydelsen av de etiska värderingar och medicinska prioriteringar som vi läkare hela tiden gör i den vardagliga sjukvården. I takt med att sjukhusen utvecklats till stora produktionsenheter uppstår ständigt krockar mellan ekonomi och de medicinska kärnfrågorna. Och ju större plats det ekonomiska förhållningssättet tar, ju mindre utrymme får det medicinska perspektivet. Det uppstår hela tiden situationer där man som läkare brottas mellan etik och ekonomi, säger Peter Geiger.

Det kan till exempel handla om att man som läkare fördröjer ett beslut att operera en patient akut på natten och istället väntar till morgonen därpå av ekonomiska skäl.

Ett annat exempel är patienter med hjärtstopp. Det finns klara behandlingsindikationer för hur och när man ska kyla ned dessa patienter, och så finns det kontraindikationer som leder till svåra avgränsningar i den kliniska vardagen. Men återigen, ska man satsa på ett dygns extra intensivvård som kostar tusentals kronor, eller ska man avstå på grund av ekonomiska budgetramar och besparingsskäl? Ett skäl att säga nej kan handla om huruvida man väljer att tolka bidiagnoser som en kontraindikation. Vi hamnar mer och mer i gränsområdena mellan etik och ekonomi, säger Peter Geiger.

Prioriteringsfrågorna har hamnat i skymundan

Även prioriteringsfrågorna har hamnat i skymundan, menar han. Nyligen sökte en patient akutsjukvård och det visade sig att han behövde en typ av behandling som inte kunde erbjudas på SÄS. Man beslutade därför att flytta patienten till Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

– I det här fallet bedömde vi att en narkosläkare eller narkossjuksköterska behövde åka med i ambulansen eftersom det fanns indikation på att patienten behövde intuberas. Men då skulle vi tvingas stänga hela operationsverksamheten i minst fyra timmar. Vad vi än beslutade skulle patientsäkerheten äventyras på det ena eller andra sättet. Jag och läkarkollegor med mig önskar att det lades större vikt vid den här typen av medicinska frågor och att de tydligare diskuterades på klinik- och sjukhusledningsnivå, säger Peter Geiger.

Hur sjukvården ska ledas är en kärnfråga. Men tyvärr, menar han, reduceras debatten ofta till en fråga om makt.

– Vi som är läkare får ofta höra att vi har så mycket makt. Men det har vi ju, och det ska vi ha. I alla fall när det handlar om medicinska beslut och prioriteringar. Det är vår plikt som läkare. Men det innebär också att vi har ett stort ansvar, alla beslut är inte roliga, det händer att patienter som vi har ansvar för dör. Därför anser jag att verksamhetschefer bör vara läkare eftersom de kan ta det medicinska helhetsansvaret.

Se också:
”Lättviktsdoktor” ett accepterat yrke i USA sedan 40 år tillbaka
Sjukhuset som tagits över av sjuksköterskor
”De medicinska kärnfrågorna har trängts undan av annat”
Sjukhuschef Ingela Tuvegran: Hur kommer det sig att ni har så missnöjda medarbetare?
”Alla blev vinnare när de biomedicinska analytikerna tog över neurografierna”
”Dokumentationshysteri tvingar alla yrkesgrupper att arbeta med fel saker”
Socialstyrelsen positiv till uppgiftsglidning
Skälet för uppgiftsglidning ska vara förbättrad vårdkvalitet och inte patientfarliga besparingar

Endoskopi

– Är det rätt att utbilda sjuksköterskor till endoskopister?
”Beslutet att utbilda sjuksköterskor till endoskopister är illa övertänkt”
”Jag ser bara fördelar”
”Vi är kluvna, endoskopin ett dilemma”
”Ett litet sjukhus har inte möjlighet att utbilda både sjuksköterskor och ST-läkare”
”Yngre läkare behöver träna mer på ingrepp som endoskopier”
I Lund finns inget intresse för endoskopiutbildningen för sjuksköterskor