”Ekonomistperspektivet” i dagens sjukvård har lett till problem med betalningarna.
Den kommunala vården vill inte betala sina patienters rehabilitering, primärvården vill inte betala MR-undersökningar, sjukhusen vill inte betala cytostatika och privatvården vill inte betala fortbildning. Men betalningsovilligheten kan ytterligare komma att förstärkas.

Fyrtiotalisterna kommer att tredubbla våra sjukvårdskostnader, rapporterade professorerna Klevmarken och Lindgren i DN 29/7.
”Vi kan förutse en fördubbling av kostnaden för cancerbehandling till år 2020” sa Carsten Rose i Almedalen. Vid det laget har vi 50 procent fler pensionärer, dubbelt så många människor som är över 80 år gamla, samtidigt som vi är 5-10 procent färre som arbetar, sa Gunnar Wetterberg från SACO.

Svensk sjukvård behöver mer resurser

Att Sverige, med Europas äldsta befolkning, satsar minst i Europa på sjukvård är orimligt och ohållbart. Vi måste avsätta mer resurser till sjukvården men frågan är om medborgarna ska betala mer skatt, betala mer av vården själva eller om privata försäkringar är lösningen.
I förra numret visade vi att tillgängligheten till den svenska sjukvården är ett fortsatt stort problem. Den nationella vårdgarantin har ingenting nyttat och även om Alliansen nu avsatt ytterligare 1 miljard kronor för att belöna de landsting som har bäst tillgänglighet, så måste de med sämre tillgänglighet ytterligare minska sina vårdplatser och personalkostnader.

SKLs årliga försäkran om en god svensk sjukvård ter sig cynisk när så många inte kommer åt den och medborgare i Sverige kan inte lita på att få tillgång till god vård i framtiden.
LOV (lagen om valfrihet) ger alla rätt att välja vårdgivare i primärvården. Villkoren för övriga specialistläkares verksamhet utanför sjukhusen utreds och Anders W Jonsson, läkare och politiskt sakkunnig i riksdagen, har lovat att det också skall bli möjligt för patienter att välja höftoperatör.
”Alla vårdgivare som vill erbjuda höftoperationer och som uppfyller de kvalitetskrav som landstinget ställer upp, anmäler sig. Det blir sedan upp till patienten att utifrån listan välja var höften skall opereras.” skriver han i LT nr 40.

Vem ska betala för komplikationer?

Utmärkt men då krävs ett resonemang om vem som skall följa upp patienterna efter operationen och vem som skall betala för komplikationerna.
Ju fler proteser som sätts in, ju fler lossnar och vårdrelaterade infektioner blir för var dag allt svårare och dyrare att behandla. Vilka vårdgivare vågar i framtiden operera sköra, infektionskänsliga patienter? Vem av oss vill riskera att repelleras av vårdgivare som en kostsam Svartepetter?

En lag om valfrihet är bra då den stärker patienters rättigheter men den blir kosmetika för de sjukaste.
De friska, starka, rika, som kan resa och känner systemet, orkar vara kunder och shoppa doktor. De socialt och ekonomiskt svaga, barn och åldringar, psykiskt sjuka och dem med livslånga, kroniska, komplexa sjukdomstillstånd blir aldrig kunder. Något måste säkra sjukvårdskvaliteten för dessa hjälplösa människor.

Vi läkare har ett kollektivt ansvar för att effektivisera vården. De flesta av oss är medvetna om ersättningssystemens roll i vad som blir gjort. Får sjukhusen för starka ekonomiska incitament kan läkarnas normer förändras. Större fokus på produktion kan ge kulturförändringar hos sjukvårdspersonal på bekostnad av engagemanget. Sjukhus kan förvandlas till produktionsenheter där epikrisen blir en faktura.

Det är viktigt att offentliga skattemedel används och reserveras för att säkra ett ändamålsenligt utbud av sjukvård. Vad som ingår i detta borde definieras i ett nationellt regelverk, av politiker, läkarprofessionen och Socialstyrelsen. Den prioriterade sjukvården skall sen finansieras nationellt via en nationell sjukvårdsskatt medan den sjukvård som erbjuds utöver detta, kan bekostas av sjukvårdsförsäkringar.

Akutverksamheten på sjukhus ska vara lika för alla och finansieras via offentliga medel. Utbudet av sjukvård i övrigt, kan delas i ett nationellt finansierat, medicinskt och etiskt rimligt basutbud som alla har rätt till och i en försäkringsfinansierad del, en ”à la carte menu” för dem som så önskar.
Det blir visserligen ett steg från målet om en solidariskt finansierad och fördelad sjukvård men också en anpassning mot en samhällsordning som redan är här.

Sjukförsäkringar redan ett faktum

350.000 svenskar beräknas ha privat sjukvårdsförsäkring och försäljningen av försäkringar ökar varje år med ca 15 procent. I Danmark erbjuder Lärarnas Inköpscentral sina 175.000 medlemmar en privat behandlingsgaranti på 10 dagar mot en årlig premie på 2.100 svenska kronor. Redan första månaden har 2.000 medlemmar anmält sig.

I en verklighet där ”mer- sjukvård” kostar mindre än en morgontidning blir det nödvändigt med regler för hur den försäkringsfinansierade sjukvården ska kunna fungera parallellt, och därtill avlasta, den offentligt styrda, skattefinansierade vården, hos såväl privata som offentliga vårdgivare.
Jag kan framför mig se, separata filer för högkvalitativ, väl dimensionerad och finansierad kollektivsjukvård, parallellt med gräddfiler av kryddade vårdförlopp, med enkelrum och ”när det passar mig”, mot en ”trängselskatt” bekostad av försäkringar.

Ett stort och viktigt steg för att bemöta resursbristen i sjukvården är att anpassa utbudet av vård till en utveckling där vi behandlar i tid för att undvika sjukdom, snarare än senare, för att ta hand om konsekvenserna.

Vi måste värdesätta planerade sjukvårdsförlopp snarare än enskilda behandlingsmoment. Vi skall upphandla goda processer som botar och lindrar ohälsa.
Det är viktigt att vårdgivare inte bara får betalt för det medicinska ingreppet utan att såväl kvaliteten i patientomhändertagandet som uppföljningen värdesätts. Det måste erbjudas ekonomiska incitament för sammanhängande insatser och för förebyggande vård för kroniskt sjuka och snart sjuka.
Patienter måste få en rättighet att få vård för hela sin sjukdom. Alla borde ha rätt att få träffa en specialistläkare inom 30 dagar och få en plan och ett kontrakt för ett sammanhängande behandlingsförlopp, inklusive rimliga förberedelsetider.

Patienten kan sedan, med kontraktet på fickan och med hjälp av sin läkare, shoppa vårdgivare och leverantör av det sammanhängande behandlingsförloppet.
Då kan även Svartepetter få välja!

Redan tidigt anade han att Södersjukhuset, Stockholm, Sverige kanske inte var rätt plats för den som snabbt ville bli akutläkare.
Och att det var akutläkare han ville bli hade han känt redan under sin turnus (AT) i Norge.
De snabba besluten, att inte på förhand veta vad som väntar, bredden av utmaningar och adrenalinpåslagen passade hans personlighet, märkte han.

Så när det inte blev något av de utställda löftena på Södersjukhuset och förhoppningarna att snabbt bli akutläkare i ett gäng av akutläkare grusades började han att förebereda sig för att emigrera. På Internet hade han sett att det gick att utbilda sig till akutläkare i USA.

Under tiden som han arbetade och utbildade sig på Södersjukhuset genomförde han därför de intagningstester och ansökningar som behövdes för att få studera till akutläkare i USA och våren 2002 var han redo att bryta upp.
I slutet av juni 2002 steg han ombord på New York-flyget på Arlanda. 8 timmar senare landade han på John F Kennedy International Airport.
Äntligen skulle han kunna förverkliga sin dröm. Under tre år skulle han studera till akutläkare på North Shore University Hospital i New York och sedan återvända hem.
Riktigt så blev det inte. Idag är Nicholas Aujalay fortfarande kvar i USA. Beslutet att utvandra har han inte ångrat

Sjukhusläkaren har läst hans blogg och intervjuat honom om vad det innebär att vara akutläkare, om skillnaderna mellan USA och Sverige och vad han anser att akutläkarens uppgift är.
Läs även hans tänkvärda krönika på sidan 37.

”AKUTLÄKARE PASSAR USA,
MEN INTE SVERIGE”

Nicholas Aujalay, tycker att skillnaderna mellan USA och Sverige, när det gäller akutpatienter, ofta överdrivs.
– Jag får ofta höra av läkare i Sverige att akutläkare kanske behövs i USA:s storstäder med allt våld som finns där, men att i Sverige är patienterna inte så sjuka eller skadade så i Sverige finns det inget behov av akutläkare. Den som säger så bedrar sig själv tycker jag.
– Akuten i Fairbanks där jag nu arbetar är jämförbar med akuten i Sundsvall och tar emot i stort sett samma typ av patienter.
Däremot skiljer det i effektivitet mellan Sverige och USA som har ett inarbetat akutläkarsystem, säger Nicholas Aujalay.
– Att bemanna akuten i Sundsvall kräver nästan 30 läkare medan akuten i Faribanks går runt på för närvarande sju läkare och fyra ”physician assistants” (motsvarar underläkare). En akutläkare i USA ser cirka 2.5 patienter per timme. Motsvarande siffra för jourläkarna på Södersjukhuset är 1,1 patient per timme.

Nicholas Aujalay menar att skillnaden beror på att läkarna på akuten i Fairbanks är specialiserade i akut omhändertagande, men också att en fast läkarstab på akuten förbättrar i smått.
I Fairbanks har akutläkarna sett till att skaffa bra mjukvara för hantering av patienter, labsvar och röntgen.
I New York där Nicholas genomgick sitt träningsprogram blev läkarna trötta på att labsvar och röntgensvar tog så lång tid och drev igenom en egen labenhet och röntgenenhet för akuten. Alla läkare hade också bärbara telefoner och kunde nås direkt av systrar och andra specialister.
Många små förbättringar kommer bara till om man har en fast stab av läkare på akuten, menar han.
– I USA är det också så att akutläkarnas inkomst är delvis prestationsbaserad, så det finns en tydlig motivering att effektivisera flödet av patienter.

”PATIENTERNA ÄR SJUKARE I USA”

Nicholas Aujalay tycker att det är dags att överge föreställningen att svenska patienter inte är så sjuka.
– Jag har arbetat på olika sjukhus både i Sverige, Norge och USA. Alla akutmottagningar har lite olika profiler, men sjuka patienter finns det alltid.
Erfarenheterna från åren i USA har också gett honom insikten, säger han, att det inte är de dramatiska traumafallen på akuten som kräver mest koncentration eller kunskap av akutläkaren.
– Det som är svårast att bemästra och kräver mest utbildning och erfarenhet är det vardagliga som handlar om att sortera ut de akuta patienterna på rätt sätt. Det är här akutläkaren gör mest nytta, menar han.

”INGEN STÅR UT ATT VARA
AKUTLÄKARE I LÄNGDEN”

I Sverige hävdas ofta att det är få läkare som skulle stå ut med att vara akutläkare under en längre tid, vad säger du om det?
– Jag tycker att fakta från länder där det finns akutläkarsystem talar för sig själv.
I USA är akutläkare en av de mer eftertraktade specialiteterna med bra löner och bra arbetsförhållanden. Specialiteten har inga som helst problem att rekrytera nya läkare.
Idag finns cirka 30.000 akutläkare och akutmottagningarna anställer numera nästan bara specialister i akutmedicin.
– Arbetsförhållandena för specialister i akutmedicin är bra. Vi har flexibel arbetstid och arbetsscheman på 30-36 timmar i veckan.
– I Fairbanks arbetar vi i pass på mellan 9 till 12 timmar. Det kan variera mellan olika scheman, men ingen akutläkare i USA jobbar längre än 12 timmar och har därefter ledigt samma längd som föregående arbetspass. Den totala arbetstiden brukar inte överskrida 35-40 timmar per vecka för specialister.
Däremot finns det ingen kompledighet eller liknande. Är man sjuk rycker någon kollega in och sedan arbetar man extra för denne nästa månad.
Snittlönen för akutläkare i USA är cirka 240 000 – 280 000 US-dollar per år (cirka 1.500.00 kr – 1.800.000 kr).
Nicholas har efter tre år som akutläkare 150 US-dollar i timmen, vilket är en ganska normal lön, plus bonus som ännu inte fastställts eftersom den beror på produktivitet. Han har dessutom 2.000 US-dollar varje år som han får använda till vidareutbildning. Arbetsgivaren betalar hans läkarförsäkring och sjukförsäkring, vilket är ganska tunga poster, säger Nicholas Aujalay.
De sämsta akutläkarlönerna hittar man i storstäderna, alltså precis som i Sverige.
Ytterligare ett bevis för att det går att skapa akutläkarsystem där läkarna trivs är att inget land som infört akutläkare har återgått till det gamla, menar Nicholas Aujalay.
– Det finns ingen logik i att akuten skall domineras av de yngsta och mest oerfarna läkarna och dessutom bytas ut varje år mot ”årets nybörjare” när de väl tillskansat sig erfarenhet. Detta synsätt baseras enligt honom mer på tradition, hävd och okunskap än på kunskap om akutläkaralternativet, menar Nicholas Aujalay.

”DET FINNS FÖR FÅ
SOM VILL BLI AKUTLÄKARE”

Föreställningen att det skulle vara för få läkare som vill bli akutläkare så att det skulle bli omöjligt att rekrytera läkare till specialiteten i Sverige menar han beror dels på missuppfattningar och dels på att det inte finns ett fungerande akutläkarsystem i Sverige.

– Som jourläkare i det nuvarande systemet kanske man inte trivs eller vill jobba på akuten alls, men tvingas till detta ändå. Att ha ett system där de flesta skall omfattas av jour leder till att de som ej trivs i detta, av olika skäl, drar ned kvaliteten på akuten, menar Nicholas Aujalay.

Indelningen av patienter i specialistfack på akuten är också en konstruktion för läkarnas kompetensområde, inte för patienternas behov, tycker han.

”AKUTLÄKAREN TAR
JOURLÄKARNAS JOBB”

– Akutläkarna ska inte ersätta jourläkarens specialistkompetens, som många är rädda för i Sverige.
Akutläkarna ska ses som en hjälp och komplement till jourläkaren, säger Nicholas Aujalay, som menar att det uppstår en annan kultur på en akutmottagning med akutläkare, vilket kan vara svårt att förstå för en som aldrig arbetat på en akut med många akutläkare.

– Här i Fairbanks ser vi det som att akuten tar emot alla patienter och att vi har alla typer av specialiteter som konsulter. Vi ser som vår huvuduppgift att efter bedömning, stabilisering och akut behandling avgöra patientens fortsatta färd i vårdkedjan.

Behöver patienten läggas in kallar vi på den mest lämpade specialisten inom området. Här har de oftast en inställelsetid på 30 minuter, men deras arbetsbörda skiljer sig ganska mycket. Specialisten (eller ofta ST-läkaren på utbildningssjukhus) som ansvarar för medicininläggningar är frekvent konsulterad medan exempelvis ögonläkaren oftast är hemma och svarar på sökningar.

När patienten är överrapporterad till respektive jourläkare så tar denne vid och skriver lämpliga medicinordinationer, bokar operation, endoskopi, eller liknande. På så sätt avlastar jourläkaren akutläkaren som kan fortsätta att se odifferentierade patienter på akuten och jourläkaren kan koncentrera sig på de akutpatienter som behöver akut vård inom hans eller hennes kompetensområde. Det blir också lättare för jourläkaren att göra det arbetet bra om akutläkaren sett till att labsvar, röntgen och annat redan finns tillgängligt

Så ser en vanlig dag ut
på akuten i Fairbanks i Alaska
Nicholas Aujalay börjar klockan sju på morgonen
– Först tar jag över eventuella patienter från nattpassets akutläkare, mängden kan variera, men oftast är de inte alltför många, det kan röra sig om någon alkoholpåverkad patient som behöver observeras lite längre och ligger kvar på akuten utan att vara inlagd, eller någon som väntar på blodprov, röntgen, CT eller liknande. Jag får också ta över patienter som kommit tillbaka till akuten för kontroll av infektioner, re-examination av buk eller något annat.

Patienterna får först träffa en triage-sjuksköterska som tar en snabb anamnes, sökorsak och vitala funktioner Patienten ges prioritetsgrad mellan ett och fem och registreras (persondata, försäkring, anhöriga, telefonnummer med mera). Om prioritetsgraden är låg (3-5) sköts detta i väntrummet, medan prioritet 1 och 2 tas in på akuten direkt och registreras.
– När det är gjort tar jag och sköterskan vid. På morgonen har jag två till tre sjuksköterskor, samt en eller två undersköterskor till hjälp.

– I snitt tror jag vi har cirka 80-100 patienter per dygn och lägger in ca 20 procent. Till akuten i Fairbanks kommer patienter med alla typer av sökorsaker. Det kan röra sig om feber, yrsel, ont i huvudet, magen, benet, stukad fot, skadad i bilolycka, bröstsmärtor, gravida med blödning, barn med ärta i örat, intoxer, deprimerade med självmordstankar, gamla som barnen inte längre orkar ta hand om, opiatsökare, psykotiska, ja allt mellan himmel och jord!

– Min roll som akutläkare är ofta att utesluta allvarlig eller akut diagnos, inte att ställa rätt diagnos. Hela utbildningen är fokuserad på det akuta omhändertagandet. Jag kan inte indikationer för att sätta in digitalis men jag kan behandla digitalisintox.
Man tränas i att ta snabba beslut med begränsad mängd information och resurser.

– När det återstår cirka 45 minuter på arbetsdagen som slutar klockan 19 försöker jag att runda av och inte se nya “komplicerade” fall. Om det är nödvändigt överrapporteras fall till nästa akutläkare, men oftast stannar man lite längre och fixar det själv. De dagar det är lugnt går man istället hem lite tidigare som kompensation.
Nicholas Aujalay menar att variationen är tjusningen med att vara akutläkare.
– Från en sekund till en annan skiftar uppgiften från att ge en patient ett nytt recept på blodtrycksmedicin till att kanske intubera och sätta två thoraxdrän på en akut intagen femåring.

Akutens resurser
i Fairbanks i Alaska
– Vi saknar kardiologer på heltid och vi har inte PTCA dygnet runt än, så de som visar sig ha hjärtinfarkt ger vi trombolys och eventuellt medicinkonsult udda tider. Om det inte fungerar skickar vi patienten till Anchorage med ambulansflyg (en dryg timme dörr till dörr).
Vi är inte heller något traumacenter, men har oftast en kirurg på huset dagtid. På kvällar och nätter går kirurgerna hem när dagens operationer tagit slut, men de har en inställelsetid på cirka 20 minuter. Alltså sköter vi allt initialt omhändertagande. Vid allvarlig thorax eller skallskada skickas patienten via ambulanshelikopter till Anchorage om tillståndet tillåter.
Behöver patienten intubation och respirator av olika anledningar görs allt av oss på akuten initialt. Vi har “respiratory therapists” som kommer ner och hjälper oss med respirator tills plats finns på intensiven. Våra sjuksystrar kan även sköta droppumpar för vasopressorer, thoraxdrän med mera.
Ibland skickas även dessa till patienter till Anchorage om intensiven är fullbelagd.

De vanligaste specialiteterna finns att tillgå som inläggningskonsulter; medicin (finns alltid minst en på plats), kirurg, barnläkare, gynekolog, ortoped, psykiater. Anestesiolog finns i huset under operationstid. Även allmänläkare lägger in sina patienter om diagnosen inte är för komplicerad (exempelvis lunginflammation eller erysipelas.)

Sjukhuset har bara en akutmottagning, men det finns allmänläkarmottagningar och olika specialistmottagningar både i och utanför sjukhuset. I Fairbanks finns också en ”urgent care”-mottagning dag och kväll inne i stan och ett militärsjukhus med akutmottagning främst för militär personal och dess anhöriga.
Privatläkarna utanför sjukhuset kommer hit med sina patienter när de behöver läggas in.
Vi har numera 25 britsar på akuten, så har jag otur fylls hela akuten och jag är själv. Två saker är då viktiga att ha utbildning i; prioriteringar och “multitasking”.

Som oftast är det dock inte så hektiskt och klockan 11.00 kommer akutläkare nummer två in.
Vi har dubbel bemanning kl 11.00 – 23.00. Dessutom har vi en ”physicians assistant” (underläkare) från klockan 14.00 till kl 02.00 vardagar och dygnet runt på helgen. De får ta hand om lättare fall som stukningar, sår, tar anamnes, beställer prover med mera. De arbetar under vår handledning.

Vi har inga AT eller ST -läkare eller medicinstudenter på sjukhuset, alla läkare oavsett specialitet är färdiga specialister.
Fairbanks med 80.000-100.000 invånare med omnejd skiljer sig alltså inte från andra mindre städer i världen.

”Strunta i Socialstyrelsen
Inför en nationell standard”
– Min enkla uppmaning är att inte lägga så stor vikt vid Socialstyrelsens beslut. De sjukhus i Sverige som är intresserade av att bemanna sina akutmottagningar med akutläkare bör göra detta och samverka för en nationell standard. Socialstyrelsen har inte rätt kompetens för att förstå frågan, säger Nicholas Aujalay.

Nicholas Aujalay ser ingen vinst i att försöka dubbelspecialisera framtidens akutläkare.
– Akuten och dess verksamhet har inget behov av detta, man kan inte gå iväg och operera eller skopera en patient som akutläkare.
– Akutläkaren har skyldighet att se nästa patient på akuten.
Det är också svårt att förstå Socialstyrelsens krav att akutläkare måste vara dubbelspecialister utifrån det faktum att myndigheten tillåter icke färdigutbildade läkare att arbeta som primärjour med verksamhetschefens godkännande.

Nicholas Aujalay menar att en förutsättning för att fler ska välja en karriär som akutläkare är att det skapas en nationell standard.
– Den bör stå i samklang med internationella krav, främst EU:s och Eusem:s (European Society for Emergency Medicine) direktiv. Det är viktigt att man enas om hur arbetssättet och utbildningen ska se ut nationellt och internationellt så att man inte utbildar läkare till något som sedan ”inte finns”. Utan en nationell standard blir det också svårt att kunna byta jobb i framtiden, menar han.

Nicholas Aujalay hoppas att Sverige inför nationella specialistprov för akutläkare.
– Det skulle vara till hjälp speciellt i en uppbyggnadsfas så att man garanterar att den kompetens man siktar på uppnås. Det är också viktigt att visa utåt vad som kan förväntas av en specialist i akutmedicin.
Nicholas Aujalay tror att den dagen akutläkarsystem blir verklighet på flera orter kommer akutläkeri att bli en egen specialitet.
– Socialstyrelsen har idag ingen större motivation att godkänna en ny basspecialitet som nästan inte “existerar” i Sverige, tror han.

Om motståndet
mot akutläkare
– Flera läkare, i Sverige, som jag talat med har utryckt tveksamhet till att akutläkare har inläggningsrätt. Jag tycker att det är viktigare att ställa sig frågan: Vem har utskrivningsrätt?
– En akutläkare ska som specialist kunna se alla typer av patienter och kunna avgöra vem som säkert kan skickas hem och i så fall med vilken uppföljning. Detta är naturligtvis inte alltid enkelt och konsulter måste ibland utnyttjas även för detta. Om sedan konsulten bedömer att patienten säkert kan skötas utan inläggning har ju konsulten tillsammans med akutläkaren också utskrivningsrätt. Om man förstår systemet blir det en fruktbar dialog som leder till bättre samarbete istället för konfrontation och revirtänkande, menar Nicholas Aujalay.

– Man skulle kunna säga att akutläkaren alltid ska ha konsulträtt vilket innebär att andra specialistläkare har skyldighet att bedöma patienten på akutläkarens förfrågan.

Annan attityd i USA
Nicholas Aujalay betonar att i USA råder en annan mentalitet än i Sverige.
– Här är man inte så rädd för att kalla på andra specialister till akuten. Min chef tyckte att jag var alldeles för ”mjuk” i början. Det är lätt att bli smickrad som ung akutläkare när andra specialister ger en förtroendet att klara saken själv med lite telefonassistans. Men det är viktigt att stå på sig. Det är lätt för andra specialister att låta bli att engagera sig i telefon, det är svårare när de möter patienten.

Nicholas Aujalay säger att den avgörande frågan för honom är vem som har ansvaret för akutens patienter.
– I min värld är det tydligt. Det är jag som akutläkare som har ansvaret. Mina kollegor i USA skulle nog använt ett språk som svenskar skulle ha svårt för, men det går ut på att väcka bakjouren ordentligt. Gör man detta några gånger så försvinner snabbt dessa improduktiva jourlinjer, tro mig.

Om behovet av läkarbedömning
Nicholas Aujalay berättar att en kurskamrat till honom som numera utbildar sig till kirurg på ett universitetssjukhus i Sverige fick höra av sin klinikchef att ST-läkarna på jour inte bör väckas på natten för att ta emot prioritet-5 fall på akuten typ UVI och liknande, utan att de kan vänta till morgonen, vilket han menar är helt förkastligt.

– Jag har bland annat haft två fall där triagesjuksyster uppgett UVI symptom som sökorsak; den ena patienten var en kvinna i 55 årsåldern som satt påklädd i undersökningsrummet och endast ville ha ett recept (urinsticka var redan gjord, positiv för UVI, och syster gav mig resultatet plus ett recept i handen på väg in till patienten), efter en snabb bukundersökning tillkallade jag kirurg och ett ultraljud visade blindtarmsabscess. Den andra var en kvinna som till slut visade sig ha ett aortaaneurysm.

– Jag är säker på att min kollegas kirurgchef inte menade att patienter med appendixabscesser och aortaaneurysm skall vänta till dagtid innan eventuell behandling, men av detta kan man lära att sökorsak och symtom inte är detsamma som diagnos förrän bedömning av läkare är gjord, menar Nicholas Aujalay.

Så ser utbildningen till akutläkare ut i USA
De flesta utbildningarna till akutläkare är treåriga, en del är fyra år.
Cirka 50 procent av utbildningstiden
tillbringas på akuten.

Undervisningen är till stor del baserad på att ta hand om patienter på akuten och att få direkt feedback, utbildning och handledning i samband med patientmöte. Som handledare fungerar akutläkarspecialister som är närvarande 24 timmar om dygnet och erfarna ”ST- läkare”. Handledningen är överlag mycket ambitiös, tycker Nicholas Aujalay.

Varenda akutläkare under utbildning måste presentera sina fall för en specialist innan man tar sina beslut, det handlar inte bara om patientsäkerhet utan också om att läkaren som utbildas får sin ”bedside-teaching”.
Även ST -läkare från andra specialiteter som randar sig på akuten handleds på samma sätt.
Nicholas Aujalay gick en treårig utbildning.
De första två åren innehåller mycket randningar på andra kliniker.

Så här randade Nicholas Aujalay:
Intensivvård: Fördelat på kardiologi, barn, medicinsk, kirurgisk, anestesi, totalt cirka 6-8 månader. Här handleds man av respektive specialist som de andra ST läkarna. På anestesin är man på operationsavdelning och tränar framför allt intubering och att hålla fri luftväg.

Ortopedi: 1 månad, oftast med specialist på mottagningsklinik eller med “ST-läkaren” med fokus på akutkonsulter.

Förlossning: 1 månad med gynekologer och barnmorskor.

Toxikologi: 1 månad.

Trauma: Extra traumarotationer i två månader varav en vid Shock Trauma i Baltimore som också innehåller en del intensivård och operation.

Till detta kommer små och ibland valfria rotationer i ögon, öron, brännskador, röntgen och liknande. En månad är valfri. Nicholas Aujalay valde ultraljud för akut tillämpning.
– Det kan tyckas vara lite klen randning med svenska ögon sett, men man ska komma ihåg att akuten rymmer alla typer av patienter, det finns inte separata gyn eller barnakuter, alla kommer till samma akutmottagning. För övrigt sker undervisning konstant på akuten, så man behöver inte randa sig för att få överläkarens utläggning på ronden dagen efter, säger Nicholas Aujalay.

– Största skillnaden gentemot ST i Sverige är nog arbetstider, studiekrav och handledning. I USA arbetar ST-läkarna olika beroende på program, men det blir lätt cirka 60 timmar i veckan, oftast mer. Jourkompledighet eller liknande förekommer inte.

Nicholas Aujalay hade skriftliga prov var tredje månad och en gång per år var det muntligt prov.
– Allt detta ställer höga krav på att du läser kontinuerligt.
Varje år genomförs nationella prov. De nationella proven liknar slutexamen till akutläkare, så skriver man bra så vet man att man har god chans att klara examen senare, säger Nicholas Aujalay.

– Efter tre år är det examen, en skriftlig som 82 procent klarade det år jag tog examen, dessutom ska man klara en praktisk examen som består av 11 patientfall. Det går att jobba utan att klara dessa examen men i praktiken gör alla dem.

Läs mer

På Nicholas Aujalays blogg på www.akutlakaren.blogspot.com får du förutom inblick i hur det är att vara akutläkare i USA mycket bra tips om du funderar på specialistutbildning i USA. Här ger Nicholas Aujalay en lång rad praktiska råd hur du kan gå tillväga. Du behöver inte ha genomfört AT i Sverige utan kan söka direkt efter läkarexamen.

– Under ganska lång tid saknades det förutsättningar för ett akutläkarkoncept. Det rådde oenighet om ledning och styrning av verksamheten och det fanns heller ingen samstämmighet om samarbets- och utvecklingsplaner. Man visste inte riktigt vart man skulle gå, säger Sven Lethvall.

Fyra år senare är akutläkarkonceptet på väg att förverkligas.
– Vi befinner oss fortfarande i en uppbyggnadsfas och har startat en satsning på lång sikt. Det finns en mycket försiktig inställning bland många högre chefer när det gäller synen på hur snabbt man kan bygga ett fungerande akutläkarkoncept, säger Sven Lethvall.
Han är specialistläkare i anestesi och internmedicin och lämnade på våren 2006 sin tjänst på akutmottagningen på SU/Sahlgrenska i Göteborg. Han var en av de två första specialistläkarna som anställdes som akutläkare på sjukhuset 2005.

– Efter drygt ett år gick jag tillbaka till min tjänst på anestesikliniken. På den tiden fanns det i Göteborg ingen grund att stå på för akutläkarprojektet, säger Sven Lethvall.
I dag har akutkliniken vid UMAS sex fast anställda ST-läkare i akutsjukvård. De har valt basspecialiteter inom anestesi, medicin, infektion, allmänmedicin och kirurgi.

I Malmö satsar man på ST-läkare med olika basspecialiteter.
– Jag tror att det är ett klokt beslut som på sikt leder till mycket bredare kompetens i akutläkargruppen, säger Per Björgell.
Han är en av Sveriges 15 specialistläkare i akutsjukvård och har sin basspecialitet i allmänmedicin. Han har under många år arbetat på Helsingborgs lasarett, men arbetar sedan april i år vid akutmottagningen på UMAS. Tillsammans med Sven Lethvall är han medicinskt ledningsansvarig för akutmottagningen.

– Det här är ett stort sjukhus med stort patientinflöde. Här finns också ett intressant upplägg för framtiden och det är en spännande arbetsmiljö med en strukturerad arbetsform, säger Per Björgell.

Fyra parallella spår på akuten

Det finns idag fyra parallella spår på akutmottagningen där ortopeder, kirurger, internmedicinare och infektionsläkare arbetar sida vid sida tillsammans med akutläkare. Det fjärde spåret heter ”Se och behandla”. Här handläggs öppenvårdspatienter av akutmottagningens vikarierande fem underläkare med stöd av äldre kollegor.

– En akutläkare kan arbeta i samtliga spår och hanterar de akuta symtomen i samråd med läkare från de olika specialiteterna.
Specialistläkarna kan sätta ramar och riktlinjer för hur vi akutläkare ska handlägga deras patienter, medan vi står för själva utförandet.
Vi har inte tagit över processerna från respektive klinik utan vi arbetar tillsammans över specialitetsgränserna. Det tror jag är väsentligt för att lyckas med akutläkarkonceptet, säger Per Björgell.
Som akutläkare arbetar han dels i de olika linjerna, dels i processtriage och sorterar alla typer av patienter enligt ADAPT- metoden (Adaptiv process triage).

Från och med november kommer en ledningsläkarfunktion att skapas; en akutläkare som ansvarar för att flödet och vårdprocesserna blir så effektiva och smidiga som möjligt på akutmottagningen.

Per Björgell arbetar dagtid mellan 08.00 och 17.00. Än så länge är antalet akutläkare för få för att bemanna en jourlinje. De ST-läkare som är anställda randar ännu dessutom större delen av sin tid på andra kliniker.
– Just nu är det bara en ST-läkare på akutmottagningen och en ST-läkare som bemannar en av regionens fyra akutbilar. De övriga utbildar sig i sin basspecialitet, säger Per Björgell.

ST- utbildningen i akutsjukvård är integrerad; akutkliniken skriver kontrakt med varje enskild läkare som varvar utbildning inom basspecialiteten med tjänstgöring på akutkliniken under handledning av erfarna specialister.

I Malmö ges ingen förtur till ST-blocken om man väljer akutsjukvård.
– När man blivit färdig specialist i akutsjukvård kan 25 procent av tjänstgöringen bytas ut mot tjänstgöring inom egen specialitet eller i annan fortbildande verksamhet. Vi vill att våra akutsjukvårdsspecialister ska vara en kunskapsbank och föra in spetskompetens till akutmottagningen, säger Sven Lethvall.

Finansieringen av akutläkarkonceptet sker inom ”befintliga ramar”. För att klara kostnaderna omfördelas budgeten.
Under 2007 gjordes en genomgång av samtliga läkares arbetstid på akuten; analysen visade att den samlade arbetstiden motsvarade cirka 44 heltidstjänster.

”Akuten sköttes på marginalen”

Analysen visade också att läkarbemanningen från medicin- kirurgi och ortopedklinikerna totalt sett var låg; akuten sköttes ofta på marginalen.
För att finansiera akutläkarsatsningen fördes i ett första steg halva budgeten för respektive läkarinsatser över till akutkliniken.
– Det blev en del diskussion, men i längden förlorar de inte så mycket på detta eftersom vi nu köper in tjänsterna istället, säger Sylvia Resch, specialistläkare i ortopedi och fram till 1 oktober chef för akutdivisionen.
Efter tio år på olika chefspositioner går hon nu tillbaka i klinisk tjänst vid Universitetssjukhuset i Lund.

Det skjuts alltså inte till några externa medel till akutmottagningen för att täcka de ”puckelkostnader” som följer av ett omfattande utbildningsansvar. Innebär inte detta en stor fallgrop för akutläkarprojektet?
– Jo det kan det göra. Men vi har tyvärr inte lyckats utverka extra medel. UMAS har en budget på 4,5 miljarder kronor och att satsa extra på akutläkarkonceptet skulle på lång sikt löna sig.
Tyvärr tänker politiker och hårt pressade sjukhus- och regionledningar alltför kortsiktigt och inser inte att detta är ett effektiviseringsprojekt, säger Sylvia Resch.

”Jag blir så imponerad av all kompetens och kraft som man känner finns i det här rummet, så mycket vilja! Ett sådant här driv i en arbetsgrupp blir man ju avundsjuk av! Samtidigt så blir man ledsen av all er frustration…”

Ungefär så sa en av SKF:s personalchefer under ett dialogforum mellan läkare, chefer och administratörer på ett av våra universitetssjukhus dit jag var inbjuden förra veckan. Uttalandet syftade på läkargruppen.
Förvånad? Antagligen inte..?
Samma personalchef berättade sedan för oss om SKF:s personalpolitik, ett företag med  48 000 anställda.

”Vår lönepolitik går inte ut på att ge jättehöga löner utan vi jobbar istället med att skapa en bra arbetsmiljö. Vi har en SKF-anda som står för något säkert och tryggt. En anda skapas inte av visiondokument utan av hur folk tänker och agerar.
För att förbättringsarbete ska fungera så
ska alla vara delaktiga och det måste drivas ute på arbetsplatserna. Det är inte cheferna som ”ska fixa” eller ledningen som ska ”styra upp” utan förändring måste förankras och ske lokalt. Vi har heller ingen hierarkisk uppbyggnad utan alla har rätt och möjlighet att ringa alla på alla nivåer oavsett position i linjeorganisationen med åsikter och förslag. Det främjar hela företaget!
Vi jobbar alltså med vad vi kallar ”Employee Empowerment ” – alltså att alla anställda ska ge och ta ansvar! Vi har lyckats bra och får jättefina resultat på medarbetarenkäter och är jättestolta över det. Vi har snarast lite för ”lite” personalomsättning…”.

Men om värdet av erfarna och seniora medarbetare var personalchefen väldigt tydlig.

”Vi har investerat i deras kompetens lika väl som de har investerat i oss. Kunderna kräver experter med 25 års erfarenhet, så för att behålla våra experter måste vi skapa en attraktiv miljö. Vi ser till att de får ansvar för sitt kompetensområde och får möjlighet att driva det framåt.
Lönen måste öka allteftersom de växer i kostymen och skapar värde för våra kunder. De här personerna måste få känna att de är viktiga och få ökad status inom företaget.
Vi ser också vår medarbetare som våra ambassadörer. De ska föra ut varumärket på ett positivt sätt och då måste de trivas och vara kvar hos oss”.

Alltså, inte helt likt ens egen organisation.

Sjukvården har annat fokus. ”Värde för kund” är inte ett uttryck som används, istället är budgeten det primära medan verksamheten, patienter och personal kommer i andra hand. Säg gärna emot mig!
Våra experter – vingårdsarbetarna – värdesätts dåligt och det som premieras i lönekuvertet är jobbyte och chefskarriär. Istället anses en doktor vara en doktor och en lätt utbytbar kugge.

Militärorganisationer har varit förebild under många år, linjeorganisationen är stenhård och ingen får ifrågasätta fattade beslut. Alla försök att påverka från olika nivåer ses som ett problem ur ledningsfilosofisynpunkt. Hierarkin har byggs upp inom chefsorganisationen och alla övriga har varit meniga, ”bassar”, och haft lika värde.

Nu slår dock pendeln istället alltmer mot bilfabriksidealet och man byter språkbruk och synsätt inom vården till produktionsenheter och leveranstider. Läkarna är i detta synsätt i alla fall en viktig produktionsresurs, alltid något.
Att värna om våra experter är något vi borde lära av SKF för vi står inför gigantiska framtida problem. Befolkningen i Sverige är äldst i Europa och blir allt äldre, och så även läkarkåren.

Läkarförbundet har beräknat en brist på 4.400 läkare år 2015. Om vi kan förbättra rutiner och arbetsinnehåll så kan bristen bli mindre, cirka 1.650.
Vi har också ett mera akut problem redan idag. Vi tappar alllt fler av mellangenerationen, dvs 45-55 åringarna.
Anledningen är bristande möjligheter att driva sin verksamhet. Inställda operationer, platsbrist, långa väntelistor, minskad fortbildning på grund av tidsbrist eller budgetskäl, samtidigt som man lönemässigt står och stampar gör att många väljer att sluta.

Vi ser en tvåpucklig ålderskurva på många sjukhus med en stor andel yngreläkare under utbildning och en stor andel läkare med fem-tio år kvar till pension, medan mellangenerationen har minskat.
Detta innebär tyngre arbetsbörda för de äldre och mer jourer med risk för att de inte orkar arbeta kvar till 65 års ålder. Och än mindre, som förhoppningarna är, efter 65! De yngre får också tyngre arbetsbelastning med mer jourer och dessutom mindre handledning och möjlighet till utbildning. Risken för ett enormt kompetenstapp är därmed överhängande, då kompetensöverföringen från de äldre och erfarna i danandet av nya kollegor inte kommer att fungera på ett tillfredställande sätt.

Vart tar dom vägen denna mellangeneration? Ja, uppgifterna finns inte, avvecklingssamtal eller uppföljning med de som slutar eller med deras chefer är inte gjorda. Men vi inom kåren vet att dom går till öppenvård, bemanningsföretag, industrin, byter inriktning, blir chefer osv.
Men om någon styrande bryr sig om kvaliten i sjukvården så måste vikten av att bevara investerad kompetens bli primär.
Värdet för kund, dvs patient, måste värderas! Och varje förlust av investering, när någon slutar i förtid, måste analyseras och ifrågasättas på ett helt annat sätt än vad som görs idag!

PS

Att ”jobba blint” är ett nytt begrepp i sjukvården.

Det är de timmar eller dagar när datajournalens olika system inte har kontakt med varandra eller ännu värre helt ligger nere.
Enligt Socialstyrelsen har nu två personer dött till följd av bristande IT-stöd. Det är en förskräcklig utveckling som inte är värdig vår sjukvård. Tyvärr är det en naturlig följd av att det införs system som inte är förankrade kliniskt och i vissa landsändar inte ens är färdigutvecklade.
Man anser att systemen ska utvecklas i och av verksamheterna. I skarpt läge! Under tiden denna utveckling sker uppstår självklart misstag, varav flera kommer att vara förödande.

– Att tycka att personalen är ovillig till förändring, att lättvindigt bortförklara tekniska fel som ideligen uppstår som ”engångsföreteelser” är oerhört cyniskt gentemot patienter och personal. Lika cyniskt och kanske ännu värre är kommentaren att ”datajournaler är trots allt bättre än pappersjournaler”.
Ingen vill nog återgå till pappersjournal, lika lite som till hacka och stentavla, men det är arbetsgivarens ansvar att vi får arbeta med säkra och överskådliga system!

Det är dags att införa IT-ronder på alla sjukhus!

Karin Båtelson, vice ordf Sjukhusläkarföreningen

Sverige behöver kommunöverläkare

– Studier har visat att 90 procent av de äldsta har biverkningar av sina mediciner. Vi vill inte se fler fall av äldre som felbehandlats med läkemedel, därför att ingen kunnat se helheten.

Det skriver Sjukhusläkarföreningen i en motion där man vill att Läkarförbundet verkar för att det i varje kommun tillsätts en kommunöverläkare med ett övergripande ansvar för hälso- och sjukvård av äldre i särskilda boenden och hemsjukvård.

– Äldre behöver en läkare som tar ansvar för de behandlingar som ordinerats av andra läkare och som bemödar sig om att finna orsaken till den äldres problem, tycker Sjukhusläkarföreningen

Den 1 januari 2007 ändrades Hälso- och sjukvårdslagen och kommunen gavs rätt att anlita läkare om landstinget inte tillhandahåller de resurser som behövs för att enskilda skall kunna erbjudas god sjukvård i särskilda boenden.

Enligt uppgifter från Sveriges Kommuner och Landsting har inte någon kommun använt denna möjlighet trots stora brister och behov.
Därför vill Sjukhusläkarföreningen att Läkarförbundet också verkar för att kommunen ges fri möjlighet att anställa läkare i särskilda boenden och hemsjukvård.

”Inför tjänstemanna-ansvar”

Det är orimligt att beslut som leder till att personal ska ge suboptimal vård, eller rent av åläggas att inte ge vård efter vetenskap och beprövad erfarenhet, inte åtföljas av ansvar för detta.
Det menar Sjukhusläkarföreningen som vill att Läkarförbundet verkar för att ett införande av personligt ansvar för tjänstemän utreds.

”Förstärk PAL-funktionen”

Patient-läkarrelationen utgör basen i sjukvården Därför anser vi att det ska bli obligatoriskt via lag eller tillämpningsanvisning att utse en PAL (patientansvarig läkare) vid all slutenvård och vid mer frekvent öppenvård.
Det skriver Sjukhusläkarföreningen, som oroar sig för PAL-funktionens framtid, i en motion till Läkarförbundet.
– I den pågående patientsäkerhetsutredningen kommer sannolikt ett förslag om avskaffande av den lagreglerade PAL-funktionen, men i den allt mer subspecialiserade sjukvården och ökande divisionaliseringen av sjukvården krävs att PAL-funktionen förstärks och tydliggörs för att tillgodose patientens behov av kontinuitet och medicinsk säkerhet, menar Sjukhusläkarföreningen, som vill att Läkarförbundet skall fortsätta verka för att PAL-funktionen bibehålls och vidareutvecklas.

Vårdgivaren bör redovisa alla satellitpatienter

Vårdgivaren bör åläggas att registrera och redovisa utlokaliserade patienter och överbeläggningar.
Det tycker Sjukhusläkarföreningen som i en motion till Läkarförbundets fullmäktigemöte menar att Läkarförbundet bör hjälpa Socialstyrelsen att få fram konkreta underlag om i vilken omfattning utlokalisering sker genom att Läkarförbundet kräver att arbetsgivaren fortlöpande tar fram ett sådant underlag.

Sjukhusläkarföreningen vill också att Läkarförbundet verkar för att Socialstyrelsen i sitt tillsynsarbete använder sig av sina instrument att utdöma vite då patientsäkerheten är hotad, exempelvis vid vårdplatsbrist.

”Låt IPULS få i uppgift att granska fortbildningen”

En fortbildad läkarkår är en förutsättning för en patientsäker vård.
Vid Läkarförbundets fullmäktige 2007 antogs Sjukhusläkarföreningens motion om att granska fortbildningen enligt SPUR-modell.
En sådan granskning borde med fördel kunna genomföras inom ramen för IPULS, menar nu Sjukhusläkarföreningen och yrkar att Läkarförbundet inom ramen för IPULS prövar möjligheterna att bygga upp en granskningsverksamhet för läkares fortbildning.

Sjukhusläkarföreningen vill också:

…att Läkarförbundet verkar för införande av skärpta sanktioner för individer/företag som begår brott mot yttrandefriheten i form av att begränsa sjukvårdanställdas rätt att yttra sig angående förhållanden på arbetsplatsen.
…att Läkarförbundet verkar för att fritidsförskrivningskoderna återinförs i alla landsting och regioner.
…att Läkarförbundets agerar mot regler om krav på att den som erbjuds anställning i hälso- och sjukvården ska lämna utdrag ut belastningsregistret.
…att Läkarförbundet formulerar sin syn på AT och verkar för en nutidsanpassning av utbildningsmål och examination.
…att Läkarförbundet verkar för att skapa arbetsvillkor för att behålla de äldre läkarna i arbetslivet

Vad var det då som hade hänt? Jo, i slutet av veckan får hon av sin chef veta att man plötsligt beslutat att dra in flexen för läkarna. Och inte nog med det utan redan om knappa fyra veckor skulle det vara slut med flexandet för oss.

Till saken hör att hon just nu ligger mycket minus på flexen, detta på grund av ett akut sjukdomstillstånd. Hon sjukskrev sig inte utan släpade sig till jobbet och gjorde det hon orkade och flexade ut tidigt de dagar hon var som sämst.
Självuppoffrande kan tyckas, men så gör vi ju alla allt för ofta eller hur?

Hon är ännu inte återställd från sina besvär och räknade snabbt ut att hon blir tvungen att jobba över två-tre timmar varje dag för att inte bli tvungen att betala tillbaka till arbetsgivaren den 1:a november då flexandet ska upphöra. Vem som helst skulle gå in i väggen av den uträkningen.
Men hon biter ihop och jobbar över 2 timmar ena dagen kommer 1,5 timme tidigare nästa dag och hinner med ytterligare ett sådant mastodontpass innan jag kommer och säger STOPP!

Veckan innan jag åkte hade vi gjort vår årligt återkommande arbetsmiljöbedömning av arbetsplatsen och det lustiga var att på just punkten arbetsklimat och trivsel så hade vi uppnått en väldigt hög poäng eftersom vi jobbat hårt med just de frågorna under årens lopp.

Och tänk så lätt det var att rasera, nu var kliniken i uppror och då inte bara läkarna utan oron spred sig till alla våra övriga medarbetare som såg framför sig hur det skulle bli massuppsägningar i läkargruppen. Allt detta genom ett ogenomtänkt beslut som inte på något sätt var förankrat bland arbetstagarna eller ens våra chefer.
Trots fina ord som samarbetsavtal, beslut ska fattas i samförstånd etc. så visar det sig att arbetsgivaren ändå kan komma med plötsligt påkomna dekret. Dessa dekret verkar fattade i ren desperation för att om möjligt spara någon krona i det, inför bokslut, årligen återkommande gigantiska underskottet.

Alla förstår ju att flexen knappast kan kosta många kronor för arbetsgivaren. Rätt använd och med bra avtal ger det möjlighet till flexibilitet i arbetslivet med ökad trivsel som följd vilket borde leda till minskad sjukskrivning och uppsägning och bör således vara en vinst för arbetsgivaren.
Men kortsiktigt tänkande och ogenomtänkta beslut leder till att man som arbetstagare känner sig kränkt och påpassad med ökad vantrivsel på arbetsplatsen som följd.

Nej det behövs en förändring i ledarskapet i våra landsting. Mindre monolog och mera dialog, verkliga samverkansavtal som fungerar och inte bara är vackra ord på vackert papper.
Om ni vill veta hur det går för oss med flextiden så kan jag berätta att det just nu pågår förhandlingar och här görs ingenting förrän det är färdigt d v s vi fortsätter flexa som vanligt.

För drygt ett och ett halvt år sedan började Håkan Carlsson sin ST-tjänst i akutsjukvård.
– Till skillnad från förr känns det numera tryggt att vara på akuten och man blir duktig på det man ska göra, nämligen det akuta omhändertagandet. Ett önskemål är att vi på sikt får en akutmottagning där vi som akutläkare kan ansvara fullt ut för verksamheten och ta emot alla patienter osorterat, säger Håkan Carlsson.

Han anser att det behövs ett akutläkarsystem, men för att det ska fungera krävs en bättre struktur.
– Med det system vi har idag får vi specialister med luckor i sin utbildning. Höjs inte kompetensen kommer vi alltid att behöva ha en ortopedlinje på akuten.

– Vi behöver en utbildning värd namnet så att vi kan få en kontinuitet. Jag önskar också att man kan knyta en vårdcentral till sjukhuset så att resurserna kan användas på ett bättre sätt, säger Buster Sandgren.

– Det positiva med fasta specialistläkare på akuten, är att det avlastar ortopedjouren som ofta är lite för specialiserad för att handlägga de enklare jourfallen, menar han.

– Alltför många som anställs som akutläkare vill egentligen få in en fot på en kirurg- eller ortopedklinik och när de upptäcker att akutläkarplaceringen inte leder till en utbildning som man hoppats på, så hoppar de av precis när de börjat bli varma i kläderna. Därför måste akutkliniken hela tiden kontrollera och utbilda nya akutläkare. Det kräver både tid och resurser i onödan.

I slutet av 90-talet anställdes två yngre ST-läkare och efterhand sexton erfarna specialister i internmedicin och kirurgi, samt ett flertal ST-läkare. Målet var att hela akutkliniken med tiden skulle skötas av akutläkare och redan 2004 hade akutmottagningen helt övertagit ansvaret för medicin- och kirurgipatienterna.

– Det har visat sig vara ett välfungerande koncept. Under åren har vi breddat kompetensen och vi har idag en större blandning av specialister än tidigare, säger Per Lindmarker, verksamhetschef för akutkliniken på Karolinska/Solna.

Akutkliniken består av akutmottagningen samt två akutvårdsavdelningar med 18 vårdplatser vardera (AVA-1 samt AVA-2).
I dag har akutkliniken 15 anställda specialister i internmedicin och internmedicin/kardiologi; hälften av sin tid arbetar de på akutmottagningen, resterande tid ägnar de sig åt arbete på akutvårdsavdelningen, undervisning, forskning och administration. Akutkliniken har även sex specialister i kirurgi.
Av de 21 specialisterna, utbildar sig sex till dubbelspecialister i akutsjukvård.

– Vårt mål på lång sikt är att alla läkare på akutkliniken ska vara specialister i akutsjukvård. Men idag finns det bara cirka 15 stycken i landet. Under de senaste åren har vi erbjudit de läkare vi rekryterat, internmedicin som basspecialitet med akutsjukvård som tilläggsspecialitet. Vi har också uppmanat våra äldre specialister att komplettera med en tilläggsspecialitet i akutsjukvård. Inom loppet av några månader kommer vi förhoppningsvis att få tre färdiga specialister i akutsjukvård och inom ett år ytterligare några till, säger Per Lindmarker.

Till skillnad från andra universitetssjukhus i landet, har akutkliniken i Solna ännu inte lyckats utbilda några färdiga specialister i akutsjukvård.
– Skälet är att det har tagit tid för våra specialister att klara övergångsbestämmelserna. Och vi har inte prioriterat det tillräckligt. Nu har vi färdiga målbeskrivningar och då förändras situationen, säger Per Lindmarker.

Ett annat skäl är att det inom sjukhuset har varit en del svårigheter att utbilda ST-läkare i akutsjukvård. Enstaka kliniker har inte velat ta emot och utbilda specialistläkare utanför sin egen specialitet.
– Det är fortfarande ett problem som vi ännu inte har lyckats lösa. Det är ju ett utbildningsuppdrag och det finns ett sjukhusledningsbeslut på att vi ska ha särskilda specialister i akutsjukvård, ändå har vissa kliniker svårt att medverka till den utbildning som krävs, säger Per Lindmarker.
ST-utbildningen i akutsjukvård vid Karolinska Solna är integrerad och har fokus på internmedicin i början av utbildningen. Ungefär hälften av sin tid tjänstgör de på akutkliniken, den andra hälften är randutbildning på andra kliniker.

Det ges ingen förtur till ST-tjänster i akutsjukvård. Innan akutkliniken erbjuder ett ST-kontrakt krävs först en provtjänstgöring på sex till tolv månader.
– Vi vill först ge de läkare som söker till oss en chans att pröva vårt upplägg. Om vi bedömer att de är lämpliga och om de verkligen vill bli specialister i akutsjukvård, så skriver vi ett ST-kontrakt, säger Per Lindmarker.

I dag har akutkliniken det samlade ansvaret för akuta kirurgi- och medicin- och kardiologpatienter. De tas om hand vid två separata diskar som bemannas av specialister i kirurgi och medicin, anställda av akutkliniken.

– Under nästa år räknar vi med att kunna slå ihop diskarna och gå ifrån det specialitetsinriktade arbetssättet till ett mer symtombaserat arbetssätt, säger Per Lindmarker.

Vid sidan av kirurgi och medicin, ansvarar akutkliniken även för infektion och neurologi mellan klockan 22.00 och 08.00. Under eftermiddagar och kvällar tar akutkliniken hand om akuta ortopedipatienter.
– Ett önskemål på sikt är att vi i takt med en utökad kompetens ska vidga uppdraget till närliggande specialiteter. Det finns heller inga medicinska hinder för att vi ska kunna öka ansvaret för akuta patienter inom infektion och neurologi, säger Per Lindmarker.

Ansvaret för andra områden som öron-näsa-hals, pediatrik samt gynekologi ligger utanför akutkliniken i dag, men på sikt hoppas Per Lindmarker på ett närmare samarbete inom akutsjukvårdskoncept.
– Idag kommer våra akutläkare snart att gå kortare kurser på öronkliniken och det är mycket uppskattat, vi har också påbörjat ett samarbete med barnakutkliniken, säger Per Lindmarker.

Att akutläkarsystemet skulle dränera resurser från den högspecialiserade vården är ett argument som han snabbt avfärdar.
– Det är en ren besparing för sjukvårdshuvudmannen och patienterna att satsa på fasta akutläkare. Det finns idag indirekta bevis för att en högre kompetens på akuten innebär en lägre inläggningsfrekvens och att rätt beslut fattas från början, det är en lönsam investering.
På sikt önskar han att samarbetet med övriga kliniker kan utökas och att det i framtiden kan erbjuds fler strukturerade kurser inom vissa specialistområden för akutläkare.

– Det skulle vara ett snabbt och effektivt sätt att öka kompetensen. Systemet idag innebär att våra blivande specialistläkare i akutsjukvård ska utbilda sig i saker de inte har nytta av. De lär sig fel saker ute på sina randningar.

Varför ska en ST-läkare i akutsjukvård vara på en dialysavdelning eller lära sig att operera? Utbildningen måste bli mer ändamålsenlig, säger Per Lindmarker.
Han önskar att Sverige följer utvecklingen i England och USA där akutsjukvård är en basspecialitet.
– Det skulle underlätta både rekrytering och utbildning. Vi skulle vilja få möjligheter att anställa ännu fler som skulle vilja ägna sig åt akutsjukvård. För att kunna ta emot alla slags patienter behöver vi bredda kompetensen men också anställa cirka 50 procent fler läkare. Inom några år är vi förhoppningsvis där, säger Per Lindmarker.