Thomas Zilling, ordförande i Sjukhusläkarföreningen i Varberg, välkomnar Kristina Wallentins avgång.
– Nu hoppas vi på en ordentlig nystart för sjukhuset med en helt ny ledning som är mindre repressiv och mer villig till dialog med medarbetarna. De spontana reaktionerna från de kollegor som jag pratat med är lättnad. Nu kan man äntligen fokusera på sitt uppdrag att ge bra sjukvård.

Överläkaren på medicinkliniken Johan Vaktnäs är glad att Kristina Wallentin slutar.
– Men det var oundviklig efter att nästan samtliga läkare på sjukhuset och även undersköterskor och sjuksköterskor i namninsamlingar visat total uppslutning att man inte vill ha henne kvar som chef. Under sådana förhållanden var det ju omöjligt att sitta kvar.

Johan Vaktnäs menar att det dock inte räcker med sjukhuschefens avgång.
– Chefläkaren Gösta Rüter, måste också gå. Vi kan inte ha en person som ska vara yttersta företrädare för patientsäkerheten på sjukhuset som agerar på det vis han gjort. Hans förtroende är helt förbrukat.

Fallet med den polisanmälda läkaren har visat på starka chefsband i landstinget Halland där både personaldirektören och landstingsdirektören Catarina Dahlöf utan att känna till de faktiska omständigheterna in i det längsta uttalade sitt stöd för sjukhusledningens polisanmälan med motiveringen att man förutsatte att ledningen handlat korrekt.

Blir chef för två sjukhus

Det blir Anders Dybjer, nuvarande chef på Halmstads sjukhus, som kommer att ta över posten som sjukhuschef i Varberg fram till december 2010. Han kommer därmed att leda båda sjukhusen.

Anders Dybjer sade, på en presskonferens på Varbergs sjukhus, under tisdagen att han kommer att börja med att se över arbetsmetoder och mötesrutiner

– Det känns viktigt att göra en omstart. Jag kommer att börja med att lyssna och träffa nyckelpersoner och grupper på sjukhuset och ta del av medarbetarnas synpunkter.

Landstingsdirektören Catarina Dahlöf sade på presskonferensen att hon blev förvånad av Wallentins besked.
– Men jag kan förstå situationen, det är oerhört pressande att bli personifierad i en process som den här. Jag tycker händelseutvecklingen har varit mycket trist, och jag beklagar den.
Dahllöf sade att beslutet att avgå helt är Kristina Wallentins.

Mats Eriksson, styrelseordförande för sjukhuset i Varberg sade att han inte delar uppfattningen att bara en person varit grunden till alla problem.
¬ Men vi måste givetvis komma till rätta med de arbetsmiljöproblem som finns. Det kan inte fortsätta så här utan måste gå framåt.

Se också:
• Polisanmälda läkaren: Det känns skönt, nu kan man hoppas på framtiden
• Sjukhuschef polisanmälde läkare som skulle rapportera misstänkt felbehandling av patient som dog
• Inga krav i rutinerna att det krävs chefens tillstånd för att få gå in i journalen
• Läkaren behandlades som en brottsling
• ”Katastrof för patientsäkerhetsarbetet”
• Idag kan en sjukhuschef bara prövas av sina chefer
• Förundersökningen nedlagd – Den polisanmälda läkaren: “Det känns underbart!”
• Medicinklinikens chef avgår, men fackliga representanter kräver att även de ytterst ansvariga lämnar sina poster
• Datainspektionen: Hur vården ska bedrivas lägger vi oss inte i
• Här slänger sjukhuschefen Kristina Wallentin ut läkarna från presskonferensen
• Först fick läkaren inget veta, sedan fick läkaren inget säga
• Socialstyrelsens generaldirektör: Var syftet att skriva en avvikelserapport kan jag inte se att läkaren begått något brott
• Landstingets förhandlare: ”Varken vi eller SKL har rekommenderat sjukhusledningen att polisanmäla läkaren”
• Så säger lagen och Socialstyrelsens föreskrifter

Enligt Ulla Holm, psykolog och docent i pedagogik vid Uppsala universitet, kan det bland annat förklaras med den alltför ensidiga betoningen på teoretisk kunskapsinlärning; utvecklingen av empatiska och intuitiva förmågor hamnar i skymundan.

Ulla Holm har genomfört ett flertal studier av psykosociala faktorer i läkares arbetsmiljö och hon har pekat på betydelsen av att ge studenter emotionellt stöd under läkarutbildningen.

Empati går att utveckla

Empati, menar hon, är en utvecklingsbar förmåga. Hon har både i egna och andras studier funnit att handledning fungerar som en effektiv metod för utveckling av självkännedom och affekttolerans (det vill säga förmågan att hantera och reglera känslor); två egenskaper som hon menar motverkar cynism och minskar risken för utbrändhet.

För att professionellt kunna klara och hantera svåra situationer som kan väcka starka psykologiska försvar, krävs stor insikt och medvetenhet hos studenterna, menar Ulla Holm.

På Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra har Maria Kock, studierektor och narkosläkare vid anestesi- och intensivvårdskliniken, tagit initiativ till handledningsgrupper för blivande specialistläkare i anestesi.

– Egentligen fick jag idén av en nyanställd ST-läkare som efterfrågade handledning på arbetstid. Många andra yrkesgrupper som exempelvis sjuksköterskor har handledning som en självklar del i jobbet.

Jag hade just börjat på SU/Östra som studierektor när jag testade idén att skapa en handledningsgrupp för unga ST-läkare. Jag trodde att många skulle rynka på näsan, men det fanns ett stort intresse, säger Maria Kock.

Förra året belönades hon med Svenska Läkaresällskapets etikpris för ”sin förmåga att med stort kunnande, integritet och god självkännedom arbeta kliniskt med ständigt närvarande känslighet för etiska aspekter…och för sitt idoga arbete i att handleda och inspirera särskilt yngre kollegor att praktisera etik i klinisk vardag”.
Sedan 2002 har fyra olika grupper av ST-läkare i anestesi fått möjligheten till handledning.

Nicklas Oscarsson är färdig specialistläkare och en av dem som deltog i den första handledningsgruppen.

Som AT-läkare upplevde Nicklas Oscarsson att det ofta saknades bra handledning. Som ung och relativt oerfaren ställdes han inför många svåra situationer och frågor som han gärna hade velat problematisera och diskutera under handledning. När han skulle påbörja sin ST-utbildning nappade han därför direkt på erbjudandet att ingå i en handledningsgrupp.

Gruppen bestod av sex manliga ST-läkare i åldrarna 28 till 38 år. Under hela utbildningstiden träffades de på arbetstid ett par timmar, cirka fem gånger per termin under ledning av en psykolog.

– Jag fick mycket vägledning och tips av gruppen. Jag kände mig också mindre ensam i situationer som var jobbiga och svåra. Det kunde till exempel vara donationsfrågor, samtal med anhöriga som förlorat ett barn eller partner. Det var också skönt att få ventilera feltramp och då få vägledning och förståelse.

Vi diskuterade inte bara medicinska bekymmer, utan också frågor om hur man klarar av att kombinera yrkeslivet med ett fungerande familjeliv och hur man hanterar relationer och konflikter. Vi var en dynamisk grupp som efter några möten vågade dela med oss av personliga erfarenheter och tillkortakommanden. Jag tycker att jag har blivit stärkt i såväl min yrkesroll som i mitt förhållningssätt mot kollegor och patienter, säger Nicklas Oscarsson.

”Gruppen ger mig andrum”

Jenny Skytte har cirka ett år kvar på sin specialistutbildning. Hon delar Nicklas uppfattning och tycker att handledningsgruppen är ett ovärderligt stöd, både vad gäller yrkesrollen men också i den personliga utvecklingen.

– Vi träffas ett par timmar varje månad. Gruppen ger mig andrum och tillfälle till reflektion och yttrandefrihet. I den värld vi arbetar i är det inte så lätt att berätta om den osäkerhet man ibland känner. Det förväntas att vi ska vara produktiva och duktiga och det finns inte så stort utrymme att vara ledsen och visa sig sårbar, säger Jenny Skytte.

En studie vid Psykologiska Institutionen vid Göteborgs universitet (se artikel nästa uppslag) visar att narkosläkare som grupp har en tendens att ”falla utanför”.
Efter en svår arbetssituation har de inte någon arbetsgrupp att gå tillbaka till. Att inte ha en fast plats att jobba ifrån samt att inte tillhöra någon specifik arbetsgrupp, upplevdes som stressande.

Gruppsamtalen har gett många insikter

– Det är så viktigt att kunna stötta varandra. En styrka med handledning är att vi lär känna varandra och kan uttrycka empati för varandra, det påverkar arbetsklimatet och stämningen bland kollegor. Jag tänker att om vi vågar prata om svåra och viktiga saker så underlättar det även för andra. Jag har lärt mig mycket om mig själv, men jag har också insett att människor är mycket bredare och djupare och har fler beröringspunkter än dem vi ser i vardagen. Vi är inte alltid det vi visar, och det är viktigt att komma ihåg, säger Jenny Skytte.

Egna rädslor och fördomar

För henne har det varit värdefullt att ha en terapeut och inte en läkare som samtalsledare för gruppen:
– Vi har pratat mycket om döden och med hjälp av terapeuten har vi kunnat hitta och prata om det som sägs mellan raderna. Det har handlat om egna rädslor och fördomar, ibland ganska fula tankar som har varit viktiga att få fatt på och förstå.
Maria Kock upplever att handledningsgrupperna har stärkt sammanhållningen bland ST-läkarna vilket även fått effekter på arbetsmiljön.

– Det finns ett starkt konkurrensförhållande under specialistutbildningen och många får uppleva vassa armbågar. De som har deltagit handledningsgrupperna har kunnat riva de murar och barriärer som finns mellan rivaliserande kollegor och det har påverkat stämningen på kliniken på ett positivt sätt, säger Maria Kock.

Det finns en styrka att samla ST-läkare inom samma specialitet, menar hon. Och det skiljer handledningen på Östra från exempelvis handledning inom Balintgrupper.
– Styrkan är att ST-läkarna är väl förtrogna med de svårigheter och utmaningar som ryms inom området anestesi- och intensivvård, man kan lätt känna igen och leva sig in i de frågor som tas upp. En annan fördel är att grupperna är relativt små och det skapar en förtrolighet. Här är man öppen och ärlig med arbetskamrater som man ska möta i olika konkurrenssituationer, säger Maria Kock.

Handledningen finansieras med hjälp av så kallade ”regattmedel” från Västra Götalandsregionen.
– Sedan är det ett komplicerat pusselarbete att kunna skapa utrymme för handledning på arbetstid.
På vissa arbetsplatser får man en klapp på axeln om man är duktig och hjälper till på operation istället för att prioritera exempelvis handledning. Jag tycker att det är väldigt viktigt att handledningen sker på arbetstid och att klinikledningen står bakom så att det inte uppstår några diskussioner, säger Maria Kock.

Se också
Många yngre läkare känner sig otillräckliga

Den tredje gruppen bestod av både manliga och kvinnliga ST-läkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset som inte hade fått eller skulle få handledning.

Samtliga intervjudeltagare fick även besvara en enkät med fem frågor. De aspekter som togs upp var: graden av stress, fysiska och psykiska besvär, grad av upplevd kroppslig trötthet, förmåga att koppla bort arbetet på fritiden och upplevd arbetsbelastning.

Resultaten visar att många ST-läkare upplever att de fortsätter vara ”student” och har ofta korttidsanställningar under en lång tid. Den interna konkurrensen är därför stor; många flyttar runt på olika kliniker och har svårt att etablera en personlig kontakt med sina kollegor.

Orealistiska förväntningar

Vissa uttryckte också att det fanns orealistiska förväntningar på läkare och att det råder gamla normer som säger att läkare alltid ska finnas till hands och att man ska kunna jobba långa skift på obekväma tider.

ST-läkarna gav också uttryck för att fyrtiotalisterna är proffs på att bränna ut sig och att det bland yngre läkare finns en annan inställning till jobbet och en insikt om att man inte själv kan bära på allt.

Den arbetssituation som beskrevs som den mest stressande var jourerna med svåra och oförutsägbara situationer som ofta kräver livsavgörande beslut.

De intervjuade upplevde också att det finns en tradition inom läkarkåren att inte erkänna sina misstag och att man som läkare inte får göra fel; oron för att göra misstag och risken att bli anmäld upplevdes som en stor stressfaktor.

Riskerar att hårdna

De intervjuade uttryckte att det fanns en stor diskrepans mellan mycket ansvar och små befogenheter. Många upplevde också att den empatiska inlevelsen riskerar att trubbas av med åren; man hinner inte prata med anhöriga och patienter så länge som man vill och man har inte tid och möjlighet att göra sig av med allt det svåra, istället skakar man av sig det vilket gör att man riskerar att hårdna.

Flera av de intervjuade uttryckte att de som läkare ofta känner sig otillräckliga och frustrerade. Behovet av att prata av sig om jobbiga saker som hänt var stort; att få utrymme att ventilera hur man förhåller sig till när patienter dör, när något går fel, och varför man inte gjorde mer eller på ett annat sätt. Allra störst var behovet i början av ST-utbildningen.

Studien visar att handledning uppskattades mycket av dem som fått det, både vad gäller personlig utveckling och yrkesidentitet. Handledning sågs som en möjlighet att ventilera sin rädsla för att göra fel och att diskutera eventuella misstag.

Många upplevde också att de fått hjälp att tolka och hantera egna och andras reaktioner i svåra arbetssituationer. För den grupp som inte hade haft handledning fanns ett behov av ett samtalsforum för de ”mjuka frågorna”. De intervjuade ST-läkarna på Sahlgrenska uttryckte ett behov av att få utrymme i tid och rum att samtala kring de emotionella och psykosociala aspekterna av sitt yrke. De kände sig mer stressade än båda grupperna på Östra.

I intervjuerna framkom att handledning hade varit till stor hjälp när det gäller att ”hantera jobbet på jobbet”, man upplevde att man kunde lämna arbetet bakom sig när man gick hem. Handledning, menar psykologerna Fatima Holm och Martha Norberg Jansson, kan minska risken för utmattningssyndrom

Källa: ”Man behöver pysa ut någonstans” Anestesi ST-läkares behov av ett samtalsforum.
Göteborgs Universitet, Psykologiska Institutionen

Konflikten inbegriper alla de viktiga frågor i den verklighet vi och våra patienter agerar i vardagen- patientsäkerhet, ekonomi, vårdplatser, jourlinjer, yttrandefrihet, tjänstemannanasvar och chefs- och ledarskap och medarbetarskap. Men den sätter också fingret på  frågan om patientens integritet.

Lagen kom till för att både öka patientsäkerheten och integriteten

Patiendatalagen är ny och tillkom för att möjliggöra åtkomst till journalhandlingar även över sjukvårdshuvudmannagränser. Detta för att öka patientsäkerheten med att läkare och annan personal har tillgång till adekvat information. Samtidigt måste patientens intergritet skyddas så att inte uppgifterna intekommer i orätta händer.  Dessa två syften är delvis motsatta, vilket har gjort utarbetandet av  lagen svår. Uttolkningen av den pågår och prejudikat finns inte.

I kombination med otydliga lokala instruktioner kan dilemman av den här typen uppstå.

Det hade varit en bättre idé att ställa fakta i det aktuella fallet som en fråga till en samlad grupp experter och jurister från Socialstyrelsen, Datainspektionen och Socialdepartement, istället för att polisanmäla kollegan.

Eftersom landstingsledningen nu uppges stå fast vid sin åsikt trots friande tolkning blir det osäkert framöver hur man ska agera med avvikelserapportering. Det får inte råda oklarheter och inte rädsla för att göra fel, och det får inte heller uppkomma begränsningar i möjligheten och enkelheten att göra det.

I arbetet med Aktion Avvikelse, där vi rekommenderar kollegor att med friska ögon
verkligen rapportera de dagliga risker som uppstår, i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter, möts jag av och till av att kollegor säger – ”Nej, jag vill inte bråka” eller ”Vi vet ju att det ändå inte finns pengar…”

I det perspektivet förstår man att det förstås inte är facket som ska driva
avvikelsekampanjer utan chefläkarorganisationerna.
Och det är bråttom att det kommer från ledningen för att skapa större trovärdighet till patientsäkerhetssystemet.

Också Socialstyrelsen, eller annan instans, måste få resurser för att hjälpa och inventeraverksamheter att registrera problem med patientsäkerheten trots motstånd av olika anledningar från ledning och medarbetare. Att alla verksamheterna ska granska sig själva med någon större villighet om det befaras ökade kostnader är nog en utopi.

Ansvarsfrågan ett problem

Det känns också som att det finns ett problem med fullt personligt ansvar på golvet, men högre upp finns inget ansvar alls.

Vi har inte obegränsat med resurser utan vi måste hushålla med det vi har. Läkarnas arbete har direkt inverkan på ekonomin – vårdtider, vilken typ av utredning och behandling som ska göras, medicinera eller inte, med vilket läkemedel. Dessa prioriteringar måste våga diskuteras och förankras.

En nyligen genomförd undersökning bland läkare i Sverige visade att en stor del inte alls efterlyser mer kunskap inom det medicinska som man skulle kunna tro utan istället kunskap i hälsoekonomi.

Detta kan tolkas som en frustration över en organisation där man med felaktiga eller överdrivna sparåtgärder många gånger orsakar både sämre vård och högre kostnader i slutändan.

Man vill ha ett språk för att argumentera för en säkrare och mer ekonomisk vård när vanlig svenska inte räcker.

Karin Båtelson, vice ordförande, i Sjukhusläkarföreningen.

– Jag blir alldeles mållös. Att polisanmäla en person utan att höra vad personen har att säga är ju förfärligt. Det ska bli intressant att se var landstingsledningens och politikernas lojaliteter finns och hur de uppfattar agerandet från sjukhusledningen.

Utredningsförslag måste skrotas – vårdgivaren kan inte kontrollera sig själv

Synnöve Ödegård menar att sjukhusledningens agerande i Varberg är ett levande bevis på att paitentsäkerhetsutredningens förslag om att vårdgivaren ska analysera sin egen organisation inte kommer att fungera.
– Jag blir mer och mer övertygad om att det måste skapas helt andra system för att utreda det som händer på sjukhusen. Jag tror att det nödvändigt med en oberoende instans som gör oberoende analyser. Det är önsketänkande att tro att vårdgivarna själva ska klara det. Många av bristerna skapas ovanför golvet och det är inte alltid populärt att påpeka det.

I Sjukhusläkaren nummer 2/2009 kritiserade Synnöve Ödegård ledningarnas bristande engagemang och kunskap om vad som påverkar säkerheten i organisationen och hävdade att det är en av de största hoten mot patientsäkerheten idag.

– Väldigt ofta stannar det vid vackra ord och målformuleringar utan ordentlig förståelse för att den totala miljön på arbetsplatsen måste vara öppen och tolerant. När ekonomi kommer med i bilden kan man se tendenser att säkerhetsfrågorna får lägre prioritet. Ett exempel är beslut om reducering av vårdplatser. Tyvärr är det alltför sällan som man före en sådan förändring beslutar om en konsekvensanalys utifrån ett säkerhetsperspektiv trots den ökade risk som finns när patienter vårdas på ”fel” avdelningar

När det gäller patientdatalagen är det inte mycket att diskutera, tycker Synnöve Ödegård.
– Lagen är tydlig. Enligt kap 2, § 4, punkterna 3-6 är det solklart att det var fullt korrekt av läkaren att gå in i journalen. Det var dessutom ett mycket bra initiativ från läkarkåren i Varberg som engagerade sig i säkerhetsarbetet på detta mycket konkreta sätt.

Att läkaren inte varit den behandlande läkaren spelar ingen roll, säger Synnöve Ödegård.
– Hon hade fått uppdraget av sina kollegor att skriva en avvikelserapport, det ingår i jobbet och är något som läkarna är skyldiga att göra om de misstänker att en patient blivit felbehandlad. Då var det inte heller konstigt att läkaren bedömde det nödvändigt att gå in i journalen och informera sig om vad som hänt med patienten i relation till hur länge patienten fått vänta.

Synnöve Ödegård menar att det är sjukhusledningen som agerat mycket tvivelaktigt utifrån sitt ansvar för säkerheten.
– Man borde hört läkarens version och om ledningen efter det ändå känt sig osäker om hur lagen ska tolkas hade man kunnat göra en neutral fallbeskrivning som Socialstyrelsen och datainspektionen fått pröva. Att överlåta det till polis och åklagare utan diskussioner med de egna medarbetaran är förödande, det kommer att helt rasera förtroendet för ledningen.
Se också:

• Inga krav i rutinerna att det krävs chefens tillstånd för att få gå in i journalen
• Läkaren behandlades som en brottsling
• Idag kan en sjukhuschef bara prövas av sina chefer
• Förundersökningen nedlagd – Den polisanmälda läkaren: “Det känns underbart!”
• Medicinklinikens chef avgår, men fackliga representanter kräver att även de ytterst ansvariga lämnar sina poster
• Datainspektionen: Hur vården ska bedrivas lägger vi oss inte i
• Här slänger sjukhuschefen Kristina Wallentin ut läkarna från presskonferensen
• Först fick läkaren inget veta, sedan fick läkaren inget säga
• Socialstyrelsens generaldirektör: Var syftet att skriva en avvikelserapport kan jag inte se att läkaren begått något brott
• Landstingets förhandlare: ”Varken vi eller SKL har rekommenderat sjukhusledningen att polisanmäla läkaren”
• Så säger lagen och Socialstyrelsens föreskrifter
• Sjukhuschef polisanmälde läkare som skulle rapportera misstänkt felbehandling av patient som dog

– Vi hoppas kunna nå fram till en kompromisslösning under Sveriges ordförandeskap, alltså före 31 december i år, säger Thomas Allvin, departementssekreterare på Socialdepartementet.
Patienter och sjukvård kan alltså vänta sig stora förändringar inom kort, men vad är det som kommissionen föreslår? Hur går tongångarna i ministerrådet och EU-parlamentet som också ska godkänna förslaget? Vilka är stridsfrågorna och finns det fallgropar för Europas patienter?

Sjukhusläkaren reder ut begreppen och knäckfrågorna.

1. Huvudregeln i kommissionens förslag säger att medlemsstaternas patienter ska ha rätt till ersättning för planerad vård i andra EU-länder om samma eller liknande vård hade ersatts i patientens hemland.

Varje medlemsstat avgör själv vilken vård som ingår i medlemsstatens allmänna hälso- och sjukvårdssystem och kan säga nej till att ersätta patienter för vård utöver det i annat EU-land.
Förslaget tillåter dock medlemsstaterna att vara mer generösa och betala patienter för vård som inte ingår i det egna landets allmänna hälso- och sjukvårdssystem.

Vad händer nu? Länderna är eniga om kommissionens huvudförslag, men flera medlemsstater driver ståndpunkten att långvård ska undantas från direktivet.

2. Kommer patienten att behöva ett förhandstillstånd från hemlandets sjukvård för att få ersättning för vård i annat EU-land, eller blir det fritt att låta sig behandlas var som helst?
Det här har blivit den stora stridsfrågan.

När det gäller primärvård, eller vård utanför sjukhus, får krav på förhandstillstånd inte ställas i enlighet med EG-domstolems rättspraxis.

För den dyra sjukhusvården, som bedömts behöva ett extraordinärt skydd grundat på allmänintresset, lutar det åt att länderna kommer att få villkorslös rätt att kräva förhandstillstånd, trots att kommissionen i sitt förslag är av motsatt åsikt och endast vill tillåta system med förhandstillstånd i speciella fall.

Många länder är idag oroliga för att helt fria patientströmmar kan leda till att landet tappar kontrollen över den egna sjukhussektorn. En stor majoritet, däribland även de stora länderna, Tyskland, Frankrike och Storbritannien, har i ministerrådet deklarerat att de vill ha villkorslös rätt att själva bestämma om det ska krävas förhandstillstånd eller inte.

I dagslägt är det endast Sverige (Alliansen) och Nederländerna som tycker att patienter ska få sjukhusvård i annat EU-land ersatt utan förhandstillstånd.

– Vi tror att farhågorna är kraftig överdrivna. I dag är det bara 1.500 svenska patienter per år som utnyttjar möjligheten att få vård utomlands och de flesta är tandvårdspatienter. Det är ju ingenting och alla undersökningar som gjorts visar att patienterna väljer vård i sin närhet. Nederländerna har infört EG-domstolens praxis och slopat krav på förhandstillstånd och har kommit fram till samma slutsats som den svenska regeringen att patientströmmarna inte är ett problem, säger Thomas Allvin, departementssekreterare på Socialdepartementet.

Brasklappar i kommissionens förslag

Grundprincipen i kommissionens förslag är att det inte ska krävas förhandstillstånd för att få ersättning för vård i annat EU-land, såvida inte utflödet av patienter hotar att underminera hemlandets allmänna hälso-och sjukvårdssystem.
Så här heter det i kommissionens knökiga formulering som trots att förslaget utformats som en gummiparagraf stött på kraftigt motstånd i ministerrådet:

”Medlemsstaterna kan få rätt att införa system med förhandstillstånd under förutsättning att utflödet av patienter allvarligt försvagar, eller sannolikt allvarligt försvagar, den ekonomiska balansen i systemet och/eller planering och rationaliseringar inom sjukhussektorn för att undvika överkapacitet.
Ett system med förhandstillstånd kan också tillåtas om upprätthållandet av vårdkapacitet eller medicinsk kompetens inom landet allvarligt försvagas och om utflödet av patienter skapar obalans i utbudet av sjukhusvård och slöseri med resurser eller hotar tillhandahållandet av en balanserad hälso- och sjukvård tillgänglig för alla”.

Vad händer nu? Även om en stor majoritet i ministerrådet kräver en villkorslös rätt för varje medlemsstat att själv avgöra hur man vill ha det, så finns det stöd för den svenska och nederländska linjen i EU-parlamentet.
Här måste Sverige under sin tid som ordförandeland i EU hitta en lösning. En möjlig kompromiss som förts fram är att medlemsstaterna får rätt att begära förhandstillstånd om man så vill, men att de länder som vill vara liberalare också får lov att vara det. På så vis skulle Nederländerna kunna behålla sitt system och Sverige få lov att införa ett eget system utan krav på förhandsbesked.

3. Kan en medlemsstat hindra patienter från andra EU-länder att få vård i landet?
Inte enligt kommissionens förslag, men vissa länder, bland annat Danmark, Belgien och i viss mån Storbritannien vill ha möjligheter att stoppa patienter från andra länder, eftersom det finns en oro för att tappa kontrollen över det egna landets sjukvårdssystem eller att utländska patienter ska tränga undan landets egna patienter.

Danmark har också hävdat att landets sjukvårdssystem inte är dimensionerat för att ta emot en ström av patienter från andra EU-länder.

Vad händer nu? Trots att ett stopp för patienter från andra EU-länder skulle vara EU-rättsligt problematiskt så måste troligen den svenska regeringen hitta en kompromisslösning som ger de oroliga länderna någon form av garanti som under vissa förhållanden ger dem rätt att stoppa patienter från andra EU-länder.

4. Så ersätts patienten.

Kommissionens förslag: Ersättningen ska uppgå till det belopp som hade ersatts om samma eller liknande vård hade givits i hemlandet.

Förslaget har utformats framför allt för att skydda de fattigare medlemsstaternas sjukvårdssystem.

Ett hypotetiskt exempel – så här räknas ersättningen ut.
Anta att kostnaden för en ortopedisk vårdinsats i tjeckien är 50.000 kr och att samma vårdinsats kostar 75.000 kr i Frankrike.

En tjeckisk patient som får vård i Frankrike ersätts då med 50.000 kr. (Kostnaden för vårdinsatsen i hemlandet). Resterande belopp, 25.000 kronor, får patienten betala själv.
Förslaget ger den tjeckiska sjukvården rätt att betala hela patientens vårdkostnad, men det är den tjeckiska staten som själv avgör det. Sverige har till exempel hittills valt att betala hela vårdkostnaden för de patienter som behandlats i andra EU-länder, även om vården varit dyrare.

En viktig grundprincip i kommissionens förslag är att det ska råda lika behandling mellan det egna landets patienter och patienter från andra EU-länder. (likabehandlingsprincipen)
Kommissionens föreslår också att ersättningen till en patient aldrig får vara högre än själva vårdkostnaden i det land där vården utförs.

I vårt exempel betyder det att en fransk patient som åker till Tjeckien och får samma ortopediska vård kommer att ersättas med 50.000 kr, vilket är vårdkostnaden i tjeckien. Regeln skyddar på så vis de ”fattigare” ländernas patienter från att konkurreras ut av patienter från länder som skulle kunna betala mer.

Det råder enighet om principerna för beloppen som patienter ska ersättas med, men hur ersättningen betalas ut kommer att förändras. Idag får patienter som fått förhandstillstånd om vård i annat EU-land ligga ute med pengarna själva. Här har EU-parlamentet av rättviseskäl, så att det inte ska bli en ”rikemansreform”, krävt att medlemsstaterna upprättar system där sjukvårdssystemen betalar varandra direkt, utan förhandskostnader för patienterna.

Kommissionen ska nu undersöka om det går att inrätta en europeisk clearingorganisation för att underlätta ersättningen av kostnader.

5. Kommer förslaget att leda till att det uppstår ”solskensvård” (dvs att patienter från norr väljer att kombinera vård med semester i sydliga länder)?

Både ja och nej. Någon ”solskensvård” kommer inte att bekostas av allmänna medel, eftersom resekostnaderna inte ersätts, men det kan säkert uppstå försäkringslösningar där privata bolag upphandlar billigare vård och inkluderar resor i behandlingen.

Idag finns en viss rättspraxis där det sägs att resor ska ersättas om patienten skulle fått motsvarande ersättning för resor inom hemlandet, men det har visat sig krångligt att tillämpa juridiken i praktiken.

6. Vem tar ansvar för vårdskador?

Här gäller det att se upp som patient!
Vården sker alltid på det vårdgivande landets villkor och det är det vårdgivande landets lagar, säkerhet och kvalitetsstandard som gäller. Blir man vårdskadad får man samma kompensation som det vårdgivande landets medborgare får. Det är också till vårdlandets instanser som den vårdskadade får vända sig för att få skadan erkänd.
Därför är det viktigt för den som söker behandling i annat EU-land att ta reda på vad som händer om olyckan är framme.

En undersökning gjord av kommissionens undersökningsorgan, ”EU-barometern”, visar att 77 procent av Europas patienter inte känner till att det är vårdlandets och inte hemlandets villkor som gäller.

Förslaget till nytt direktiv ger emellertid en medlemsstat möjlighet att låta sina medborgare omfattas av hemlandets ersättningssystem om de är mer fördelaktiga än vårdlandets.
Problemet med vårdskador har blivit en het och omdebatterad fråga inom EU.

78 procent av EU:s medborgare anser i den senaste EU-barometern att medicinska misstag är ett stort problem och patienterna får stöd av kommissionen som i en bakgrundsrapport skriver att det finns grund för oron eftersom forskning visat att skador orsakade av vården förekommer i 10 procent av fallen

I argumentationen för ett nytt patientrörlighetsdirektiv skriver kommissionen att det är nödvändigt att det blir klara och trygga regler när det gäller vårdskador. Lyckas inte EU med det så kommer den gränslösa sjukvården inte att bli verklighet på grund av bristande tilltro från patienterna.

Det är viktigt att notera att felbehandlingar inte regleras i direktivet.
Här lär det nog i de flesta fallen bli hemlandet som i praktiken får stå för eftervården.

7. EU-standard

För att skapa förtroende för den gränsöverskridande vården måste ländernas hälso- och sjukvårdssystem uppfylla en minsta gemensam EU-standard när det gäller kvalitets- och säkerhetsnormer, klagomöjligheter, ansvarsförsäkringar eller andra garantier. Patienter ska också garanteras prövning och kompensation vid skador i vården. Medlemsstaterna är också skyldiga att bygga upp informationssystem som ska hjälpa patienterna med den gränsöverskridande vården.

Reglerna bygger på de principer och värderingar om hälso- och sjukvården som Europas ministrar enades om i juni 2006, men där erkänns också att hälso- och sjukvården i första hand är medlemsstaternas ansvarsområde i enlighet med artikel 152 i fördraget. Det är alltså upp till medlemsstaterna själva att bestämma vilka typer av ordningar de vill införa och hur de ska utformas.

8. Det är hemlandets villkor och kriterier som gäller
För att få ersättning för vård i annat EU-land kan hemlandet kräva att patienter uppfyller samma villkor och kriterier för tillgång till vård som gäller för motsvarande vård inom landet. Ett exempel är om tillgång till specialistvård kräver remiss från en allmänläkare så kan hemlandet kräva samma sak för specialitvård i annat EU-land. Reglerna får dock inte vara diskriminerande eller hindra den fria rörligheten för personer.

EG-rättsligt kan hemlandet idag kräva att remissen kommer från en läkare i hemlandet om det är en förutsättning för att avgöra om patienten har rätt till vård i annat EU-land, men frågan har visat sig knepig och är i nuläget en förhandlingsfråga.

9. Nyckelorgan för den gränslösa sjukvården

Kommisssionen föreslår att speciella nationella organ, så kallade ”kontaktpunkter”, inrättas som både hjälper patienterna att informera sig om den gränsöverskridande vården och ger patienterna assistans om något går snett.
Kontaktpunkterna, som blir nyckelorgan för att få den gränsöverskridande vården att fungera, ska samarbeta över gränserna och med EU-kommissionen.

10. Samarbetsområden

Kommissionens förslag till patientrörlighetsdirektiv slår inte bara fast patienternas rättigheter vid gränsöverskridande vård utan föreslår också en rad samarbetsområden för sjukvården inom Europa.

Recept som utfärdats i ett medlemsland ska kunna användas i övriga medlemsländer. Här ska kommissionen anta regler om bland annat äkthetskontroll och korrekt identifiering av läkemedel.
Medlemsländernas system för e-hälsa ska kunna länkas samman så att till exempel e-recept och elektroniska journaler kan skickas mellan länderna.

Kommissionen föreslår också att vårdgivare ska kunna ansluta sig till europeiska referensnätverk som ska främja samarbete kring högspecialiserad vård och sällsynta sjukdomar och länderna ska samarbeta om nya medicinska metoder.
Närmare föreskrifter för alla dessa samarbeten ska tas fram av kommissionen tillsammans med en genomförandekommitté. Hur omfattande och bindande de ska bli råder det delande meningar om bland medlemsstaterna, så här återstår många och långa förhandlingar.

Vilka vårdgivare gäller direktivet?

En svårlöst fråga har visat sig vara vilka vårdgivare som ska omfattas av patientrörlighetsdirektivet.

Ska patienter bara få ersättning får vård av vårdgivare som har avtal med sjukvårdssystemet i vårdlandet eller även andra vårdgivare?

Hittills har praxis varit att det strider mot prinicipen om fri rörlighet för tjänster och tjänsteutövares rättigheter att utesluta vårdgivare och att det krävs synnerliga skäl för det, men många av EU:s medlemsstater vill begränsa antalat vårdgivare till de som har avtal med det egna landets sjukvårdssystem
Här är det troligt att Sverige måste komma med en kompromisslösning.

Fotnot: Sjukhusvård definieras enligt förslaget som vård som kräver övernattning minst en natt, samt ytterligare vård som ska förtecknas på en särskild lista. Denna lista ska endast innehålla vård som kräver högspecialiserad och kostnadsintensiv infrastruktur eller utrustning, eller vård som utgör en särskild risk för patienten eller allmänheten. Listan ska sammanställas av kommissionen i samarbete med en genomförandekommitté med representanter för medlemsländerna.

Parlamentet står bakom förslagets huvudprinciper

Parlamentet ställde sig bakom förslagets grundprinciper, men vill ha särskilda regler för patienter med ovanliga sjukdomar som parlamentet menar bör ha rätt till ersättning även om den aktuella behandlingen inte finns i hemlandet.

Parlamentet vill också ha specialersättningar för personer med funktionshinder och att det inrättas en EU-ombudsman.

EU-parlamentet vill motverka att direktivet blir en reform för ”de rika” och röstade för ett system där sjukvården i medlemsstaterna betalar varandra direkt, utan förhandskostnader för patienterna.

Rätten att läsa sin journal gäller

Det bör noteras att direktivförslaget inte påverkar en rad förhållanden inom sjukvården som redan styrs av andra direktiv.

Några exempel är skyddet av personuppgifter och patientens rätt att få tillgång till sina personuppgifter om hälsa, däribland rätten att läsa sin patientjournal.

De nuvarande bestämmelserna om ömsesidigt erkännande av yrkeskvalifikationer påverkas inte heller av förslaget, som inte heller innehåller några specifika bestämmelser om hälso- och sjukvårdsföretagens rätt att etablera sig eller tillhandahålla temporära tjänster i andra medlemsstater. Här finns redan andra direktiv som gäller.

<3>Så tas beslutet om nytt direktiv

Förslaget till patientrörlighetsdirektiv ska antas genom ett så kallat medbeslutandeförfarande, vilket är den vanligaste beslutsformen i EU. Det betyder att Europaparlamentet och ministerrådet måste vara överens.

Om det blir en politisk överenskommelse i ministerrådet under det svenska ordförandeskapet skickas det gemensamma förslaget tillbaks till EU-parlamentet för en andra behandling 2010. Sannolikt inleds då också direkta förhandlingar mellan rådet och parlamentet om direktivets innehåll.

Om ministerrådet och parlamentet inte blir överens påbörjas en förlikningsprocess. Förhandlingar sker då i en särskild kommitté med representanter från rådet och parlamentet.
Om det trots förlikningsförsöken ändå inte går att nå en överenskommelse mellan rådet och parlamentet blir det inget direktiv.

Vad är ett direktiv, förordning, fördrag?

t Ett direktiv (EU-lag) talar om för medlemsländerna vilka resultat som ska uppnås. Direktiv är bindande för medlemsstaterna som måste inlemma dem i sina nationella lagstiftningar.

Beslut om nya direktiv måste inte vara enhälliga. Beslut fattas ofta med kvalificerad majoritet.

Förordningar gäller direkt, vilket innebär att medlemsländerna inte behöver stifta några nya lagar för att införa förordningarna.

Beslut om nya förordningar måste inte tas med enhällighet. Det beror på vilket område förordningen gäller. Ofta fattas besluten med kvalificerad majoritet.

Fördragen är de grundläggande avtalen som anger vilka uppgifter unionen har. Fördragen utgör ramarna för de mer detaljerade gemensamma reglerna som utarbetas inom EU-samarbetet.

Beslut om nya fördrag och ändringar i fördragen fattas vid regeringskonferenser där medlemsstaternas regeringar förhandlar med varandra. Besluten måste vara enhälliga. Ett enskilt land kan alltså fälla ett nytt fördrag eller en ändring i ett fördrag.

Så fungerar lagstiftningsprocessen i EU

Idén till ett förslag kan komma från många håll, men det är bara kommissionen som har rätt att lägga fram förslag till nya gemensamma regler.

När kommissionen är färdig med ett förslag lämnas det till ministerrådet och därmed till medlemsländernas regeringar som börjar att förhandla. I de flesta fall lämnas förslaget även till Europaparlamentet.

När Europaparlamentet får förslaget från kommissionen behandlas det i ett utskott. I parlamentet finns 17 utskott som ansvarar för olika politikområden. När utskottet är färdigt med sitt arbete presenterar det sina slutsatser för hela parlamentet. Därefter lämnar parlamentet ett yttrande till ministerrådet.

I sitt arbete tar ministerrådet hänsyn till parlamentets yttrande. Lagförslaget kan antas redan här om ministerrådet och parlamentet är överens, annars skickas ministerrådets gemensamma ståndpunkt tillbaka till parlamentet som behandlar frågan på nytt.
Under det svenska ordförandeskapet är exempelvis målet att ministerrådet ska anta ett gemensamt förslag om ett nytt patientrörlighetsdirektiv som ska kunna sändas till EU-parlamentet.

När parlamentet behandlar ministerrådets gemensamma ståndpunkt kan det göra ändringar eller tillägg. Om ministerrådet inte går med på parlamentets ändringar måste de förhandla med varandra. Kommer de inte överens faller förslaget.

Blir de överens fattar ministerrådet det slutliga beslutet. Varje minister har ett visst antal röster, delvis beroende på folkmängden i det egna landet. Sverige har tio röster av totalt 345.
Beslutet verkställs av Kommissionen och ”kommittologin”.

Kommittologin är ett samlingsnamn för de kommittéer som är knutna till kommissionen för att se till att de rättsakter som ministerrådet har antagit verkligen genomförs i medlemsländerna.

Positivt nu är att en nationell handlingsstrategi upprättats och redan praktiserats på flera håll i landet till stöd för de ledningar som utsätts.

Man samlar till exempel alla läkare, i en aula, matsal eller annan större lokal. Där visar man först power-pointpresentationen ”Sjukhusets Värdegrund och Visioner” i färg med musik.Filmen är utarbetad av Sjukhusets Sektion För Varumärkets Stärkande. (Dessa sektioner skriver alltid allting med Versaler – inte helt klart varför).

Presentationen har visserligen mycket lite likheter med den aktuella verksamheten men låter vackert och gör att folk kommer i stämning.

Steg två är att påpeka att just varumärkets lyskraft över världen är det som gör att de anställda har jobb, lön och mat på bordet. Och att skada varumärket är att skada sig själv och vem vill arbeta på ett sjukhusmed dåligt rykte? Nej det säger ju sig själv.

Sedan fortsätter man med kraftorden – Och tänk på PATIENTERNA.(Även här med stora bokstäver). Patienterna får INTE oroas. Förtroendet för vården får inte URHOLKAS! Vi löser detta INTERNT.

Därmed brukar argumenten ha sjunkit in i den nu lite skamsna personalen och trätomålen är ur världen

Och läkarna rådes ju verkligen inte till passivitet. Inte alls. För visst är det bättre att avvakta än att inte göra något alls.

– Många av mina kollegor här på sjukhuset jobbar även privat. Visst är det ett sätt att tjäna extra pengar, men för mig är det främst möjligheten att följa patienterna under många år som lockar mig. De har ju faktiskt valt mig, inte bara en gynekolog i allmänhet, berättar hon när vi träffas i Pisa.

Just gynekologi är den specialitet som har flest privatbesök. Två tredjedelar av dem som går till en gynekolog väljer att gå utanför den offentliga vården. Totalt är 57 procent av specialistbesöken hos en privatpraktiserande läkare.

Patrizia Prosperi Porta har sin mottagning i Rom, som hon ursprungligen kommer ifrån. Där betalar hon hyra och sekreteraren tillsammans med tre andra gynekologer, och hon har mottagning några gånger i månaden.

När hon skriver kvitton gör hon det på häften hon får från det hälsovårdsdistrikt hon arbetar för på sjukhuset i Pisa. De behåller sedan mellan 25 och 30 procent av hennes honorar. Det enda sättet för läkarna att komma undan detta är att acceptera betydligt lägre lön (oftast hälften av den vanliga).

– Om jag fått lokal och personal från regionen hade det känts okej, på det här sättet blir det en extra skatt helt enkelt. Plus att jag inte längre själv kan bestämma om jag vill ge någon rabatt. Antingen fullt pris eller helt gratis. Många läkare är arga på systemet och missnöjet är stort, förklarar Patrizia.

Hon tar 90 euro per besök. De flesta läkare ligger mellan 100 och 200 euro. För italienarna är priset inget hinder. Många lägger glatt ner 150 euro på ett specialistbesök, och gärna mer om det handlar om en känd läkare. Några få riktiga kändisar tar upp till 500 euro för ett besök, och deras väntetider är ofta flera månader.

Tillstånd krävs för att arbeta privat utanför egna sjukhuset

Enligt den italienska lagen om ”intramoenia”, som kom 1998, har alla offentligt anställda specialister rätt att privatpraktisera på sin fritid. Däremot får de inte göra det utanför det egna sjukhusets väggar, om inte hälsovårdsdistriktet ger ett speciellt tillstånd.

I Patrizias fall har hon fått det eftersom hon redan hade mottagningen i Rom när hon fick jobb i Pisa, men oftast ger distrikten tillstånd eftersom de inte kan erbjuda alternativ. Tidigare fick läkare praktisera hur och var de ville.

Nu ska varje sjukhus i teorin ha speciella avdelningar för privatpraktisering och ge möjlighet för specialisterna att använda sig av diagnostikapparaterna, men så fungerar det inte i praktiken.

Det har visat sig vare betydligt mer komplicerat än väntat, och troligen kommer regeringen att ändra reglerna på något sätt, dock utan att ge läkaren frihet igen att privatpraktisera var de vill.

Sjukhusläkarnas största fackliga organisation Anaao Assomed är förhållandevis nöjd med det nuvarande systemet.
– Vi tycker idén med att ge sjukhusläkarna möjlighet att privatpraktisera på sitt eget sjukhus är utmärkt. Det ger alla möjlighet att verka även privat, konstaterar Carlo Lusenti som är Anaao Assomeds ordförande.

Detta är en viktig aspekt, som sällan kommit fram i debatten i Italien.
Systemet med ”intramoenia” är ett sätt att ge en chans att privatpraktisera även för de yngre specialisterna, som inte har möjlighet att investera i en egen struktur.
För dem som redan hade privat verksamhet innan lagen kom 1998, har det däremot i de flesta fall blivit sämre.

Slitsamt jobb med mycket övertid

En italiensk sjukhusläkare får ofta stå ut med gamla strukturer och dålig organisation. Trots att det finns få patienter per läkare jämfört med andra EU-länder, får de ofta jobba övertid, som dessutom för det mesta ersätts enbart med en femtedel av lönen.

– Det varierar mycket från region till region och från sjukhus till sjukhus. Italien är fullt med små strukturer, där läkarna verkligen måste slita. Sedan har vi de stora sjukhusen i de stora städerna, där en fast anställd läkare har ett bekvämare liv jämfört med sina kollegor ute på landet, konstaterar Carlo Lusenti.

– Ingen är intresserad av att göra en rejäl reform av sektorn, med nedläggning av de små strukturerna och öppnande av till exempel vårdcentraler. Det är impopulärt bland befolkningen, och politikerna drar sig för det. I slutändan är det läkarna som får betala.
Tills bara några år sedan var den italienska sjukvården en djungel. Eftersom få privata mottagningar har dyrbara apparater, hade en del offentligt anställda specialister satt i system att låta sina privatbetalande patienter gå före i väntelisterna och göra undersökningar eller operationer inom den offentliga sjukvården.

– Det går inte längre, eftersom registren är stämplade. Den som låter någon privatpatient gå före i kön riskerar åtal, konstaterar Patrizia.
Ett stort problem i Italien är att läkarkåren är förhållandevis gammal. Det är svårt att få ett fast jobb innan man är 40, och de flesta är inte ens klara med sin specialistutbildning innan de är 35.

Orsaken till detta är enligt Carlo Lusenti främst två.
– Läkarutbildningen i Italien är så teoretisk att de nyutexaminerade inte kan göra något. De måste alltså lära sig läkaryrket på sjukhusgolvet så att säga.
Själva utbildningen är redan i sig lång, minst sex års universitetsstudier och fem års specialisering, och ett par år till för att lära sig praktiken måste man räkna med, berättar han.

Korrumperat system med ”baroner”

– Sedan har vi systemet med ”baroner” på universitetssjukhusen. Det går i korthet ut på att överläkarna väljer vilka som ska få bli specialister.

Egentligen ska inte överläkarna ha den funktionen, utan det är prov som ska avgöra vem som ska få gå specialistutbildningen. ”Baronerna” ser däremot till att deras favoritelever vinner dessa prov genom att till exempel ge dem frågorna innan.

Det fungerar inte så på alla ställen, men på de flesta. Patrizia Prosperi Porta har direkt erfarenhet av det.
– När jag utbildade mig till gynekolog på 70-talet var alla mina kollegor söner eller döttrar till någon inflytelserik person. Det var bara jag som kom från en vanlig familj utan större resurser, med mamma som var änka och lärare, berättar hon.

Tvingas jobba gratis för att få läkartjänst

Valet att privatpraktisera redan från 1983 var en ekonomisk fråga. Hon tvingades, som de flesta än i dag, att jobba gratis på sjukhuset för att ha en chans att få en fast tjänst längre fram, och genom att jobba privat fick hon pengar till hyra och mat.

– Detta är ett socialt problem, som ingen politiker tagit tag i. I Italien har vi tyvärr en marknad med många läkare, så ingen känner behov av att ändra systemet, konstaterar Carlo Lusenti.
Patrizia Prosperi Porta är nöjd med sitt liv som onkolog på sjukhuset och gynekolog privat. Hon njuter av sin familj med de två döttrarna och möjligheten att fortsätta med sin privata verksamhet. Valet att bli just gynekolog var politiskt från början.

– Vi ville ge kvinnorna möjlighet att föda på ett bättre sätt och ge dem mer insyn om sin egen kropp. Det var ett helt mansdominerat område när jag startade. Senare halkade jag in på onkologbanan, eftersom flera av mina patienter hade tumörer, och jag kände behov av att utbilda mig även i onkologi, berättar hon.

Fakta | Så är sjukhusläkarens villkor

Läkarutbildningen är på sex år, men de flesta behöver mer tid för att bli färdiga. Specialistutbildningen är sedan på fem år.

I de stora städerna är det i praktiken oftast nödvändigt att ha stöd från den ansvarige läkaren i grenen man vill specialisera sig i för att få en plats.
Även allmänmedicin finns som specialisering. Allmänmedicinarna arbetar sedan utanför sjukhusen som familjeläkare.

Efter specialiseringen tvingas de flesta att jobba gratis eller med låg ersättning tills de kan få ett fast jobb. Innan 35 är nästan ingen fast anställd, det vanligaste är att man måste vänta tills man närmar sig 40-strecket.

Ingångslönen är 2500 euro efter skatt. Efter cirka fem år är lönen uppe i 3000 euro. En överläkare tjänar maximalt 5500 euro efter skatt. Den lokala potten för individuell lönesättning är liten, något som till exempel facket Anaao Assomed protesterat mot.
Den avtalsbestämda arbetstiden är 38 timmar, men i genomsnitt arbetar sjukhusläkarna 45 timmar.

Det finns inget recertifieringssystem. När man klarat slutexamen i specialistutbildningen har man legitimation livet ut. Däremot är det obligatoriskt att gå kurser varje år för de offentligt anställda läkarna.

Läkare får jobba tills de är 65 år, medan medicinprofessorerna kan hålla på till 72 år.
Lagen om ”intramoenia” innebär att inga sjukhusläkare får ha privat praktik utanför sjukhusområdet, utan hälsovårdsdistriktets tillstånd.
Meningen är att ingen sjukhusläkare i framtiden ska kunna privatpraktisera utanför de offentliga strukturerna.

– Många kirurger har förlorat sin breddkompetens. I vardagen, inom sin egen specialitet, möter de inte bredden av patienter med olika åkommor, vilket gör att de inte får den träning och erfarenhet som krävs för att upprätthålla en god bakjourskompetens.

Till vardags arbetar Agneta Montgomery som överläkare och specialist i kirurgi vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö. Hon arbetar som enhetschef för laparoskopi- och bukväggssektionen.

Sedan några år är hon ordförande för utbildningskommittén inom Svensk Kirurgisk Förening (SKF), samt en av initiativtagarna till satsningarna på bakjoursskolan.

Bakgrunden är den så kallade bakjoursutredningen där föreningen försökte identifiera problem, hinder och behov hos kirurger som har bakjourstjänstgöring.

Målsättningen med bakjoursskolan är att skapa möjligheter för kirurger att kontinuerligt bredda sin kunskap och kompetens inom den akuta tjänstgöringen, samt att korta vägen till att bli en kompetent och kunnig bakjourskirurg.

– Det sker ständigt en utveckling inom forskningen som gör att vi får nya behandlingsrutiner. Och det ställs idag höga krav på unga kirurger att hålla sig à jour med utvecklingen för att kunna behandla patienter optimalt, säger Agneta Montgomery.

Det handlar framförallt om att bli trygg i sin roll som bakjour. Det vill säga att både psykologiskt och praktiskt kunna hantera svåra situationer, trots att man inte har alltid har de detalj- eller specialistkunskaper som krävs i den akuta situationen.

– Det handlar om att kunna göra rätt bedömningar och prioriteringar i en joursituation som ofta är väldigt betungande.

Om en gammal sjuk människa kommer in måste man kunna avgöra när man ska operera eller avstå. I det akuta traumaomhändertagandet handlar det om damage control, det vill säga att man vet vad man behöver göra för att stabilisera och minimera skador och problem. Även om man inte är specialist i kärlkirurgi måste man akut kunna hantera kärlskador och sedan veta vart man kan skicka patienten eller vända sig för att skaffa den kompetens som krävs.

Agneta Montgomery var fyllda 40 när hon själv började arbeta som bakjour 1995. När problem eller frågor uppstod kunde hon ringa en bak-bakjour eller ta hjälp av sitt nätverk med kollegor.
– Denna möjlighet kan man använda även idag. Men jag tror att det skulle ge en mycket större trygghet och självsäkerhet om man redan från början har tillgång till en organiserad utbildning.
KIRUB som är en delförening inom Svensk Kirurgisk Förening gjorde under 2008 en enkät bland yngre kirurger.

Den visade att 89 procent av ST-läkarna var positiva till att ta ett bakjoursansvar i framtiden. Samtidigt finns ett växande intresse för fortbildning och för satsningar på en bakjoursskola, enligt Agneta Montgomery.

– Vi är precis i början av vårt arbete att försöka formera en bakjoursutbildning. Hur lång den ska vara beror helt och hållet på individens erfarenheter och behov, vilken typ av tjänstgöring man har och om man arbetar på ett litet sjukhus eller på ett universitetssjukhus.

Sedan 2008 är Karsten Offenbartl studierektor för bakjoursskolan och har en 20 procentig tjänst som finansieras av SKF. Övrig tid arbetar han som överläkare vid Höglandssjukhuset i Eksjö

– Bakjoursskolan och utvecklingsgruppen kan man se som en slags tankesmedja som nu ska formulera ett koncept eller en vägbeskrivning för kirurger för att nå bakjourskompetens. Vi vill hitta ett sätt eller en metod att utveckla välutbildade människor i livslångt och komplext lärande anpassat till en föränderlig omvärld, säger Karsten Offenbartl.

Han var 35 år när han första gången tjänstgjorde som bakjour 1986. I dag är de flesta kirurger äldre när de påbörjar sin bakjourstjänstgöring.
Bakom sig har de 10 till 15 års klinisk erfarenhet.

– Lärande, den sociala situationen och förmågan att anpassa sig är helt annorlunda när man är 40 jämfört med när man är 25. Det har varit viktigt att inte ha ett ”top-down” perspektiv vid införande av det nya konceptet, risken är annars att vi att får meningslösa dokument som inte är anpassade efter den verklighet som kirurger befinner sig i, säger Karsten Offenbartl.
I våras träffades de personer som är med och utvecklar bakjoursskolan för första gången vid Universitetssjukhuset MAS.

Till gruppen har rekryterats 12 kirurger som är nyblivna specialister eller i början av sin bakjourstjänstgöring. Till gruppen hör även sex erfarna mentorer. Tillsammans ska de utvärdera pågående aktiviteter och ge synpunkter på upplägg och pedagogik, både lokalt, regionalt och nationellt. Gruppen ska träffas cirka två gånger per år. Men framförallt sker det huvudsakliga arbetet interaktivt på nätet (Läs mer på: www.bakjoursskolan.se).

Karsten Offenbartl skulle gärna vilja se att delföreningarna i Svensk Kirurgisk förening löpande formuler ”State of the Art” i form av tydliga riktlinjer för ett akut omhändertagande av kirurgiska patienter.

– Jag skulle också gärna vilja se att delföreningarna samverkar ännu mer och tillsammans bygger upp återkommande kurser som är inriktade på kompetensutveckling för bakjourer.
Det finns inte idag något dokument som anger vad en bakjour i kirurgi ska ha för kunskaper och kompetens. I framtiden är det önskvärt, menar Karsten Offenbartl.

– Men det måste vara dynamiskt och flexibelt. Arbetar man på Akademiska i Uppsala är arbetsvillkoren annorlunda än på ett länssjukhus. Bakjourskompetens kommer att innefatta vissa moment som är individuellt och lokalt anpassade. Det är en helt ny professionalitet vi vill utveckla, säger Karsten Offenbartl.

Pernilla Svanberg är långt ifrån ensam om att läsa till läkare utanför Sverige. Det finns idag över 2000 svenska läkarstudenter vid utländska universitet.

Våra grannländer Danmark och Polen har länge varit populära länder för svenskar att studera i och också Ungern har under de senaste åren lockat allt fler läkarstudenter ifrån Sverige.

Nu har de svenska läkarstudenterna även börjat hitta till Rumänien. På det internationella läkarprogrammet vid Iluiu Hateganu-universitetet i Cluj-Napoca studerar närmare 200 svenskar.
Jag träffar Pernilla Svanberg, Alexander Bengtsson och Andrei Bunea på ett café i centrala Cluj-Napoca, bara ett stenkast från den medicinska fakulteten de brukar tillbringa sina dagar på.
De har alla valt att studera långt hemifrån av samma anledning; de kom inte in på läkarutbildningen i Sverige. Eller snarare, det är faktiskt bara Pernilla Svanberg som har försökt att komma in i Sverige, de andra två insåg från början att det inte var någon idé.

– Mina gymnasiebetyg var 18,5 och man behöver 20,0 för att komma in på läkarprogrammet. Att tenta upp betygen på Komvux hade tagit lång tid och det var jag inte beredd att göra, berättar Andrei Bunea som redan hade läst två år på psykologprogrammet när han bestämde sig för att bli läkare i stället.

– Jag är 25 år och jag tycker att jag börjar bli gammal. Jag vill komma fram fort om man säger så, förklarar Alexander Bengtsson.

Genom att söka till det rumänska universitetet så slapp Pernilla Svanberg att riskera att hamna på reservplats igen, och de andra två slapp att tenta upp sina gymnasiebetyg eller läsa till de intagningsprov som man behöver göra för att till exempel studera till läkare i Ungern.
Pernilla Svanberg och Alexander Bengtsson läser tredje året på sina utbildningar och Andrei Bunea är inne på sitt sjätte år på skolan.

När de sökte in hade Iuliu Hatieganu-universitetet i princip fri intagning på sitt internationella läkarprogram. Det enda som då krävdes var avslutade gymnasiestudier eller motsvarade samt en avgift på ungefär 25 000 svenska kronor. I år har avgiften höjts till 5.000 euro per år, vilket är ungefär en fördubbling.

Eftersom antalet sökande numera är fler än antalet studieplatser går skolan nu också på betyg, eventuella tidigare studier, eventuella arbetslivserfarenheter och skriftliga rekommendationer.
Rumänien är med i EU sedan den 1 januari 2007 och enligt EU-direktiv från 2005 går en universitetsexamen från ett EU-land att använda inom hela den Europeiska unionen.

I praktiken betyder det att en läkare som till exempel studerat i Rumänien endast behöver skicka en kopia på sitt examensbevis och sin läkarlegitimation tillsammans med en kopia av gällande pass för att få ut en svensk läkarlegitimation.

Men hur fungerar det i praktiken när Sverige och Rumänien har helt olika utbildningssystem?
Andrei Bunea är inte ett dugg orolig:
– Medicin är densamma oavsett var du befinner dig i världen. Patienterna har samma sjukdomar och läkarna kan förhoppningsvis samma saker om de här sjukdomarna och behandlingarna. Vi läser från amerikansk litteratur och vår undervisning baseras på amerikansk forskning och det är jag säker på att den gör i resten av Europa också eftersom USA är ledande inom medicinsk forskning.

I Rumänien får man läkarlegitimation när grundutbildningen är avklarad, och inte som i Sverige efter AT-tjänstgörning eller motsvarande.

Andrei Bunea önskar själv att han kunde få göra AT-tjänst i Sverige för att vara ordentligt förberedd på att arbeta inom den svenska sjukvården, men studenter som läser utbildningar där AT-tjänst inte är obligatorisk får inte göra AT-tjänst.
Själv tänker han söka jobb som underläkare och på så sätt få erfarenhet från den svenska sjukvården, en värld som han förutom under några månaders sommarpraktik bara har besökt som patient.

Traditionellt utbildningscentrum

Att människor från olika länder söker sig till Cluj-Napcoa är inget nytt fenomen. Staden har av tradition varit ett internationellt utbildningscentrum, lite av en rumänsk motsvarighet till Lund eller Uppsala.

Under perioder har staden varit mer känd under sitt ungerska namn Kolozsvár eller sitt tyska namn Klausenburg.
I dag är en majoritet av stadens invånare rumäner, men en femtedel är ungrare och det finns också en tysk och en romsk minoritet.
Men att det finns många svenska studenter i staden betyder med största sannolikhet inte att det kommer att bli även en svensk minoritet.

Varken Pernilla Svanberg, Alexander Bengtsson eller Andrei Bunea har planer på att arbeta och bo i Rumänien efter det att de har avslutat sin utbildning. Pernilla Svanberg tror att hon kommer att vara sugen på att flytta till något nytt land efter att ha bott här i sex år. Kanske tillbaka till Sverige, men allra helst vill hon jobba i Afrika eller Sydamerika.

Alexander Bengtsson är mest orlig över Csn-lånet som bara blir större och större. Redan nu funderar han över olika strategier för hur han ska bli kvitt det så fort som möjligt.

– Jag gillar landet, jag gillar folket… säger Alexander Bengtsson och ursäktar sig med ett ”gud vad hemsk jag låter” innan han fortsätter – … men det är alldeles för dålig lön här.

Andrei Bunea och hans fru har bestämt sig för att till en början bosätta sig i Sverige.
Fördelen med att studera i Rumänien, menar Andrei Bunea, är att han får en kulturell kompetens som han förmodligen inte hade fått i Sverige.

Pernilla Svanberg påpekar att det egentligen inte är särskilt annorlunda att bo i Rumänien jämfört med Sverige. Rumänska studenter har vanligtvis inte så mycket pengar att röra sig med varje månad, men är man svensk och har studielån och studiebidrag från CSN kan man bo i en lägenhet med svensk standard, unna sig att äta ute då och då, fika med kompisar, gå på gymmet… Ja, leva samma studentliv som studenter gör i Sverige. Innan vi börjar intervjun och vi sitter där på det mysiga torget i Cluj-Napoca och småpratar på svenska tänker jag för mig själv ”att det här kunde ha varit i vilken svensk studentstad som helst”.

– Det är nackdelen, eftersom vi är så många svenskar här så umgås vi mest med svenskar, säger Alexander Bengtsson beklagande.

– Jag tror inte att någon kommer att stanna kvar här. Sjukvården här fungerar inte riktigt lika bra som i Sverige, det är mycket stress i arbetet och det är dåligt betalt. Men om man sen ska flytta till USA, Frankrike eller något annat land vet jag inte. De flesta jag har pratat med vill ändå flytta hem där mamma och pappa och alla kompisar finns.

Men vad vinner då Rumänien på att svenska läkarstudenter kommer dit och studerar om de ändå inte stannar och arbetar som läkare i landet?

– Pengar. Vi betalar för vår utbildning även om det är mindre än vad folk betalar för att plugga i till exempel Polen och Ungern. Rumänien är billigare och jag tror att det är en av anledningarna till att många kommer hit. Men åter igen, vi betalar, de tjänar pengar på det här, säger Andrei Bunea.

Han tror också att skolledningen är intresserad av internationell prestige.
– Är man rektor för ett sådant här universitet kan man säkert skryta med hur många utlandsstudenter man har.

Iuliu Hateganu-universitetets prorektor Sorin Dudea bekräftar Andrei Buneas teori och visar stolt upp årets ansökningsstatistik. Antalet ansökande till det internationella läkarprogrammet är fler än någonsin, och flest sökande är det från Sverige.

Hela 140 svenskar sökte in till universitetet hösten 2008. De är också många studenter från länder som Mauritius, Israel och Tyskland. Även amerikanare och kanadensare söker sig till universitetet.

– Internationella studenter är mycket viktigt för oss, de för både med sig direkta och indirekta fördelar. Internationella studenter är ett sätt att synliggöra universitetet utomlands, säger Sorin Dudea.

– Och om jag ska vara ärlig är de också en god inkomstkälla.

Populäraste studieländerna

I år har hittills 2.427 läkarstuderande beviljats
studiemedel från CSN för att studera utomlands.
De populäraste länderna för utlandsstuderande svenska läkarstudenter att studera i är Danmark, Polen, Ungern, Rumänien och Tjeckien.

Ökningen är stor sedan 2003 då det var 869 personer som fick studiemedel för att läsa till läkare i utlandet. Populärast är Danmark tätt följt av Polen.

Danmark; 718 svenska studenter, Polen 688, Rumänien 211, Tjeckien 105, Storbritannien 91, Tyskland 45, Lettland 41 ,Slovakien 36, Norge 33