Han vill också avskaffa de nuvarande detaljstyrande beställarsystemen som han tycker förhindrar innovation och framväxten av bra vårdvalssystem.
Hans Winberg håller med de kritiker som befarar att dagens vårdvalsmodeller riskerar att leda till öppna dörrar på vårdcentralerna istället för kvalitativt bra vård på systemnivå.

– Risken är uppenbar eftersom primärvården ännu inte alls är med i öppna jämförelser. Det finns inga instrument som driver fram en satsning på medicinsk kvalitet. Dagens modeller liknar väldigt mycket det gamla eftersom man inte tittat på samspelet mellan olika styrsystem som exempelvis ekonomi, riktlinjer och marknadsreformer, tycker han.

Det dyker upp nya möjligheter, men när man ändrar i en del av systemet kan man med andra styrmedel vrida klockan tillbaka i en annan del av systemet.
Ersättningsmodellerna ändras bara marginellt när de ändras, så utförandet blir detsamma trots nya idéer om hur patientens ska välja vårdgivare.

Hans Winberg menar att politikerna och beställarapparaten måste ta ett steg tillbaka från den dagliga verksamheten och istället sätta tydliga ramar. Är all verksamhet detaljreglerad och bestämd på förhand, så blir det ingen innovation i utförandet.
– Vi har inte sett att de privata alternativen åstadkommit någon mångfald i vården.
Konkurrrensutsättningen har inte lett till nya lösningar i verksamheten, eftersom de privata alternativen är insnärjda i det gamla detaljstyrda systemet, menar Hans Winberg.

– Sjukvårdens organisation har väldigt många förlegade uppdelningar som stökar till det i våra huvuden – ekonomiska, politiska och medicinska. Mängder av kroniker skulle kunna specialistvårdas på ett helt annat satt. Cancervården är ett exempel. Trots att det kommit medicinska innovationer som gjort cancer till en kronisk sjukdom så ändras inte organisationen. Den är fortfarande riggad för att ta hand om en komplicerad vårdsituation och dålig på att ta hand om ett kontinuerligt flöde av patienter, menar Hans Winberg.

– Varför ska universitetsklinikerna som har som främsta mål att klara de mest avancerade operationerna och strålbehandlingarna, samtidigt utföra kroniska behandlingar som både för patientens och vårdens skull kan göras i ett rum på vårdcentralen eller en strålklinik?

Mycket i den moderna cancerbehandlingen skulle kunna administreras med en annan organisation och föras ut från universitetssjukhuset när specialinsatsen blir rutin. Nu ska alla patienter till samma klinik för att göra undersökningar, mätningar och avvägningar och så uppstår det onödiga köer. Tänk nytt och frigör den tiden så blir det bättre för alla, menar Hans Winberg.

– Det är inte i spåret av nya upphandlingar som nya idéer kommit fram, utan idag är det eldsjälar som står för innovationerna inom sjukvården och de finns överallt. Både inom landstingen och i det privata. Styrsystemen gynnar inte innovationer.

Många av de organisationsprojekt som lanseras som nya inom landstingen är så ålderdomliga att man inte vet om man ska skratta, gäspa eller gråta säger Hans Winberg, som efterlyser ett mycket större nytänkande och att sjukvården styrs mer mot mål än insatser.

– Istället för att beställa ett sjukhus skulle man kunna beställa kvalitativ sjukvård. Varför inte exempelvis låta olika grupperingar konkurrera om vården av diagnosgrupper? Här skulle det kunna växa fram många olika alternativ, menar han.

Hans Winberg tror inte att de vårdvalsmodeller som kommer nu inom primärvården leder till så värst mycket förbättringar.
– De är alldeles för begränsade. Det blir ungefär som förr, någon form av listning hos en allmänläkare. Men han vill definitivt inte slakta vårdvalsmodellen. Vårdval är bra och tar bort upphandlingshysterin. Vårdval som princip är rätt väg att gå även om det blir mycket fel nu i början.
Christer Bark

Det nya programmet med titeln; ”Ett nationellt core curriculum för den svenska läkarutbildningen” föreslår bland annat att en nationell kunskapsbas för läkarnas grundutbildning definieras och att ansvaret för detta åläggs ett nationellt råd underställt Högskoleverket. Målet är att definiera och vidmakthålla en aktuell gemensam kunskapsbas för den svenska läkarutbildningen.

Vidare att studieortsbyte för läkarstudenter underlättas genom inrättande av nationell etappavgång enligt Bologna-modell.
Slutligen kräver Läkarförbundet att kårens kompetens och akademiska förankring säkerställs genom att examensrätt bara ges till kompletta medicinska fakulteter.
Men vad är då bakgrunden till dessa hårda formuleringar och varför kommer programmet just nu?

Från motion till officiell politik

Naturligtvis finns en förhistoria och den kan väl illustrera hur Läkarförbundets politik formas, från motion till ett färdigt politiskt program.

Att en medicinsk fakultet har ett pågående programarbete för sin läkarutbildning är viktigt och vitaliserande. Fram till 1993 var läkarutbildningen i Sverige förhållandevis strikt reglerad och examensämnena skilde sig inte stort mellan våra medicinska fakulteter.
Genom 1993 års Högskoleförordning gavs möjlighet att lämna den tidigare ämnesbaserade utbildningen till friare former för universiteten avseende både utbildning och forskning.

I Sverige rådde då som nu ekonomiska nödår och sparpaketen slog hårt mot universitetsvärlden. Resultatet i Lund blev att prekliniska institutioner som anatomen och farmakologen helt kom att försvinna. Visserligen förmedlades ämneskunskaperna på annat sätt men samtidigt uppstod frågetecken kring vem som på sikt skulle kunna bli kunskapsbärare. Samtida rapporter från Karolinska institutet kunde berätta om den populära farmakologikursen som var examensämne.

Då läkarutbildningarna i Sverige nu började skilja sig alltmer från studieort till studieort blev det alltmer relevant att ställa frågan om utbildningarna verkligen ledde fram till samma mål.

Brist på delaktighet

Under 2005 började Lunds nya ”core curriculum” (studieplan) bli ett ständigt återkommande arbetsmiljöproblem på Sjukhusläkarföreningen i Lunds (USÖ) dagordning.

Missnöjet med nya ”core” var stort både bland många lärare och studenter samtidigt som rädslan för att kritisera var stor på grund av hot om repressalier. Uppenbart var att medicinska fakulteten i Lund valt att gå absolut längst i sin reformering av grundutbildningen i en jämförelse med övriga fakulteter i landet.

Många lärare och framför allt studenter ansåg sig dåligt informerade, och i slutändan överkörda samtidigt som det fanns en utbredd uppfattning om att deras synpunkter aldrig beaktats.

Den dåliga arbetsmiljön fick stöd i den studentenkät som genomfördes bland dåvarande termin nio i Lund vårterminen 2006 som beskriver det uttalade missnöjet med såväl studiesituation som en alltför hög stressnivån.

Omfattande kritik från klinisk verksamma läkare

Många kliniskt verksamma läkare i Lund, utan koppling till universitetet, var inte heller nådiga i sin kritik. En del ondgjorde sig även över studenternas bristande kunskaper i framförallt anatomi och farmakologi. Sannolikt till stor del utan fog eller var det så mycket bättre förr?

I USÖ:s styrelse fördes nu en ideologisk debatt om en läkarutbildning kan se ut hur som helst?
Nya krav från programledningen om utökad tid för examensarbete och införandet av fria kursmoment så kallade selectives upplevdes av många ämnesföreträdare som att deras ämne mer eller mindre sattes på undantag. Inte minst gällde detta den till idag svårrekryterade specialiteten psykiatri enligt Erik Dahlman i USÖ:s styrelse.

För att föra upp frågan på ett högre plan inom förbundet skrev USÖ Lund nu en motion till Sjukhusläkarföreningens fullmäktige som initialt presenterades för lokalföreningen i Lund (Mellersta Skånes Läkareförening)
I detta skede kom frågan om möjlighet till studieortsbyte upp. Om man nu var genuint missnöjd med utbildningen kunde man väl ändå få byta studieort.

Dåvarande MSF ordförande Ellen Liedstrand sade så här om problemet med studenter som ville byta studieort:
– Det är lättare att gå kirurgterminen i London än att byta till något av de andra universiteten i Sverige, jag är själv ett exempel.
När motionen presenterades av Einar Arnbjörnsson på Sjukhusläkarföreningens fullmäktigemöte väckte den livlig debatt och nu var det inte bara utbildningsinnehållet utan även utbildningens längd som kom att diskuteras.

Yngve Gustavsson från Umeå framförde att någon kompensation för förlorade utbildningsveckor i samband med att grundutbildningens terminer förkortades för att anpassas till studiemedelsystemet aldrig skett. I detta instämde Erik Dahlman från Lund.
Motionen gillades och efter kontakter med Medicine Studerandes Förbund (MSF) skrevs en gemensam motion till Läkarförbundets fullmäktige 2006.

Syftet med motionen var att förbundet skulle verka för ett nationellt core curriculum med kärnämnen, samt ge möjlighet att byta studieort.
Motionen blev antagen på fullmäktigemötet utan någon omfattande debatt och hamnade slutligen på UFOs bord (förbundets delegation för forsknings och utbildningsfrågor).

Halvsanningar om utbildningstiden

Ämnet hade nu komplicerats eftersom det blivit väl känt att Läkaresällskapet väckt frågan om AT:s vara eller inte vara i relation till grundutbildningens längd som av vissa ansågs borde vara sex år för att harmonisera med övriga Europa.

Likaså började det spridas halvsanningar att Sverige behövde låna ett halvår av AT för att kunna leva upp till EU-direktivet för läkares grundutbildning och att detta borde vara ett skäl för att förlänga grundutbildningen i Sverige och på sikt avskaffa AT.

I UFO tillsattes nu en arbetsgrupp med Fredrik Åberg från SYLF (Sveriges Yngre Läkares Förening) som ordförande. Till gruppen adjungerades Christian Löwbeer som ledamot från Läkaresällskapet. Detta för att ge Sällskapets Utbildningsdelegation full insyn i arbetet och även möjlighet att påverka.

Första mötet i Waxholm blev stormigt. I brist på direktiv från UFO kom merparten av diskussionen att handla om AT.
Att Sverige behöver låna ett halvår AT till sin grundutbildning är ett falsarium!

En granskning av EU:s direktiv 2005/36/EG (artikel 24 § 2) visar att medicinsk grundutbildning skall omfatta sex års studier eller 5500 timmar teoretisk och praktisk undervisning. Svensk grundutbildning består av 8800 timmar och uppfyller därmed EU-direktivet med råge. Men frågan är givetvis om detta stämmer?

En snabb mailenkät till våra fakulteter gav vid handen att beräkningen 8800 timmar grundar sig på uppskattningen 40 timmar heltidsstudier/vecka gånger 11 terminer.

Stellan Sandler, programansvarig i Uppsala, uppskattade att andelen lärarledda aktiviteter i Uppsala uppgår till 4500 timmar men till detta kommer studenternas självstudier och inläsningsperioder inför tentamina.
Från Göteborg kunde man meddela om resultatet från en enkätundersökning bland studenterna som kunde visa att studenterna lägger just 40 timmar per vecka på sina studier. Man uppgav vidare att man kan räkna på antalet studiepoäng. Ett högskolepoäng skall motsvara 25 timmars studier. Totalsumman här 330×25 timmar överskrider även den det minimikrav som EU har.
Frågan om AT kom sedermera att lyftas ut från arbetsgruppen som härefter enbart kom att jobba med frågan om läkares grundutbildning. Arbetet med programmet tog därefter lite mer än ett år och var klart till Läkarförbundets fullmäktigemöte 2008.

Högskoleverkets utredning
Parallellt med denna process löpte Högskoleverkets utredning av grundutbildningar i medicin och vård som presenterades i rapporten; Utvärdering av grundutbildningar i medicin och vård vid svenska universitet och högskolor (Rapport 2007:23 R).

Enligt en jämförelse mellan lärosätena i denna rapport erhåller läkarprogrammet i Lund betyget mycket god på fyra av sex kvalitetsindikatorer i jämförelse med Karolinska Institutet med bottenplaceringen och omdömet mindre god i motsvarande tal.
Göteborgs läkarprogram får bedömningen god i tre och mindre god i resterande. Utredningen kommenterar detta med att Göteborg och Karolinska Institutet har gjort ambitiösa försök till reform men har av olika anledningar inte riktigt lyckats genomföra dessa.

Trots en i kursdokument uttalad ambition att studenterna skall tränas i kunskapssökande och vetenskapligt förhållningssätt, har utbildningarna behållet sin ämnes- och specialitetsbaserade struktur och ett alltför stort antal examinationer, vilket motverkar önskat resultat. Fenomenet är mest uttalat för Karolinska Institutets del.

Som framgår av texten så höjer Högskoleverket Medicinska fakulteten i Lund till skyarna samtidigt som många studenter och lärare är kritiska till den nya medicinarutbildningen i Lund.

Men i vad består motsättningen? Helt klart är att i Lund finns inte mycket av de gamla examensämnena med tillhörande institution kvar. Forna dagars ämnesföreträdare med kringresurser saknas till stor del. Detta gör att allt fler ämnen idag saknar, och på sikt kommer att sakna, aktiv forskning och därtill knutna akademiska företrädare.

Visserligen behöver vi inte examinera i tidigare ämnen då dessa grävts ner och integrerats i det löpande programmet för vilket någon annan sannolikt tar över ansvaret.

Därför blir ett av de viktigaste kraven i Läkarförbundets nya program att examensrätt enbart skall ges av kompletta medicinska fakulteter.
Det vill säga det måste finnas ämnesföreträdare med kringresurser för relevanta ämneskunskaper som till exempel anatomi och farmakologi som kunskapsbärare.
Detta står delvis i konflikt med ett mer marknadsorienterat och elitistiskt synsätt inom vissa fakulteter och huvudmannens krav om produktivitet.

I Lund kan vi konstatera att flera kliniska verksamhetsområden fått verksamhetschefer som är odisputerade. Detta påverkar givetvis forsknings och utbildningsklimatet. Detta kan givetvis kompenseras genom akademiska tjänster som får verka som kunskapsbärare men om dessa saknas, när upphör statusen att vara akademisk klinik i ett universitetssjukhus?

Visionen med den lösare studieordning som infördes 1993 för universiteten i Sverige var att man skulle konkurera med olika pedagogiska upplägg och kvalitet på sina utbildningar. Detta skulle bidra till en bättre utbildning men så blev inte fallet. Med en blick i retrospektoskopet så har reformen inte lett till önskat resultat.

Alla som är engagerade i dagens grundutbildning har ett ansvar att skydda våra studenter för så kallat ”curriculum overload”. Samtidigt måste en gemensam kompetensbas definieras för att förbereda våra studenter för att bli läkare.

Grundutbildningens mål är alltjämt att utbilda läkare för dagens och morgondagens hälso- och sjukvård samt för medicinsk forskning.
Idag finns Läkarförbundets program med en välformulerad politik och nu återstår bara ett problem och det är implementeringen.
Kanske kan du bidra med att starta en debatt i din närmiljö under temat kan en läkarutbildning se ut hur som helst? Och vad skall hända med AT? Även här har Sjukhusläkarföreningen drivit på och startat en process i förbundet som tillsatt en arbetsgrupp för att belysa frågan om och kring AT.
Det arbetet lär vi återkomma till.

– Vi har idag nya och mer komplicerade läkemedel som kräver stort kunnande bland våra förskrivare. Men kompetensen i dag är alldeles för låg. Ett tydligt exempel är förskrivningen av fetma-läkemedlet Acomplia som användes felaktigt. Hade förskrivningen gått rätt till, tror inte jag att det hade behövts dras tillbaka från marknaden.

I början av juni samlades representanter för LIF, läkarkåren, Sjukhusläkarföreningen, Kairos Future och läkemedelsindustrin till ett rundabordsamtal kring läkares framtida utbildningsbehov. Syftet var att diskutera frågor som handlar om hur man kan säkerställa att läkare får och begär ändamålsenlig läkemedelsutbildning och hur man kan finna rätt läkemedel till rätt patient.

Enkät ska undersöka behovet

– I höst kommer vi att arbeta med frågan om hur läkare ser på utbildningsbehov och utbildningssatsningar. Det här är en fråga som vi prioriterar högt. Samtidigt som flera universitetssjukhus ställer in utbildningar i läkemedelsanvändning, utgår man ifrån att läkare ändå ska ha kunskap och kompetens att förskriva rätt läkemedel, säger Marie Wedin, förste vice ordförande i Sveriges Läkarförbund och ordförande i Sjukhusläkarföreningen.

I flygbranschen måste piloter förnya sina certifikat varje år, inflikar Johan Brun, medicinsk chef på Pfizer.
– Men liknande kompetenskrav ställs inte på läkare, trots att de har lika stort ansvar för liv och död som piloter.

Nästa vår kommer Kairos Future, ett internationellt forsknings- och konsultföretag, att presentera en stor framtidsstudie som handlar om morgondagens hälsokonsumenter. Det är en multiklientstudie där aktörer inom vården medverkar.
– I dag är patienter mer kunniga och pålästa än tidigare och det ställer stora krav på läkare och förskrivare. Några av de frågor som studien tar upp är hur konsumenternas förväntningar ser ut och vilka egna initiativ de kommer de att ta när det gäller morgondagens hälso-, sjukvårds- och omsorgskonsumtion, säger Mats Olsson, hälsoexpert på Kairos Future.

Sedan början av 80-talet har han haft ledande befattningar inom läkemedelsindustrin. Och mellan åren 1995 och 2006 var han marknadschef inom branschorganisationen Läkemedelsindustriföreningen (LIF).
Sjukvården står inför många utmaningar när det gäller att välja optimal och effektiv behandling för varje enskild patient. Det handlar också om att använda nya läkemedelsbehandlingar säkert och kostnadseffektivt. För att kunna göra det krävs en kompetent klinisk bedömning. Men det räcker inte. Det krävs också bra utbildning och verktyg, menar Staffan Lindblad, reumatolog vid Karolinska Universitetssjukhuset och innovationsforskare vid Medical management Centrum vid Karolinska Institutet.

Redan 1995 tog han initiativet till ett register för uppföljning effekten av olika behandlingar för patienter med reumatoid artrit, RA-registret.

Patienterna deltar i uppföljningen

Sedan 2001 är registret webbaserat. Patienter deltar i registrering av olika uppgifter kring exempelvis resultat av läkemedelsbehandling och den ansvarige läkaren får därmed ett underlag till sin hjälp för att bättre kunna välja terapi till varje enskild patient.
Läkare måste lära sig att tänka nytt och användningen av ny teknik kan ge ett bra stöd, menar Staffan Lindblad.
– Det ska gå att i realtid och inte efter ett år kunna mäta och se vad läkarens behandling har åstadkommit. Och om patienterna vill ha hög kvalitet på vården så ska de själva ges möjlighet att medverka till det. Vi måste veta hur vi når hälsa, inte bara god vård, säger Staffan Lindblad.

Det finns en myt, menar Johan Brun, medicinsk chef på Pfizer, att läkemedelsindustrin ser gillande på felanvändningen av läkemedel. Inget, är mer felaktigt.
– Det tar mellan 10 och 20 år att utveckla ett nytt läkemedel, det är enorma summor som investeras. Om våra läkemedel inte är till nytta för patienterna, ifrågasätts vi som företag och det har vi inte råd med. Vi har allt att vinna på att läkemedel rättanvänds och att förskrivare får bra utbildning.

Det behövs helt nya satsningar och en samverkan mellan olika aktörer kring en ökad kunskapsnivå. Den vetenskapliga utvecklingen kommer förmodligen att innebära att det är specialistläkare och sjukhusläkare som i första hand kommer att förskriva nya läkemedel, säger Richard Bergström.

I dag handlar den stora frågan inte om var man prövar nya läkemedel, utan hur de prövas, menar Johan Brun.
– Det saknas effektiva uppföljningssystem. Man kan idag inte se hur läkemedelsanvändningen fungerar i den kliniska vardagen, vilket är helt vansinnigt.

”Kvalitetsregistren måste utnyttjas bättre”

Vi har allt att vinna på att utnyttja våra kvalitetsregister bättre, menar Staffan Lindblad.
– De ger oss en bra bild av den kliniska verkligheten. Och om vi skulle bygga och använda dem på ett klokt sätt så skulle vi kunna använda systemen för att snabbare och säkrare kunna genomföra fas V-studier och snabbare ta ”läkemedelsbubblare” som kan ha låg statistisk signifikans, till tio-i-topplistan.

Richard Bergström, VD för LIF, branschföreningen för forskande läkemedelsföretag menade att både patienter, samhället och näringslivet tjänar på en kunskapsdriven sjukvård.
– Vi vill vara med och bidra till en höjning av kunskapen och kompetensen. Men av historiska skäl har det nästan blivit omöjligt att diskutera kontakter mellan läkare och läkemedelsindustrin, i bakgrunden finns en misstanke om att vi har en dold agenda och försöker luckra upp rådande etikavtal. Det har vi inte. Vi förlorar sjukvårdens, patienternas och skattebetalarnas tillit om läkemedel inte används på rätt sätt.

Kan lära av USA

Kanske har vi något att lära av USA, där läkare utbildas av läkemedelsföretag för att få förskrivningstillstånd för vissa specifika läkemedel? Frågan ställdes av Richard Bergström.
– Det är ett sätt att säkerställa att läkemedlen används på rätt sätt. Vår ambition som bransch är att vi ska ha en medicinsk och sakkunnig kontakt med de läkare som ska förskriva läkare och i dialog resonera kring användning och biverkansprofil.

Men, undrade Marie Wedin, skulle läkemedelsföretagen våga kräva utbildning för att läkare ska få tillstånd att förskriva?
– Vi kan inte ställa ett sådant krav, däremot är det en önskan. De nya läkemedlen är oerhört komplexa och potenta och vissa av dem används endast av en subgrupp av patienter. Det är avancerade behandlingar vi pratar om. Det är helt vansinnigt att inte ställa krav på läkemedelsutbildning. Det är lika illa som att vi skulle skicka ut läkare utan grundutbildning, säger Johan Brun.

Vem ska ansvara för utbildningen?

Det finns en stor samstämmighet att utbildning behövs och att vi måste hitta nya former. Hur ska denna utbildning genomföras och vem ska ta ansvaret? undrade Anders Dahlqvist.
– Ett stort hinder för att lyckas samla läkare för utbildning är den stora bristen på tid, vi måste hitta nya vägar.

Traditionellt, menar Mats Olsson, är läkare inte så pigga på att utnyttja kunskap interaktivt.
– Sjukvården är så slimmad och läkare är hårt trängda. I dag åker man på konferenser och föreläsningar, snarare för att hämta andan än för att verkligen ta till sig och föra in ny kunskap i den kliniska vardagen. Vi vet av erfarenhet att den typen av aktiviteter inte ger särskilt mycket.

Saknas implementeringsplan

Richard Bergström efterlyste ett gemensamt ansvar och en gemensam planering för hur kunskap kring nya läkemedel ska införas i sjukvården.
– Vi har myndigheter som SBU och TLV som står för översyn och subventionering av läkemedel, men det saknas en ordentlig implementeringsplan och i detta har läkares utbildning kommit bort. Vi vill gärna vara med i satsningarna, men då måste det vara accepterat att industrin kan föra dessa diskussioner och att vi får lov att ta ett utbildningsansvar. Det krävs en annan syn på utbildning och något mer än IPULS-granskade jättekongresser.

Communities för förskrivare

Något vi har diskuterat är att titta på en eventuell certifiering av förskrivare och att utveckla idén kring communities och chattverksamhet där förskrivare enkelt kan utbyta kunskap och erfarenheter och få snabb tillgång till medicinsk expertis. Men vilket liv det skulle bli om vi gjorde en sådan satsning!
– I USA finns flera bra exempel på seriösa communities där läkare kan få snabb tillgång till expertis. Utvärderingar har visat att den här typen av forum leder till bättre behandlingsresultat, säger Mats Olsson.

Behovet av farmakologisk kompetens och utbildning kommer att öka i samband med avregleringen av apoteksmarknaden, menade Anders Dahlqvist.
– Det ställs helt nya krav på nya informationskanaler till patienter och läkare vad gäller läkemedelsinformation och rådgivning. En idé är att exempelvis SKL och industrin finansierar den här typen av kommunikationssatsningar.

Det är också viktigt, menade Mats Olsson, att få med de privata aktörerna.
– I dagsläget har den nationella IT-strategin inte lyckats nå upp till förväntningarna och NPÖ, nationell patientöversikt har heller inte förutsättningar att lösa dessa frågor. Vi behöver se bortom dessa lösningar och skapa ett nytt centralt informationssystem där det finns möjligheter till strukturerad uppföljning och bredare analyser. Det finns mycket konstruktiva förslag om detta som nu diskuteras.

Vi rör oss också på en global marknad, därför behöver Sverige hänga med i utvecklingen och vara långt framme när det gäller uppföljning och redovisning av kvalitet. Inte minst om Sverige vill vara konkurrenskraftig inom den kliniska forskningen.
– Patienter kommer att söka sig dit där de får den bästa vården. Bedömare menar att nästa år kommer sex miljoner amerikaner att söka specialistvård utomlands, vilket innebär att de tar med sig sina försäkringspengar, säger Mats Olsson.

Attitydförändring behövs

Både Johan Brun och Richard Bergström underströk vikten av att attityder förändras.
– Vi vill gärna vara med och betala för att lyfta kunskapsnivån bland de som ska testa och använda nya läkemedel, men det största hindret för en bred samverkan kring utbildning och forskning, är det motstånd som finns då industrin vill ut och informera om nya produkter. Då heter det att vi marknadsför läkemedel och det vill man inte ha. Ska vi ingå i satsningarna så behöver attityder förändras och motståndet brytas, säger Richard Bergström.

Om man ersatte ordet produktinformation med begrepp som användarkompetens och medborgarnytta, kanske motståndet skulle minska, menade Anders Dahlqvist.
– Klart är att morgondagens läkemedelskommunikation handlar om att utveckla nya etiska former för utbildning och rådgivning och att det måste ske i en bred samverkan mellan sjukvården, industrin och myndigheterna.

Eva Nordin

– Samma ärende hade tagits upp av specialistläkare i neurologi, så det fanns ett prejudicerande beslut. Det märkliga var att min kollega fick tillbaka vakanstillägget, men inte jag, säger Ingemar Sandin.

Han känner sig både besviken och uppgiven. De senaste årens svårigheter och problem vid hematolog- och onkologkliniken i Borås, samt sjukhusledningens kovändning när det gäller framtiden för den högspecialiserade onkologin vid SÄS, har fått Ingemar Sandin att tröttna.
– Vi har verkligen kämpat för att ha kvar och utveckla en självständig högspecialiserad strålningsenhet här i Borås och vi har haft sjukhuschefen Ingela Tuvegran med oss. Men så plötsligt ändrade hon sig överraskande vid årsskiftet och sa ja till ett samgående med Jubileumskliniken. Beslutet togs snabbt och kuppartat, vi var många som kände oss överkörda, säger Ingemar Sandin.

Södra Älvsborgs sjukhus består av sjukhusen i Borås och Skene. Upptagningsområdet är cirka 220 000 invånare. Onkologikliniken i Borås består av två delar: strålbehandling och cytostatikabehandling. Som på många andra ställen i Sverige har kliniken brottats med bemanningsproblem, läkarbristen harsärskilt drabbat cytostatikamottagningen.

– Fyra specialister har försvunnit från cytostatikaenheten som har tömts på specialister. I dag tvingas sjukhuset hyra in stafettläkare från bland annat Stockholm. Våra bemanningsproblem kommer inte att lösas genom att vi blir underställda JK. De varken kan eller vill avstå strålkunniga läkare till Borås, säger Ingemar Sandin.

Han är av flera skäl skarpt kritisk till beslutet att Jubileumskliniken på SU ska ta över ansvaret för strålningen i Borås.
– Vi blir nu en satellit till JK och detaljbesluten kommer att tas sju mil härifrån. Dessutom flyttas endast strålningen och kvar blir cytostatikadelen som idag inte har en enda fast specialist. Den delen vill JK inte ta bemanningsansvar för. Det är som att plocka russinen ur kakan. I dag kan ingen ge besked om vad som ska hända med cytostatikadelen, ledningen har vägrat uttalat sig vilket jag finner märkligt, säger Ingemar Sandin.

”Recept för katastrof”, kallar han beslutet som han menar redan nu har fått konsekvenser i den kliniska vardagen.
– Förr hade vi alltid någon på plats som hade sista ordet, idag bestämmer alla och ingen. Nyligen hade vi en kvinna med bröstcancer som vi skulle behandla med en extra dos, något som en ST-läkare ifrågasatte. Jag ser ständigt märkliga bedömningar som ingen tar riktigt ansvar för. Det här ger upphov till många onödiga diskussioner och förhandlingar. Det är inte bara tidsödande, utan också en patientsäkerhetsfråga. Borås har inte vunnit någonting på ett samgående med JK, snarare har det blivit en kvalitetsförsämring, säger Ingemar Sandin.

Det här har påverkat arbetsmiljön, menar han, stämningen på kliniken är irriterad och många går omkring och är frustrerade.
I slutet av januari nästa år går han i pension. Han hade tidigare planer på att fortsätta arbeta även efter pensionsåldern, men idag har viljan och lusten att fortsätta försvunnit.

– Formerna för hur beslutet har fattats och sättet jag har blivit behandlad på är under all kritik. Jag skulle närmast vilja beskriva det som repressalieliknande. Det är klart att jag hade önskat att min karriär efter 30 år hade fått ett annat avslut, säger Ingemar Sandin.

– Det var djupt olyckligt det som skedde

Per O Karlsson, verksamhetschef för onkologi på Sahlgrenska universitetssjukhuset, vilka är vinsterna med att ta över strålningsenheten vid SÄS i Borås?

– Vi måste gemensamt samla våra krafter för att lösa läkarbristen. Borås står inför flera pensionsavgångar och det gäller att använda tiden väl och bygga nätverk så att strålbehandlingen i Borås ska fungera även om några år.
Det finns nu ett regionalt kompetensförsörjningsprojekt som rör patologer, radiologer och onkologer. Syftet är att förebygga flaskhalsar i cancervården.

Varför tar ni inte bemanningsansvar även för cytostatikadelen i Borås?
– Det är i första hand en fråga för politikerna och den delen räknas inte som högspecialiserad vård. För mig är frågan komplex, idag kan vi på ett hyfsat sätt försörja strålterapin och det känns viktigt. Vi skulle om vi hade resurser gärna vilja hjälpa till även på den medicinska sidan, men att ta fullt bemanningsansvar för den delen är för tufft.

Kommer Ingemar Sandin att lyftas in i klinikledningen igen?
– Det ligger utanför min horisont, men jag anser det var strategiskt oklokt att göra som man gjorde. Det är djupt olyckligt. Jag skulle gärna vilja se att Ingemar Sandin fanns med ännu mer i dialogen. Det är en viktig person och vi behöver hans kompetens.

”Vi lyckades inte säkerställa kompetensförsörjningen”

Ingela Tuvegran, sjukhusdirektör vid Södra Älvsborgs Sjukhus, så sent som vid årsskiftet var du emot att den högspecialiserade onkologin i Borås skulle underställas Jubileumskliniken. Plötsligt ändrade du dig, hur kom det sig?

– Jag har kämpat för att behålla den högspecialiserade vården här, ända sedan jag kom till Borås för nio år sedan. Vi har varit stolta att ha den här verksamheten.
Jag trodde också att vi skulle kunna lyckas bygga upp en kontinuitet i kompetensutveckling och kompetensförsörjning, men vi lyckades inte tyvärr. Vi fick inte till den samverkan med SU som vi hade hoppats på.

Om det hade funnits tillgång till strålspecialister, hade du då velat ha kvar driften av strålenheten i Borås?
– Ja det hade jag.

En av era onkologer Ingemar Sandin blev lyft ur klinikledningen när han kritiserade planerna på att låta SU tar över strålenheten i Borås. Hur kunde ni göra så?
– Detta är helt ny information för mig. Jag har inte haft vetskap om detta. Ingemar Sandin bör ta upp frågan med dem som fattat beslutet.

Eva Nordin

Göran Örnung är överläkare och ansvarig för processen akutmedicin som omfattar 97 procent av patienterna, är entusiastisk. Han är passionerad i det han gör och har inte svårt att hitta orden när han ska berätta om de senaste årens arbete med att implementera Lean på sjukhuset.

– Det finns så många förutfattade meningar om Lean, till exempel att man ökar arbetstempot och skippar lunchen och rasterna. Det vill säga att man kramar luften ur systemet. Men det är en missuppfattning, det handlar snarare om att arbetstempot går från en hares till en sköldpaddas.

Det blir lugnare för medarbetarna tack vare att man försöker göra rätt redan från början. Lean är inte, och får aldrig bli ett besparingsprojekt, då sågar man av benen på sig själv, säger Göran Örnung.

Sedan sjukhusledningen beslöt att införa ett processorienterat arbetssätt på hela sjukhuset 2005, har S:t Görans sjukhus blivit något av ett modellsjukhus i landet. Många har inspirerats av det nya sättet att tänka och arbeta, och det har lockat många vårdgivare till studiebesök, men sjukhuset tvingas tacka nej till många varje vecka.

– Men jag och mina kollegor är ute och föreläser rätt flitigt för att skapa en förståelse för Leanfilosofin. Många tror felaktigt att det är en metod. Men Lean är en fyrstegsraket som omfattar värderingar, principer, metoder och verktyg, säger Göran Örnung.

Syftet med Lean, som är sprungen ur den japanska biltillverkaren Toyotas produktionssystem, är att reducera alla former av slöseri och att optimera flöden genom att arbeta med ständiga förbättringar. Det är ingen slump, menar Göran Örnung, att Toyota Corolla som är känd för sin felfrihet, toppade svensk bilprovnings lista förra året över de bästa bilarna. På 42:a plats kom Volvo V70.

– Många undrar förstås vad sjukvården har att lära av världens största biltillverkare. Det finns massor att lära. De har skapat ett sätt att tänka och arbeta med överlägsen kvalitet på kortare tid med mindre resurser och nöjdare medarbetare. Det här arbetssättet är universellt och kan tillämpas i såväl sjukvården, som i industrin och på små företag, säger Göran Örnung.

Kärnan i Lean är att det är medarbetarna själva som bäst kan identifiera problem och svårigheter. Det är också medarbetarna som har de bästa förutsättningarna att övervinna hindren.
– Medarbetare och chefer bestämmer tillsammans vad som behöver göras. Sedan tar medarbetarna ansvaret för hur det görs, medan chefen ser till att det görs. Arbetet är en del av lärandet och tvärtom. Man lär genom att göra. Dagliga problem, stora som små, är en viktig källa till lärande eftersom man där hittar möjligheter till förbättringar. Så det är viktigt att det medarbetarna själva som lär sig att hantera och lösa problem och hinder på ett systematiskt sätt.

Stora förbättringar

Under de fyra år som gått sedan arbetet med processledning startade har det skett successiva effektiviseringar på S:t Göran. Några exempel: Tiden för att få träffa läkare har minskat med mellan 50 till 90 procent. Handläggningstiden för en patient har minskat med 70 till 90 procent. Produktiviteten per anställd har mer än fördubblats.

– I och med att flödena går två till tre gånger snabbare så är nog produktivitetsökningen snarare 200 eller 300 procent.
Resultatet måste ses mot bakgrund av att S:t Göran fick ett ökat upptagningsområde med 100 000 patienter då Karolinska sjukhuset i Solna och Huddinge sjukhus slogs samman 2005.

– Vi tappade 30 procent av våra specialister och under en sexmånaders period hade vi en personalomsättning på akuten på över 40 procent. Det var flera timmar per dygn som var medicinskt osäkra. Vårt uppdrag var att lösa problematiken med befintliga lokaler och befintlig bemanning. Budskapet var, gör vad ni vill, men det får inte kosta en spänn extra.

Fyra år senare har tiden från ankomst till läkarbedömning på akuten minskat från cirka en timme och tjugo minuter till cirka 43 minuter 2008 (dagtid eftermiddag). På förmiddagen är väntetiden nu mindre än en halvtimme.

Vi promenerar ned till medicinakuten där processarbetet startade 2005. Förr var arbetet professionsbaserat och produktionsstyrt. I dag är det teambaserat och behovsstyrt. Verksamheten bygger på ett nära samarbete mellan specialistläkare, sjuksköterska och undersköterska. Så snart en ambulans rullar in en bår på akuten tar ett team emot.

– Patienten kan i lugn och ro berätta sin historia och alla som ska vara på plats lyssnar på en och samma gång. Teamet beslutar direkt hur patienten ska behandlas och vart han eller hon ska ta vägen. Det går snabbare och blir bättre kvalitet, säger Göran Örnung.

Minst en fjärdedel av patienterna som kommer till akuten på S:t Göran hör egentligen hemma inom primvärden. En rådgivningssjuksköterska finns därför på plats för att hjälpa och lotsa vidare de minst sjuka.

– För att lyckas måste man bryta ned gamla hierarkiska strukturer som dominerat sjukvården sedan 30-talet. Det är ingen enkel uppgift. Det krävs tålmodigt arbete och ett odelat stöd ifrån sjukhusledningen. Jag brukar be de som tvivlar att ändå testa det nya arbetssättet. Och min erfarenhet är att de som prövat vägrar gå tillbaka till det gamla.

Personalomsättningen har gått ner

Sedan sjukhuset började arbeta enligt Lean har personalomsättningen minskat med 37 procent, eller från 12 till åtta procent. De långa respektive korta sjukskrivningarna har minskat med 10 procent mellan 2007 och 2008.

– Så samtidigt som vi har ökat produktionen har arbetstempot och arbetsmiljön förbättrats, säger Göran Örnung.
Så vilka är då utmaningarna? Det är att skapa förståelse för ett flödestänkande hos medarbetare, chefer, politiker och tjänstemän.

Tyvärr, menar han, är en stor del av sjukvården fortfarande organiserad enligt ett industriellt massproduktionstänkande. I stället för att se till patientflöden, stirrar politikerna sig blinda på lägsta styckepris i en upphandling. Därmed missar de vinsterna som ett flödestänkande ger.
Bröstcentrum på S:t Göran är ett utmärkt exempel på hur politiska beslut kan bryta sönder ett flödestänkande.

I maj öppnades det nya Bröstcentret och bakom invigningen låg ett långt förberedelsearbete utifrån ett Lean-tänk. Tanken var att erbjuda kvinnor en ”one-stop-clinic”. Vid ett och samma tillfälle skulle kvinnorna få träffa en specialistläkare för en första bedömning. Därefter skulle de kunna gå direkt vidare och få en komplett utredning med vävnadsprov, ultraljud och mammografi.

– Vi var inspirerade av bröstmottagningen i Malmö där man testade detta arbetssätt. Genom att förbättra det medicinska samarbetet med mammografienheten kunde handläggningstiden förbättras från 30 dagar till under två timmar. På vårt Bröstcentrum ville vi ha samma upplägg.

Politikerna sålde ut mammografin

Men i januari i år beslutade politikerna att flytta mammografin från S:t Göran. Beskedet kom som en blixt från en klar himmel.
– Vi hade redan byggt upp ett centrum med ett tydligt flödestänkande där patienten är i centrum. Nu får inte längre öppenvårdsröntgen ske här på sjukhuset utan kvinnorna tvingas söka sig till olika ställen i Stockholm för att göra en mammografiundersökning. Därefter ska de komma tillbaka hit och få provsvar. Det här är ett exempel på hur omedvetna politiker är och hur dyrt det blir på lång sikt att slå sönder fungerande flöden.

Ökat patienttryck

Under de senaste åren har patienttrycket ökat. Framförallt är det en stadig ökning av geriatriska patienter. Många äldre som ramlat hittas i sina boenden av hemtjänsten och kommer med ambulans till akuten.

– Drömmen vore att vi på sikt får med hela vårdkedjan så vi gemensamt med primärvården och kommunen kan styra våra patientflöden på ett smidigare sätt utifrån ett Lean-tänk. Sjukvården behöver tänka om och förändra sina arbetssätt. Tänk om man inom höjdhoppning hade fortsatt att saxa och inte testat att floppa, då hade sannolikt ingen kommit över två meter, säger Göran Örnung.

Eva Nordin

Till avdelning 36 som hör till Kirurgkliniken, kommer patienter med alla typer av kirurgiska åkommor, exempelvis oklara bukdiagnoser, gallstensbesvär och blindtarmsinflammationer. Avdelningen har också fyra vårdplatser för planerade urologpatienter som ska opereras.
Tidigare var det ofta många stopp- och väntetider på avdelningen mellan ronderna. I dag har man skrotat ronden och istället anpassar sig vårdteamet efter var patienten befinner sig i vårdflödet.

– Den klassiska ronden fördröjde bedömningen av patienten och det uppstod onödigt långa väntetider. Vi skriver inte längre ut patienterna vid ett visst klockslag. Så snart vi har fått provsvar eller annat beslutsstöd går teamet direkt till patienten och på så sätt kan vi fortlöpande skriva ut patienter under hela dagen, säger Jonas Leo.

En fjärdedel av sin arbetstid arbetar han med att utveckla verksamheten utifrån ett leanbaserat arbetssätt. Han kallas flödesägare för den del som rör akuta kirurgpatienter och fungerar som en länk mellan akutmottagningen och intagningsavdelningen. På kort tid har stora förbättringar kunnat göras, tack vare att arbetet har blivit mer strukturerat och standardiserat.

För att vårdpersonalen ska veta när det är dags för de ”behovsbaserade ronderna”, har personalen skapat ett lättöverskådligt system på en vit tavla. Olikfärgade magneter symboliserar var i flödet patienten befinner sig. Röd magnet betyder att patienten har ett akut vårdbehov, gul magnet innebär att patienten är klar för hemgång och grön magnet betyder att det fortfarande saknas underlag för beslutsstöd. Det kan exempelvis vara väntan på en ultraljudundersökning eller provsvar från labb.

– Förr hade vi aldrig en specialist eller överläkare på plats hela tiden. I dag har vi på avdelningen totalt tre team som vardera består av en läkare, sjuksköterska och undersköterska. De backas upp av en beslutsmyndig specialistläkare som finns tillgänglig under hela dagen, säger Jonas Leo.
Det nya arbetssättet innebär också att vårdpersonalen numera slipper jaga vårdplatser som tidigare. Så snart en patient har skrivits ut registreras det via det interna datasystemet. På en dataskärm kan vårdpersonal snabbt se att det finns en ledig plats på avdelning 36. Det är till stor hjälp, inte minst för personalen på akuten som vet när de kan slussa patienterna vidare.

Uteliggarna har blivit färre

– Det här kallas för ett så kallat dragande system. Vi har inte längre uteliggande patienter på andra avdelningar som förr. Till vår hjälp har vi en vårdavdelningskoordinator som ordnar med det praktiska och samordnar kontakterna mellan avdelningen och akuten, säger Jonas Leo.

Han tar med oss till lunchrummet där den traditionella ”förslagslådan” ersatts av en stor ”förbättringstavla”. Där för vårdpersonalen själva in allt som rör flöden och förslag till förbättringar. Tavlan ger även en överskådlig bild av flödesresultat, avvikelser och pågående förbättringstest. På några gula post-itlappar står det till exempel att det på helgerna saknas namn på utskrivande läkare. På en annan lapp står att det slarvas med dikteringen och slutanteckningarna på en av avdelningarna.

– Varje dag kan vi se vad som pågår och systematiskt åtgärda problemen genom att tillsammans diskutera fram lösningar. En gång i veckan träffas vi i en tvärprofessionell förbättringsgrupp då vi går igenom aktuella problem och projekt. Vi för också samtal med bland annat röntgen för att vi bättre ska förstå varandra. Det kan till exempel handla om att vi vill att en röntgenundersökning av en äldre patient ska genomföras lite tidigare än medicinskt motiverat för att vi ska få patienten vidare i flödet, säger Jonas Leo.

Ett av flera förbättringsprojekt handlar om att öka kvaliteten på beställningarna till lab så att verkligen rätt prover tas i rätt tid.
– I projekteringen av vår nya akut kommer förutsättningar att skapas för att såväl lab som röntgen ska finnas i direkt anslutning till patientens flöde på akuten.
Jonas Leo upplever att samarbetet mellan vårdpersonalen väsentligen har förbättras med det nya arbetssättet. Även förståelsen för varandras kompetenser har ökat. Men det finns också skeptiker.

Vissa upplever att principerna och de standards som finns inom Lean minskar läkarnas frihetsgrad. Men egentligen handlar det om att sätta patienten i centrum och skärpa kvalitetskraven; att arbeta mer standardiserat kan verka provocerande för många läkare. Men det handlar inte om den medicinska bedömningen, utan om att tydliggöra rollerna i teamet och fokusera på hur omhändertagandet kan ske på bästa sätt, menar Jonas Leo.

– Kirurgerna har fått ett mer differentierat arbetsschema än tidigare. Vissa veckor opererar man mer, andra veckor arbetar man mer på avdelningen och det här gillas inte av alla.

Alla typer av förändringar väcker rädslor och vissa är hellre kvar i ett dysfunktionellt system och beteende, än att utmana sina egna begränsningar.
Jonas Leo uppskattar att S:t Görans sjukhus har kommit halvvägs med att införa ett leanbaserat arbetssätt. Fortfarande är det mycket lärande kvar för att få med alla, menar han.

– För att lyckas med att införa lean krävs coachande och engagerade chefer som verkligen vill förstå principerna och verktygen och anamma det nya arbetssättet. Det handlar om att skapa en helt ny kultur, säger Jonas Leo.

Eva Nordin

–Vi behöver inte bekymra oss om onödig administration, här är exempelvis hälsodeklarationerna ordentligt ifyllda när patienterna kommer till oss. Vi kan göra det vi är utbildade för.

Platschef på specialistmottagningen på Löwenströmska är Kerstin Brandberg:
– Oj, oj, oj! Vad roligt att vi hamnat i topp. Jag blir alldeles stum. Om jag ska förklara varför läkarna trivs här så tror jag att det beror på en rad orsaker; Allt från rekryteringen där vi sökt lösningsfokuserade medarbetare som känner att allting är möjligt till att det är ett tydligt och ständigt närvarande ledarskap.
Vi strävar efter att ge alla medarbetare ett stort mått eget ansvar och så är vi en liten arbetsplats vilket ger många fördelar, säger Kerstin Brandberg.

– Jag kan exempelvis tala med läkarna varje dag på lunchen och fånga upp vad som händer. Det är ovärderligt. Dessutom tror jag att läkarna uppskattar fokuseringen på produktion och att de inte störs av en massa forer. Är man på dagkirurgin, så är man på dagkirurgin. Uppdraget är tydligt. Egentligen är vi som ett litet företag när det fungerar som bäst.

Christer Bark

Fotnot: Löwenströmska specialistmottagningen har dagkirurgisk verksamhet inom ortopedi, kirurgi, öron-näsa-hals, hjärtmedicin, gynekologi och urologi. Mottagningen tillhör Danderyds sjukhus AB.

– I Australien har man en välutbyggd öppenvård och systemet liknar det engelska med en allmänpraktiserande läkare, General Practitioner, GP, säger Thomas Lindén.
– Det finns gott om privatpraktiserande GP:s och man kan enkelt få tid samma dag. Om man behöver träffa en specialistläkare remitteras man vidare. Men det finns också många privata etableringar med exempelvis öron- och ortopedmottagningar som ligger mitt i stan, säger Thomas Lindén.

Genom 1984 års vårdreform, Medicare, blev all vård i offentlig regi avgiftsfri. Sjukvården utgår från yrkesutövaren; mottagningarna är uppbyggda kring den enskilde läkaren som rekryterar paramedicinsk personal utifrån behov.

Många som arbetar i det offentliga systemet extraknäcker.
– Man ser det som en resursförstärkning och en tillgång. Alla uppmanas att bidra genom att arbeta extra. Det är ett helt annat tankesätt än i Sverige, här dömer man ofta ut allt arbete vid sidan av den ordinarie landstingsanställningen, säger Thomas Lindén.

Medicare subventionerar i viss mån även besök hos privatläkare. När Medicare infördes i mitten på 80-talet minskade plötsligt intresset för privata sjukförsäkringar. Trycket på den offentliga sjukvården blev då så stort att regeringen beslutade att införa en subventionering av privata sjukförsäkringar, allt för att stoppa flykten från den privata vårdsektorn.
Cirka en tredjedel av befolkningen har i dag privata sjukvårdsförsäkringar.

Det finns både offentliga och privata sjukhus och när man som privatpatient behöver vård kan man välja såväl sjukhus som läkare.
– Den privata vården avlastar väldigt mycket den offentliga sjukvården. De här två systemen lever sida vid sida, och i början var det svårt att förstå att så många betalade för en privat sjukvårdsförsäkring när de redan hade tillgång till en betald fungerande och lättillgänglig offentlig sjukvård. Men förutom skatteskäl, sjukvårdsskatten är procentuell på inkomsten såvida man inte har privat sjukförsäkring, är valfrihet och möjlighet att gå förbi GP:s det starkaste skälet. Och att man kan söka för det som inte är akut, säger Thomas Lindén.

Systemet gynnar inte enbart de redan välbeställda, förutom de allra fattigaste är spridningen bland dem som tecknar privata försäkringar stor.

Det är stor skillnad på den australiska och svenska sjukvården. Vissa saker har vi i Sverige något att lära av, andra inte. Sjukvården i Australien är strikt hierarkisk.
– I Sverige arbetar vi i team och kan sätta oss in i varandras forskning och arbetsuppgifter. Här arbetar vi tvärprofessionellt. I Australien bygger man systemet på nyckelpersoner, vilket är en svaghet.

Avdelningar leds ofta av sjuksköterskor, men sjukhuskliniker och divisioner leds i huvudsak av läkare.
Chefer har svårt att delegera beslut, och det är långt ifrån en självklarhet att man ifrågasätter eller lämnar förslag till förbättringar om chefen har bestämt något.
Anställda följer sin chef och verkar inte vilja spilla tid på samtal och diskussioner, varken med chefen eller med facket. Att visa framfötterna och inte i onödan säga emot chefen är ett säkert steg mot karriär, menar Thomas Lindén.

– I Australien finns ett helt annat administrativt stöd i form av assistenter och sekreterare, man lägger inte heller så mycket tid på dokumentation som vi gör. I Sverige gör vi det nästan in absurdum.

Det är förhållandevis sällsynt med kvinnor på ledande befattningar. Kvinnliga läkare får arbeta hårdare med mindre stöd från samhället. Generellt är det kvinnorna som stannar hemma med barnen och det finns ingen välutbyggd barnomsorg.

En stor del av urbefolkningen lever under svåra sociala förhållanden; arbetslösheten bland aboriginer är tre gånger högre och hälsoläget betydligt sämre med 20 års kortare medellivslängd och 2, 5 gånger så hög spädbarnsdödlighet.
I Australien håller man hårt på traditionerna; överläkaren går i kostym och slips och kvinnliga läkare klär sig gärna i dräkt och tar varken av sig ringar, klocka eller armband.

– På ronden var det inte ovanligt att en kvinnlig läkare parkerade sin handväska på patientens sängkant. Man har inte riktigt tagit till sig hygiendiskussionen på samma sätt som vi, säger Thomas Lindén med ett skratt.

– Australien ligger långt framme när det gäller forskning. Det är meriterande att vara forskningsaktiv och ger hög status, säger Thomas Lindén.
I Australien finns forskningsstöd och hälsorådgivning inom samma myndighet, National Health and Medical Research Council. Myndigheten har under de senaste åren fått en dubblerad budget och stödet till olika typer av forskartjänster har kraftigt ökat. Det finns även skräddarsydda tjänster för forskare som vill tillbringa upp till två år i näringslivet. Det har visat sig att det lönar sig att satsa på forskning; inom områden som hjärta-kärl och luftvägar gav investeringar i forskning en årlig återbäring på upp till åtta respektive sex gånger pengarna.

Det ger en högre status att vara forskningsaktiv och det märks att man satsar på forskning. Man betonar också i högre grad det egna ansvaret mycket tydligare än vad man gör i Sverige, menar Thomas Lindén.
– Läkare är också mer utsatta, ett fel eller misstag tillrättavisas av en ”board av kollegor, och i grova fall publiceras kritiken offentligt.
Arbetstiden är oreglerad och våra diskussioner om stämpelklocka möts av stor oförståelse. Å andra sidan välkomnar systemet läkarens kompetens på ett annat sätt än i Sverige. Läkaren får en bra lön och har en aktad ställning i samhället och förklenande uttalanden om kåren som man ibland kan höra i Sverige från vissa opinionsbildare, förekommer inte där.

I Australien tjänar specialistläkare igenomsnitt cirka 80 000 till 100 000 kronor i månaden. En lärdom att dra, menar Thomas Lindén är att det går att kombinera en kostnadseffektiv sjukvård med höga löner.
Man betalar också mer för att tillhöra sina professionella organisationer, utan att gnälla att det är dyrt. Att stå utanför läkarorganisationerna är inget alternativ för en australiensk läkare, säger Thomas Lindén.

Eva Nordin

Kostnaderna för svensk sjukvård kommer att öka med 270 procent när många 40-talister åldras. Sjukvårdens kostnader skulle då stiga till 36 procent av skatterna mot idag 20 procent. En sådan ökning kan bara klaras med en kraftig neddragning av andra offentliga utgifter eller att finna nya sätt att finansiera sjukvården, alternativt kraftigt höjda skatter.
Min uppfattning är att utöver ovannämnda bild så måste sjukvården finna nya arbetsformer med bland annat en utbyggd öppen specialistvård där sjukhusspecialister i ökad omfattning deltar som del- eller heltidsarbetande.

Dags att sätta vårdkvaliteten i centrum

Patienternas rättigheter sätts alltmer i fokus medan politikerna i första hand vill se en förbättrad tillgänglighet, men nu är det också dags att sätta vårdkvalitén i centrum.

Om de närmaste årens situation ska kunna hanteras, måste sjukhusspecialisterna möta invånarnas efterfrågan i öppna vårdformer.
Särskilt viktigt blir det att på ett optimalt sätt omhänderta de långtidssjuka, hjärt-kärl, cancer, lungsjuka och neurologiskt sjuka. Det finns inga möjligheter att hela ansvaret kan klaras av den sviktande primärvården.

Långtidssjuka bör få ansvarig specialistläkare

För de långtidssjuka är det angeläget att en ansvarig specialistläkare utses och att varje patient har sin speciella läkare att vända sig till. Detta kommer att avlasta den akuta sjukhusbundna vården på ett mycket påtagligt sätt.

Det finns erfarenheter från bland annat Australien att en utbyggd specialistvård kortar väntetiderna och avlastar akutsjukvården, men även i Sverige är flera specialistmottagningar organiserade på liknande sätt inom exempelvis reumatologi och cancer.

Personligen har jag också erfarenhet av detta i min verksamhet i ett hjärtprogram för kvinnor som drabbats av kranskärlssjukdom, som drivs inom Hjärtkärlspecialistavdelning vid Saltsjöbadens sjukhus på uppdrag av Stockholms Läns Landsting.
Resultaten presenterades vid seminarium vid förra årets Almedalsvecka och visar att riktad specialistuppföljning under tre år minskar återinsjuknande avsevärt och ger dessutom bättre livskvalitet.

Det behövs en differentierad vårdgaranti

Dagens vårdgaranti måste bli mer differentierad och innefatta en rätt till bedömning hos valfri specialistläkare inom 30 dagar.
Vårdomhändertagandet måste därefter styras av patientens symtom och behov. Det kan inte vara rimligt att patienter får vänta på sin diagnos och behandling i dagens sjukvård.

Vi sjukhusläkare förordar en differentierad väntetidsgaranti mot dagens föreslagna vårdgaranti. Det måste vara viktigt att vårdgarantin leder till att vårdkontrakt upprättas mellan ansvarig läkare och patient och att patienten kan välja mellan offentliga och privata vårdgivare.
Ge sjukhusspecialisterna samma möjligheter som primärvårdsläkarna att etablera mottagningar på hel- eller deltid.

I det här och förra numret av tidningen har LEAN-modellen debatterats som en möjlig lösning för en alltmer sviktande svensk sjukvård.
Att möta medborgarnas behov med en rationell vårdkedja i bland annat öppen specialistvård är en av lösningarna på morgondagens sjukvård.

Ställs rätt diagnos tidigt i ett sjukdomsförlopp, då kan behandlingen ske utanför sjukhusens vårdavdelningar som redan idag är alltför få. Min uppfattning är att en betydande del av dagens sjukvård måste ske i polikliniska vårdformer och en hel del av vården måste ske i patientens hem.
Min förhoppning är att regeringen föreslår att även sjukhusspecialister omfattas av vårdvalsmodell.
Givetvis måste varje sjukhusspecialists uppdrag preciseras avseende omfattning och kvalité.

Ett djärvt förslag vore att lägga en hel sjukdomsgrupp på en ansvarig sjukhusspecialists öppna mottagning, exempelvis hjärtsvikt eller olika cancerdiagnoser. Detta har prövats i flera andra länder och visats höja kvalitén och kostnadseffektiviteten.
Då får politikerna möjlighet att differentiera ersättningen och inte bara se till antal besök utan också värdera vårdkvalitén.
Når man inte avtalad vårdkvalité blir ersättningen lägre. Lyckas man så får man bättre ersättning och vinner patienternas uppskattning. Samhället får totalt sett en kostnadseffektivare vård.

Anders Dahlqvist, kardiolog och styrelseledamot i Sjukhusläkarföreningen.

Men den upprepade diskussionen om osakliga löneskillnader är både tröttande och oproportionerligt högljudd i vissa kotterier även om somliga hävdar att orsaken skulle ligga hos kvinnorna själva. Och visst är det lite skojigt – först ge lägre lön och sedan toppa med att dom har sig själva att skylla. Men alla omständliga förklaringar till varför dom får mindre är förstås föga verklighetsförankrade.

Man påstår till exempel att kvinnor skulle ha svårt att förhandla och få sämre forskningsmöjligheter. Och visst, ett släkte som bestämmer allt själva och kan allt från början är förstås inte intresserat av vare sig det ena eller andra. Vidare säger man att kvinnor skulle ha svårt att prata om pengar vilket också är sant, varför prata om sånt dom ändå ska sätta sprätt på.Och det är ju självklart för alla att det inte är bra att föda barn under en löneförhandling, och inte före eller efter heller. Oavsett kön på motpart…
Men det som gör diskussionen mindre tilltalande är dock egentligen inte argumenten i sig, utan att man med allt detta vill säga att kvinnor över huvud taget skulle ha rätt till lika lön som män.Nej, det är mycket mer rakryggat att säga att det inte finns några osakliga löneskillnader. Kvinnor är helt enkelt sämre.

Trots det så ser vi ju att kvinnan styr allt mer i samhället idag. Kvinnor går klädda i kavaj och män i rosa. Ingen har läkarrock.
Och vi ska nog hålla fast vid den gamla sanningen – kvinnan borde inte klaga för att hon bara får 90 procent av mannens lön, hon har ju faktiskt sin egen lön också.

Dr Snake

För övrigt

I förra numret handskades Dr Snake med de svåra frågorna. Tyvärr visar det sig att lösningen i verkligheten inte tillnärmelsevis var så enkel som man kunde få intryck av.

Damen på den centrala inköpsavdelningen har nämligen inte någon som helst förståelse för vikten av att kunna känna något när man opererar och inte heller DET ONÖDIGA i att riskera, om inte livet, så åtminstone fingrarna under en operation.

Nej då, regler är till för att följas tycker hon, de nya handskarna är billligast, och vad chefer och medarbetare tycker har naturligtvis ingen som helst betydelse när hon själv är så betydelsefull.

Fackombuden försöker nu komma fram i frågan via Arbetsmiljöverket eftersom handskarna anses farliga. Att de inte går att operera i spelar ju uppenbarligen ingen som helst roll…