Nu pågår en avancerad leanutbildning för divisions- och verksamhetschefer. Nästa steg är att cheferna praktiskt ska börja tillämpa de värderingar, principer och verktyg som ryms inom ”lean health care”. Och till hösten ska stora flödesarbeten sjösättas i alla sjukhusets verksamheter.

Magnus Lord är sedan 2006 strategichef vid Lunds universitetssjukhus. Han är utbildad civilekonom, civilingenjör och läkare. Han har arbetat både som VD och managementkonsult och har lång erfarenhet av att arbeta inom landstinget. Till slut tröttnade han på den tröghet och ineffektivitet som han menar präglar svensk offentlig sjukvård.

– Jag har under åren fått god insyn i den svenska sjukvården och sett hur illa ställt det är på många håll. Vi har medicinska metoder i världsklass och medarbetarna är fantastiska och sliter ofta hårt, men tvingas arbeta i usla system. Min drivkraft är att skapa bättre förutsättningar för att göra sjukvården mer tillänglig och patientorienterad, säger Magnus Lord.

Det är få i Sverige, menar han som har en klar bild av vad Lean är. I dagsläget finns det inget sjukhus varken i Sverige eller i världen som genomgått en komplett leantransformation, även om vissa amerikanska sjukhus, som exempelvis Virginia Mason Medical Center i Seattle, har kommit en bra bit på väg.

Många missuppfattningar om Lean

För cirka tre år sedan dök ”lean healthcare” upp som begrepp i den svenska sjukvården. Många döpte då om sina förbättringsprojekt till leanarbete. Ibland får han kommentarer från sjukhuschefer som anser att de sysslat med Lean i över tio år. Men ofta handlar det om en missuppfattning, menar Magnus Lord.

– Så gott som alla sjukhus har sysslat med förbättringsarbeten och använt olika verktyg, men det har egentligen inte så mycket med lean att göra.

Lean är inte en förbättringsmetod utan en filosofi och ett komplett förhållningssätt om hur man bäst bedriver en verksamhet. Den omfattar värderingar, principer, metoder och verktyg. Om man inte på allvar sätter sig in i vad Lean egentligen är, kommer vi att få se flera misslyckade leaninföranden i den svenska sjukvården, säger Magnus Lord.

Respekt en grundförutsättning

En av de viktigaste värderingarna i Lean är respekt för individen. Det är inte respektfullt för patienter att de tvingas genomgå tumörutredningar som tar flera månader, när innehållet i dem är några timmar.
Det är heller inte respekt för anställda att tvingas arbeta i en ineffektiv organisation som innebär att man får ägna timmar åt väntan, omarbete eller dåliga journalsystem.

– I Lean arbetar man också i team och där värdesätts och respekteras allas åsikter och tankar oavsett om man är läkare, sjuksköterska eller undersköterska. Det innebär även att man som team har respekt för chefens kompetens att leda verksamheten så att den ständigt ges förutsättningar att förbättras och utvecklas, säger Magnus Lord.

En stor trend i Sverige är att satsa stort på värdegrundsarbete. Många chefer får hjälp av externa konsulter att mejsla fram gemensamma kärnvärden som är skräddarsydda för den egna verksamheten. Värdegrundsarbete är bra, men inte som en isolerad företeelse, menar Magnus Lord. Medarbetarna i sjukvården har normalt sett redan utmärkta värderingar.

– Man inför inte bättre värderingar i en organisation genom att sitta i konferensrummet och diskutera. Däremot kan man förbättra både attityder och beteende genom att göra saker. Till exempel genom att korta ledtiderna för patienterna och anpassa medarbetarnas schema efter patienternas behov.

Det är handling som gäller
Då visar vi praktiskt vilken attityd som gäller i organisationen. Vi har i sjukvården alldeles för länge suttit på rummet och diskuterat, planerat och beställt enkäter. Nu gäller handling, inte att göra nya fina planer att sätta i pärmarna, säger Magnus Lord.

Han får stöd av Lennart Sjöberg, professor i psykologi vid Handelshögskolan i Stockholm som menar att man inte kan påverka människors beteende genom att diskutera värdegrundsfrågor. Enligt honom finns det ingen forskning som tyder på det

När Magnus Lord tillsammans med sjukhuschefen Bent Christensen introducerade ”Lean health care” på sjukhuset i Lund 2006, var det många som var luttrade och skeptiska. Men när medarbetare fick pröva att arbeta enligt Lean och tydligt kunde se vinsterna, lade sig det mesta av kritiken, menar Magnus Lord.
Sjukhuset startade med tre pilotprojekt: frakturlinjen på akuten, ADHD-utredningarna på BUP och utredningarna av livmoderhalscancer. Alla som var inblandade i patientflödena fick själva kartlägga hinder och svårigheter och sedan besluta hur de ville organisera sitt arbete.

Ganska snabbt kunde tiden för ADHD-utredningarna minska från fyra månader till tre veckor. För akuta frakturpatienter halverades omhändertagandet från fyra till två timmar. Och för patienter med cervixcancer kunde utredningstiden minska från fyra veckor till tre dagar.

Sjukvården blir mänskligare

– Det vi gör nu inom sjukvården är att gå från ett ålderdomligt system för massproduktion till en mänskligare och varmare vård som bygger på respekt för människan. Det är ett systemskifte och ett helt nytt sätt att tänka, säger Magnus Lord.

– Om alla sjukhus i Sverige kunde arbeta utifrån en Leanfilosofi, tror jag att vi skulle kunna producera 50 procent mer sjukvård, samtidigt som medarbetarna skulle få det lugnare.

Lean handlar inte om stordrift, utan om att effektivisera patientflöden och minska slöseriet, menar han.
När Bent Christensen skulle tillträda som sjukhuschef, blev anställda intervjuade i universitetssjukhusets personaltidning om vilka förväntningar de hade på den nye sjukhuschefen. En sjukgymnast svarade nästan vädjande att hon inte ville uppleva fler effektiviseringar, det gick inte att springa fortare.

– Det går knappt att prata om effektiviseringar i sjukvården eftersom ordet är så stigmatiserat. Det är uppenbart att många i sjukvården inte fått vara med om en riktig effektivisering.

– Det som gör mig förbannad är att man i sjukvården gör nedskärningar och kallar det för effektiviseringar.
Nedskärningar är motsatsen till effektivisering, man stryper resurserna och de som är kvar i systemet får springa fortare.

Blir inte arbetstempot lugnare
har man inte gjort en effektivisering.

Med Lean kan man uppnå effektiviseringar genom att ta bort slöseri och onödiga väntetider för såväl de anställda som för patienterna. Då får man tid över för värdeskapande aktiviteter och arbetstempot blir lugnare. Om det inte blir lugnare så har man inte gjort en effektivisering, menar Magnus Lord.

Standards är egentligen överenskommelser

Ett av flera centrala begrepp i Lean är standards eller standardiseringar, ett rött skynke för många vårdanställda, inte minst läkare som anser att det hämmar läkekonsten. Men egentligen handlar det om överenskommelser, inte om rigida instruktioner uppifrån, menar Magnus Lord.

Idag används operationssalarna på svenska sjukhus endast 35 procent av tiden. En genomgång i Lund visar att åtta av tio remisser till cervixcancerteamet var ofullständiga.

– Det handlar om att olika parter kommer överens om hur en perfekt operationsdag ska gå till eller hur hanteringen av remisser ska se ut. Det är en standard. Man gör likadant varje gång och det av två skäl, för att göra saker på bästa sätt och för att skapa förutsägbarhet så att man kan planera effektiva flöden. Mer avancerat än så är det inte.

Vid Lunds universitetssjukhus har snart 7 000 av sjukhusets drygt 8 000 anställda fått en introduktion till ”Lean healthcare”.

Intensiva satsningar görs nu på att utbilda sjukhusets divisions- och verksamhetschefer och på agendan står också utbildning av 250 chefer i första linjen. För att lyckas med ett hållbart leaninförande är det viktigt att cheferna själva driver arbetet.

– Chefer är Lean-lärare och då måste man kunna mer än sina underställda. Chefer ska praktiskt få tillämpa sina kunskaper och insikter och leda egna grupper för att verkligen förstå tankesätten kring hur man gör. Annars kan de inte fungera som goda ledare. Tanken på sikt är att cheferna ska administrera mindre och vara 50 procent ute i verksamheten för att coacha och hjälpa till med de problem som medarbetarna inte kan lösa själva, säger Magnus Lord.
Än så länge har inte några riktigt stora grepp tagits. Verktyg och metoder har provats med goda resultat på olika ställen på sjukhuset, men först i höst räknar sjukhuset med att flera stora patientflöden inom de sex divisionerna ska sjösättas.

– S:t Görans sjukhus och Karolinska har kommit mycket längre än vad vi har gjort inom olika förbättringsområden. Men vi har kommit en bra bit på väg med att bygga upp modern managementkunskap i hela chefslinjen, så det tar lite längre tid innan vi har omfattande resultat att visa upp.
En av flera stora utmaningar är nu att få med sig politiker och tjänstemän i Region Skåne i utvecklingsarbetet.

– Om politiker och tjänstemän föredrar stordriftslösningar och centraliserar av viktiga stödfunktioner, så slår de undan fötterna på oss. Lean är en långsiktig satsning.
Magnus Lord räknar med att det kommer att ta minst 10 år innan sjukhuset i Lund genomsyras av en leanfilosofi.

Eva Nordin

Mest omdebatterat är förslaget att patientens möjlighet att anmäla enskilda läkare ska avskaffas, när HSAN (Sjukvårdens hälso- och ansvarsnämnd) i framtiden får en begränsad roll att främst ta sig an kända riskpersoner inom sjukvården.

Utredningen föreslår att patienten hädanefter ska anmäla sina klagomål till Socialstyrelsen som då ska utreda händelsen. Om fel eller brister upptäcks ska Socialstyrelsen ålägga vårdgivaren att rätta till dessa. Inga ”straff” ska utdelas till enskilda personer. Rätten att överklaga till länsrätt och kammarrätt ska också försvinna, enligt förslaget. Sista ordet ges till Socialstyrelsens generaldirektör.
Men att ta bort patientens möjlighet till ”hämnd” eller upprättelse görs inte i tysthet.

TV 4 har haft omröstningar på nätet om domstolar bör avgöra vårdskadeärenden och jämfört antalet HSAN-anmälningar med hur många läkare som förlorat legitimationen. Inslagen har följts upp med diskussionsforum med rubriker som ”När ska en läkare bli av med legitimationen?”.
Men även delar av läkarkåren är skeptiska till förslaget.

– Det är knappast troligt att alla anmälare nöjer sig med en utredning av Socialstyrelsen, som eventuellt kan leda till åtgärder av vårdgivaren.
Det finns nog en inte obetydlig risk att fler går vidare via polis och åklagare vilket troligen verkar än mer repressivt, menar Marie Wedin ordförande i Sjukhusläkarföreningen.
Hon och Sjukhusläkarföreningen är kritiska till flera av Patientsäkerhetsutredningens förslag.

”Historien kommer att upprepa sig”

Synnöve Ödegård, en av landets främsta patientsäkerhetsforskare, som under lång tid drivit på för att införa ett mindre straffande system håller med Marie Wedin och Sjukhusläkarföreningen att det behövs en oberoende granskare.

– När allmänheten inser vad som är på gång så kommer det att bli debatt och jag är övertygad att historien från 90-talet då kommer att upprepa sig. Alla med kunskap om patientsäkerhet vet att påföljder inte har någon effekt på säkerheten, men tar man bort dem måste de ersättas med något annat.
Det måste finnas en oberoende instans som granskar allvarliga händelser utifrån ett systemperspektiv där framförallt frågor om individens förutsättningar att bedriva en säker vård är i fokus, som individerna kan vända sig till.

”Önsketänkande”

– Det är önsketänkande att tro att vårdgivaren ska granska sig själv och att patienterna ska acceptera det. Många av bristerna skapas ovanför golvet. Det säger sig själv att det finns en risk att sådana brister ”sopas under mattan” av vårdgivaren inför en utredning till Socialstyrelsen.
Just därför måste det finnas en oberoende instans dit såväl patienter som personal kan få en andra bedömning om man inte är nöjd med beslutet, menar Synnöve Ödegård.

– Hade vårdgivarna tagit sitt ansvar hade vi kunnat ta bort påföljderna, men där är vi inte idag. Patientsäkerhet är fortfarande något som på många håll bara finns på papper, tycker Synnöve Ödegård

Patienters frustration måste tas på allvar

Tar man inte patienternas frustration på allvar när saker gått snett så kommer det förmodligen att leda till flera polisanmälningar och åtal och det är en utveckling som ingen, som vill skapa en säkrare sjukvård, vill se menar Synnöve Ödegård.

– Media har vid ett flertal tillfällen uppmärksammat brister som varit vårdgivarens ansvar, men som Socialstyrelsen missat därför att man förlitat sig på vårdgivarens egen utredning.

När det gäller HSAN menar Synnöve Ödegård att det som varit så frustrerande är att HSAN:s uppdrag varit begränsat till att endast se vad den anmälde gjort för fel, när ansvaret för misstagen ofta egentligen ligger någon annanstans. Massor av läkare har varnats när det egentligen är systemet som är fel.

Så dagens HSAN är ingen bra organisation heller för att rentvå läkare som anser sig oskyldigt anklagade menar hon.
Men med ett vidare uppdrag och kunskap om hur man analyserar en händelse utifrån ett systemperspektiv skulle HSAN kunna bli ett alldeles ypperligt organ, tycker hon.

– De hårdare reglerna drabbar all personal men läkarkåren drabbas extra hårt. Landstingen har inga lokala utbildningar för oss doktorer där vi kan förkovra oss i vår specialitet, så vi är tvungna att åka på externa kurser som örondagarna eller kirurgveckan, säger överläkaren Anna Michaëlsson, ordförande i Sjukhusläkarföreningen i Västervik.

Hon tycker att beslutet tyder på ett mycket kortsiktigt tänkande från ledningen som alla förlorar på i längden.
– Direktivet visar också vilken dålig tillit högsta ledningen har för sina egna verksamhetschefer. Sedan undrar man om inte sjukhuscheferna har viktigare saker att syssla med än att granska kursansökningar.
Anna Michaëlsson har ställt frågan vem som nu ska utbilda läkarna, men inte fått något svar.

Nu är det nya engångshandskar som är på allas läppar, där de ju absolut inte ska vara. En av sorterna är gummifri vilket är en god tanke för allergiska personer både i och utanför handskarna. Dom är dessutom extremt hållbara vilket är bra både vid risk för blodsmitta och för att man nu anser det fullständigt bevisat att läkare aldrig tvättar händerna.

Tyvärr är handskarna behäftade med en del nackdelar vilket något förtar fördelarna. Modellen är tex utformad med så långa fingrar att de passar utmärkt bara om man har kromosomrubbning (typ Marfans syndrom). För alla utan denna kromosomtyp blir det en liten överhängande handskbit, som en behållare, längst fram på varje finger. Detta gör att de påminner starkt om en annan tingest med ett helt annat preventivt syfte. Dock är de ju som sagt inte av gummi.

Fördelen att fastna med dessa extremt hållbara handskar i en drillborr under operation är mindre. På en bråkdels sekund har man svischat upp inte bara den överhängande handskbiten utan även fingrar och kirurg vilket onekligen skapat en viss spänning under operationerna på det senaste. Visst är det billigare att inte operera patienter, men en fingerlös kirurg måste ju inte bara sälja sitt piano, utan kräver ju också lite fördyrande omskolning.

Förklaringen till hållfastheten är delvis att de är så tjocka så att Wettex-folket blånar av avundsjuka. Och även om tex ortopeder vanligen ägnar sig åt grottkirurgi (citat av ortoped) så gillar dom inte diska (citat av ortoped!) och behöver ibland också känna vad dom håller på med. Alltså ”även en ortoped vill i vissa lägen känna sin patient”(citat av ortoped sic! sic!).

I samband med byte till diskhandskarna kom också den supertunna sorten. Man tänkte nog att en tjock och en tunn variant kompletterar varann så det statistiskt blir ganska lagom. Den supertunna går mestadels sönder direkt då man tar på sig dom. Detta är dock en avsevärd fördel mot att de går sönder först efter stund, dvs då man är inne i patienten, vilket av de flesta anses vara ett sämre alternativ.

Det finns även en lila sort som är så finurligt konstruerad att när man försöker ta ur ett par ur förpackningen rasar minst sju par till ut på golvet och får omedelbart slängas. Genialisk affärside. Förklaringen kommer med det par man sen får på sig för de är täckta med intorkad frisyrgelé vilket inte upplevs ändamålsenligt. Ytterligare andra har så stor storleksskillnad mellan de tre enda befintliga storlekarna att det bara är ett fåtal personer som dom överhuvudtaget passar, och oavsett storlek så sluter de inte tätt runt handleden.

I Västra Götalandsregionen har personalen nu i alla fall funnit en utväg att komma förbi problemet. En utförlig motivering skickas i tre exemplar till högste ekonomichefen inom ens divison med bön om att få använda de handskar som fanns innan och som alltid fugerat bra. Har man sen en strålande tur och en välvillig ekonomichef kan man erhålla en personligt dispens och får använda de gamla handskarna!
De handskar som sen beställs är personliga och skall förvaras i låst skåp för att förhindra illegal försäljning eller att man helt sonika delar med sig till desperata kollegor.

Så om ni ser läkare som står och viskar i kulvertar och bakom pelare om handskar till salu, så är det sannolikt sådana dom har kommit över tack vare den åtråvärda dispensen. Och kommer ni själv över ett parti dylika dyrgripar – för patienternas skull – dela med er!
Läkarförbundet har också uppmärksammat problemet och kommer att starta en underavdelning och erbjuda medlemmar en ny möjlighet – att gå in i Handskfacket.

Dr Snake

I Västmanland betalade landstinget ut 800.000 kr i skadestånd år 2007 och år 2008 kommer skadeståndet att uppgå till cirka en miljon kronor.
Landstingen i storstäderna Stockholm och Göteborg har under senare år tvingats betala ut mångmiljonbelopp.

Under åren 2005 och 2006 fick Göteborgs läkarförening 1,7 miljoner kr respektive 2,6 miljoner kr i skadestånd. 2007 begärdes inget skadestånd. Istället kom parterna överens om ett lokalt avstegsavtal.

Stockholms läkarförening som ständigt har problem med okontrollerade övertider överväger i år att se över den generösa syn på dispenser som facket tidigare haft eftersom problemen inte åtgärdats och 900 personer varslats på Karolinska. Stockholms läkarförening anser att när yngre läkareoch vikarier riskerar att förlora jobben är det bättre att bemanningsfrågan blir löst.

Norrbottens läkarförening har krävt och fått skadestånd för cirka en halv miljon kronor varje år. Upplands lokala läkarförening som också fått skadestånd varje år har nu som många av de fackligt aktiva tröttnat på att det inte biter.

Under 2008 sänkte lokalföreningen därför skadeståndskravet per timme för att hitta en väg ut ur eländet mot att arbetsgivaren gick med på regelbundna träffar för att se över övertidsuttag och dispensförfaranden.

Utbildning är en lösning som visat sig framgångsrik i Malmö.
2005 beslutade Malmö lokalförening att använda hela det årets skadestånd till utbildning av sjukhusets samtliga schemaläggare, verksamhetschefer, personalsekreterare och klinikombud som utbildades under tre tillfällen. I dag finns en utarbetad checklista i Malmö hur övertidsfrågor ska hanteras som hittills fungerat väldigt väl, menar förhandlingssekreterare Carl Axel Bankert.

Men enkäten och de utbetalade skadestånden täcker inte hela sanningen. I själva verket är situationen värre än siffrorna visar.
Flera lokalföreningar begär inte skadestånd av olika anledningar trots att arbetsgivaren bryter mot arbetstidslagen. Det kan till exempel handla om att det pågår förhandlingar om jourorganisationer eller sparbeting.

Sjukhusläkarens enkät visar också att inte en enda lokalförening begär skadestånd för att arbetsgivaren underlåter att registrera arbetstider.
– Vi vet att det förekommer, men vi kan inte begära skadestånd eftersom det är omöjligt att få fram några siffror på det. Arbetsgivaren har ingen som helst koll själv. Det är skamligt, säger Solveig Norrman, handläggare på lokalföreningen i Örebro.

Dalarna valde 2006 att slopa ”engångsskadestånden” och kom istället överens med arbetsgivaren om ett förbättrat jouravtal med faktor 2.0 vardagar från kl 19 och fredagar kl 16.

De lokalföreningar som får skadestånd använder pengarna till en rad olika ändamål visar enkäten.
Vissa föreningar låter den som arbetat övertiden få skadeståndspengarna själv, andra använder skadeståndet till att exempelvis förbättra lokalföreningens service till medlemmarna och stärka kanslifunktionerna, eller till utbildningar och seminarier. Det förekommer också att skadeståndspengar skänks till välgörande ändamål som exempelvis ”Läkare utan gränser”.

Har facket på din ort begärt skadestånd för överträdelser av arbetstidslagen?

Blekinge: Nej. Skulle kunna driva cirka 25 fall, men har för tillfället valt andra sätt att påverka arbetsgivaren.
Dalarna: Ja, men inga engångspengar. 2006 gjordes istället en överenskommelse som förbättrade jouravtalet med 2.0 vardagar från kl 19.00 och fredagar från kl 16.00
Gotland: Ja: 2007: 125.000 kr.
Gästrike Hälsinge Läkarförening: Nej
Göteborg: Ja. 2005: 1,7 milj kr. 2006: 2,6 milj kr. 2007: Inget skadestånd. Istället slöts ett lokalt avstegsavtal.
Halland: Nej.
Jämtland: Nej.
Jönköping: Ja. 2006: 591.604 kr, 2007: 16.807 kr. 2008 inte klart.
Kalmar: Nej. Har avstegsavtal.
Kronoberg: Nej
Mellersta Skåne: Nej.
Malmö: Nej. 2005 års skadestånd gick till utbildning. Idag finns en checklista som används.
Medelpad: Nej
Nordvästra Götaland: Ja. Totalt cirka: 170.000 kr.
Nordvästra Skåne: Nej. Kom 2007 överens om kurs i arbetsmiljö, arbetstider och schemaläggning som ersättning för överträdelse av ATL.
Norrbotten: Ja. Har krävt skadestånd för cirka 500.000 kr varje år.
Skaraborg: Nej.
Stockholm: Ja. Mångmiljonbelopp har betalats ut under åren. Stockholms läkarförening överväger också att se över sin generösa syn på dispenser eftersom problemen inte åtgärdas och 900 personer varslats på Karolinska.
Södermanlands läkarförening: Nej.
Upplands allmänna läkarförening: Ja.
2006: 250.000 kr. 2007: 125.000 kr. 2008: 163.500 kr plus regelbundna träffar för att se över övertidsuttag och dispensförfaranden.
Värmland: Ja. 2006: Cirka 500.000 kr. 2007: Cirka 300.000 kr.
Västerbotten: -–
Västmanland: Ja. 2007: 800.000 kr. 2008: Cirka 1 miljon kr.
Ångermanland: Nej.
Älvsborg, södra: Ja. 2005: 1.445.606 kr.
2006: 811.865 kr. 2007: 317.314 kr.
Örebro: Ja. 2006: Cirka en kvarts miljon kr, men arbetsgivaren har bättrat sig. Inga skadestånd 2007 och 2008. Arbetsgivaren betalar dock utbildningsaktiviteter för “olycksfall i arbetet” då man glömt söka dispens för övertid över 200 timmar.
Östergötland: –
Östra Skåne: Nej.

* Vi frågade om skadestånden gällde A) Underlåtenhet att registrera arbetsti’der. B) underlåtenhet att begära dispens från övertidstaket C) övertidsuttag utöver beviljade dispenser. D) Annat. Svaren visade att alla skadeståndskrav gällde underlåtenhet att begära dispens från övertidstaket på 200 timmar per år.