Sjukhusläkarföreningens vice ordförande Karin Båtelson, tog upp frågan i en krönika i Sjukhusläkaren (Läs hela krönikan).

I krönikan uppmanar hon läkarkåren att rapportera om alla försenade eller strukna operationer, bortkomna eller försenade provsvar, diktat som inte skrivs ut på grund av brist på sekreterare, patienter som får vänta för länge på en undersökning, läkarexpeditioner som används till överbeläggningsrum, patienter som felprioriteras på akuten, IT-system som hänger sig, behandlingar som inte sätts in på grund budgetskäl, IVA-platser som saknas.

Och hon uppmanar alla sjuka patienter, som hellre stannar kvar hemma än söker akut därför att de har upplevt att vården inte fungerar och att väntetiderna på akuten är orimliga, att kräva sin rätt för att inte mörka ett ännu större vårdbehov!

Den 9 maj beslöt Sjukhusläkarföreningens fullmäktigemöte att ge förslaget sitt stöd.
– Vi kommer nu att diskutera den exakta utformningen av aktionen, säger Karin Båtelson, som menar att läkarkåren måste ta sig ur den avtrubbning som skett efter många års besparingar och omorganisationer som lett till försämrad vård och sämre arbetsvillkor.

Jag kan också hålla med Stendahl om att det behövs mer pengar till klinisk forskning och mer tid i tjänst för forskning och fler forskartjänster. Men därefter upphör samsynen. Att lösa detta genom ett centralistiskt toppstyrt system gynnar inte våra patienter eller svensk sjukvård.

När Stendahl skriver att det duger inte längre att bedriva det bästa projektet i landstingen och kräva att dessa tre miljarder skall uttaxeras och fördelas via ett statligt organ så för det tanken till Valdemar Atterdags brandskattning av Visby.

Forskning och utbildning är en statlig angelägenhet och skall i huvudsak finansieras via statliga medel. Att sjukvårdshuvudmännen vill ha FoU-projekt som led i sitt kvalitetsförbättringsarbete är inget annat än naturligt men om detta skall kanaliseras via statliga myndigheter då kommer den kliniska forskningens död allt närmare.

Beträffande de prekliniska institutionerna kommer de svenska medicinska fakulteterna snart att få problem. Debatten tenderar i nuläget enbart att handla om forskningen men man får inte glömma bort den nära kopplingen som forskningen har till undervisning och där måste det finnas en infrastruktur som medger att vi på sikt garanterar en lärarkår av läkare med såväl forsknings som pedagogisk kompetens.

När World Federation for Medical Education slår fast kriterier för första stadiet i Bolognaprocessen så skriver man; the basic biomedical sciences would – depending on local needs, interest and traditions – typically include anatomy, biochemistry, physiology, biophysics, molecular biology, cell biology, genetics, microbiology, immunology, pharmacology, pathology etc.

Stadsmakternas uppgift, om vi inte på sikt skall bli ett akademiskt U-land, är att se till att det finns en akademisk infrastruktur för att på sikt garantera lärarkompetensen på dessa områden.
Att därmed prata om att detta tillhör gamla tider tycker jag är fel. Tvärt om skulle olika tjänstekonstruktioner mellan grundvetenskap och klinik kunna tillskapas med hög verkningsgrad både avseende klinik, forskning och inte minst undervisning.

– Det har länge efterfrågats ett beslutsstöd för sjukskrivningar. Tidigare har sjukskrivningsprocessen vilat på godtycklighet och enskilda läkares tyckanden. Det är inte rimligt. Nu får vi förhoppningsvis en mycket tidigare och mer rättssäker sjukskrivningsprocess, säger Christer Olofsson.

– Det nya nu vad gäller beslutstödet är att vi för en gångs skull har vänt oss till de kliniker som arbetar med patienterna. Med till exempel ortopeder och kirurger och andra specialistläkare har vi diskuterat olika problem som ligger till grund för att kunna sätta en mer korrekt diagnos. Genom att göra detta har vi fått en betydligt bättre bild av hur man faktiskt kan sjukskriva på ett sätt som ger rätt till ersättning i sjukförsäkringen, säger Christer Olofsson.

Han menar att det är lika självklart att man som läkare behöver ha en vägledning i sjukskrivningsprocessen, som att man slår i Fass när man ska kontrollera läkemedelsdoser.
– Man ska som läkare inte behöva uppleva att det känns obehagligt att träffa en patient i en sjukskrivningssituation, säger Christer Olofsson.

Som behandlande läkare är man ganska utlämnad, menar han. När det kommer en patient som av olika skäl inte längre förmår arbeta och som lider av personliga svårigheter är det lätt att tycka synd om patienten. Det kan för patienten handla om relationsproblem, en svår skilsmässa; problem som egentligen inte är medicinska, men som man lägger över på ett försäkringsmedicinskt system, menar Christer Olofsson.

– Vi bjuder på en massa problem genom att vi erbjuder för långa sjukskrivningar. Det är inte rimligt att man är sjukskriven i flera månader och år för att man har problem av olika slag som inte hör hemma i sjukvården, säger Christer Olofsson.
Andelen långtidssjukskrivna och förtidspensionerade har kraftigt ökat genom åren. I dag är cirka 10 procent av den arbetsföra befolkningen förtidspensionerade, det kostar samhället cirka 40 miljarder kronor.

I genomsnitt träffar varje läkare i Sverige en person om dagen där sjukskrivning är aktuellt.
– Förr löste man svårigheter genom att må dåligt och bita ihop, eller ta stöd av sina anhöriga. Men idag vänder man sig till sin läkare och vill bli sjukskriven, säger Christer Olofsson.

I Tyskland och Holland sjukskriver inte den behandlande läkaren utan lämnar över ansvaret till företagshälsovården. Där arbetar specialutbildade läkare i försäkringsmedicin med att bedöma funktions- och arbetsförmåga. Är det en modell att ta efter?
– Det är ett svårhanterligt system. Holland har lika långa sjukskrivningstider som vi har, så det har inte hjälpt särskilt mycket., säger Christer Olofsson.
Det finns, menar han omöjliga och besvärliga människor i arbetslivet som inte fungerar tillsammans med andra. Det är synd om dem, menar han, men de ska inte ”kränkas” genom att sjukskrivas.

– Alla blir missnöjda och förlorar på detta. Den medicinska professionen ska ta hand om det som den faktiskt kan, nämligen ställa diagnos, vårda och bota. När man sjukskriver en patient ska det vara som en del av behandling och fylla en vettig funktion, säger Christer Olofsson.

Men vad gör man då med alla människor som faktiskt blir sjuka av olika problem som sorg och existentiella svårigheter. Människor som får en depression på grund av skilsmässa, eller lider av en oförmåga att hantera alla de krav som idag ställs på en individ? Medicinska skäl och arbetsmarknadsskäl kan ju också gå in i varandra.
– Det är så klart ett problem, men det handlar om att i mycket större utsträckning etablera strukturer och metoder för att systematiskt göra rätt från början. Att hjälpa människor till rätt ställe. Ett tidigt engagemang minskar risken för att individer hamnar i utdragna och ineffektiva rehabiliteringsprocesser, säger Christer Olofsson.

Regeringen inför nu en rehabiliteringskedja som innebär att den som är sjukskriven, men anses ha arbetsförmåga efter tre månader, ska pröva annat arbete hos arbetsgivaren om individen inte klarar sitt gamla jobb. Är detta en bra åtgärd, enligt din mening?
– Möjligen kan det bli något bra, men det är korta tider det handlar om och den stora frågan är väl om det finns tillräckligt med resurser och rehabiliteringsinsatser som kan ta hand om detta. Risken är väl kanske att det blir företagshälsovården som får ta hand om problematiken, säger Christer Olofsson.

Sedan 1 mars gäller ett nytt läkarintyg som är anpassat till det nya försäkringsmedicinska beslutsstödet. I det nya intyget ska läkaren beskriva på vilket sätt sjukdomen begränsar patientens förmåga till aktivitet. Läkaren ska också ange vilka arbetsuppgifter som den sjuke inte bedöms kunna utföra. Om den behandlande läkaren bedömer att förmågan kommer att vara nedsatt längre tid än vad som anges i beslutsstödet, ska det finnas en utförlig motivering till detta.
– Beslutstödet kommer att omfatta cirka 100 diagnoser, säger Christer Olofsson.

Som jag har funderat över detta meningsutbyte. Är det verkligen så? Vill våra ägare att vi ska säga upp oss? Har inte politiker och chefer något förtroende för oss läkare? Jag kunde inte låta bli att referera min väns reflektioner till en annan god vän som är ekonom, och han höll med; ”Det är klart att man inte kan arbeta kvar i ett företag som uppenbarligen inte litar på att man gör sitt jobb efter bästa förmåga och med kundernas och företagets väl för ögonen.”

Hur ser vården ut för dem som står helt utanför och tittar in genom massmedia eller genom att de känner någon som jobbar i vården? Tja, när man funderar på det så ser man genast sanningen i det mina två vänner säger.

Arbetsgivaren, dvs. politiker och chefer, klagar gärna över att det finns för många läkare, som dessutom är alldeles för ineffektiva och kostnadsdrivande. Vi följer inte ”kloka listor” fullt ut, utan skriver ut ”dyra” och ”dåligt dokumenterade” läkemedel och därför ska vår förskrivningsrätt begränsas.
Vi är så dåliga på att verkligen jaga ”sjukskrivningsmyglare” att intygen mer ser ut som ett strafföreläggande än ett verktyg för att hjälpa sjuka människor tillbaka till arbetslivet igen. Vi är dåliga arbetsledare, för vi vill helst ägna oss oväsentligheter som att operera eller ha mottagning.

Vi ger oss gärna på att kritisera organisationen som vi verkar i och är därför per definition illojal som grupp. Listan över våra tillkortakommanden kan ju närmast bli gränslöst lång, men slutsatsen blir ju ändå glasklar, vi borde alla sluta omedelbart innan vi får sparken!
Det enda alternativet är att våra ägare omvärderar sin syn på oss som medarbetare och profession; vad finns sjukvården till för?

Vem har kunskap att organisera sjukvården på ett rationellt och kostnadseffektivt sätt? Var finns stoltheten över att ha medarbetare med så hög utbildningsnivå, som brinner för sitt arbete och som hela tiden lägger sig vinn om att andra ska få det bättre?

Varför skuldbelägga medarbetare för en ”sned” budget eller orimliga produktionskrav? Dialogen mellan oss som kår och de som styr i vården måste ändra ton och inriktning, det är inte vi som är ansvariga för det kaos sjukvården i Sverige nu upplever, det är till följd av den medvetna marginaliseringen av oss som det har uppstått!
Vi är beredda att ta ansvar i organisationen, under förutsättning att vi får reella befogenheter och att vi har en ägare som stödjer oss och uttrycker tilltro till oss som medarbetare.

Om inte våra uppdragsgivare är beredd att ändra uppfattning om oss som kår, så kanske det är dags för oss som kår att lämna uppdragsgivaren åt sitt öde. De vill ju ändå inte veta av oss!

Tre studienivåer

Från att ha delat in högre akademiska studier i två på varandra definierade studienivåer har länderna nu enats om tre nivåer. Den sista skall vara en forskarutbildning.

Varje block skall leda fram till en examen och ge en formell akademisk titel. Första nivån ger en kandidatexamen (bachelor) andra blocket en magister (master) och tredje nivån en doktorstitel. Detta skapar problem för grundutbildningarna i medicin i många europeiska länder.

Läkarutbildningen har vid de flesta fakulteter gått från en rad på varandra avslutade kurser till en mer integrerad sammanhållen studiegång. Vidare har det av tradition funnits möjlighet att tidigt under utbildningen påbörja en forskarkarriär vilket dock försvåras och försenas om man skall följa Bolognaprocessens regelverk.

Enligt EU-direktiv 93/16/EEC skall medicinsk utbildning bestå av 5500 timmar strukturerad utbildning eller sex års studier. Den Svenska Läkarutbildningen är på bara elva terminer och för att leva upp till tidskravet har vi fått tillstånd att räkna in AT i utbildningen och därigenom uppfylla kravet.

Hur som helst så utfärdar våra medicinska fakulteter efter avslutad läkarutbildning ett examensbevis med titeln Degree of Master of Science in Medicine (läkarexamen). Detta ger behörighet att söka AT som efter godkänd tjänstgöring ger läkarlegitimation via Socialstyrelsen.

Men omvärlden ser annorlunda ut. Visserligen finns AT i såväl Norge som Danmark, men i Finland finns den inte. I många europeiska länder har man inte heller någon AT vilket gör att man påbörjar sitt ST- block efter avslutade universitetsstudier.
I Danmark har man just dragit ner sin Turnus (AT) från 18 till 12 månader. Vidare har man lämnat kravet på tjänstgöring inom medicin, kirurgi och allmänmedicin.

Istället fokuserar den nya målbeskrivningen på 15 inlärningsmål som fördelar sig på akuta och kroniska tillstånd.
Enligt de nationella mål som Högskoleverket ställt upp för läkarexamen skall studenten visa sådan kunskap och förmåga som krävs för att fullgöra den allmäntjänstgöring som fordras för att få behörighet som läkare.

Med EU:s regelverk kan nylegitimerade läkare som kommer från andra EU-länder söka ST i Sverige efter sex års studier. De läkare som gått enligt det svenska systemet har däremot sju års utbildning med mer praktiska moment och dessutom lön under en avslutande ”trainee”period.

Man kan fråga sig om läkare som utbildats i Sverige blir missgynnade när de söker ST i konkurrens med motsvarande kollegor ute i Europa då de tappat ett år då de söker ST utanför rikets gränser?

Läkarförbundet vill bevara AT

Inom Läkarförbundet finns en samstämmig syn på att AT är något bra som skall bevaras. Många av de som söker legitimation hos Socialstyrelsen har idag sin grundutbildning i annat land än Sverige. För dessa är AT en bra introduktion till svensk sjukvård och är också en garanti för samhället att kunskaper om nationella behandlingsprinciper finns.

Men alla är inte ense i denna fråga. Det finns röster som vill avskaffa AT och istället förlänga grundutbildningen med ytterligare en termin. Då skulle legitimation följa direkt på universitetsstudierna. För våra medicinska fakulteter skulle detta kunna innebära ett välkommet ekonomiskt resurstillskott.

Ur facklig synvinkel finns det mycket som talar emot detta. Dagens löneutveckling bygger mycket på de tjänstesteg man passerar under sin professionella karriär.

Lägre ingångslöner

Att ta bort AT skulle med sannolikhet innebära att ingångslönerna för ST på sikt skulle sjunka. Samtidigt skulle våra studenter behöva dra på sig ytterligare studieskulder.
Vidare ger AT en bra inkörsport till det svenska systemet för de läkare som har sin grundutbildning i annat land.
När all annan utbildning går från tidsstyrd till målstyrd så finns knappast heller några argument för obligatorium på sex års utbildning, såvida inte tidsaspekten från EU blir tvingande. Samtidigt så passerar antalet lektionstimmar i Sverige EU-direktivet med råge.

Bologna-processens mål är behjärtansvärda. Tyvärr passar inte processen in på den långa utbildning som läkarutbildningen utgör och professionen måste verka för att den på sikt anpassas till våra specifika behov.

– Det förutsätts att försäkringsbolagen och Försäkringskassan tillvaratar den försäkrades intressen och är objektiva i sin bedömning. Men i den stund du inte är nöjd med ett beslut, står du ensam mot en hel statsapparat, säger Gunilla Bring, specialistläkare i rättsmedicin och en av initiativtagarna till Försäkringsmedicinska Kollegiet.

Hon har länge engagerat sig i försäkringsmedicinska ärenden. Gunilla Bring är idag pensionär, men har en bakgrund som forskare vid det snart avvecklade Arbetslivsinstitutet. 1996 disputerade hon på en avhandling om whiplashrelaterade skador vid Institutionen för allmänmedicin vid Umeå universitet.

– Idag arbetar jag enbart med försäkringsmedicinska uppdrag som sakkunnig åt juridiska ombud som företräder skadade. Det är slående vilken slagsida som råder när det gäller den enskildes möjligheter att få rätt mot Försäkringskassan. Detta är ett gigantiskt problem, säger Gunilla Bring.

Om man vill överklaga ett beslut till länsrätten, är det mycket svårt att få ersättning för juridiskt stöd eller fortsatt medicinsk utredning, menar hon.
– Och i länsrätten möter du en Försäkringskassa som kraftsamlar alla sina resurser både juridiskt och medicinskt, för att vinna. Är man som patient inte nöjd med länsrättens beslut kan man begära prövningstillstånd hos kammarrätten. Men de ärenden där man som enskild person har fått prövningstillstånd de senaste åren, går att räkna på den ena handens fingrar, säger Gunilla Bring.

– Försäkringskassan däremot får regelbundet prövningstillstånd när de lider nederlag i länsrätten. Och för alla dem som äntligen lyckas få rätt i länsrätten, är risken stor att Försäkringskassan överklagar beslutet. Det innebär då en lång väntan innan ärendet kommer upp i kammarrätten, och då går oftast kammarrätten på Försäkringskassans linje. Domstolen har en mycket större tilltro till en myndighet än till en enskild person, säger Gunilla Bring.

I 17 år arbetade Tomas Alsbro som distriktschef inom försäkringsbranschen. I ett slag förändrades hans liv då han 1991 var med om en trafikolycka och drabbades av en halsryggs- och ryggmärgsskada. Ett flertal specialistläkare undersökte honom och uttalade sig både skriftligen och muntligen om sambandet mellan trafikolyckan, de skador Tomas Alsbro hade ådragit sig och hur de negativt påverkade hans arbets- och funktionsförmåga.

– Det spelar ingen roll hur många specialistläkare och behandlande läkare som uttalar sig och skriver intyg. De väger väldigt lätt när Försäkringskassan skickar handlingarna till en försäkringsläkare som i värsta fall kan vara en gynekolog och vars yttrande väger tyngre än vad yttrandena från specialistläkare gör, säger Tomas Alsbro, vice ordförande i Försäkringsmedicinska Kollegiet.
Han är idag sjukpensionär och ägnar sig i mån av kraft med frågor som rör försäkringsmedicin. Framförallt vill han använda sina dyrköpta erfarenheter för att hjälpa andra skadade i ett vad han kallar ”ett djupt rättsosäkert system”.

Ingen tar ansvar

– Jag möter dagligen skadade och deras anhöriga som i förtvivlan försöker få rättelse. När de som sista utväg vänder sig till Justitieombudsmannen får de beskedet att JO inte gör några medicinska bedömningar. Socialstyrelsen har inget tillsynsansvar och Justitiekanslern slår ifrån sig.

Själv har han prövat att överklaga Försäkringskassans beslut och fått avslag i domstol. Han förlorade därmed ersättning från de privata och allmänna försäkringarna. Dessutom fick han betala rättegångskostnaderna efter att ha stämt försäkringsbolaget.
– Det hela slutade med att jag blev skyldig mina försäkringsgivare en halv miljon kronor. Jag och min familj fick lämna ett handikappsanpassat hus på grund av att vi inte längre hade råd att betala räkningarna. Jag skulle vilja påstå att det jag var med om symboliserar väl hur systemet fungerar.

Jag träffade aldrig försäkringsläkarna eftersom de anser att de då skulle förlora sin objektivitet. Men de har ju redan tappat objektiviteten eftersom de är ekonomiskt bundna och beroende av sin arbetsgivare, säger Tomas Alsbro.
Det borde vara en självklarhet, menar han, att alla läkare är tydliga med vilka eventuella bindningar och ekonomiska intressen de har som kan påverka objektiviteten.
– Men det gäller tydligen inte försäkringsläkare. Det är fullständigt orimligt att de inte kan ställas till ansvar precis som andra läkare.

Men när man pratar med Socialstyrelsen så är de kritiska till att försäkringsläkare ska hamna under tillsynslagen. Istället vänder de sig till sina så kallade vetenskapliga råd. Studerar man vilka som ingår i de här råden och tittar på deras koppling till försäkringsbolagen, då blir man mörkrädd, säger Tomas Alsbro.

Det finns ledamöter, menar han, i Socialstyrelsens vetenskapliga råd, som anlitas som sakkunniga i domstol. Samtidigt som de har kopplingar till försäkringsbranschen.
– Det finns ingen skadad eller funktionshindrad som nuddat vid tanken att använda dessa ledamöter som sakkunniga för sin sak. Det är fullständigt obegripligt att Socialstyrelsen eller domstolarna inte reagerar. Men när vi frågar Socialstyrelsen så svarar de bara att det åvilar varje ledamot att själv uppge bindningar. Om de inte gör det så kan Socialstyrelsen inte göra så mycket. Det är det svar vi får, säger Tomas Alsbro.

Han är också upprörd över att cirka hälften av ledamöterna i Trafikskadenämnden, som är ett av regeringen utsett organ som behandlar trafikskador, kommer från försäkringsbolagen.

– I nämnden sitter också representanter med ägarintressen i försäkringsbolag, som till exempel HSB och Riksbyggen. Det betyder att alla i Trafikskadenämnden har starka kopplingar till den skadades juridiska motpart. Det räcker med att studera begreppet jäv för att inse att denna nämnd är ett partsintresse. Den leds av en lagman från kammarrätten, att denne lagman inte reagerar över jävsproblematiken understryker hur rättsosäkert systemet är, säger Tomas Alsbro.

Tomas Timander är specialistläkare i allmänmedicin och en av medlemmarna i Försäkringsmedicinska Kollegiet. Sedan 1989 driver han en privat smärtmottagning på Kungsgatan i Stockholm.
Han träffar dagligen patienter med kroniska smärttillstånd, många av dem har bistra erfarenheter av hur Försäkringskassa och Försäkringsbolag hanterat deras ärenden.

Undervisar Advokatsamfundet

Med åren har Tomas Timander blivit alltmer intresserad av försäkringsmedicin, och är idag den ende läkaren i Sverige som undervisar i ämnet för Advokatsamfundet.
Han anlitas också av patienters juridiska ombud som vittne eller sakkunnig i domstol i försäkringsmedicinska frågor.
– Det är helt uppenbart att man behöver tilldela resurser så att enskilda ska kunna hävda sin rätt gentemot myndigheter, det är en rättsäkerhetsfråga. Det är inte frågan om den store som slår på den lille, utan om en jätte som slår på en som redan är sjuk och svag, säger Tomas Timander.

Om inte systemet ändras så kommer allmänheten och även andra läkare att helt tappa förtroende för försäkringsläkarna. En läkares uppgift kan inte vara att gå myndigheternas vägar, menar han.
– Det var inte det vi utbildade oss till när vi en gång skulle bli läkare.
Vår uppgift är ju att stötta, trösta, hjälpa och i viss mån bota, säger Tomas Timander.

Försäkringsläkarna på Försäkringskassan är tjänstemän och har per definition inte en läkartjänst. De är bara rådgivare och har inte en beslutsfattande funktion.
– De träffar heller inte patienterna. Därför kan de inte stå under tillsyn. Trots det uttalar de sig ändå i kraft av sin läkarlegitimation. Detta är rättsvidrigt, säger Tomas Timander.

Han är starkt kritisk till hur försäkringsläkarna agerar gentemot de behandlande läkarna. Under de senaste åren har han bara vid två tillfällen lyckats få kontakt med ansvarig försäkringsläkare.
– När jag fått besked om att det brustit i det underlag jag skickat in, har jag sökt försäkringsläkaren för att få veta hur jag kan rätta till bristerna. Men jag får sällan svar och lyckas inte etablera någon kontakt, trots att jag ringer och skriver. Sedan får patienten ett brev där det står att man dragit in sjukpenningen, säger Tomas Timander.

Varken Gunilla Bring, Tomas Alsbro eller Tomas Timander tror att den nya roll som försäkringsläkarna nu ska få som försäkringsmedicinska rådgivare, kommer att innebära någon stor förändring i praktiken.
– Det är ett nomenklaturbyte för att slippa undan frågan om tillsynsansvaret. Och även fortsättningsvis har de försäkringsmedicinska rådgivarna en bindning av både administrativ och ekonomisk natur. De är alltså inte objektiva, menar de.

Oroväckande centralstyrning

– Det som också är oroande är att de försäkringsmedicinska rådgivarna nu ska ta över all utbildning av läkare och handläggare, allt ska vara styrt från Försäkringskassan centralt.
Jag liknar den vid en uppfostringsanstalt där vi som läkare tvingas rätta oss efter nytt beslutstöd och nya riktlinjer som många gånger saknar förankring i verkligheten, säger Gunilla Bring.

Hon tar whiplash som ett exempel. Enligt det nya beslutsstödet bör personer som drabbats av en whiplashskada vara sjukskriven högst tre veckor.
– Tittar man bara strikt på arbetsförmågan så kan de flesta gå tillbaka till jobbet redan efter ett par dagar. Men den individuella variationen är så stor och det är så många olika faktorer som spelar in, vilket jobb de har och vilken rehabilitering individer som har svåra problem med störd sömn, kognitiva bortfall och kroniska smärttillstånd, kan få. Och det tar beslutsstödet inte hänsyn till, säger Gunilla Bring.

Stroke är ett annat exempel, menar hon. För många individer ger stroke en livslång funktionsnedsättning. Men enligt de nya sjukreglerna är ersättningen begränsad. Det finns en bortre gräns för sjukskrivning på 30 månader. En strokedrabbad person som utförsäkras flyttas då över till ett annat system för att inte belasta sjukförsäkringsbudgeten. Dessa personer hänvisas till så kallade ”resursjobb” som regeringen har inrättat. Det är jobb för personer som inte är sjuka nog för att bli förtidspensionerade, men som inte heller är friska nog för att söka sig ut på arbetsmarknaden.

– Man tar ju inte ens hänsyn till arbetsförmågan i det här beslutsstödet. Tidigare sa man att det inte är själva sjukdomen man ska bedöma för att få sjukpenning eller sjukersättning, utan arbetsoförmågan. Nu presenteras en lista med sjukdomar där sjukpenningen för sjukdomar som stroke och whiplashskador starkt begränsas. Plötsligt är det diagnosen som är i fokus och inte arbetsförmågan.
Låt oss behandlande läkare slippa sjukskriva patienter. Det bästa vore att lämna över det helt till Försäkringskassan. I grunden behöver vi ett rättssäkert system, det har vi inte idag, säger Tomas Timander.

Stunden för Björklunds uppbrott mot Jerusalem är nu nära. I maj lämnar han uppdraget och det är dags för regeringen Reinfeldt att fatta beslut. Statsministern själv har varit tveksam och hans parti har tidigare velat avskaffa landstingen, men i den religiösa väckelseyra som nu råder är risken stor att moderaterna går den motsatta vägen från avskaffande till införande av ett antal nya storlandsting.

Som yttre betraktare är jag fundersam över hur det skall gå med sjukvården. Ingen av försöksregionerna Skåne eller Västra Götaland kan skryta med att sjukvården gått från ekonomiskt underskott till överskott. Tillgängligheten i vården har inte heller blivit bättre.

Den oroande frågan är; Var finns den politiska debatten och på vilka underlag fattar vi våra beslut i denna synnerligen komplexa fråga. Är det på, av beslutsfattarna beställda, utredningar av konsultföretag som McKinseys och Pricewaterhouse Coopers där beställarna redan i upphandlingen ger direktiv till förväntat resultatet.

– Socialstyrelsen har inget mandat att generellt kräva fler vårdplatser inom vården, men ett sådant krav skulle inte heller lösa problemen, menar Thomas Tegenfeldt.

– Frågan är inte så enkel. Man måste se helheten. Det handlar mycket om hur vården organiseras, vilka system man har för riskhantering och avvikelsehantering. Man kommer inte åt problemet med överbeläggningar och satellitpatienter genom att rakt av bara kräva fler vårdplatser. Vi har sett på många ställen att det spelar ingen roll hur mycket vårdplatser det finns, det är ändå fullbelagt, säger Thomas Tegenfeldt.

Från läkarhåll har framförts förslag att Socialstyrelsen borde komma med riktlinjer hur många patienter även en läkare inom slutenvården kan ansvara för och att ingen klinik ska tillåtas ha mer än exempelvis 95 procents medelbeläggning.
Men sådana lösningar tror inte Thomas Tegenfeldt på.

– Att det skulle finnas krav på en viss maxbeläggning oavsett hur man sköter kliniken är en omöjlig väg att gå. Enda lösningen är faktiskt att konkret visa att det här och det här och det här händer dagligen på grund av brist på vårdplatser och att det riskerar patientsäkerheten. Tyvärr fungerar det ofta så att läkarkåren säger att nu är läget så hemskt i största allmänhet så att patientsäkerheten är hotad, men ett allmänt ropande på att vargen kommer hjälper inte.

Thomas Tegenfeldt, som har varit läkare sedan 1983, menar att det alltid har varit brist på vårdplatser, men att hans erfarenhet är att där man verkligen kan visa att patienter riskerar att komma till skada så sker det oftast förbättringar.

– När jag var chef på den regionala tillsynsenheten i Umeå anmälde psykiatrin i Västerbotten flera händelser, vilket ledde till att vi krävde att man skulle se över tillgången till vårdplatser i den samlade psykiatriska verksamheten i länet. Det ledde sedan fram till att det öppnades fler platser.

– År 2003 granskade vi överbeläggningar och utlokaliserade patienter där vi fann patientsäkerhetsrisker på många håll i landet. Som resultat av det fick vissa landsting och sjukhus krav på sig att göra någonting åt problemen, vilket många gjort. Sedan är vi medvetna om att problemen kvarstår på en del håll, men då får vi ta upp det i vår löpande tillsyn. Vi kan inte kräva att man ökar med ett visst antal vårdplatser, men vi kan bergära en plan för hur man ska komma tillrätta med situationen.

När det gäller förslaget från läkarhåll att en läkare inte ska tillåtas ansvara för exempelvis fler än tre avdelningar så menar Thomas Tegenfeldt att det kanske kan vara en väg att gå.
– Men det beslutet kan knappast någon på en myndighet ta. Det är så stora variationer mellan olika verksamheter att det måste verksamheterna själva besluta i så fall.

Thomas Tegenfeldt vill betona att Socialstyrelsen är medveten om att bristen på vårdplatser på vissa håll orsakar stora problem.
– Vi blundar inte för problemet, men vi kan inte åstadkomma underverk. Vi kan bara försöka påverka vårdgivarna att tillsammans med professionen åstadkomma så bra system som möjligt.

Måste det gå så långt som till Lex Maria-anmälningar för att Socialstyrelsen ska agera?
– Nej, vi kan ta egna initiativ till granskningar utifrån vår allmänna kännedom om problemen, och om en enskild läkare, sjuksköterska eller någon annan anmäler ett ärende till oss så är det vår skyldighet att utreda det.

”Fel metod att komma
åt den ojämlika sjukvården”

Kontakter inom vården är användbara och i en utredning av Fölster och Bergström svarade 18 procent av de tillfrågade att de tvingats använda kontakter för att komma åt sjukvård. Det är inte solidariskt och rättvist att man måste elitsatsa i en idrottsklubb för att få träffa en ortoped eller bo granne med en kardiolog för att få adekvat blodtrycksbehandling.
Att tillskapa en ny yrkeskategori inom vården för att lotsa patienter rätt, är dock inte medlet mot bristande tillgänglighet till läkare. Bättre vore att inrikta sig på att stärka patientens verkliga möjlighet att få träffa en läkare vid behov.

Idag råder lågkonjunktur inom sjukvården med liten efterfrågan och slimmat utbud. Men högkonjunkturen är på väg och efterfrågan på sjukvård kommer att öka. Dels för att behandlingsmöjligheterna ökar och dels för att befolkningen blir äldre. 800.000 svenskar är över 75 år och gruppen kommer att växa med 40-talisterna både vad det gäller antal och krav. Därutöver ökar andelen invandrare och denna grupp är sjukare är de svenskfödda och behöver mer och bättre vård.
Socialstyrelsen rapporterar om fortsatta brister i vårdens tillgänglighet och jämlikhet. Social tillhörighet och härkomst påverkar avsevärt vilken vård man får. Detta är inte rättvist!

På grund av bristande tillit till den offentliga vårdens tillgänglighet tecknar alltfler svenskar individuella sjukvårdsförsäkringar. Fler arbetsgivare försäkrar också sina anställda, även de som borde anlita den offentliga sjukvården till exempel Regeringskansliet och Värmlands landsting.

I Danmark är 800.000 danskar sjukvårdsförsäkrade och premierna är avdragsgilla för arbetsgivaren. Något för arbetslinjen?

När högkonjunkturen drabbar vården kommer tillgänglighetsbristen bli allt tydligare.
Sverige är idag en av de mest läkartäta länderna i Europa med 1 läkare per 300 innevånare. Idag finns 30.000 läkare i Sverige mot 10.000 år 1970.

30 procent av läkarkåren uppnår pensionsålder under det kommande decenniet och de nordiska läkarföreningarnas senaste prognos förutspår ett underskott på 8.000 läkare i Sverige år 2020.

Hur skall 8.000 läkare ersättas?

För att bibehålla en solidariskt finansierad och rättvist tillgänglig sjukvård i Sverige måste vi agera förståndigt inför detta scenario och inte bara satsa på politiskt klädsamma förbud mot köer.

Vårdgaranti hjälper inte mot läkarbrist. ”Vårdgarantireformen från 2005 har haft begränsade effekter på väntetiderna” konkluderar Socialstyrelsen eftersom väntetiderna till besök har ökat medan de till behandling bara minskat marginellt.
Ett bättre sätt att öka tillgången på läkare är att öka utbildningen. Det går dock inte att satsa på kvantitet på bekostnad av kvalitet.

För varje läkarstuderande måste utrymme och resurser för 15 års utbildning avsättas i sjukvården. Det måste reserveras läkartid för handledning och träning, men också för att skapa incitament och engagemang.
Att importera läkare från andra länder är ett annat sätt att öka tillgången men det är dyrt att få hit dem, osäkert om de stannar och innebär oetiskt fiskande om de behövs hemmavid.

Redan idag har mer än hälften av de läkare som får svensk legitimation en utländsk examen och många av dem är svenskar som kan språket och kulturen, men som också bevisligen klarar att flytta över gränsen om det är grönare på andra sidan.

Ett smart sätt är att optimera användandet av läkartid. Komrev rapporterade 2003 att 35 procent av läkarnas tid går åt till administrativt arbete. I den kommande ”sjukvårdshögkonjunkturen” blir det än viktigare att hushålla med läkarkompetensen och minska läkarnas administrativa sysslor.

Taskshifting är trend i den globala sjukvårdsdiskussionen. Det innebär att uppgifter flyttas nedåt i sjukvårdssystemen, från läkare till sjuksköterskor och sekreterare och från sjuksköterskor till undersköterskor. Allt för att frigöra tid och kvalificerad kompetens.

Våra spretande IT-system borde bättre kunna tyglas av sekreterare och mycket rutinmässig information om behandlingsalternativ och medicinska processer skulle kunna skötas bättre av sköterskor.
Vi läkare måste inventera våra åtaganden och ofrivilligt pålagda sysslor. Vi har inte råd att använda läkartid till att tämja IT-system, fylla i formulär och ta hänsyn till uppenbart löjliga skyltar som ”din mamma bor inte här”.

Satsa på ”Age-management” av läkare.

Se till att läkarna trivs och orkar hela vägen. Det är kortsiktigt att lägga så mycket rutinarbete på överläkarna att de inte hinner med att handleda nästa generation specialister.
Ge seniorerna anpassade tjänster och ökat inflytande över sin arb
etssituation, som i Norge. Skapa en bra arbetsmiljö och stötta med kringpersonal och trygga rutiner. På så sätt kan vi använda vår 40-talisthjärnreserv många år än, till förmån för våra patienter och vår arbetsmiljö.

Hellre guide ut än lots in

Utöka antalet vårdplatser på sjukhusen så att inte onödig läkartid går åt att pressa fram platser, leta utlokaliserade patienter, jaga ansvariga sköterskor och tigga access till relevanta datasystem.

Många forcerade utskrivningar studsar tillbaks till ett högt pris för patienterna, anhöriga och vården. Massor av läkartid och sjukvårdskraft kan sparas genom fler geriatriska rehabplatser i landsting och kommuner.
Toivo! Stadfäst folkets rätt att kunna söka valfri läkare vid behov, som i andra länder. Det ger bättre resultat än vårdgarantier eller vårdlotsar.

Läkare, satsa på att renodla läkararbetet och ”taskshifta” allt möjligt. Förädla mötet med patienten och prioritera handledning av yngre kollegor.
Visst kan logistiken i läkararbetet förbättras men diskussionen om vad och hur måste hållas mellan sjukvårdens professioner och inte äventyras i en statlig utredning.

Ja man blir lite besviken. Flertalet punkter gäller enbart kontroll av läkares eventuella olämplighet. Till exempel om apotekspersonal ska få rätt att rapportera när tvivelaktiga läkare förskriver stora mängder narkotiska preparat till tvivelaktiga personer, om uppvisande av utdrag ur brottsregistret ska krävas när man söker arbete inom hälso- och sjukvård, om försäkringsläkare ska omfattas av tillsyn (vilket de inte gör idag) och om patientnämndernas framtida roll när patienten vill framföra klagomål.
Alla dessa bitar är förstås viktiga men har sammantaget mer karaktären av jaga doktor än säkra patienter.

I utredningen ingår också en välkommen översyn av Lex Maria och HSAN. Systemtänkande istället för syndabockstänkande är tänkt att bli mer framträdande i framtiden vilket är utmärkt.

Men i en patiensäkerhetsutredning värd namnet borde man också ta tag i de problem som orsakar att fel uppkommer. För när felet väl har blivit är det liksom försent.

Nej, det riktiga patientsäkerhetsarbetet ligger i det dagliga arbetet och gäller även för oss som sköter oss. Och där behövs inga utredningar för vi vet oftast precis vad som felas och vad som i sin tur innebär potentiell risk för patienten.

Den ständiga vårdplatsbristen, svårigheten att behålla kompetent personal, agerandet att en doktor är en doktor utan att hänsyn tas till kompetens eller erfarenhet, är problem som ständigt påtalas förutom de organisatoriska och arbetsmiljömässiga.
Men att påtala bristerna har hittills inte lönat sig nåt vidare. Så ett sätt kan vara att vi i läkarkåren nu på allvar börjar använda ett verktyg som ledning och politiker förstår. Avvikelserapporten.

Varför inte börja rapportera för glatta livet! Inte om struntsaker utan om viktiga saker som spelar roll.
Skriv om allt viktigt som borde fungera men som inte gör det.

Rapportera om alla försenade eller strukna operationer, bortkomna eller försenade provsvar, diktat som inte skrivs ut pga brist på sekreterare, patienter som får vänta för länge på en undersökning, om bristande tillgång på hjälp av annan personal, undersökningsutrustning som saknas eller är trasig eller finns för få av, undersökningsrum som konverteras till expeditioner för andra personalkategorier, undersökningsrum som används till överbeläggningsrum, läkarexpeditioner som används till överbeläggningsrum eller helt försvinner vid ombyggnationer, interntransporter som inte fungerar, patienter som felprioriteras på akuten, IT-system som hänger sig, behandlingar som inte sätts in pga budgetskäl, IVA-platser som saknas, utbildningar som sparas in…
Ja allt som är fel men som borde fungera ska vi börja rapportera!

Och till alla de verkligt sjuka patienter, som hellre stannar kvar hemma än söker akut därför att de har upplevt att vården inte fungerar och att väntetiderna på akuten är orimliga, alla dom patienterna måste vi uppmana att kräva sin rätt för att inte mörka ett ännu större vårdbehov!

Vi får säga att visserligen finns det för få vårdplatser än, men vi SKA hjälpa dig. Ta din säng och kom!

Karin Båtelson, vice ordf Sjukhusläkarföreningen