Vid en hastig granskning av underlaget till den studie som planerades var det uppenbart att organisationen redan i förväg hade bestämt resultatet. Ett budskap som skulle bli lätt att sälja in som underlag till regeringar och sjukvårdshuvudmän och vi som professionen skulle stå som garant för. Det blev förstås inget av det.

Med beställningsjobb från uppdragsgivaren jobbar givetvis även konsultföretag i Sverige. Det är ett effektivt sätt för förtroendevalda politiker och tjänstemän att frånsäga sig ansvar. Man kan helt sonika skylla på konsulten när man genomdriver obekväma beslut samtidigt som man från början varit med och dikterat villkoren för uppdraget.

Det är just det som händer i Region Skåne idag. Den nytillträdda regiondirektören lutar sig lugnt bakåt efter att ha tillfrågat oraklet McKinsey och så kan man återigen ta beslut om sammanslagning av sjukhusen Malmö och Lund, något som det under årtionden aldrig funnits några förutsättningar för.

Så är givetvis inte fallet idag heller. Man skall ha klart för sig att mycket av idéerna konsultbyråerna lutar sig mot är hämtade från industrivärlden. Här gäller det att snabbt tillskapa konkurrensfördelar och gärna genom fusioner som ger klirr i kassan för konsulter, bolagsstyrelser och börsen, men så fungerar inte sjukvården.

Att bygga upp välfungerande sjukvårdsstrukturer tar årtionden, men går snabbt att rasera. I denna härva finns bara förlorare i form av patienter, skattebetalare och slutligen politiker som Schwanstein och Hammar som betalar ett högt pris genom att erhålla ett skamfilat och smutskastat rykte.

– För många är det fortfarande förenat med skam att söka sig till ett psykiatriskt sjukhus. Patienterna kommer hit på rekommendation av sina familjeläkare, få skulle självmant söka sig direkt till en psykiater eller till de psykologer som arbetar här på sjukhuset, säger Ma Yantao.
Varje morgon klockan 06.15 lämnar hon sitt hem, en lägenhet på 21:a våningen i stadsdelen Chang Ping-distriktet i norra delen av Peking.
Arbetsveckorna är långa. Ma Yantao är på jobbet vid åtta på morgonen och är sällan hemma förrän halvnio på kvällarna. Under helgerna ägnar hon sig åt sin forskning.

De bor i en stor lägenhet på 165 kvadratmeter. Lägenheten köpte Ma och Wei 2003 och betalade 3 000 kronor per kvadratmeter. På bara fyra år har priset mer än fördubblats.

Ma är tacksam att hon och Wei har haft råd att köpa lägenhet i en växande storstad som Peking. Priserna på bostäder stiger för varje dag och glappet mellan fattiga och rika ökar.

Som specialistläkare tjänar Ma cirka 5 000 kronor i månaden, av dem går 800 kronor till skatt och 3 000 kronor direkt i lånebetalning till banken. Kvar blir 1 200 kronor.

För de 47 procent av befolkningen som lever på cirka två dollar per dag kan Ma ses som en välbeställd kvinna. Jämfört med många arbetstagare i Kina som lever under usla arbets- och lönevillkor, lever Ma ett priviligierat liv. Hon har tre veckors betald semester och reser utomlands flera gånger per år. Till våren ska hon åka med Wei till New York. Han har blivit inbjuden av ett galleri för att visa prov på modern kinesisk konst.

Kvinnor pensioneras tidigare än män
Jag frågar Ma om specialistläkarnas villkor. Ma berättar att i Kina går kvinnor i pension cirka tio år tidigare än männen. Det beror lite på var du arbetar, men till exempel på vårt sjukhus går en kvinnlig läkare i pension i 55 årsåldern, medan manliga läkare kan arbeta kvar tills de är 65 år, säger Ma.

Fackliga frågor om löner och arbetsvillkor är inte lätta att få besvarade. Alla fackföreningar lyder under den statsstyrda landsorganisationen ACFTU (All China Federation of Trade Unions), alla oberoende fackföreningar är förbjudna.

Ma började sin läkarutbildning 1991 vid Peking University Health Science Center (tidigare kallat The Beijing Medical University).
Det grundades 1912 och var det första universitetet i Kina som startade läkarutbildning i västerländsk medicin.
Alla som läser till läkare i Kina studerar både västerländsk och kinesisk medicin.

Ma Yantao valde en västerländsk läkarutbildning och blev färdig specialistläkare i psykiatri 2005; under två år var hon också gästforskare vid University of Boston i USA.

Egentligen hade Ma tänkt att bli specialistläkare i internmedicin, men under sin specialistutbildning blev hon hänvisad till psykiatrin. På den tiden var det många av kollegorna som höjde på ögonbrynen, psykiatri stod inte högt i kurs. I dag är attityden en annan, menar Ma Yantao.

– Fler och fler, särskilt unga medicinstuderande, är nu intresserade av frågor som ryms inom psykiatrin.

Det finns uppskattningsvis 13 000 psykiater i Kina. Med tanke på att det bor 13 miljoner invånare bara i Peking (antalet förväntas stiga till 22 miljoner inom några få år) är bristen på psykiater skriande stor.

– Man räknar med att cirka fem procent av befolkningen lider av psykiska problem eller störningar, så det säger sig självt att vi inte har de resurser som krävs för att kunna ta hand om de växande problem som människor i Kina brottas med, säger Ma Yantao.

Det råder fortfarande stora klass-skillnader i Kina och i kölvattnet av den starka ekonomiska utvecklingen ökar klyftorna mellan städerna och landsbygden.

Hälso- och sjukvårdsförsäkringar
har blivit en het politisk fråga i Kina idag
Många provinser, i framförallt västra Kina, har halkat långt efter kust- och storstäderna. Hälso- och sjukvårdsförsäkringar är därför idag en het politisk fråga.

På sjukhuset där Ma arbetar är cirka 40-60 procent av patienterna omfattade av en sjukförsäkring, cirka 20-30 procent betalar ur egen ficka. Resterande får sin sjukvård betald av arbetsgivaren.

– Det är dyrt att bli sjuk i Kina om du inte har en sjukvårdsförsäkring, så att bli sjuk är en av de främsta orsakerna till att människor hamnar i fattigdom, säger Ma.

Efter 1949 byggde kommunistpartiet i Kina upp en landsomfattande sjukvård, bland annat genom att utbilda ett stort antal ”barfotaläkare” med begränsad medicinsk utbildning. Även avlägsna byar fick tillgång till enklare hälso- och sjukvård.

Trots att den ekonomiska utvecklingen efter 1978 har varit snabbare än i något annat land i världen, är hälso- och sjukvården fortfarande svårt eftersatt och mycket av den är förlagd till städerna, där den kvalificerade sjukvården finns.
Sjukvården i Kina är idag reserverad för dem med arbetsgivare som betalar en sjukvårdsförsäkring, för de rika och för medlemmar i kommunistpartiet.

Av Kinas befolkning på 1,3 miljarder har 250 miljoner en sjukvårdsförsäkring med full täckning. Ytterligare 250 miljoner har en försäkring som delvis täcker sjukvård.

Kvar blir 800 miljoner människor som helt står utanför sjukvårdsystemet, de flesta av dem bor på landsbygden. Många fattiga som insjuknar tvingas skuldsätta sig för att ha råd med vård.

Ojämlik sjukvård
Enligt Världshälsoorganisationen, WHO, är dödstalen på landsbygden upp till sex gånger högre än i städerna. Även barndödligheten är hög i Kina. 1999 dog 37 av 1000 barn under fem år på landsbygden. År 2002 hade antalet stigit till 39 barn per 1 000.

För många av de kvinnor, som kommer från den fattiga landsbygden och nu arbetar i städerna, är sjukdom eller graviditet förenat med stor oro och ångest.

Statistik visar att 90 procent av de kvinnor som flyttat in till städerna för att arbeta inte har råd att gå till ett sjukhus för vård. Majoriteten av dessa kvinnor är hänvisade till olagliga förlossningskliniker när de blir gravida.

Ojämlikheterna ska bekämpas
Men löften finns om förändring. I samband med det kinesiska kommunistpartiets kongress i oktober 2007 beslutade ledarna att göra särskilda satsningar för att utjämna de stora klyftorna i samhället. Fram till 2010 har man beslutat att förbättra sjukvården för de fattiga på landsbygden genom att introducera en särskild sjukförsäkring.

Kinas ledare håller fortfarande fast vid ett-barn-politiken som infördes i slutet av 70-talet, även om det i många städer och på landsbygden blivit tillåtet med ett andra barn, särskilt om det förstfödda barnet är en flicka.

Den som bryter mot ett-barn-politiken riskerar dryga böter. Straffavgiften i städerna kan uppgå till över 150 000 kronor.

– Enbarnpolitiken har lett till att många ungdomar i Kina saknar syskon och känner sig ensamma och vilsna. De brottas med känslor av tomhet och otillräcklighet och får tillbringa mycket tid på egen hand eftersom föräldrarna har långa arbetsdagar. Kraven och förväntningarna på det enda barnet blir också stora. Det har lett till att självmorden bland unga har ökat dramatiskt, säger Ma Yantao.

Många barn och ungdomar har också blivit överbeskyddade och klarar inte riktigt av de naturliga påfrestningar som livet ställer dem inför, menar hon.

– Ensambarnen i Kina går under smeknamnet ”små kejsare”. De är vana vid att vara i fokus och omhuldade av föräldrar och mor- och farföräldrar. Minsta motstånd eller nederlag skapar därför oproportionerliga livskriser som varken ungdomarna eller föräldrarna kan hantera, menar Ma.

– Många unga lider av sömnbrist och nedstämdhet, men även andelen män som söker hjälp för psykologiska och psykiatriska problem har ökat.

– I Kina är det sönerna som ska ta hand om sina föräldrar, och även sina svärföräldrar. Pressen blir därför hård på alla de män som växt upp utan syskon och som ensam tvingas axla en tung ekonomisk börda, säger Ma.

Ma Yantao berättar också att det skett en markant ökning av antalet patienter med depressioner de senaste fem till tio åren.

– Det märks inte minst när det gäller efterfrågan på läkemedel. Under 2005 växte den kinesiska marknaden för läkemedel med 20 procent (världsindex var sju procent). Om drygt två år, 2010, beräknas Kina vara världens tredje största läkemedelsmarknad.

Utvecklingen har förstärkts av att staten skurit ner finansieringen till sjukhusen som fått svårare att överleva.

– Förskrivning av läkemedel har därför blivit en viktig inkomstkälla. I dag har vi allvarliga problem med resistenta bakterier på grund av en överförskrivning. Vi behöver rannsaka oss själva och inse att vi inte längre kan fortsätta som vi gör, säger Ma.

Ma konsulterar ofta TCM-läkare (läkare i traditionell kineisk medicin) när hon har patienter med depression, insomningsbesvär eller beroendeproblem.

Vid vårt besök tar hon med mig till en liten avdelning på sjukhuset där man erbjuder patienter TCM- behandling.

– Akupunktur i kombination med kognitiv psykoterapi har vid vissa tillstånd som till exempel depression och insomnia visat sig vara mycket effektivt, menar Ma.

– Om det inte är grava depressiva tillstånd anser jag att man bör pröva andra behandlingsmetoder framför antidepressiv behandling. Min personliga erfarenhet utifrån de studier vi gjort, är att akupunktur är väldigt effektivt vid dessa tillstånd. Men vi behöver mer data för att vetenskapligt kunna utvärdera våra resultat, säger Ma Yantao.

Skulle vilja bli mor til en son
Även om Ma inser att det kommer att bli tufft att förena familjeliv med en karriär som forskande läkare och med en man som etablerar sig som internationell konstnär vill hon bli förälder.

– Wei vill inte gärna vara hemma med barnet, så jag kommer att få ta ett stort ansvar, säger Ma.

Om hon får önska skulle hon helst vilja bli mamma till en pojke.
– Jag är medveten om att det är känsligt att säga så, men i Kina får man som förälder högre anseende bland släktingar och föräldrar, om man får en pojke, säger Ma.

Varken Ma eller Wei hade tid eller ork att arrangera ett traditionellt kinesiskt bröllop. Det skulle ha krävt en inbjudan till 100-talet släktingar. Istället gifte de sig under en kortare ceremoni på rådhuset. Bägge hoppas nu att de ska hinna med en bröllopsresa till Europa under nästa år.

– Jag har inte mycket fritid, men jag får gratis inträde till museerna i Peking, säger Ma och skrattar.

– Min man Wei har börjat tjäna bra med pengar på sin konst. Jag försöker följa med honom så ofta jag kan och då hjälper jag till som assistent vid utställningar. Det är både kul och skönt att leva tillsammans med en konstnär, det får mig att koppla av och tänka på andra saker, säger Ma.

Lägenheten som hon delar med Wei Shen, liknar en konstateljé. Förutom en säng i sovrummet, finns inte många andra möbler. Mot väggarna står meterhöga tavlor lutade och på golven samsas stafflin, målarpytsar och penslar om utrymmet.

Fängslades för sin “provokativa konst”
Wei Shen är född i Guangxi i södra Kina och började tidigt intressera sig för konst. Innan han påbörjade sin akademiska utbildning vid Central Academy of Art i Beijing, tillbringade han några år på resande fot för att lära känna sitt land bättre. Han har levt med nomader, bott i kloster, vandrat över höga berg och fördjupat sig i taoism.

Under många år ägnade han sitt konstnärskap åt att måla traditionell kinesisk konst med motiv från de olika dynastierna. I hemlighet ägnade han sig åt att uttrycka sina tankar och känslor i mer abstrakta och moderna konstuttryck.

I Kina har det länge varit förbjudet att ägna sig åt modern konst. Under kulturrevolutionen och många år framåt skulle ”borgerliga element utrotas”. Lärare, konstnärer och forskare som ville välja en annan väg än den hårda kommunistregimen, förföljdes och trakasserades. Wei Shen har själv suttit i fängelse för sin ”provokativa konst”.

– Att uttrycka sig politiskt som konstnär har varit och är fortfarande svårt, även om det blivit lättare. För bara tio år sedan tvingade säkerhetsbyrån konstnärer som ägnade sig åt modern konst, att lämna sina hem i en konstnärsby, och många sattes i fängelse. Och bara nyligen förstörde man moderna konstverk på grund av att de ansågs vara politiskt stötande, säger Wei Shen.

De meterhöga tavlor som står lutade mot vardagsrummets väggar uttrycker just politisk ironi. Framför ett stort porträtt av Mao syns barnsoldater med nakna rosa rumpor som bugar sig inför den store ledaren.

Är du inte rädd, undrar jag, att visa dessa tavlor offentligt?
– Jag har visat dem utomlands, men har valt att inte göra det i Kina. Tiden är ännu inte riktigt mogen, säger Wei Shen.
Han är kritisk till det som sker i dagens Kina. Värdesystem luckras upp och den ”marknadsstyrda socialism” som förvandlat Kina till en ekonomisk stormakt, lämnar människor i känslor av tomhet och förvirring, menar han.

– Vi ser en extrem materialism breda ut sig. Unga människor vill tjäna pengar och köpa saker, man är inte längre intresserade av att föra gamla traditioner och värderingar vidare. Det har gått så snabbt. För inte så länge sedan såg man upp till äldre människor, man respekterade och värdesatte deras visdom. Det gör man inte längre, säger Wei Shen.

Trots svårigheterna att förena en professionell karriär med barn och familj, trivs Ma med sitt yrke. Men det återstår en hel del att göra vad gäller vissa villkor, menar hon.

Anders Westlund är en av Europas främsta experter när det gäller mätningar av prestationer i näringsliv och förvaltningar.

I mitten på 1990-talet valdes han till ordförande för den tekniska kommission som bland annat på uppdrag av EU-kommissionen grundade EPSI (European Performance Satisfaction Index).

Uppdraget var att ta fram mätmetoder för att kunna mäta Europas näringslivs och förvaltningars prestationer.

EPSI har idag vuxit till en internationell organisation som håller i jämförande mätningar i närmare 20 länder. EPSI står bland annat bakom driften av ”Svenskt kvalitetsindex”.

Anders Westlund menar att om klinikcheferna på de kliniker som fått låga indexvärden inte gör något åt problemen kommer det på sikt att leda till ännu sämre resultat i det arbete som utförs.

Enligt honom bör klinikcheferna vara tacksamma över att de fått en så kvalificerad belysning av en verksamhet som de ansvarar för.

Metodologiskt är det europeisk toppklass på undersökningen. Det handlar alltså inte om en vanlig SIFO eller Temo-undersökning.

– Det är vad vi experter kallar för ”Best-practise”. Sjukhusläkarföreningen ska vara stolt över att ha gjort en sådan här avancerad och användbar undersökning, menar han. (Ladda hem undersökningen som pdf)

Rankingen av Stockholms kliniker har fått stor medial uppmärksamhet. Anders Westlund håller med om att ranking har stor psykologisk effekt på viljan att förbättra sig, men menar att det största värdet med Sjukhusläkarföreningens och SYLF:s undersökning är att den visar vilka de bakomliggande orsakerna är till indexvärdena.

– Resultaten är väldigt användbara för klinikledningarna när de ska prioritera vad som behöver förbättras.

Svaren ger också en analysmätning på vilken förbättringspotential som finns, menar Anders Westlund, som har många exempel på att det går att förbättra sig

– Jag har varit med om en lång rad undersökningar i andra branscher där man fått låga siffror och tagit dem på allvar och trängt in i de bakomliggande orsakerna och därmed lyckats vända dåliga arbetsmiljöer till väldigt bra arbetsmiljöer.

Många är skeptiska till att det går att jämför små kliniker på ett litet sjukhus som Norrtälje sjukhus med stora kliniker på flera hundra medarbetare på stora universitetssjukhus. Vad säger du om det?
– Undersökningen syftar till att försöka belysa vilka orsaker som ligger bakom de olikheter man ser.

Eftersom man använder sig av gemensamma mätinstrument och gemensam metodik för att ta fram måtten så går det att göra adekvata jämförelser.
– Jag har vait med om många situationer där det varit betydligt svårare. Att jämföra exempelvis grekisk sjukvård med svensk är mycket svårare med de kulturella skillnader som finns.
Sedan måste man förstå att olika sjukhus har olika förutsättningar att bereda sina anställda en bra arbetsmiljö, men det är ju också det som framkommer i en del av resultaten, menar Anders Westlund.

Undersökningen ska nu följas upp av en likadan senare i år, därefter hoppas Anders Westlund att han och de fackliga läkarföreningarna ska kunna gå vidare med en undersökning år 2009 där man ska kunna titta på hur de kliniker lyckats som försökt följa förbättringsrekommendationerna.

– Det är ett viktigt område för samhället och ett empiriskt intressant material baserat på en intressant metodik, som gör att vi också funderar på att publicera oss vetenskaplig i en internationell tidskrift, säger Andrs Westlund, som nu hoppas att klinikcheferna på problemklinikerna ska knyta näven och säga att nästa gång de blir undersökta ska de ha manifesterat förbättringar.
– Undersökningen har givit dem ett bra verktyg, menar han.

Öppenheten är en grundbult i demokratin. Utan den försvinner processvärden som ansvar, ömsesidighet och diskussion och substansvärden som jämlikhet, frihet, rättvisa och solidaritet.

Särskilt viktigt är att professioner med stor sakkunskap engagerar sig i det offentliga beslutsfattandet. Det gäller bl.a. i de budgetmässigt tyngsta delarna av den offentliga verksamheten: skolan, omsorgen och vården. När man genomför reformer på dessa områden är det självklart att de professionella, dvs. lärare, socialarbetare och sjukvårdspersonal, måste bidra med sakkunskap.

Hur är det i praktiken? I de flesta reformer som genomförts inom skolan och omsorgen har lärare och socialarbetare spelat en mycket blygsam roll. Lite bättre har det kanske varit inom vården där särskilt läkarna utgjort en stark profession med stora möjligheter att prägla utvecklingen.

Det förefaller som om också läkarna i ökande utsträckning får maka åt sig. Frågan är vem som bestämmer i stället. Man har anledning att frukta att läkarnas sakkunskap har ersatts av byråkraters och politikers uppfattning om hur vården ska organiseras på bästa sätt.

I demokratin råder stor enighet om att politikerna i sista instans har ansvaret för den offentliga verksamheten. Lika stor är sannolikt enigheten om att de ska grunda sina beslut på sakkunskap och inte enbart på sina ideologier. Vad sker om hela politiken överlämnas till förvaltningschefer och räknenissar?

Hur tar vårdpersonal i ledande ställning upp detta problem? Förra hösten gick ett trettiotal chefer i vården på västkusten ut i en annons (kostnaden svarade skattebetalarna för) i lokalpressen för att ge en kontroversiell vårdreform sitt stöd, och de skriver bl.a.: ”Det är inte vår sak att ta ställning till, eller ifrågasätta demokratiskt fattade beslut, såvida inte tvingande medicinska skäl kräver det.”

Uttalandet representerar en formidabel demokratisk kapitulation inför makten i synnerhet, som det senare framgått, inte alla undertecknarna varit övertygande om reformens välsignelser. Som medborgare har vi rätt och skyldighet att ta ställning till och eventuellt opponera oss mot alla beslut som makthavarna fattar.

Vi kan uppleva motsvarande problematik i en aktuell förändringsprocess som rör sjukvården i Lund och Malmö.

Sjukvårdspersonalen har inte fått möjlighet att göra sin stämma hörd utan bara delgivits beslutet. Och vad värre är: den har försatts i en situation där spontana reaktioner på vad som skett inte kan förväntas. Chefer på olika nivåer kan inte utan att riskera sina jobb säga vad de tycker, och man kan nog förutsätta att de flesta tiger.

Men den som är offentligt anställd är moraliskt skyldig (med Lex Maria och Lex Sarah också legalt) att säga ifrån om något är olagligt, oetiskt eller olämpligt i verksamheten. Denna skyldighet gäller förstås i förstärkt grad vid organisationsförändringar som kommer att påverka alla behandlingsbeslut under lång tid.

Om någon lite vagt känner igen sig tror jag det beror på att vi konfronteras med den folkhemska varianten av vad Naomi Klein kallar chockdoktrinen. Makthavare fattar snabba beslut tillkomna i största hemlighet och driver med öppna eller förtäckta hot bara genom dem oavsett andras uppfattningar. Sakkunskapen tiger av rädsla att förlora sina små privilegier.

Det är vi, medborgarna som ska betala eländet och utsättas för dess effekter.

Och var finns våra politiker som ska beskydda oss för sådant?

1. Bevarat joursystem.
2. Bibehållen möjlighet för läkarföreningarna att förhandla de årliga lönepåslagen med arbetsgivarna.
3. En rimlig lägsta procentsats för lönerevisionen.

Den största potentialen i vårt nya avtal är dock inte procenten utan verktyget att lösa tvistefrågan hur Arbetstidslagens krav på 11 timmars dygnsvila skall kombineras med tillfälliga störningar under beredskap.

I arbetstidsfrågan är de centrala parterna överens om att de lokala parterna bör enas om hur mycket störningar under beredskap som kan accepteras inom dygnsvilan och hur störningarna ska kompenseras med vila dagen efter.

Avsikten från bägge parter är att kombinera ett gott arbetsmiljöskydd med en effektiv verksamhet och en god patientsäkerhet.

Om den lokala läkarföreningen inte kommer överens om annat med arbetsgivaren så gäller avtalets ”Specialbestämmelser för läkare”.

Det är en stor vinst för läkarkåren jämfört med om arbetsgivarens krav att ”Allmänna bestämmelser” skulle gälla även för läkare. Det hade inneburit att arbetsgivaren fått full frihet att bortse från kravet på dygnsvila vid arbete under beredskap.

I Specialbestämmelserna accepteras visserligen att dygnsvilan under beredskap kan understiga 11 timmar, om den i genomsnitt är minst 11 timmar per dygn, under sju dygn, men den sammanhängande dygnsvilan skall normalt vara minst 8 timmar.

Får inte läkaren i beredskap 8 timmars ostörd vila på natten skall det ges möjlighet till 8 timmars sammanhängande ledighet dagen efter, till exempel 13-21. Den enskilde läkaren kan dock välja att inte ta ut denna ledighet. Parterna är medvetna om att det undantagsvis finns situationer då 8 timmars ledighet inte kan erbjudas.

Specialbestämmelser för läkare gäller enbart beredskap.

Läkarföreningen kan dock med arbetsgivaren avtala att dygnsvilan och veckovilan i samband med jour kortas, då inom EU-direktivets ramar den s.k. EU-spärren.

Parterna är överens om att lokalt avtala rimliga arbetsförhållanden för läkarna i förhållande till verksamheten.

Frågan är bara hur den bästa lösningen ser ut och hur man skall kunna enas om detta.

Som smörjmedel i processen om de lokala avtalen har ett särskilt löneutrymme på 0,5 procent avsatts.

Pengarna kan t.ex. användas till att förstärka beredskapsersättningen så att den som haft beredskap inte går back för sin insats. Om lokala avtal inte kommer till stånd läggs de 0,5 procenten till det lokala löneutrymmet, senast 2009.

Nu gäller det att sparka igång lokala anpassningsförhandlingar för arbetsmiljöns, verksamhetens och patientsäkerhetens skull.

De lokala läkarföreningarna måste ta reda på vad medlemmarna vill och använda det fackliga mandatet på klokast sätt. Arbetsgivarna får tänka framåt och hushålla med läkararbetstiden. Tillsammans gäller det att finna finessen med avtalet.

Avtalet gäller från juli 2007 till april 2010.

I stort dömer Stendahl ut forskningens nuvarande myndighetsstruktur och finansieringsformer.
I detalj innebär Stendahls förslag en centralisering av forskningspolitiken genom att styra upp all finansiering till ett centralt organ. Tankegångarna passar väl in i socialdemokratisk centraliseringspolitik, men var finns harmonin med borgerliga krav om mer mångfald.

Tankegångarna går delvis på tvärs med Lennart Perssons utredning om den högspecialiserade vården från 2003 som också berörde klinisk forskning.

Persson ville till skillnad från Stendahl att klinisk forskning skall vara ett ansvar för regionen. Men Stendahls förslag är att skapa ett nationellt hälsoforskningsinstitut med amerikanska National Institute of Health (NIH) som förebild är lovvärt. Men vill regionerna släppa ifrån sig nuvarande ordning?

Förslaget är i vissa delar ytterst detaljstyrt bl.a. föreslås tillskapande av 160 nya ”post doc” tjänster (tjänster efter disputation) med 30-50-procentig tid för forskning som skall sträcka sig över 3-5 år. Tjugo av dessa tjänster skall reserveras för psykiatri och tio för allmänmedicin.

Risken finns att denna detaljstyrning snarast blir begränsande för den kliniska forskningen.

Hur blir verkningsgraden av 160 deltidstjänster fördelat över Sveriges 30.000 läkare som på något vis förväntas vara delaktiga i forsknings och utvecklingsarbete?

Kanske hade det varit klokare att i mer övergripande termer fundera på hur man aktivt skapar mångfald i forskningen.

En centralistisk styrd forskning med några få ytterst resursstarka grupper behöver inte vara den innovativa forskarmiljö där morgondagens stora medicinska genombrott sker. Ett bra exempel på detta är Nobelpristagarna Barry Marshall och Robin Warren och deras upptäckt av Helicobacter Pylori och sambandet med ulcussjukdomen.

I sin rapport ifrågasätter Stendahl universitetssjukhusens dubbla huvudmannaskap, likaså anser han att forskningsmeritering skall vara en självklarhet för verksamhetschefer vid våra universitetssjukhus.

Problemet är att utvecklingen vid våra universitetssjukhus går åt motsatt håll och allt fler verksamheter
leds av odisputerade verksamhetschefer och ibland numera ickeläkare.

Stendahls delbetänkande över den kliniska forskningen har både starka och svaga sidor. Till plusskontot räknas hans definition; den forskning som förutsätter vårdens strukturer och resurser och som har som mål att lösa ett ohälsoproblem eller att identifiera faktorer som leder till ökad hälsa, vilket är en vid och bra definition.

Den stora svagheten i Stendahls förslag är avsaknaden om insikt att duglighet och kompetens är svårt att organisera fram och vidare saknar jag konkreta förslag på hur vi skall få fler prekliniskt utbildade kliniker.

Detta är en ödesfråga och om inte denna frågan löses riskerar vi på sikt att få en klinisk forskning som alltmer fokusera på frågeställningar inom vården som snarats för tanken till omvårdnadsforskning och åtskillnaden till den cellulärt och molekylärt inriktade grundforskningen förstärks.

Ett sätt att öka antalet prekliniskt skolade kliniska forskare är att knyta forskningen närmare grundutbildningen och återinföra examinationsämnen i anatomi, fysiologi och farmakologi vid samtliga fakulteter. Det skulle garantera finansiering av såväl infrastruktur som en tjänstestruktur.

Självklart skall det finnas starka forskargrupper eller om så önskas elitforskargrupper, men det måste finnas en bredd som på sikt skapar forskareliten.

Sannolikt har vi i ”forskar-Sverige 2008” en elit som till stor del bygger på 70- och 80 talens breddforskning.
Ur ett fackligt perspektiv kan vi dock konstatera att mycket av anslagen till den medicinska forskningen idag går till andra grupper än läkare och att det finns en risk med nuvarande förslag att detta kommer att öka.

Till stor del bortser Stendahls utredning ifrån den faktiska framgångsfaktorn inom den svenska kliniska forskningen, nämligen möjligheten att som läkare kunna gå in och ut ur forskarrollen.

Med förslaget är risken stor att man antingen är forskare med tjänst på universitetssjukhuset eller så är man sjukvårdsarbetare på ett mindre sjukhus och i bästa fall fritidsforskare.

Det är lite oklart vad Stendahl avser med sina tio forskarskolor. Är målet att utbildningen skall leda fram till disputation är det bra. Då kan det vara ett bra sätt att slussa doktorander genom systemet med formaliserad teoretisk utbildning. Men vem finansierar detta? Var kommer forskar-AT och forskar-ST in?

Kvarstår problemet med den stora gruppen läkare som möter en bister verklighet när de vill ha tid för forskning och därtill finansiella resurser. Låt oss kalla dem forskningens korp lag.

Under de närmaste åren pensioneras 250 forskarutbildade läkare årligen. Vem ersätter dem? Räcker Stendahls 160 nya ”post doc” tjänster? Man frågar sig vidare vart skall de leda?

Kommer vi om fem år att diskutera behovet av adjungerade professorer för 160 docenter som behöver fortsatt anställning?

Vidare är dessa tjänster enligt förslaget inte vikta för enbart läkare utan tanken är att även andra grupper skall kunna söka och hur är då läkarkårens konkurrenskraft.

Problemet med den klinkiska forskningen i Sverige är inte att det inte finns folk som vill forska, nej tvärt om. Med en definition som rymmer allt från klinisk epidemiologi över biomedicin till läkemedelsstudier finns alla möjligheter. Men idag saknas i stor utsträckning incitament, infrastruktur och resurser för den vanliga läkaren att engagera sig.

Vem vill t.ex. hjälpa industrin med en läkemedelsprövning då eventuell ersättning hamnar i ett stort svart hål på kliniken. Var finns morötterna och meritvärdet?

Stendahls förslag är centralistiskt och strävar mot elitsatsningar. Men den kliniska forskningen måste ut på bredd. Engagera många och i första hand läkare.

Som vi tidigare skrivit i denna tidning; läkaren är länken och den bästa läkaren för patienten är den som forskar på patientens sjukdom. Till detta bidrar sannolikt inte Stendahls förslag.

Forskningen har alltså drabbats av Neglectus Adipositas. Ja, då står vi oss slätt i landet… Nu ska man i alla fall försöka underlätta för den kliniska forskningen och det är ju helt rätt. Varför ska nåt behöva vara svårt? Forskning borde likaväl som chefsskap vara en profession i sig. Ett snabbt personlighetstest om man är av rätt typ och vips blir man docent.

Då borde ändå ungdomen betänka hur lätt det är att forska idag mot förr! Då gick man i veckor i korridorer av dammiga luntor och bläddrade efter otydliga referenser, som sen skulle vevas ut sida för sida i syra-kopiatorn. Idag så klickar man ju bara på Enter så ligger hela forskningsfältet framför ens vetgiriga ögon. Bara att hugga in och plita ihop.
Men visst är det trist att vårt avlånga land inte längre är i framkant. Än finns minnen av fornstora dar, hopp om nya nobelpris eller i alla fall en levande akademisk arbetsmiljö. Eller som en kollega på ett universtitetsjukhus, inte fullt så ung, ja inte alls ung faktiskt, vördnadsfullt uttryckte det vid åsynen av ett gammalt plåtskåp fyllt med särtryck av den förre professorns publikationer: Åh titta, ett skåp från forskningens tid”.

Patientsäkerhet har engagerat Sjukhusläkarföreningen på Europanivån sedan 2003. Vi är speciellt intresserade av arbetsmiljöns koppling till säker och bra vård och är därför nöjda med den nordiska resolution, för ett arbetsmiljö- och patientsäkerhetsanpassat nattarbete, som undertecknades i Köpenhamn i december och som redovisades här i förra numret.

Patientsäkerhet är ett stort och komplext begrepp och arbetet med att åstadkomma patientsäkerhet bör ske med bred ansats och kontinuerlig ansträngning. Varje beslut i sjukvården måste beakta patientsäkerheten men därutöver behövs vissa grundbultar för att åstadkomma och vidmakthålla en god patientsäkerhet:

Bra läkare är patientsäkra! Om läkarna inte mår bra så fungerar inte sjukvården bra och patientsäkerheten blir lidande.

Läkarnas arbetsmiljö måste stå i fokus vid förändringsarbete och i arbetet med att organisera sjukhusen. Varje organisationsförändring utgör en potentiell patientsäkerhetsrisk som måste konsekvensanalyseras.

Lex Läkare! Läkarna måste ha mandat att avgöra när vården inte fungerar. Det är väldigt viktigt att vi läkare försvarar vår position som patienternas företrädare och välgörare och vägrar anta rollen som en fara för patienterna. Vi måste värna patient – läkarmötet och ställa krav på organisationens, såväl som metodernas, evidens. Vilka grunder finns för beslut?

Det krävs resurser för säker vård! Tillräckligt med vårdplatser såväl som tillräcklig kompetens, utgör basen för patientsäkerheten. Sjukvårdens kompetensinnehåll borde mätas och redovisas fortlöpande, för beslutsfattare såväl som för patienter.

God kvalitet inom vården betyder patientsäkerhet men det omvända perspektivet, underbehandling eller underlåtenhet att behandla, glöms ofta bort. Vissa patienter får en felaktig behandling men andra får ingen alls och några kommer aldrig ens fram till köerna. Det som inte sker är svårast att mäta och redovisa och därför behövs kvalitetsregister för det som görs och för det som inte görs.

En lärande miljö föder patientsäkerhet. Det behövs öppna diskussioner om prioriteringar i vården, om effektivitet och kostnader kontra patientsäkerhet. För läkare är etiken många gånger viktigare än lagen och etisk stress av att tvingas välja fel och göra dåligt, tröttar och trubbar av.

Ett förebyggande synsätt till skador och misstag krävs. Ett systematiskt förhållningssätt till patientsäkerhet ska vara basen i arbetet och för det behövs ett öppet och förlåtande diskussionsklimat om fel och nära fel, där osäkerhet ges företräde framför tvärsäkerhet. Ett hanterbart och återrapporterande avvikelsehanteringssystem är viktigt och utarbetade rutiner, ”när det händer”, är nödvändigt för tryggheten och viljan i patientsäkerhetsarbetet.

I denna skrift föreskrivs att all personal inom hälso- och sjukvården vid exempelvis direktkontakt med patienter ska ha kortärmad arbetsklädsel som byts minst dagligen och att händer samt underarmar ska vara fria från armbandsur och smycken vilket möjliggör handdesinfektion med sprit.

Vid risksituationer ska man skydda sig med förkläde och skyddshandskar för engångsbruk. Kort och gott har kartan ritats om en del under tävlingens gång.

Sverige har tidigare jämfört med omvärlden haft mindre uttalade problem med multiresistenta bakterier såsom MecilinamResistena S. Aureus (MRSA), VancomycinResistenta Enterokocker (VRE) och Extended Spectrum BetaLactamase (ESBL) bildande gramnegativa stavar.

Skillnaderna kan till viss del förklaras av förskrivningsmönster gällande antibiotika, geografiskt läge, bruket av engångsartiklar, sjukvårdsrutiner med mera, men inte desto mindre kommer allt oftare än det ena än det andra utbrottet på våra svenska sjukhus.

Man har därför låtit bilda en gruppering, RAF (referensgruppen för antibiotikafrågor), STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) och SFVH (Svensk förening för vårdhygien), som tagit fram ett handlingsprogram med åtgärder för att förhindra spridning av multiresistenta bakterier.

De har utöver ensidig och hög antibiotikaförskrivning, ökat asymptomatiskt bärarskap och brister i följsamhet till de basala hygienreglerna fastslagit att många olösta fackliga hjärtefrågor såsom överbeläggningar, hög arbetsbelastning och sämre standard också utgör en risk för spridningen av multiresistenta bakterier.

Åtminstone i Uppsala har Akademiska sjukhuset därför av smittskäl ritat om byggritningarna för de avdelningar som byggs i detta nu, men den rutinmässiga utlokaliseringen fortgår både i Uppsala och annorstädes.

Enligt min uppfattning är således den långärmade rockens tid förbi även om evidensgraden för denna åtgärd ännu inte fastställts av Statens Beredning för medicinsk Utvärdering.
Därmed inte sagt att läkarkåren skall behöva frysa under den långa karga vintern vilket tycks vara ett spritt och överhängande problem på våra måttligt värmda sjukhus.

Vidare saknar de kläder arbetsgivaren erbjudit på sistone en del av de funktioner som skulle göra vardagen så mycket enklare såsom lämpliga fickor, storlek, design, identifikation med mera.

Det som gruvat mig mest är den underlåtenhet man visat att försöka finna lämpliga kläder och i stället enbart begränsat sig till det som tvätteriet erbjuder.

Uttrycket ”Kläderna gör mannen” är visserligen inte könsneutralt men nog är det ändå så att kläderna har stor betydelse för både den som bär dem och dem som är runtikring.

Idén med tävlingen var inte att få fram den slutgiltiga lösningen utan hade syftet att påvisa möjligheterna till variation och den idérikedom läskretsen uppvisat bekräftar detta.

Min favorit råkar vara samma som läsarnas och det är förslag nummer 16 under namnet ”Tropikuniform”.
De korta ärmarna bejakar de basala hygienkraven och med den knäppta fronten slipper man en hel del av de bekymmer många har med bussarongen som måste dras över huvudet och dess V-ringade front.

Sömmarna kan säkert ge plagget mer karaktär än bussarongens säckighet. Byxor med och utan benfickor torde inte vara något problem att ta fram. Färgen kan givetvis vara annan än vit.

Jag är övertygad om att andra insatser än den kortärmade arbetsdräkten är betydligt mer angelägna, men troligen på kort sikt också mer kostsamma. Jag tänker på ökat vårdplatsantal, flyt i vårdkedjor, anpassad arbetsbelastning så att doktorn hinner ta diskussionen med patienten att virus trivs lika bra med eller utan antibiotika och så vidare.

Hur som haver hoppas jag att vi fått lite rampljus på nyttan av att tidigt i ett förändringsarbete söka lösningar på problem i samförstånd med medarbetarna.

De ekonomiska problemen skall lösas med omstruktureringar och Olofsson har öppnat ett ”förnyelsekontor” och lejt konsultföretaget McKinsey för 12 miljoner kronor att inventera den skånska sjukvården.

Resultatet finns inte skriftligt redovisat vilket gör det, ändamålsenligt (?) svårt att utvärdera och kontrollera sakinnehållet.

Vårdens fackföreningar fick en muntlig redovisning av kaos-scenarierna i mitten av december och uppmanades av regiondirektören att tiga om innehållet för att inte skapa oro. Ett brott mot samverkansavtalet och ett omöjligt krav då fackligt arbete kräver diskussion och förankring i styrelser och bland medlemmar.

Senare anklagade Olofsson våra fackliga företrädare för att föra debatten i pressen. Eftersom McKinseys förslag, att lägga ner några mindre sjukhus som Ängelholm, Hässleholm och Landskrona läckt ut, var det inte längre politiskt möjligt att genomföra detta, bannade Olofsson.

Olofsson beslöt istället att ”samordna” universitetssjukhusen i Malmö och Lund.

”Universitetssjukhusen skall bli ett” sa regiondirektören i Läkartidningen nummer 5/2008 och benämnde processen ”profilering”.

Sju enheter såsom endokrin, ögon, nedre gastro, urologi, och handkirurgi föreslås centreras till Malmö medan sex enheter t.ex. öron, lungmedicin, hematologi flyttas i andra riktningen.

Läkarföreningarna i Skåne är kritiska till Olofssons förslag då de slår sönder existerande nätverk.

Intern profilering inom specialiteten, på verksamhetens villkor, kan vara bra men föreslagen profilering av veksamheten, där klinikerna delas upp mellan sjukhusen, kommer att leda till ökade kostnader och sämre medicinsk kvalitet och patientsäkerhet.

Det kommer på bägge sjukhusen att saknas, för helheten viktig kompetens och mängder av patienter och journalinformation måste styras om, med ökade risker som följd.

De föreslagna förändringarna baseras på antaganden om fördelar av centralisering och stordrift men det finns inga visade sådana inom sjukvården. Att förändringsarbete kostar kraft och pengar är däremot bevisat.

Olofssons sätt att toppstyra möter också kritik, i Skåne som i Stockholm. Att ”topdown”, snabbt och utan förankring i verksamheten, fatta stora drastiska beslut, för att först därefter beordra fram handlingsplaner och konsekvensanalyser, är ett förkastligt sätt att leda en kunskapsintensiv verksamhet som sjukvård.

Förslag till förändring och utveckling bör tas fram i verksamheten, av dem med kunskap och erfarenhet.

Sådana underifrån kommande förslag kan därefter bearbetas och analyseras vidare på tjänstemannanivå inför de politiska besluten.

Politiker måste få tillgång till uttömmande konsekvensanalyser med redovisningar av såväl ekonomiska som strukturella kostnader innan beslut fattas. De skall inte behöva lita till Sören Olofssons hemlagade sanningar om succén inom Stockholms sjukvård.

”Jag tror inte att det finns någon vid det nya akademiska sjukhuset i Stockholm som vill gå tillbaka” sa Olofsson i LT. Det är en stor missuppfattning och uttalandet vittnar om bristande förankring.

I Stockholm visar tydligt Sjukhusläkarföreningen och SYLFs enkät storskalighetens negativa effekter på arbetsmiljön vid nya Karolinska sjukhuset. Sammanslagningen har förstört arbetsmiljön på många ställen och inte sparat några pengar. Att Stockholm förbättrade sin ekonomi berodde på dryga 2 kronors skattehöjning.

Erfarenheterna av stordrift i sjukvården i Stockholm och i Västa Götaland är uppenbart avskräckande.

Revisionsfirman McKinseys rapport över sammanslagningen av Huddinge och Karolinska utgör förödande kritik. Stor, ogenomtänkt, destruktiv omorganisation som inte sparade några pengar utan tvärtom kostade massor.

I Västra Götaland har man liknande erfarenheter. Istället för att spara en halv miljard kronor 1997 kostade sjukhussammanslagningen oerhört mycket. De sönderslagna strukturerna, kompetensförluster och en försämrad arbetsmiljö plågar, fortfarande efter 10 år, Västra Götalands sjukvård.

I Skåne har regionen funnits i nio år. Regionaliseringen av sjukvården har inte lett till någon ökad effektivitet utan däremot till ökade kostnader. Den rådande högkonjunkturen ger rekordhögt skatteunderlag, men pengarna går till annat än sjukvård.

Det är läkarföreningarna i regionerna och i Stockholm som är allra mest negativa till sjukvårdens strukturella utveckling. Det är svårt att finna något positivt med regionaliseringen för sjukvårdens eller patienternas räkning och det är viktigt är att vi vittnar om detta i diskussionen om fortsatt regionalisering av Sverige.

Toyota, världens mest framgångsrika biltillverkare namnger i sin skrift The Toyota Way, tre förutsättningar för ett lyckat förändringsarbete:

1. Ledningen söker långsiktigt tillföra kunder och samhälle ett värde istället för bara kortsiktig lönsamhet.

2. Ledningen söker engagera anställda och företagspartners istället för att se dem som utbytbara resurser.

3. Ledningens filosofi kommer att fortleva snarare än ändras så snart en ny ledare tillsätts.

Är inte alla förutsättningarna uppfyllda blir företaget aldrig en lärande organisation eller ett enastående företag. Det är därmed ”kört” för svensk sjukvård enligt Toyota.