Sedan många år har CPME vid sidan om sitt officiella uppdrag, att representera nationella läkarförbundens intressen, försökt verka som paraplyorganisation till övriga läkarorganisationer i Europa av antingen specialitetskaraktär som UEMS eller yrkesföreningskaraktär som i AEMH och FEMS för sjukhusspecialister, UEMO för allmänläkare och PWG för yngre läkare.

Men organisationen CPME lider idag av såväl inre som yttre stridigheter. De inre handlar om en uppslitande maktkamp inom organisationen som fått till följd att Frankrike, Spanien och Italien valt att lämna organisationen under 2008. Då länderna betalar efter storlek så innebär detta en betydande reduktion i budget för CPME.

Ett av många skäl till de inre stridigheterna är verksamheten som CPME bedriver.
– Sker ingen dramatisk förändring så kommer även Portugal att lämna när året är slut, säger Joao de Deus, ledamot i Portugals CPME-delegation och vice ordförande i AEMH. Han menar att kostnaderna inte står i relation till medlemsnyttan. Portugal betalar lika mycket i medlemsavgift till CPME som till alla övriga läkarorganisationer tillsammans i Europa där landet är medlem; PWG, UEMS, FEMS, AEMH och UEMO.

– Och vad får vi för pengarna? Resolution mot tobak, etiköverenskommelser och resolution mot kriget i Gaza, säger en mycket missnöjd Joao de Deus.

Problemet har nu ställts på sin spets i samband med EU-parlamentets omröstning i Strasbourg om EU:s arbetstidsdirektiv (EWTD). Frågan har varit viktig och drivits aktivt av de yngre läkarna via deras organisation PWG och de sjukhusanställda läkarnas organisation, FEMS, genom dess ordförande Claude Wetzel.

– CPME vill bara ha och inget ge! menar Claude Wetzel, anestesiolog, verksam i Strasbourg. Tidigare lämnade vi FEMS-dokument för godkännande till CPME, det som hette professionens paraplyorganisation, med förhoppningen att det skulle bli officiell politik för alla läkare. Våra dokument kom alltid sist på agendan och behandlades knappt. Det gör vi inte längre! Nu lämnar vi bara våra dokument för information så de andra organisationerna vet vad vi gör.

– Ta arbetstidsdirektivet som exempel, det var vi som gjorde jobbet. Det var de fackligt aktiva läkarna i FEMS och AEMH som uppvaktade politikerna. Vi demonstrerade utanför EU -parlamentet i Strasbourg, säger Claude Wetzel som före omröstningen i parlamentet den 29:e november organiserade ett möte mellan inbjudna ministrar från Europaparlamentet och ordföranden i ett antal läkarorganisationer.

Bland många deltog Alejandro Cercas rapportör för EWTD och författare och förslagsställare till den så kallade ”Cercas Report” som omröstningen gällde.
Efter intensivt lobbande mot att införa ”inactive on call periods” som innebär att icke arbetad tid under sjukhusbunden jour ej skall räknas eller ersättas, så valde FEMS att kalla till demonstration utanför parlamentet på omröstningsdagen den 15:e december.

400 läkare från Polen, Bulgarien, Tjeckien, Slovakien, Österrike, Frankrike, Spanien, Italien och Portugal deltog och representerade samtliga europeiska läkarorganisationer utom CPME, som enligt Wetzel saknade representant. Målet var att visa på en enad profession i frågan. Resultatet i omröstningen blev en stor framgång för professionen då Cerca´s förslag antogs med en överväldigande majoritet.

Efterspelet till den 15:e december

Efter omröstningen i parlamentet den 15:e december skickar CPME ut en pressrelease utan att nämna namnet på någon av de övriga inblandade organisationerna. Detta helt på kontrakurs med att tala med en gemensam röst och dokumentet tolkas som en direkt förolämpning mot Claude Wetzel och snart publiceras en ny pressrelease denna gång undertecknad av UEMS, UEMO, EMSA, PWG, FEMS och AEMH.

Rollen som paraplyorganisation tycks överspelad

Striden inom CPME startade som en strid mellan Storbritannien och ett antal sydeuropeiska länder. Några av de större länderna med Frankrike i spetsen har länge pläderat för så kallade viktade röster, vilket innebär att större länder, som betalar mer, bör ha fler röster än små.

Hittills har man levt efter divisen ett land en röst. Vidare är tolkningen en ständig källa till förtret där många länder vill göra sin röst hörd på det egna språket med dryga tolkkostnader som följd.

Men agerandet när det gäller EU:s arbetstidsdirektiv har nu fördjupat CPME:s kris från att ha rört interna frågor till att organisationen nu även sätts under press av yttre kritik, som ytterligare kan splittra organisationen.
Flera länder däribland, Danmark, Norge, Finland, Holland, Österrike, Kroatien, Ungern, Schweiz, Israel, England och Grekland har nu engagerat sig för att försöka rädda CPME och värna dess position i Bryssel genom bildandet av en strategisk arbetsgrupp. Trots detta har förutom Portugal även Belgien och Slovenien annonserat att de avser lämna CPME under 2009 om man inte finner en lösning på rådande situation.

”En samlad röst för professionen i Europa är en utopi”

– Behovet av en samlad stark professionell röst i Europa är viktigast för de nya EU-medlemsländerna, menar Claude Wetzel.
– Tyskland, England och Frankrike behöver inte CPME. De har egna starka nationella organisationer som lobbar mot Kommissionen i Bryssel.

Enligt Wetzel har till exempel tyska läkarförbundet, Marburger Bund, fyra heltidsanställda personer i Bryssel som driver tyska läkarförbundets sak. Likaså har Bundes Ärztekammer (En professionell organisation som har delegerat myndighetsansvar för utfärdande av legitimations- och specialistbevis i Tyskland) anställda i Bryssel som lobbar för sin sak.

Därför kommer professionen aldrig någonsin att tala med en röst, menar Wetzel. Frågor som arbetstidsdirektivet är alltför viktiga för de stora länderna för att bara lämnas åt slumpen och här lobbar man via alla tänkbara kanaler för att få skon att passa den egna foten.

Nuvarande ordföranden i CPME, engelsmannen Michael Wilks har haft det hett om öronen sedan han tillträdde posten. Som allmänläkare anses han aldrig ha varit speciellt intresserad av EU:s arbetstidsdirektiv, vilket bidragit till att skapa organisationens akuta problem med yttre stridigheter.

Krismöte

Nu har Wilks kallat alla ordförandena i Europas medicinska organisationer till ett gemensamt möte för att diskutera problemet. AEMH och FEMS har inför detta möte lagt ett förslag om att skapa en federation där samtliga läkarorganisationer är representerade.

– Detta är idag det enda sättet att tala med en samlad röst för professionen, menar Raymond Lies ordförande i AEMH. Federationen skulle bestå av nuvarande ”Presidents Committee” från CPME, som går under samlingsnamnet EMO (European Medical Organisations) och betår av ordförandena i AEMH, FEMS, PWG, UEMO, UEMS, CEOM och CPME.

– Tanken är att EMO:s status skall höjas från att vara enbart rådgivande till att vara professionens högsta beslutande organ. Samtidigt ligger i förslaget att varje organisations suveränitet måste beaktas och att de måste ha rätt att driva sina specifika frågor gentemot Kommissionen.
Vidare i förslaget ligger tanken om att skapa ett gemensamt kansli för organisationerna, en tanke som funnits under många år och gått under arbetsnamnet Domus Medica. Idag har AEMH och FEMS ett gemensamt kontor inrymt hos CPME.

– Federationen är i dagsläget den enda lösning som bör kunnas accepteras av alla organisationer utan att någon behöver tappa ansiktet, avslutar Lies.

Vad händer nu med arbetstidsdirektivet?

EU-parlamentet röstade för Alejandro Cercas betänkande. Därmed slås 48-timmarsregeln fast, det vill saga att arbetstiden inte får överstiga 48 timmar per vecka.

Det brittiska undantaget från 48-timmarsregeln ska fasas ut på tre år. All jourtid på jobbet, aktiv eller inaktiv, ska räknas som arbetstid. Vidare underkänns begreppet ”inaktiv jourtid” som inte räknas som arbetstid när den anställde vilar eller är ”stand by” på jobbet utan att direkt vara i arbete. Arbetsmarknadens parter kan dock arbeta fram flexibla lösningar för hur jourtiden ska organiseras.

Striden är ännu inte helt över. Nu har EU-kommissionen två månader på sig att reagera på beslutet. Under det tjeckiska värdskapet skall man ta ställning till direktivet och antingen godta det eller komma med en kompromiss. Det är Kommissionens uppgift att leda detta arbete och att verka som samordnare i processen. Men det är en känslig process som flera av medlemsstaterna kommer att försöka påverka och här blir det betydelsefullt vilken röst från professionen som är den enade eller enda! För här finns det många särintressen.

Men det har visat sig omöjligt att försöka få till en ändring på glädjekalkylerade budgetar. Om man vill bli lyssnad på bör man vara välformulerad, artig och helst inte alls försöka få någon ändring. Man får inte diskutera efter att beslut har fattats, och man bör helst också låta bli innan beslut har fattats.

Om någon ändå vill leka olyckskorp och gå emot strömmen och uttrycka sin misstro så är det inte på något sätt förmildrande om han sedan skulle visa sig ha rätt. Han har ju redan förstört stämningen. Det ligger också i kulturen att det är svårare att förlåta en som visar sig ha rätt, än en som visar sig ha fel.

När det gäller konsultfirmor har SU visat sig ha fel. Man har vid upprepade tillfällen anlitat konsultfirmor för att utreda vad som gör att vården upplevs dyr och ineffektiv.
Varje gång kommer dessa envisa och ensidiga konsultfirmor fram till att det saknas vårdplatser. Men skam den som ger sig. SU anlitar bara oförtrutet nya externa konsultfirmor med den vissa förhoppningen att någon av dom till slut ska komma fram till det resultat man vill ha. För inte tänker man öka antalet vårdplatser inte. Nej färre ska dom bli!

I Skåne är man mycket mer begåvad och har valt en annan väg. Där formulerar man det önskade resultatet först och anlitar konsultfirman sen. Det är klart mer ekonomiskt och dessutom mycket snabbare.

Ekonomiska och snabba har däremot inte sjukvårdens IT-system varit under hösten och vintern. Många klagobrev från fackliga organisationer och kritiska rapporter från tillsynsmyndigheter har synts i dagspress i en strid ström. Patienter blir skadade och felbehandlas i svåröverskådliga och osäkra IT-system säger tillsynsmyndigheterna. Men vem i beslutande ställning bryr sig om en tillsynsmyndighet? Dom håller ju inte heller budget och är således odemokratiska.

Sekretessen är det heller inget vidare bevänt med och Dagens Medicin har flera gånger larmat om att personal läser i journalerna – det måste man ju ovillkorligen få stopp på. Möjligheterna för tekniska fel och hackare är därmed frikostigt tilltagna så några grupper är i alla fall nöjda.

Ett tag var det mer virus i datorerna än patienterna i sydsverige och i Jämtland började plötsligt sjukhusets hud- och könsmottagning skicka kallelser till höger och vänster till personer som var helt flytningfria..

En privatperson polisanmälde det hela och utredning visade att det var en glad amatörhackare som hade bestämt sig för att skoja till det lite och som med lätthet kunnat ta sig in i systemet.

Den sista händelsen väcker ju dock till lite eftertanke om den demokratiska processen. Har den verkligen gått så långt, att om man får en kallelse till sjukvården så upplevs det så totalt osannolikt att man ringer polisen??

Men 1989 var Östra sjukhuset det minst byråkratstyrda och mest decentraliserade sjukhuset i Sverige och hade så varit under att antal år.
Chef för sjukhuset under den tiden var Ulla Leissner.

I Sjukhusläkarens första nummer intervjuades hon, tillsammans med klinikchefen på ortopeden på Östra sjukhuset Erland Lysell, om det decentraliserade sjukhuset med ”kliniker med eget ansvar”.

Trots att det gått 20 år sedan intervjuerna gjordes är frågeställningarna rykande aktuella och lika heta potatisar idag som då.

Ett bevis på det är förra numret av Sjukhusläkaren, 6/2008, där Capio-koncernens nye VD Gunnar Nemeth avslöjar att han planerar att införa controllers för ekonomi och kvalitet på kliniknivå för att stötta de läkare som sjukvården behöver som chefer.

Exakt så tänkte Ulla Leissner på 80-talet när hon ville bygga det ”patientstyrda” sjukhuset på Östra och vända maktpyramiden upp och ner, placera patienten överst på pyramiden, därefter klinikerna och i botten administrationen, som enbart skulle vara till för att serva och ha så lite beslutanderätt som möjligt.

Sjukhusläkaren har sökt upp Ulla Leissner och några av dem som intervjuades i Sjukhusläkarens första nummer, under den period då Göteborgs centrala sjukvårdskansli bestod av ett mycket begränsat antal personer.

Idag är Ulla Leissner pensionär och har lämnat Göteborg.
Efter en framgångsrik Skåneperiod som sjukhusdirektör i Lund på slutet av 80-talet och i början av 90-talet och som styrelseordförande för Ängelholms bolagiserade sjukhus i början av 2000-talet har hon nu bosatt sig i idyllisk natur, på en halvö i Blekinge där hennes rötter finns, nära vattnet. För som gammal göteborgare kan hon inte tänka sig ett liv utan doften av hav.

”Tiden på Östra sjukhuset var en underbar tid.”

– För mig som sjukhusdirektör var det fantastiskt att få ut kunniga ekonomer och personalexperter som snabbt blev lojala med klinikerna och arbetade för dem och inte emot. Personer som lärde sig att förstå klinikernas medicinska uppgifter och engagerade sig i klinikernas framtid, personer som sjukhusdirektören inte kunde styra.

Det gav klinikerna helt nya möjligheter och befriade dem från en massa onödiga saker som tidigare tvingats på dem uppifrån. Det uppstod också ett otroligt engagemang när man fick frihet och ansvar. För att poängtera vikten av att delta i klinikens verklighet såg vi också till att den administrativt ansvarige fick ett rum på ”ropavstånd” från klinikchefen.

Ulla Leissner:
– För mig gällde det att avbyråkratisera så mycket som möjligt så att sjukhuset kunde ägna sig åt huvuduppgiften sjukvård. Vi gjorde också en jättesatsning i kundorientering och såg till att få kompetenta personer överallt vid första mötet med patienten.

Läkarprofessionen tog inte helt överraskande emot nyordningen entusiastiskt, men bland administratörerna som skulle ut till klinikerna rådde det blandade känslor.
– Några flydde fältet helt och hållet och för vissa som stannade kvar förändrades världen så mycket att de stängde dörren och vägrade att vara med. De ägnade sig åt att sörja den gamla tiden, minns Ulla Leissner.

– Men andra gick in för det nya med eld och lågor och de som nappade på idéerna stormtrivdes efter ett tag. De tyckte det var underbart att komma ut i verkligheten och höra hemma där och jag måste säga att de fungerade perfekt i den nya organisationen, säger Ulla Leissner.
1988 lämnade Ulla Leissner Östra sjukhuset för en ännu större uppgift; att bli sjukhusdirektör för Lunds universitetssjukhus, där uppdraget var att åstadkomma en liknande decentralisering och satsning på klinikerna som på Östra sjukhuset och att åstadkomma intäktsfinansiering och konkurrens.

På så vis slapp hon se hur ”klinikerna med eget ansvar” på Östra sjukhuset sveptes bort i den begynnande stormvågen av politiskt styrda sammanslagningar när Göteborgs ekonomi försämrades på 90-talet.

Lean-tänkande redan då

Under tre decennier var Ulla Leissner en av Sveriges främsta och mest spännande sjukvårdsledare. Som pensionär kan hon nu öppenhjärtigt säga vad hon egentligen tyckte under dessa decennier, som sjukhusdirektör gällde det att hålla tunga rätt i mun.
Men det är minst lika intressant att höra hennes åsikter om dagens sjukvård, för när Ulla Leissner berättar vad hon försökte åstadkomma på Östra sjukhuset i Göteborg på 80-talet och i Lund på 90-talet är det svårt att höra skillnaden mellan hennes tankegångar och dagens stora modetrend; Lean-production.

Ulla Leissners filosofi har alltid varit att möta problemen där de uppstår och att besluten bör fattas så nära ”golvet” som möjligt där behoven syns och vårdkunskapen finns.
– Det gäller att inte göra det enkla svårt utan att tänka efter vad huvuduppgiften är, att skala bort allt som är oväsentligt och att satsa resurserna på de som är närmast sjukvården. Det låter självklart och banalt enkelt, men det är ett synsätt som jag kunnat konstatera är väldigt svårt att få igenom på många ställen inom sjukvården, säger Ulla Leissner.

När hon blev sjukhusdirektör för Universitetssjukhuset i Lund 1988 möttes hon av en mastodontisk administration som fick henne att inse att det finns många motkrafter som stoppar sjukvården från att fokusera på kärnverksamheten.

”Politikerna tänkte bara på den egna karriären”

– Flertalet politiker i Skåne styrdes tyvärr mer av de egna karriärerna än av sjukvårdens bästa, det kunde jag inte säga som sjukhusdirektör, men det kan jag säga nu.
– Och centrala kansliet i Malmöhus län var bara ivägen för mig. Det var beklämmande att se hur många som var insyltade med politikerna. Man förhalade medvetet beslut för att få sitta kvar om det skulle bli maktskifte vid nästa val. Det var förfärligt. Det centrala kansliet värnade först och främst om sitt eget intresse, så jag fick aldrig den minsta hjälp av dem,säger Ulla Leissner.

Som sjukhusdirektör hade hon två roller.
Den ena var att försvara sjukvården och klinikcheferna mot omvärlden. Den andra var att vara någon form av verkställande för politiska beslut mot sjukvården.

Det är två oförenliga roller, som kräver ständig balansgång, menar Ulla Leissner.
– Mycket av jobbet gick ut på att skydda verksamheten från politikerna och centrala kansliet i Malmöhus län.
– I politiska styrelser finns hela tiden fighterna mellan politikerna och där är inte deras huvudinriktning att det ska vara bra för sjukvården utan att de ska klara sig bra som politiker och bli återvalda. Så är tyvärr verkligheten, menar Ulla Leissner som tycker att det bästa för sjukvården vore att avskaffa dagens politikerstyre och istället införa professionell styrning.
Som styrelseordförande i det bolagiserade Ängelholms sjukhus i början av 2000-talet fick hon uppleva skillnaden.

– Det var fantastiskt. Det rådde någon form av underbart sunt förnuft. Vi hade en VD som både varit sjukhusdirektör och hade erfarenhet från näringslivet, vi hade näringslivsfolk som visste hur företag drevs och vi hade fackliga representanter som var fullvärdiga medlemmar i styrelsen och var ovärderliga med sina kunskaper. Utan politiker blev det mycket korta beslutsvägar och en kundfokusering som slog allt vad sjukvården haft förut. Det var väldigt synd att vi inte fick fortsätta, säger Ulla Leissner. Ängelholm hade kunnat bli en modell för hur offentlig sjukvård skulle kunna organiseras.

I Lund gick det trögare, men Ulla Leissner lyckades genomföra det stora uppdrag som hon rekryterats för under sina sex år som sjukhusdirektör.
Antalet kliniker bantades ner och omorganiserades och varje klinik blev en resultatenhet.
– Det var ett jättejobb. När jag kom fanns 80 klinikchefer. Den minsta kliniken hade bara tre – fyra anställda och den största 500 anställda.

”Administratörerna trodde att de styrde världen”

Administrationen minskades också kraftigt och administratörer flyttades ut till klinikerna.
– I Lund fanns en kultur där administrationen skickade skrivelser ”ner till fältet”, ”ner till klinikerna”. Uttrycken sade det mesta. Administrationen hade uppfattningen att den var ledningen, så det gällde att förändra deras verklighetsbild och få administratörerna att inse att de inte satt i centrum, utan att jobbet utgår från klinikerna och att huvuduppgiften är vård. Vi andra är till för stöd och hjälp, inget annat.

– Personalavdelningen förstod snabbt de nya vindarna och gjorde ett glansjobb. De gick ut och frågade klinikcheferna vad de ville ha för hjälp och det visade sig vara helt andra saker än det som personalavdelningen matade dem med.
– På ekonomisidan fick jag tala ordentligt för varan,men när de kom ut till klinikerna blev det jättelyckat.

Ulla Leissner byggde också upp en egen liten stab vid sidan om med controllers.
– För mig är en controllers uppgift att ligga steget före och signalera vad som händer, ge feedback och analyser, men inte att besluta och ge order. Att etablera det synsättet tog lite tid, för i Lund är det så att man ska ge order. Man ska bestämma.

Många levde i föreställningen att de var sjukhusledningen och hade svårt att ta till sig synsättet att det handlar om att stötta människor, så att de kan ta sina egna beslut, men det gick till slut, även om det tog längre tid än i Göteborg.

Men organisationsscheman och formella maktförskjutningar i all ära. De kan bara lägga grunden, menar Ulla Leissner.
– För att få en fokusering på kärnverksamheten så att vården förbättras gäller det att ledningen undviker toppstyrning och förstår ledarskapets uppgifter som är att skapa engagemang, tillit och lojalitet. Det viktigaste är ge de som är närmast vården ansvar. Och vill man att folk ska ta ansvar så måste man ge dem förtroendet.

Det måste vara okey att göra misstag. Det sämsta är en organisation där anställda och mellanchefer misstror högsta ledningen. Då får man ingen lojalitet och kostnaderna skenar, menar Ulla Leissner.

Men att skapa lojalitet är ingen lätt uppgift idag inom sjukvården, menar hon.
– Personalen har varit med om så många toppstyrda omorganisationer att man alltid misstror ledningen. Det märkte jag tydligt när jag kom till Lund. Även de som fick ansvar och förtroende var till en början mycket skeptiska. De trodde inte att det var möjligt att få lov att besluta saker och ting själva. De hade hela tiden varit kontrollerade och fått order om att skicka in rapporter om det ena och det andra, så de hade överlevt genom att sköta sig själva och skaffa sig den frihet de kunde. Därför tog det en stund innan de litade på att jag inte tänkte lägga mig i saker som jag överlåtit ansvaret för, även om de skulle råka göra fel.

”Toppstyrda sammanslagningar dömda att misslyckas”

Vad tycker då Ulla Leissner om Region Skånes beslut att para ihop Universitetssjukhuset i Lund och Universitetssjukhuset i Malmö?

– Under säkert 30-40 år har man utrett att gå samman, men det går inte att tvinga ihop två olika sjukhus. Man har förbrukat många personer på detta genom årens lopp. Jag fick vara med om det också. Jag försökte få klinikerna att börja samarbeta på basplanet. Enda sättet att lyckas är att klinikerna själva får börja närma sig varandra och bestämma samarbetsformer.

– Vi kom ganska långt inom kirurgi och medicin tills någon plötsligt uppifrån kände behov av att smälla till och bestämma vad som skulle ske och då blev det revirbevakning och allt som uppnåtts förstördes. Det är ett omöjligt projekt om det toppstyrs, som ihopslagningen av Karolinska och Huddinge. Den är dödfödd, säger Ulla Leissner som hoppas att den senaste perioden med mastodontsammanslagningar snart ska vara över.

Svensk sjukvård behöver ett förändrat försäkringssystem

Svensk sjukvård är i behov av helt andra åtgärder och det krävs ett helt annat nytänkande menar hon.
– Det största problemet är att de medicinska möjligheterna ökar för varje år som går och de ökar betydligt mer än vad skattepengarna klarar av. Det går inte att orka med all sjukvård enbart med landstingsskatt. I dag är det ett faktum att det är massor av människor som tar privata sjukvårdsförsäkringar och då måste man göra något åt det.

Ulla Leissner är övertygad om att det är nödvändigt med någon form av förändrat försäkringssystem.
– Stiftelsen Näringsliv och Samhälle (SNS) gjorde en djupgånde och bra utredning för cirka 10 år sedan där de presenterade en skiss på hur problemet skulle kunna lösas, men den var inte politisk korrekt så den stoppades i byrålådan.

När jag var styrelseordförande för Ängelholms sjukhus i början av 2000-talet hade vi utrymme att ta emot fler patienter. Vi hade lokaler, vi hade personal, vi hade apparatur, men vi förbjöds att ta emot försäkringspatienter.

Ulla Leissner menar att oavsett om det är landstingsstyrd planekonomi eller sjukvård med intäktsfinansiering så blir det en lek med pengar om ersättningssystemen är fel.
– I Ängelholm effektiviserade vi vissa kirurginsatser så att vi kunde utföra dem som korttidsvård under dagen, men det höll på att stupa på att vi bara fick ersättning för ett läkarbesök av Region Skåne, eftersom patienten inte låg inne över natten.

Detsamma skedde i Lund. Vi hade en läkare på akutintaget som tyckte att det var inhumant och ineffektivt med alla remisser och väntetider, så han försökte att göra allt på en gång när det kom patienter. Han talade väl med röntgen och fick snabbt en röntgentid, han gjorde detsamma med kemlab och fick snabba svar därifrån, han lät patienten ligga kvar på övervakningsavdelningen, ja han tjatade till sig det mesta så att allt blev utrett när patienten var på sjukhuset.

Det var toppen, men han tvingades sluta med det, eftersom ersättningssystemet var sådant att kliniken inte fick betalt för alla insatser utan bara för ett läkarbesök om allt gjordes vid ett tillfälle, trots att allt han gjorde var ypperligt för både patienten och sjukvården.

Ulla Leissner tror att det kommer att dröja innan Sverige får ett förändrat försäkringssystem. Därför är hennes förslag att lägga ner all kraft på att göra sjukhusen självständigare gentemot politikerna och byta ut politiska styrelser mot professionella styrelser och konsekvent införa intäktsfinanisering.
– Det skulle kunna förbättra sjukvården oerhört mycket. Det märkte jag när jag var styrelseordförande för Ängelholms sjukhus. Vi fick fram många nya idéer och sänkte kostnaderna för likvärdig vård med 15-20 procent.

Ulla Leissner skulle också vilja se fler privata alternativ och menar också att det är dags att riva gränserna mellan primärvård och sjukhusvård.
– Jag har funderat mycket på det. Sitter du i en stol tillhör du en organisationsform, ligger du i en säng tillhör du en annan organisationsform. Det är obegripligt och krånglar bara till sjukvården.

Arbetsmiljön är en het fråga. Sahlgrenska hotas av Yrkesinspektionen med ett vite på 9 miljoner kr om inte arbetsmiljön förbättras på en rad punkter före mars 2000.
– Våra akutsjukhus börjar likna institutioner för tvångsarbete där patientlojaliteten är den enda drivkraften, detta måste vi ändra på. Målet är att vi ska ha landets bästa arbetsmiljö inom fem år. Vi ska kräva kartläggning, kontroll, skyddsronder och inspektion, skriver Överläkarföreningens ordförande Gunnar Sandberg på ledarplats.

Läkarförbundets centralstyrelse beslutar efter initiativ av Överläkarföreningen att utreda det medicinska ledningsansvaret och delegation.

Bristen på allmänläkare uppmärksammas och Socialstyrelsens förslag att skola om specialistläkare till allmänläkare tillbakavisas av Överläkarföreningen som är rädd att sjukhusen ska dräneras på erfarna läkare.

Överläkarföreningen i Gästrikland håller hearing tillsammans med 27 patientorganisationer efter att 160 läkare skrivit på ett upprop mot nya nedskärningar.
Jan Rosén ordförande för Hjärt- och lungsjukas förening i Gävle kräver en rättighetslag för patienterna under hearingen. Han kritiserar också politikerna för att satsa för mycket resurser på primärvården och kräver fler specialister på vårdcentralerna.

Överläkarföreningen kräver klinisk professor. Läkarförbundet säger ja. Överläkarföreningen kartlägger vad som avgör sjukhusspecialisternas lönekarriär. Enkäten visar att de trogna arbetarna i vingården är de stora förlorarna och att chefer och underläkare drar ifrån.

2001: ”Omorganisationer ska bryta läkarkårens makt”

Tidningen byter namn till Sjukhusläkaren. Överläkarföreningen kräver att osakliga löneskillnader ska bort och att riktlinjerna för jour behöver förnyas. Nyckeln till framgång är individuella lösningar, menar föreningen.

Storm mot Expressen, som hänger ut läkare prickade av HSAN. Sjukhusläkaren avslöjar att även friade läkare hängts ut. Expressen vägrar att svara på Sjukhusläkarens frågor. Friad läkare talar ut.

Socialministern Lars Engqvist avslöjar för tidningen att regeringen planerar storregioner för sjukvården. I intevjun kallar han det överregionala organ för specialistsjukvården. Han säger också nej till statlig finansiering av sjukhus i intervjun.

Tidningen publicerar en undersökning som visar att 91 procent av läkarna i Norrbotten tycker att arbetsförhållandena är så dåliga att patientsäkerheten kan äventyras och två av tre läkare funderar på att flytta på grund av pressade arbetsförhållanden. Varannan läkare säger att de haft symptom på utbrändhet.
Hans-Asbjörn Holm, docent och världsauktoritet när det gäller lärandet vänder sig mot samlandet av CME-poäng och förespråkar kontinuerligt lärande (CPD) – en fråga som kommer att bli en stor stridsfråga under 2000-talets första årtionde.

Det stora debattämnet under Läkarförbundets fullmäktigemöte är ledarskap. Tidningen rapporterar att många under debatten tycker att förbundet inte tillräckligt hårt markerat läkarnas roll som chefer och ledare inom sjukvården.

I nummer 3 intervjuas professorn i sociologi, Gerd Lindgren, som menar att de omorganisationer som pågått inom sjukvården även haft till syfte att bryta läkarkårens makt.
– Hawthornestudien, som gjordes på 1940-talet visade, bland mycket annat, att gruppen är oerhört viktig när det gäller motstånd. Om arbetet organiseras så att människor inte har möjlighet att utveckla gruppnormer bryts motståndspotentialen. Det är det jag menar har skett inom vården, menar Gerd Lindgren, och säger till Sjukhusläkarens reporter att hon inte ser någonting positivt i systemskiftet.

– Ingen har vunnit på det med undantag för några få politiker och administratörer som gjort egna karriärer. Men alla i vården och patienterna är förlorare.
Många läkare har till och med förlorat kontrollen över sina egna arbetspass. Istället blir de schemalagda och styrda av sjuksköterskor, en grupp som de uppfattar som underordnade, men även sjuksköterskorna är missnöjda. De har fått en hopplös organisation att arbeta i och ett utbrett internt motstånd att hantera och det är intressant att notera att de som gick i spetsen för förändringarna nu leder protesterna genom att fly till uthyrningsföretagen, konstaterar Gerd Lindgren.

2002: Sjukhusläkaren granskar Ronden – försök görs att stoppa tidningens utgivning

Sjukhusläkaren granskar Ronden, Läkarförbundets jättelika IT-satsning. Artiklarna som visar att Ronden är ett konkursmässigt luftslott, trots att 70 miljoner kr pumpats in på två år, vållar stor uppståndelse inom Läkarförbundet. Försök görs att stoppa tidningens utgivning. Sjukhusläkarens ansvarige utgivare Thomas Zilling står fast vid att ge ut numret. Han blir inte nominerad till återval av Läkarförbundets valberedning och lämnar Centralstyrelsen.

Överläkarföreningen byter namn till Sjukhusläkarföreningen och presenterar ett nytt sjukvårdspolitiskt program där man bl.a kräver kunskapsstyrd sjukvård och att staten finansierar den specialiserade och högspecialiserade sjukvården.

Tidningen inleder en artikelserie om mobbing. Krav reses på en ”ombudsman mot mobbing eller social utstötning” och ett medlingsinstitut.
Region Skåne döms av tingsrätten att ge mobbad läkare jobbet tillbaka. Psykologen Sonja Leikrans som är flitigt anlitad vid arbetplatskonflikter avslöjar att hon utsatts för press från arbetsgivaren för att ”frisera” sina utredningar.

I tidningens artikelserie ”Vad vill partierna” lovar moderaterna att de ska skrota landstingen om de får makten och låta staten ta över sjukhusen.

2003: Efter 108 år blir Marie Wedin den första kvinnliga ordföranden

Undersökning i Sjukhusläkaren avslöjar stora skillnader i hjärtsjukvården.
Marie Wedin väljs till Sjukhusläkarföreningens ordförande. Hon blir efter 108 år föreningens första kvinnliga ordförande.
Undersökning gjord, på beställning av Sjukhusläkaren, av Anders Arner och Mia Löfgren, om den prekliniska forskningen slår ner som en bomb. Den visar att år 2002 antogs ingen doktorand med bakgrund från läkarutbildningen till preklinisk forskning i Lund.
Undersökningen uppmärksammas av regeringens utredare om den högspecialiserade sjukvården och kommer att ingå som underlag i utredningen.
Press sätts på regeringens utredare om klinisk forskning, Lennart Persson, som tar till sig resultatet. Till tidningen säger han att ”Läkarbristen på preklin tvingar fram ny läkarutbildning”.

2004: Granskning av intensivvården skapar omfattande debatt i dagspressen

Svensk intensivvård granskas. Den är ”Som Fia med knuff” menar överläkaren Mats Wallin på Karolinska vars far dog till följd av förflyttningar.
Artiklarna leder till en omfattande debatt i dagspressen.

Samma år blir “att göra en Hoffer” ett begrepp inom den skånska sjukvården”. Hoffer var Bert Hoffer, cancerdrabbad patient vars operation inställdes gång på gång. Han träder fram i Sjukhusläkaren och berättar hur han upplever de inställda operationerna som psykisk tortyr. Krav reses på öronmärkta intensivvårdsplatser.
Tidningen presenterar en rapport från Komrev som visar att dokumentationsbördan för läkarkåren är orimlig. Dubbeldokumentationen kritiseras.
– Man har haft en övertro på omorganisationer och inte förstått att ett fungerande ledarskap är viktigare, säger Anki Eriksson, konsult bakom rapporten.

Sverige får en etiköverenskommelse mellan Läkemedelsindustriföreningen och sjukvården. Farhågor reses för att fortbildningen kommer att försämras. Sjukhusläkarföreningens enkät, senare under året, visar att sjukhusläkaren själv får dra fortbildningslasset när landstingen sviker.

Bristen på vårdplatser blir en stor fråga under året. Bror Gårdelöf, anestesiolog på Universitetssjukhuset i Linköping, säger till tidningen att han ofta ber en bön att det inte ska komma in någon svårt sjuk människa när han går jour.

”Patientsäkerheten byts bort” är huvudrubriken i ett temanummer som granskar läkemedelsreformen. Tidningen avslöjar bland annat att bytesrapporterna som ska gå till läkarna inte hamnar i läkarjournalen utan går direkt till källararkiven, helt i strid mot lagen.

Reumatologerna får fram en lyckosam modell för att ge patienterna tillgång till nya, effektiva, men dyra läkemedel. Modellen går ut på att, tillsammans med industrin, fortsätta med systematiska uppföljningar även efter att läkemedlen godkänts och att först ge preparaten till noggrannt utvalda patienter.

2005: Chefer döms för att ha kränkt läkares yttrandefrihet

Tidningen publicerar vita sidor när en intervjuad läkare hotats med repressalier av chefen om artikeln publiceras av Sjukhusläkaren.

Sjukhusläkarens redaktör och ansvarige utgivare får Dagens Medicins Stora Debattpris ”för att oförtrutet ha lyft fram frågor som är besvärande för dem som sitter på makten.”

Under rubriken ”Det nya resandefolket” granskar Sjukhusläkaren omorganisationen av ortopedin i Östergötland. En undersökning av Peter Herberts, professor i ortopedi vid Sahlgenska Universitetssjukhuset visar att specialinriktade kliniker inte är bättre.
Sjukhusläkarföreningen firar 110 år.

En häftig debatt om schemaläggning och jour blossar upp. Johan Fischer föreslår att jouren ska outsourcas.

Tidningen rapporterar från kvinnokliniken på länssjukhuset Ryhov i Jönköping där alla chefer måste delta regelbundet i det kliniska arbetet och ha patientkontakt.

Yttrandefriheten blir stor fråga. Chefen för ortopedin Per-Otto Olsson och landstingsdirektören Åke Rosandher döms för att ha kränkt överläkaren Roger Skogmans yttrandefrihet när han protesterade mot ortopedins omorganisation i Östergötland.
Pofessorn Lennart Lundqvist menar att straffen är för lindriga och att det behövs att en chef döms till fängelse för att det ska bli någon ordning och respekt för lagen.

2006: Marie Wedin ifrågasätter den lovprisade vårdgarantin

EU:s arbetstidsdirektiv blir stor stridsfråga och nya jourregler upprör Skånes läkare.

En ny rapport visar att antalet läkare som disputerar fortsätter att rasa.

En granskning i Kronoberg visar att enskilda lönesamtal har gett landets sämsta löner. Läkarförbundet beslutar att verka för att den traditionella förhandlingsmodellen lyfts fram efter förslag av Sjukhusläkarföreningen.

Capios förre VD, Per Båtelson, intervjuas och kritiserar sjukvården för att det finns för lite specialister och intelligenta resurser i primärvården, och att svensk sjukvård överinvesterat i andra och tredje linjen.

Tidningen intervjuar läkare i Ystad som hellre pendlar över 200 mil än arbetar kvar inom ortopedin i Skåne.

Marie Wedin får Dagens Medicins Stora Debattpris och efter två års stridigheter om vem som ska vara chef inom sjukvården går Läkarförbundets centralstyrelse på Marie Wedins linje. En ny chefspolicy publiceras där det sägs att läkarna med sina medicinska kunskaper har särskilt goda förutsättningar att leda verksamheten.

Vårdgarantin ifrågasätts. Sjukhusläkarföreningens ordförande, Marie Wedin, argumenterar på ledarplats för att en ny patienträttighetslag är bättre än vårdgaranti. Hon kritiserar vårdgarantin för att inte fungera och inte skydda de svagaste.

Bengt von Zur Mühlen nybliven styrelseledamot i Sjukhusläkarföreningen kräver att ”Socialstyrelsen måste agera mot bristen på vårdplatser” och Sjukhusläkarföreningen motionerar att Socialstyrelsen begränsar möjligheterna för landstingen att lägga patienter på ”fel avdelningar”. Föreningen vill att Socialstyrelsen åläggs att ge utförligare råd och anvisningar hur utlokaliseringar och överbeläggningar ska hanteras. Kraven tillbakavisas.

2007: En granskning av Sjukhusläkaren visar att psykiatrivården är djupt orättvis

I Jämtland finns bara 3,9 psykiatriker i offentlig tjänst per 100.000 invånare mot 15,2 i Skåne och i Värmland finns det inte en enda fast anställd psykiatriker inom slutenvården visar tidningens kartläggning.

Carl-Gustaf Olofsson, verksamhetschef för psykiatriska kliniken i Skellefteå kräver statlig styrning och kritiserar psykiatriutredningen för att inte ta bristen på psykiatriker på allvar.

Sjukhusläkaren granskar den katastrofala omorganisationen av ortopedin i Göteborg. På ett år ökar antalet patienter som avlider inom 30 dagar efter att ha opererats för höftfraktur med 38 procent.

Erfarna ryggkirurger säger upp sig i protest på SU/Sahlgrenska. Till tidningen säger de:
– Vi skämdes inför patienterna när den ena efter den andra operationen ställdes in.
Ryggkirurgerna går till ett privat bolag och erbjuder sig att operera bort de gigantiska köer som uppstått, men de stoppas av sjukvårdsledningen.

Tidningen rapporterar om spelet bakom kulissen för att förändra EU:s arbetstidsdirektiv. Ordföranden för de anställda sjukhusläkarna i Europa, Claude Wetzel, varnar för att ”Flexicurity-begreppet” som rotat sig inom EU kan komma att hota läkarkårens anställningstrygghet, arbetsmiljö och löner.

Nordens överläkare kräver hållbara arbetsförhållanden i en resolution i Köpenhamn. Resolutionen blir sedan gemensam EU-politik för den europeiska Överläkarföreningen, AEMH.

Förslag att avskaffa läkarrocken vållar läsarstorm.

På Läkarförbundets fullmäktigemöte beslutas efter en motion av Sjukhusläkarföreningen att Läkarförundets centralstyrelse med stor kraft ska verka mot storregioner för sjukvården. 2009 har ännu ingenting hänt förutom att motionen samlar damm.

Efter en motion från Sjukhusläkarföreningen beslutar Läkarförbundets fullmäktigemöte 2007 att aktivt verka för att yttrandefriheten värnas när det gäller offentligfinansierad verksamhet. Läkarförbundet ska även ta fram en kortare skrift om de rättigheter och skyldigheter som man som läkare har för att påtala missförhållanden och risker med olika beslut som tas. Arbetet med detta har ännu inte påbörjats.

Bengt von Zur Mühlen återkommer med kravet att Läkarförbundet ska verka för att Socialstyrelsen tar fram riktlinjer för hur många patienter en sjukhusläkare rimligen ska kunna ansvara för. Benny Ståhlberg, ordförande i Distriktsläkarföreningen och ledamot av Läkarförbundets centralstyrelse, menar att Socialstyrelsen inte går in med riktlinjer i sådana organisatoriska frågor.

2008: Neddrogningen av äldre jämförs med lobotomeringen av psykiskt sjuka på 50-talet

Sjukhusläkaren granskar vårdgarantin. Trots alla år av miljardsatsningar har inget hänt visar det sig. Väntetiderna är desamma. I Gävleborg får patienterna köa längre än vårdgarantins 90 dagar för nästan alla diagnoser.
Marie Wedin kräver på ledarplats att den nuvarande vårdgarantin helt avskaffas. Hon föreslår istället ett vårdkontrakt där patienten får rätt att träffa en specialist inom en månad, då en vårdplan ska göras upp.
Under ledarrubriken ”De sjukaste orkar inte shoppa doktor”, kräver Marie Wedin också en större satsning på sammanhängande vårdförlopp där förebyggande vård och komplikationer ingår.

Sjukhusläkaren besöker Kina och kan rapportera att 70 procent på landsbygden inte har råd att söka sjukvård.

Stockholms nöjdade läkare intervjuas. Korta beslutsvägar, chefer som lyssnar, inte för mycket administration, koncentration på kärnverksamheten är nyckelfaktorerna som gör läkarna nöjda.

Sjukhusläkarföreningens vice ordförande Karin Båtelson lanserar idén om en avvikelserapportkampanj i en krönika i tidningen och uppmanar landets alla läkare att skriva avvikelser på allt som inte fungerar. Krönikan blir uppmärksammad i radio och tidningar. De första rapporterna från Sahlgrenska visar att när läkarna tar sig tid att rapportera femdubblas antalet avvikelserapporter.

Finn Bengtsson, riksdagsman, professor och specialist i klinisk farmakologi kräver att neddrogningen av äldre stoppas och jämför den med lobotomeringen av psykiskt sjuka på 50-talet.

Socialstyrelsen nye generaldirektör Lars-Erik Holm ger beskedet att Socialstyrelsen mycket väl kan tänka sig viten eller att stänga avdelningar om patientsäkerheten hotas på grund av vårdplatsbrist. Kristina Wallman belönas för Stora Friskvårdspriset för sina insatser mot bristen på vårdplatser.

”Det är bra för övriga yrkeskategorier om läkarna nu fortsätter att ta ett ökat ansvar för förbättringsarbetet och blir mer delaktiga i ledning och styrning på verksamhetsnivå”.

Ingen gräddfil för läkare

– Många missförstår mitt syfte och tror att jag är ute efter att skapa en gräddfil för läkare. Det är en missuppfattning. Jag vill skapa en organisation där det finns en tydlig koppling mellan läkares medicinska ansvar och ansvaret för ekonomi och personal.

– I dag har vi många verksamhetschefer som är läkare, men under den nivån finns tyvärr få läkare med chefsansvar. Istället finner vi andra yrkeskategorier. Problemet är att de inte kan ta ansvar för den medicinska utvecklingen och inte heller för de ekonomiska konsekvenserna av den, säger Birgir Jakobsson.

Han är i grunden specialistläkare i pediatrik och har tidigare arbetat som chef för Capio S:t Görans sjukhus. Dessförinnan var han divisionschef vid Huddinge universitetssjukhus. För snart två år sedan rekryterades han till Karolinska Universitetssjukhuset och startade omgående ett omfattande förändringsarbete.

– Det är ingen rocket science. Det handlar om att befogenheter och ansvar måste höra ihop hela vägen ut i verksamheten, så är det tyvärr inte särskilt ofta idag i sjukvården. Vi har till exempel många chefssjuksköterskor som sliter sitt hår för att de inte kan påverka de kostnader som deras verksamhet drabbas av, säger Birgir Jakobsson.

Den patientnära verksamheten måste stärkas

Han vill se fler läkare som chefer i den första linjen. Det är i den patientnära verksamheten som de bästa förutsättningarna finns för utvecklingen av den medicinska verksamheten, menar han.
Med ett medicinskt ledningsansvar kombinerat med ett ansvar för ekonomi och personal kan organisationen trimmas och effektiviseras.

Felaktiga redovisningssystem

– När exempelvis sektionschefer får en direkt erfarenhet av hur olika arbetssätt påverkar det ekonomiska resultatet, då börjar de tänka annorlunda. I dag har vi på många ställen redovisningssystem som inte ger möjlighet för chefer att se resultatet av sina handlingar. Systemen är stuprörsformade och kopplar inte ihop ansvar och befogenheter. Detta vill jag ändra på, säger Birgir Jakobsson.

Ett förändringsarbete har startats inom ett flertal akutvårdsflöden på Karolinska Universitetssjukhuset där läkare inom olika subspecialiteter blir förbättringsledare för sina respektive patientflöden.

Inom varje flöde ryms ett antal kliniker som en patient kommer i kontakt med under sin resa genom sjukhuset. Det kan till exempel vara en patient med höftfraktur som kommer till akuten och sedan förs till röntgen och sedan vidare till geriatriska kliniken. Därefter tas kanske beslut om operation på kirurgkliniken. Patienten återförs till geriatriska kliniken och följs sedan upp på ortopediska kliniken.

Matrisorganisation med läkare som chefer

Införandet av processflöden är en del i den matrisorganisation med läkare som chefer som nu håller på att införas.
– Det går inte att se det medicinska ansvaret isolerat, det måste kopplas till ett bredare perspektiv. Eftersom det endast är läkare som kan ha ett medicinskt ledningsansvar är det också naturligt att de tar chefsansvar för ekonomi och personal inom respektive flödeskedja eller sjukvårdsprocess, säger Birgir Jakobsson.

Matrisorganisationen med tvärfunktionella flöden skapar också tydligare redovisningssystem, menar han.
– Läkare som leder sina processflöden får en direkt feedback på hur verksamheten fungerar vad gäller olika ledtider, kvalitetsdata och kostnader. Det skapar incitament för att maximera patientnyttan, öka patientsäkerheten och höja den medicinska kvaliteten, samtidigt som medvetenheten ökar om hur skattebetalarnas pengar används.
I den här modellen vältrar man inte över kostnadsansvaret på någon annan. Det blir ett tydligt samband mellan intäkter och utgifter.

”Dubbelt ledarskap är ingen bra idé”

Många skulle hävda att det är ledarskapet i sig som ska stå i fokus, och inte de rent yrkesprofessionella kompetenserna. Men, menar Birgir Jakobsson, i den här typen av organisation med tvärfunktionella flöden krävs läkare på chefspositionen eftersom de har det medicinska ansvaret.

Att införa ett dubbelt ledarskap med till exempel en sjuksköterska som chef med en medicinskt ansvarig läkare vid sin sida, är ingen bra idé, menar han.
– På verksamhets- och divisionschefsnivå kan det fungera, men inte i den patientnära verksamheten. Jag känner inte till några bra exempel på att det har fungerat särskilt bra, ju närmare verksamheten man kommer, desto svårare är det med ett dubbelt ledarskap.

Det krävs läkarkompetens för att leda teamen

Det arbetssätt som nu införs på Karolinska Universitetssjukhuset kräver sammansvetsade team bestående av exempelvis specialistläkare, AT-läkare, sjuksköterska, undersköterska och laboratorieassistenter. Varje teamfunktion är viktig om flödesprocesserna ska kunna fungera.

– För att leda teamet krävs läkarkompetens. Sedan behöver vi självklart andra chefer som driver mottagningar och vårdavdelningar och som tar ansvar för den service som krävs för att bedriva vården. Men chefssjuksköterskor kan aldrig ta över läkarrollen eller det medicinska ansvaret, menar Birgir Jakobsson.

– De gör ett utmärkt jobb och ska inte kliva tillbaka, däremot är det viktigt att läkare kliver fram och att det ställs högre krav på läkare att ta ett ökat ledaransvar.

Läkare måste få vara med i ledningsgruppen

Ett sätt att stödja och motivera läkare att ta ett chefsansvar, förutom att erbjuda dem chefs- och utvecklingsprogram samt handledning, är att lyfta in dem i ledningsgruppen med möten varannan vecka.
– I dag sitter många verksamhetschefer i en ledningsgrupp som huvudsakligen består av chefssjuksköterskor. Där finns inte den beslutskompetens som tar hänsyn till verksamhetens profil. Risken är då att det bildas informella ledarstrukturer.

I den organisation vi nu skapar är det viktigt att de läkare som ansvarar för flödesprocesserna sitter i ledningsgruppen. Där får de möjlighet att tillsammans med övriga chefer forma verksamheten utifrån ett helhetsperspektiv och under ledning av en verksamhetschef, säger Birgir Jakobsson.

I nära tio år har Ann-Britt Bolin, specialist i pediatrik, arbetat som verksamhetschef, de senaste fem åren på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Hon ser tydliga fördelar med en matrisorganisation och upplever att den organisation som växer fram på Karolinska Universitetssjukhuset har många fördelar.

– Jag har tidigare arbetat i Huddinge och har god erfarenhet av den här ledningsstrukturen. Personligen anser jag att det är viktigt att läkare arbetar som chefer också i första linjen och att de där ansvarar för att driva och utveckla verksamheten, och att de också har ansvar för ekonomi och personal.

– En av mina främsta uppgifter och även utmaningar är att rekrytera bra läkarchefer. Med en bra ledningsstruktur där vi också har läkare som tar det totala ansvaret, minskar risken att vi får ägna tiden åt att släcka bränder.

Det finns idag en viss uppgivenhet bland läkare, menar Ann-Britt Bolin, över att de inte får vara med och påverka utvecklingen och att besluten fattas av andra. Men med den nya matrisorganisationen och med de flödesprocesser som utvecklas, finns alla möjligheter för läkare att ta ett ökat chefsansvar och bli mer delaktiga.

– Arbetsgrupperna är skapade av personalen själva och lösningarna kommer underifrån. Det ökar motivationen och leder till ett ökat inflytande och en större effektivitet.

Eva Nordin

Den gängse anställningsformen i storstadsregionerna var vikariat som ibland löpte på så korta perioder som tre månader. På sådana villkor kunde erfarna sjukhusspecialister arbeta i åratal. De var inte så att tjänsterna inte fanns, de lystes bara inte ut och huvudmännen kunde systematiskt kringgå regelverket för fast anställning.

Den osäkerhet kring möjligheter till att få fortsatt förordnande som detta skapade hos medarbetarna hade förstås en outtalad baktanke. Man skulle bli mer medgörlig och mindre benägen att öppet klaga på exempelvis orimliga arbetstider. Ett helgjourpass kunde ofta börja fredag kväll och sluta måndag morgon. Även om färre patienter på den tiden sökte under jourtid tog det även för en trettioåring en vecka att återhämta sig helt.

Lönen och jourersättningen var inte bara omotiverat låga i relation till arbetstiden utan också föremål för ideologiska utspel med syftet att sänka dem ytterligare. Detta lindades in i rättvise och jämlikhetsargumentet att alla anställda i vården skulle ha lika lön – alla behövdes ju.

Men trots ett befogat och utbrett missnöje med arbetstider och anställningsvillkor så är min minnesbild att flertalet kolleger på min egen klinik var på det hela taget nöjda med sin arbetssituation. Visst fanns mycket att göra men också en frihet att ta hand om sina patienter på det sätt man tyckte var rätt.
Sjukvårdens organisation var dessutom inriktad på att avlasta doktorer från vardagsadministration så man hann oftast med många uppgifter inom avsatt arbetstid.

Frågar man idag sina kliniskt verksamma kolleger hur mycket de egentligen kan styra över sitt arbete så är det uppenbart att förbättrade arbetsvillkor med fasta tjänster och korta jourpass är ingen garanti för en god och stimulerande arbetsmiljö.

Den konkreta listan på irritationsmoment är välbekant. En alltför stor del av arbetstiden ägnas åt telefonsamtal, fylla i papper eller arbeta med organisationsförändringar vars syfte man misstror. Man blir utsatt för återkommande sparkrav och ser samtidigt hur lite det görs för att åtgärda kända och kroniska resurstjuvar som olika typer av flaskhalsar eller bristen på vårdplatser.

Denna ackumulerade frustration är inte unik för svenska läkare.
Söker man i British Medical Journal på uttrycket ”unhappy doctors” hittar man lätt över 300 artiklar publicerade de senaste 20 åren. Tonen och problembeskrivningarna känns igen från svenska förhållanden.

Det brittiska offentliga sjukvårdsystemet NHS “National Health Service” tycks på liknande sätt som sin svenska motsvarighet se till att läkarnas arbetstid ägnas åt allt möjligt – utom just patientorienterat arbete. Samma förhållanden finns beskrivna i amerikansk sjukvård.

En artikelsökning i New England of Medicine ger ett femtiotal referenser där grundtemat är irritation över organisationen i de delvis offentligt finansierade system som Medicare och HMO. Patientarbetet får allt mindre tid till följd av ett ökande krångel. De administrativa bördorna beskrivs med ord som ”deluge” – syndafallet.

Så om det kan vara en tröst så är problemen med ökande byråkrati och besparingar som tycks motverka sitt syfte inte unika för oss. Inga andra har heller upptäckt några patentlösningar.
Flera av de organisations och styrmodellerna som idag tillämpas på olika samhällsfunktioner kommer från tillverkningsindustrin. Där har de lett till att vi har fått tillgång till allt bättre och billigare konsumtionsvaror. Introduktion inom samhällssektorn har inte varit lika framgångsrik.

Att på ett mer kunskapsbaserat sätt spegla och analysera vårdens problemområden och lyfta fram möjliga lösningar borde vara en viktig uppgift för läkartidskrifter – fackliga och andra. Det görs naturligtvis redan men behöver fördjupas och utvidgas från åsikter till faktagenomgångar.

Traditionella fackliga frågor som löner och arbetsvillkor är naturligtvis viktiga men som jag försökt belysa i detta inlägg är bättre villkor inte alltid en garanti för att man skall känna större tillfredställelse i sitt arbete. Det gäller speciellt läkaryrket där självständiga beslut baserade på den egna kunskapen och erfarenheten utgör ett så viktigt element.

Att internationella medicinska tidskrifter som tidigare nästan enbart publicerat orginalstudier ägnar problemen i läkarens yrkesroll så mycket uppmärksamhet visar bara hur viktiga organisationsfrågorna har blivit – både för arbetsmiljön och för utfallet av medicinska interventioner.

Läkarna har i kraft av sina specialkunskaper en ledningsroll i vården – var sig de är formella chefer eller ej.
Det innebär också att det i längden är svårt att driva sjukvård utan att ha läkarkåren med sig – eller åtminstone ta reda på vad gruppen vill. Så det finns en stor potentiell publik – om man kan formulera genomtänkta strategier och åsikter.

°°°
Första patienten är en äldre man som jag inte träffat tidigare. I Melior, journalsystemet, ser jag att han inte är inskriven och får ringa sekreteraren.
Sen hittar jag inte hans remiss, remisserna syns inte i Melior längre utan man får istället öppna och leta i KoVis, e-arkivet där man skannar in alla gamla journaler, och tydligen är även den missad. Det tar ett tag innan jag inser det för sökfunktion saknas så det är tidsödande att leta.
Ingen bra start på dagen konstaterar jag, när jag till slut träffar patienten. Men efter ett tag inser jag att jag kan hämta andan för det verkar som nästa patient, som till och med har dubbeltid! uteblir.

°°°
Inget ont som inte har nåt gott med sig så jag hinner slutföra undersökningen på den första patienten i lugn och ro, ge honom bra information och diktera efteråt. Jag letar också fram remissen på efterföljande patient i det tidsödande systemet. Den finns i alla fall. För att granska hans tidigare ögonbilder på retina saknas dock programvara i mitt rum så jag får gå ut till undersköterskans dator.

°°°
Andra ögonundersökningar patienten har gjort kan jag visserligen se på rummet, men jag måste hela tiden logga in och ut och ett program kräver att jag helt stänger ner alla andra. Hur länge ska vi ha det så här egentligen muttrar jag. Men visst, för tillfället har jag ju tid så jag kan väl sitta här och bläddra.
När jag har fått fram all information och ska gå ut för att ropa in patienten möts jag av en uppgiven sekreterare. Patienten vi trodde uteblivit har trots allt anlänt! En miss har skett mellan avstämningen i tidbok och kallelse så han har fått en annan tid än vi bokat in. Och patienten du ska ha nu har vi glömt att beställa tolk till, lägger hon till sen.

°°°
Jaha, då var jag tillbaka på ruta ett. Med råge. Men det får gå ändå, patienternas fel är det ju inte. När den försenade patienten väl sen kommer in är han lite förbryllad över hur det kan bli så fel. Han påpekar att tandläkaren skickar sms inför besök, det borde väl sjukvården också kunna göra?
Ja, det gör vi nog snart säger jag. Utan att ha en aning.

°°°
Denna patient har en besvärlig ögonsjukdom och jag ser att han egentligen skulle ha haft återbesök redan för sju månader sen men att vi inte kunnat kalla honom förrän nu pga tidsbrist. Alarmerande nog mäter jag rejält högt tryck på båda ögonen.
Framförallt ena ögat bekymrar mig där det till och med är risk för synen. Inte säkert, men kanske, hade det kunnat förhindras om han kallats i tid. Det känns inte bra.

°°°
Nästa patient tar också tid eftersom jag vill titta på gamla bilder och inte heller det programmet finns på min dator. Licensen anses helt enkelt för dyr för att man ska köpa in det till alla undersökningsrum.
Jag går ut till sköterskan, använder hennes inlogg, är nu för stressad för att hinna logga ur henne och in mig själv, även hon skulle bli vansinnig av tidsåtgången. Tidsödande och påfrestande fräser jag lite, med alla dessa olika dataprogram -– det blir helt enkelt farligt frestande att strunta i gammal information.

°°°
Trots att snabbinkallad tolk dyker upp tar det lång tid med den icke svensktalande patienten, och hela mottagningen är rejält försenad när jag susar in på lunchrummet för en snabb lunch.
Sällskap av en kollega ser jag förvånat. Hon skulle ha opererat under förmiddagen men hennes patient hade enligt anvisning skickats till plan 5 för operation, men tyvärr till fel sjukhus. Så operationstiden fick ställas in och jag fick tid för lite epikriser och att äta istället, säger hon sorglöst. Den kollegan ser med stilla förundran på varje dag hon inte får göra sitt jobb på ett bra sätt, men är glad ändå. Sån skulle man vara tänker jag.

°°°
På eftermiddagen kommer en patient med svåra ögonkomplikationer av sin diabetes. Han är uppsatt för laserbehandling. I rummet med de fina gardinerna finns ingen laser. Han är också den andra patienten för dagen som man inte förundersökt och dilaterat pupillerna vilket borde gjorts rutinmässigt. Undersköterskorna har visst inte tillgång till rum.
Trycket är lite för högt märker jag också så han får en tablett och ögondroppar innan behandlingen kan startas. Under tiden hinner jag med milt våld byta rum med en kollega och hennes patient. Patienten knotar lite men skakar också deltagande på huvudet när hon får hjälp att förflytta sig i sin rullstol till mitt rum.
Där är i alla fall snygga gardiner tänkte jag.

°°°
Tyvärr visar det sig att man inte ser de nödvändiga angiografibilderna på rummet där lasern finns. Ingen programvara. Utan dom ingen behandling, så är det bara att ge sig ut igen för att leta upp en dator där man kan se de begärliga bilderna.
Min patient är orolig när vi väl kommer igång och blir också illamående så vi tvingas bryta innan jag hunnit behandla båda ögonen. Ny tid får bokas men det är ont om återbesökstider.
°°°
Väl tillbaka på mitt rum ser jag att det nu ligger åtta post-it- lappar från sekreteraren med namn på patienter som ska ha återbesök. Inte helt säkert system, tänker jag lite torrt.
Det ligger också andra lappar om recept som skall skickas och samtal som ska ringas och jag passar på att göra lite av det och upptäcker försent att kollegan som fick byta rummet inte loggat ur sig. Det syns inte på skärmen vem som är inloggad, får korrigera allt när jag hinner.

°°°
Nästa patient berättar att vi missat att kalla honom till återbesök, det var visst nåt kryss som inte fyllts i, förklarar han godmodigt. Som tur är så hörde han av sig själv då han tyckte att tiden var inne.
Patienten därefter saknar utskrivna journalanteckningar trots att det var fyra veckor sedan han var här och jag får återigen be sekreteraren om hjälp. Vi har fortfarande inte digital diktering trots år av utredande, utan det är analoga band som ska letas fram och lyssnas igenom tills man kommer till rätt patient och kan skriva ut diktatet. Patienten själv vet inte heller riktigt varför han är här, nog något med ögonen kommer vi fram till till slut, och så skrattar vi åt eländet.

°°°
När jag avslutat den sista patienten för dagen och går ut i korridoren sitter den gamla damen, som fick byta rum tidigare fortfarande kvar i sin rullstol. Hon är så trött att hon gråter. Sköterskan suckar och säger att transporten är ringd flera gånger men det är ett nytt företag som inte klarar sitt uppdrag.
Hon förbarmar sig och tar upp den gamla damen till avdelningen för att vänta innan hon själv går hem.
Jag går in på mitt rum för att göra färdigt. Städa ur rummet, diktera, hjälpa en yngre kollega med bedömning av bilder. Och så reda upp alla post-it-lappar.

°°°
Tur man inte har barn att hämta på dagis längre tänker jag.

Enklare åtgärder som i ett slag skulle förbättra

Texten ovan är en dramatisering av de avvikelser som skrevs under Aktion Avvikelse på en ögonklinik. Allt sett ur ögonen på en påhittad kollega under en mottagningsdag.

Berättelsen visar att det är i den patientnära verksamheten som stora möjligheter för utveckling finns.
Läkaruppgifterna ska renodlas istället för det bakvända tillvägagångssätt som ofta görs – att låta annan personal ta över läkaruppgifterna!
Vad är lösningen för denna mottagning?

Besvärliga IT-system ska förstås utvecklas och förbättras, men det tar tid. Omedelbara förbättringar kan däremot uppnås genom
• att en person blir gemensamt ansvarig med läkaren för en mottagningsdag och att de följs åt. Den personen ser till att allt finns på plats, remisser, bilder, rätt utrustning, osv.
• att man får rätt mängd datorer och mjukvara.
• att den medicinskt ansvariga läkaren tar ett reellt ansvar för verksamheten med rätt att förändra.
Dessa tre enkla åtgärder skulle i ett slag resultera i ett mer effektivt patientomhändertagande och höja patientsäkerheten.

”Kliniken med eget ansvar” sveptes bort redan 1994, inte på grund av medicinska tillkortakommanden, utan på grund av politisk övertygelse att centralisering och stordrift är rätt medicin för att klara kärvare tider. Den här gången gällde det Göteborgs försämrade sjukvårdsekonomi som skulle räddas.

Jimmy Kero, idag områdeschef, har kunnat följa förändringarna på nära håll. Erland Lysell som varit pensionär i 11 år har sett dem på avstånd.

”Vi hade otroligt roligt”

Båda minns Östra sjukhusets decentraliserade era med glädje.
– Vi hade otroligt roligt. Vi fick en lättflytande klinisk administration, utan stora bekymmer, där administratörerna blev en del av kliniken. Det fanns närhet, så mellancheferna kunde få hjälp direkt vilket var fantastiskt. Det blev effektivare. Man får mer för pengarna om besluten fattas där man ser behoven, säger Erland Lysell.

– Det blev mindre tid för administrativa problem och personalen blev mer tillfredsställd. Men decentraliseringen förutsatte förstås att man litade på folk, säger Erland Lysell, som med förskräckelse sett stordriftstänkandet ta över.

– Jag brukar säga att jag tillhör det lyckliga VSHU-gänget, ”Vi Som Hann Undan” den stora omorganisationen till Västra Götalandsregionen.
Efter tiden som klinikchef på ortopeden blev Erland Lysell medicinskt sakkunnig åt Göteborgs sjukvårdsstyrelse och 1996 vikarierande sjukvårdsdirektör i Göteborg.

– Det var en fantastisk upplevelse, som gör att jag inte längre gärna jobbar med politiker. Jag var sjukvårdsdirektör i tre månader och en vecka och det räckte helt och hållet. De hade en förmåga att om det inte fungerade så organiserade man om, men de tog aldrig reda på varför det inte fungerade. säger Erland Lysell.

Jag sade till dem att i mitt jobb så försöker vi först ställa en diagnos och så sätter vi in terapin därefter. Vi sätter inte in terapin först i hopp om att den ska hjälpa mot något vi inte vet. Men det förstod de aldrig och det gör de fortfarande inte. Jag upptäckte också att det fanns stor okunnighet bland de centralt placerade administratörerna om vad sjukvård är. Det störde mig mycket.

Erland Lysell är lika övertygad idag, som på 80-talet, att decentralisering och ”kliniker med eget ansvar” skulle fungera även på 2000-talet.

Trots att sjukvården blivit så komplicerad?
– Ja, absolut, men det som fördärvar mest för sjukvården är att den styrs av ideologer. Sjukvård ska styras av proffs, folk som kan verksamheten eller är professionella administratörer, menar Erland Lysell.

När Jimmy Kero kom till ortopedkliniken 1988 fungerade den redan som ”klinik med eget ansvar”.

När Jimmy Kero kom till ortopedkliniken 1988 fungerade den redan som ”klinik med eget ansvar”.

Han hade tidigare arbetat som barnmorska men skolat om sig och bland annat läst hälso- och sjukvårdsadministration på universitetet.
Jimmy Kero menar att pendeln svänger fram och tillbaka mellan centralisering och decentralisering i 7-10-årsintervaller.

– Självständiga kliniker var en tydlig 80-talstrend, men klinikerna hade central administration.

Ulla Leissners beslut var att flytta ut administrationen till klinikerna. Hon hade ett brett upplagt program för att skapa de här klinikerna. Det var väldigt spännande och fungerade mycket bra, tycker Jimmy Kero.
– Jag tror att vi alla var nöjda när vi tittade varandra i ögonen. Man blev en del av kliniken. Tanken var att vi skulle vara nära staben och nära verksamheten och tala verksamhetens språk och så blev det.
Vi blev väldigt engagerade och lojala med kliniken vilket var tanken med förändringen.

Jimmy Kero menar att när ekonomin försämras är det oftast administrationen som rationaliseras först.
Så skedde också på 90-talet, vilket drabbade ”klinikerna med eget ansvar”. 1994 slogs de sju klinikerna ihop till ett område och ”klinikadministratörerna” samordnades.

– Självständighet kanske inte alltid upplevs som något positivt av politiker och sjukhusdirektörer i en sådan situation, menar han.

– Som sjukhusdirektör eller politiker vill man kanske inte ha tio stycken kliniker som arbetar helt självständigt med egen budget, när man ska styra en stor organisation, i vissa situationer kan också centralisering ha sina fördelar.

– Patienterna är viktigast. Att ta hand om dem är vår huvuduppgift. Därför var det naturligt att kliniken skulle vara i centrum i vår nya organisation.
Sjukhusdirektör Ulla Leissner inledde debatten med att berätta om den omfattande decentraliseringen som genomförts vid Östra sjukhuset i Göteborg. En förändringsprocess som startade någon gång på 70-talet och vars huvudlinjer drogs upp i början av 80-talet.

– Ett av huvudskälen till att man genomför en decentralisering, det är att man vill komma närmare problemen – där de uppstår ska de också lösas. Och man får en underbar chans att avbyråkratisera, menade Ulla Leissner.
– Vid omorganisationen på Östra avskaffades hela överadministrationen på sjukhusnivå. All administration och service som det var ekonomiskt försvarbart att föra ut på kliniknivå fördes också ut. Det som blev kvar samlades i s k ”service-kliniker” organisatoriskt sidoordnade övriga kliniker.

Fasta marken försvann

– Administratörerna fick det inte lätt, och många flydde från oss berättade Ulla Leissner. Tidigare hade administratörerna suttit nära sjukhus- eller förvaltningsledning och lutat sig på makten. Men plötsligt försvann den fasta marken under fötterna på dem. Adminstratörerna hamnade på en ”service-klinik” och kunde bara luta sig på kompetens och på att kunna ge service.

– Förändringen måste förklaras för administratörerna, om man ska göra en sådan här decentralisering, betonade Ulla Leissner.
– Annars får man en samling förlorare och revirbevakare som bara stänger dörren om sig och säger ”det var bättre förr”. Och sedan blir de omplaceringsärende.

Klinikchefen – viktigaste chefen

Genom decentraliseringen fick klinikcheferna en central ställning på ett helt annat sätt än tidigare.
– Klinikchefen är vår viktigaste chef, fastslog Ulla Leissner. Med ansvar för kliniker med flera hundra anställda och budget på upp till 50 – 70 miljoner kronor, så är klinikchefen att jämställa med en företagsledare eller divisionschef på ett stort företag på den privata sidan.

Dessa nya ”företagsledare” är på Östra sjukhuset tretton till antalet – överläkare som var och en är chef för en relativt stor klinik. Därtill kommer de tre cheferna för de s k ”service-klinikerna”.

Sexton är ett bra antal, klinikcheferna och jag får plats runt ett bord och kan tala med varann allesammans. Det är en viktig sak ansåg Ulla Leissner.

Ställ krav

Klinikcheferna samt de tre cheferna för de nya ”service-klinikerna” utgör tillsammans med sjukhusdirektören, biträdande sjukhuschefen, chefläkaren och biträdande chefläkaren ledningsgrupp för sjukhuset.
Vid sin sida har ledningsgruppen en liten stab på sex personer.

En hel del ansvar och befogenheter har alltså förts ut på klinikcheferna. Förutsättningarna för att detta ska fungera är, menade Ulla Leissner, att klinikcheferna inte bara sitter och tar emot det ökade ansvaret utan också ställer krav på att de får reella möjligheter att klara jobbet.
– Ni har rätt att begära hjälp. Administration ska flyttas ut till er!

Tar gisslan

I samspelet mellan sjukhusdirektören och klinikcheferna ska det finnas en ömsesidighet.
– Jag ställer krav på dem och de får ställa krav på mig. Jag har svårt att tänka mig jobba utan nära kontakt med klinikcheferna, sa Ulla Leissner, som betraktar klinikcheferna som sina närmaste medarbetare.
Vi använder oss av metoden att diskutera oss fram till en gemensam uppfattning, men ibland tar jag förstås klinikcheferna som gisslan, erkände Ulla Leissner.
– Men hela kompasskursen för sjukhuset ska vi vara ense om – det hör till spelreglerna och är grundprincipen för hela organisationen.

Måste bestämma sig

Docent Erland Lysell, klinikchef vid ortopediska kliniken vid Östra sjukhuset, gav därefter sin syn på den nya decentraliserade organisationen och klinikchefens roll i den.

– Man måste lära sig fatta beslut, det är alldeles nödvändigt! Inte beslut baserade på samma välgrundade uppfattning som medicinska beslut måste vara, men man måste bestämma sig!
Erland Lysell menade vidare, att det ligger i sakens natur att det oftare fattas felaktiga beslut i administrativa sammanhang, men att det kan vara bättre att fatta ett beslut, som senare visar sig vara felaktigt och får ändras än att inte fatta något beslut alls.

Någon att klaga på

Klinikchefen som kollega var debattrubrikens andra led. Påverkas förhållandet till kollegorna på kliniken för den läkare som har funktionen som klinikchef?
– Ja, tveklöst, svarade Erland Lysell. Plötsligt blir klinikchefen en konträr maktpol i läkarstaben Han har makten att anställa all personal inklusive sina kolleger. Han blir upptagen av administrativa sysslor, lämnar vårdarbetet i viss mån och fjärmar sig på det viset från kollegiala samvaron vid t ex ronder och konferenser. Å andra sidan, menade Erland Lysell, har läkarkollegorna lättare att hitta någon att vända sina klagomål mot. De måste också skärpa sin argumentation, när de vill köpa någonting.
– Det sitter inte längre en lättlurad administratör och bestämmer!

Allt som inte är förbjudet är tillåtet

Som chef för ortopedkliniken har Erland Lysell ansvaret för nära 150 anställda och en budget för 1988 på cirka 155 miljoner kronor. Vid sin sida i klinikledningen har han en klinikintendent och ett sekretariat, som rymmer all administrativ personal som behövs för att driva kliniken.
Vad får då en klinikchef göra, frågade Erland Lysell, och besvarade själv frågan med att ”allt som inte är förbjudet är tillåtet”.

– Klinikchefen kan inte besluta i vissa personalärenden, han kan till exempel inte inrätta befattningar.

– Inte ändra särskild arbetstid för läkare, vilket är en förhandlingsfråga.
– Inte löneklassplacera.
– Inte avstänga anställda.
– Inte bevilja sig själv förmåner.
– Inte anställa överläkare.
– Inte anställa FV-läkare.
– Inte fatta vissa ekonomiska beslut, han får t ex inte köpa för hur mycket som helst.

Allt därutöver får en klinikchef på Östra sjukhuset göra och besluta om.
– Det bästa och viktigaste med den här organisationen är att man har kort väg att verkställa beslutet, sammanfattade Erland Lysell.

Egna rädslan största hindret

Thomas Bengtsson, chefläkare i Ängelholm, arbetar med decentraliseringsfrågor i Kristianstads läns landsting sedan många år.
– Personerna i de olika rollerna har en otroligt stor betydelse, om en decentraliseringsprocess ska lyckas, menade han och poängterade att den egna rädslan och oförmågan är det mest avgörande hindret mot att saker och ting blir gjorda.

– Liksom Erland Lysell kom han in på motsatsförhållandet mellan läkarens högt ställda krav på exakthet och säkerhet i beslutsfattandet och nödvändigheten av snabba beslut i ett administrativt system.
– Vi doktorer är uppfostrade till att vara exakta, men det duger inte i det administrativa systemet, där det är bättre att göra någonting än att ingenting görs. Vi frågar för säkerhets skull. Sluta med det! Ta för er, sköter vi inte detta nu, så vet vi inte vad vi kan få istället!

Offentlig tröghet

Thomas Bengtsson kom också in på problemet med den administrativa mellannnivån vid en decentralisering.
– Fortfarande sitter administratörer på mellannnivå utan kontakt med basenheterna och vill fatta beslut om saker som skall göras ute på klinikerna och utan att veta om besluten är möjliga att genomföra. Detta kommer sig av trögheten i hela den offentliga maktstrukturen. Sådant duger inte längre i ett decentraliserat system, där man ju beslutat föra ned ansvaret till en nivå där det direkta greppet på sjukvården finns.

Håll inte budget

Thomas Bengtsson var också kritisk till den politiska styrningen av sjukvården.
– Man sitter och disktuerar smådetaljer, men klubbar igenom de verkligt stora frågorna utan diskussion!

Sjukvård lämpar sig inte för politisk styrning, dundrade Thomas Bengtsson och fick genast spontant medhåll av Ulla Leissner, som hellre ser en professionell styrelse för sjukhus och att politikerna finns på distriktsnivå.
Däremot var de båda inte överens, när Thomas Bengtsson uppmanade kollegorna att inte hålla budget.

– Det finns inte en enda riktig klinikbudget i det här landet! Man tar beslut som innebär, att hela landstinget visserligen går ihop men inte de enskilda klinikerna. Sedan vill man att doktorerna ska hålla budget, men bry er inte om det!

Då protesterade Ulla Leissner.
– Budget ska hållas, men är du som klinikchef inte nöjd med din budget, så ta den inte, gå in och förhandla tills du är nöjd.

När ska man säga nej?
I det sammanhanget efterlyste Thomas Bengtsson en klar målsättning för vid vilken tidpunkt man som klinikchef skall säga ifrån, när resurserna brister.
– I dag säger klinikcheferna ”Nu tar jag inte medicinskt ansvar för detta längre”, när de tycker att resurserna inte längre räcker till. Då hamnar politikerna i beråd. Jag tycker det borde finnas en vårdpolitisk målsättning för när man ska öppna munnen och inte gnälla om mer resurser i tid och otid!

Viktigaste frågan

Till sist betonade Thomas Bengtsson klinikchefsfrågans stora betydelse.
– Med den vilja som finns hos politiker och administratörer att lägga ner vårdansvaret på läkarnivå, så är frågan om klinikchefens ställning den allra viktigaste för den här föreningen, slutade Thomas Bengtsson sitt anförande.

Så när det 16-sidiga premiärnumrets 9000 exemplar lämnade tryckpressarna i Helsingborg i februari 1989 innehöll den referat från Överläkarföreningens fullmäktigemöte i mars året innan och 10 månader gamla intervjuer om decentraliseringen av sjukvården i Göteborg.

Men de hade lyckats med det stora målet att ge Överläkarföreningen (nu Sjukhusläkarföreningen) en egen tidning och idag kan vi med facit i hand konstatera att det räcker långt att göra sitt bästa och att de tre männen med det hårda virket inte bara var envisa utan även visa. Deras vågspel gick hem och deras beslutsamhet påverkade Läkarförbundets historia.

Idag är Sjukhusläkarföreningen en faktor att räkna med i den sjukvårspolitiska samhällsdebatten och sjukhusläkarna har ett eget språkrör och debattforum.

Men på 80-talet var Överläkarföreningens framtid oviss.
Leif Gustafsson, Överläkarföreningens kanslichef under 27 år (1976 – 2003):
– Läkarförbundet ville satsa på lokalföreningarna istället för yrkesföreningarna och Läkartidningen tog inte in vårt material. Allt vi skrev refuserades. Så då sade vi att då får vi starta en egen tidning.

– Hade vi inte lyckats med det hade inte yrkesföreningarna inom Läkarförbundet funnits kvar idag. Det är jag övertygad om. Medlemmarna hade inte vetat om vår existens och vi hade tynat bort, säger Leif Gustafsson.

Inge Hesselius, tidningens förste ansvarige utgivare och ordförande i Överläkarföreningen 1989:
– I slutet av 80-talet pågick en förändringsprocess inom landstingsvärlden med överföring av stora delar av ansvaret för verksamhet, personal och ekonomi till klinikerna där våra medlemmar var involverade i förändringsarbetet, men i förbundsarbetet var det SYLF som genom sin majoritetsposition ofta dominerade frågorna.

Vi ansåg att hälso- och sjukvården skulle styras av medicinsk professionalism och bedömde att det var av största vikt att kunna klarlägga och klargöra gränserna mellan politikers, administratörers och klinikchefers ansvarsområden. Vi var den del av Läkarförbundet som utgjordes av de ledande och dominerande läkarna i svensk sjukvård, så det var av största betydelse att dessa gruppers synpunkter kom fram och kunde beaktas i strukturomvandlingen. Därför startade vi tidningen.

Vi behövde ett forum som diskuterade lednings- och organisationsfrågor, hälso- och sjukvårdsekonomi, medicinsk forskning och läkarnas kontinuerliga fortbildning
Principbeslutet att starta tidningen togs redan 1984, men Överläkarföreningens styrelse var delad i två läger.

Invändningarna mot en tidning var att styrelseledamöterna hade egna påfrestande jobb och fackliga uppdrag att sköta och inte skulle hinna med att producera en tidning. Pengar att leja bort tidningsproduktionen fanns inte på den tiden.

Så åren gick utan att något hände, tills Inge Hesselius, chef för onkologcentrum i Uppsala, valdes till Överläkarföreningens ordförande 1987. Han var den störste förespråkaren för att det var dags att starta tidningen, tillsammans med Bengt Ehrenberg, då överläkare på kvinnokliniken i Kristianstad, (men nästan heltidsengagerad i facket) och kanslichefen Leif Gustafsson,
Så med Inge Hesselius som ordförande bildades en redaktionskommitté bestående av de tre. Även en fjärde person, Stig-Arne Johansson, engagerades för att skaffa annonser.

Han var då kardiolog på Karolinska sjukhuset, men hade 10-15 år tidigare undervisat apotekare som skulle bli läkemedelsinformatörer. De hade nu avancerat till sådana positioner inom sina företag att de kunde ha inflytande över annonssatsningar. Med Stig-Arne Johanssons nätverk som ryggrad vågade man 1988 slutligen ta det avgörande steget.

Bengt Ehrenberg:
– Vi tog oss an uppgiften med liv och lust, men det visade sig snart att vi hade ingen aning om vad vi givit oss in på. Vi blev ganska snabbt nedplockade på jorden. Det var betydligt mer arbete att göra en tidning än vi anat och vi var rena amatörer. Vi kunde ingenting om redigering, ingenting om bildhantering, vi kunde egentligen ingenting, men vi hade gett oss attan på att få ut en tidning, så vi kontaktade en amerikansk tidningsguru som var på ropet på 80-talet och han undervisade oss i journalistik och redigering.

– Inge Hesselius, som arbetade med cancerregistret, var den ende datorkunnige av oss när vi startade, men vi lärde oss alla tre att hjälpligt hantera det för den tiden avancerade datorlayoutprogrammet Ventura. Det bestod av 40-talet disketter och gick otroligt långsamt. I det redigerade vi tidningen.

Vi laborerade även med bilder, men vi hade ju andra jobb att sköta så tidningsproduktionen fick ske på fritiden. Under sommaren 1988 träffades vi även hemma hos Inge Hesselius på semestern. Det var otroligt roligt och lärorikt, men allt tog oproportionerligt lång tid.

Bengt Ehrenberg berättar att det från början inte alls var tänkt att redaktionskommittén skulle stå får allt skrivandet.
– Meningen var att vi skulle få igång medlemmarna och andra intressanta personer på arenan, men det visade sig vara omöjligt. Medlemmarna hade alltid väldigt mycket åsikter, men när det gäller att skriva var man inte fullt så energiska.

Däremot lyckades redaktionskommittén engagera IHE (Institutet för hälsoekonomi) som då var nystartat och ville profilera sig och Apoteksbolaget, som bidrog med artiklar om hälsoekonomi och läkemedel.

Överläkarföreningens påkostade årsberättelse som sänts ut till medlemmarna slopades också och publicerades tlll en början i tidningen. Och så skrev och redigerade Inge Hesselius, Bengt Ehrenberg och Leif Gustafsson för brinnande livet och faktum var att efter första numrets födslovåndor kom snöbollen i rullning ordentligt. Under 1989 lyckades trion, inför en imponerad omgivning, få ut ytterligare fyra nummer av Överläkaren och tidningens framtid var grundmurad.
Fortfarande läser de tre varje nummer av Sjukhusläkaren.

Blev det då som de tänkt sig?

Bengt Ehrenberg:
– Jag måste säga att det nog blivit nästan mer än vad vi hoppades på. Syftet med tidningen var att Överläkarföreningen skulle komma ut och bli synlig. Tidningen skulle också göra det möjligt att driva våra frågor inom Läkarförbundet, inte bara i korridorerna och vid sammanträdesborden, utan öppet gentemot medlemmarna och övriga samhället.

Förhoppningen var att nå ut även till sjukvårdens beslutsfattare och det har ju tidningen verkligen lyckats med. Den används ju idag till och med som referenslitteratur i olika sammanhang och det går ju inte ett nummer utan att Marie Wedin eller något annat i tidningen citeras av andra tidningar eller radio och TV.

Vilka är tidningens viktigaste frågor i framtiden?

Bengt Ehrenberg:
– Ledarskapsfrågan var den stora frågan i vårt första nummer och det är fortfarande den viktigaste frågan. Det är viktigt att läkare tar på sig chefskapet, även om det funnits många skräckexempel på läkare som chefer som vi inte gjort något åt, men just därför är debatten viktig. Som nummer två och tre skulle jag sätta sjukvårdens organisation och ekonomin och så är det viktigt att skriva om utbildning/fortbildning. De frågorna räcker långt för att göra en bra tidning.

Leif Gustafsson:
– Jag tycker att tidningen på ett bra sätt bevakar de viktigaste frågorna idag, som bristen på vårdplatser. Det enda jag skulle önska mer av är en utökad redovisning av vad styrelsen gör i olika sammanhang.

Vad är sjukvårdens största problem idag?

Leif Gustafsson:
– Politikerstyret och de stora regionerna. Det är obegripligt att man framhåller Västa Götaland och Skåne som goda exempel. I Västra Götalandsregionen råder ju mer eller mindre kaos i sjukvården.

Några råd?

Bengt Ehrenberg:
– Stå på er och tveka inte att släppa fram aparta synpunkter även om de ska avlivas!