Norge är ju ett lika avlångt land som Sverige. Har tillgängligheten till sjukvård blivit bättre för norrmännen, och har sjukvården blivit mer jämlikt spridd över landet?

– Tillgängligheten har blivit bättre men det har kostat mycket pengar. Det har uppstått ett underskott på 18 miljarder norska kronor under dessa fem år.

Nio miljarder i nedskrivningar och nio miljarder i underskott i den patientrelaterade driften. Skillnaderna i kvalitet och tillgänglighet över landet har inte minskat eftersom de fem regionala hälsoföretagen, som äger sjukhusen i sina respektive geografiska områden, sköter driften olika så att de ekonomiska förutsättningarna för vården blir helt olika.
Har reformen givit fler negativa effekter?

– Ja, det beställs mindre utbildning och handledning vilket kan få farliga konsekvenser på sikt. Av kortsiktiga ekonomiska skäl placerar man nu hellre en erfaren överläkare på dagkirurgen för att operationerna skall gå fort och tänker inte på att nästa generation kirurger måste få utrymme till träning under handledning. Norge utbildar många medicinstudenter nu, men det råder kapacitetsbrist på AT-tjänster vilket gör att de nyutbildade läkarna inte kommer vidare.

Har Norge en vårdgaranti likt den i Danmark eller Sverige?

– Norge hade tidigare en vårdgaranti, men har gått över till ett system för prioritering där patientens rätt till sjukvård fastställs via individuell värdering. Prioriteringen startar hos distriktsläkaren.

Leder det till större rättvisa?

– Jag tycker prövningen ger större rättvisa än vårdgarantin eftersom de medicinska indikationerna väger tyngre, men bedömningarna divergerar och det är stor spridning i resultaten. I mitt-Norge bedöms 90 procent av befolkningen ha rätt till sjukvård mot 65 procent i resten av landet.

Vi träffats här i Köpenhamn idag för att diskutera det europeiska arbetstidsdirektivet, har Norge implementerat direktivet i sin lagstiftning eller i sina sjukhusrutiner?

– Vi har ett centralt skrivet kollektivavtal som gör att Överläkarföreningens lokala avtal, kan göra avsteg från 11 timmars dygnsvila ner till minimum 8 timmar. I Norge har vi enligt Helseloven (motsvarande Hälso- och sjukvårdslagen) rätt att gå hem dagen efter extravakt (när du måste inställa dig på sjukhuset under bakjouren), men det kollegiala trycket gör det svårt.

Sjukhusföretagen har ett eget arbetsgivaransvar för att individen har rimliga arbetstider, men det rör sig om systemperspektiv snarare än individnivå.

Vilka andra viktiga frågor arbetar den norska Överläkarföreningen med?

– I Norge är det Överläkarföreningen som förhandlar sjukhusläkarnas löner så det är en ständig, viktig och tidskrävande uppgift.

Hur ser du på vårt nordiska samarbete?

– Våra länder liknar varandra både politiskt och språkligt precis som våra utmaningar. Detta trots att de geografiska förutsättningarna skiljer sig åt inte minst när det gäller Danmark som arealmässigt motsvarar Finnmark Fylke. Sverige har avfolkat sin glesbygd medan Norge har upprätthållit en spridd bosättning vilket ger oss möjlighet till flexibilitet när konjunkturerna för våra grupper ändras. Sådant är intressant att diskutera sinsemellan.

– Det är svårt att förstå, men det handlar förmodligen om en rådande macho-attityd inom sjukvården, menade Torbjörn Åkerstedt.

– Vanligtvis vill fackföreningsrörelsen och arbetsgivaren inte att någon annan ska tala om för dem hur skiftarbetet ska organiseras, så det har inte varit populärt att studera de här sakerna under lång tid, speciellt effekterna av antalet arbetstimmar på hälsan har varit tabubelagd att undesöka.

Vår biologiska klocka huvudproblemet

Huvudproblemet är vår biologiska klocka, menade Torbjörn Åkerstedt och beskrev hur det metabola systemet som sänker kroppstemperaturen kolliderar med produktionen av melatonin för den som arbetar natt och hur halten av kortisol ökar för nattarbetare vilket lättare leder till sömnproblem. Den nödvändiga kicken av mänskligt tillväxthormon som äger rum när vi sover nattetid blir också störd.

Torbjörn Åkerstedt förklarade sambanden och framhöll att de här dygnsrytmcyklerna som kolliderar med varandra när en person arbetar natt är mycket motståndskraftiga mot förändringar, vilket förhöjer riskerna att drabbas av en rad sjukdomar för de som arbetar natt och skift.

Däremot har det inte gått att bevisa att nattabetete orsakar ökad dödlighet, sade han.
– Men det kan vara så ändå. De flesta slutar att arbeta natt när de blir äldre och det är svårt att hitta jämförbara grupper som inte arbetat skift någon gång. Det är helt enkelt ett svårt ämne att studera, menade Torbjön Åkerstedt.

I Finland har däremot gjorts skattningar på ökad dödlighet av nattarbete, kunde Olli Meretoja berätta.
– Man kom fram till att nattarbete vållar 250 dödsfall i kranskärlssjukdomar per år. (Tenkanen L ym, 1997).

I Finland har man också uppskattat att 100 kvinnor drabbas av bröstcancer per år på grund av nattarbete.
– Det finns flera studier när det gäller bröstcancer som visar att den som arbetar skift eller natt har 50 procents ökad risk att drabbas, sade Olli Meretoja och hänvisade bland annat till en studie av S.P Megdal et al från 2005.

Den ökade risken för bröstcancer förklarade Olli Meretoja med att det artificiella ljuset under natten minskar melatonininsöndringen, vilket hos kvinnor ökar insöndringen av östrogen.

Glädjebesked

Även om det inte finns något gott med att arbeta nattetid ur hälsosynpunkt kunde Torbjörn Åkerstedt och Olli Meretoja ändå komma med ett glädjebesked:
Att arbeta övertid ökar inte risken att bli sjuk. De studier som finns visar tvärtom att de som arbetar övertid har mycket färre sjukdomar.

– Det beror naturligtvis på att det är en selekterad grupp som ofta valt själva att arbeta övertid eller känner sig uppskattade och nyttiga, sade Torbjörn Åkerstedt.
Sjukfrånvaron ökar inte heller bland nattarbetare, var ett annat positivt besked.

Så här beskrevs Olli Meretoja och Torbjörn Åkerstedt det aktuella kunskapsläget för en rad diagnoser:

Cancer:

Olli Meretoja: Risken för bröstcancer och prostatacancer ökar. Det visar flera studier.

Kardiovaskulär sjukdom:

Torbjörn Åkerstedt: Risken att få kardiovaskulär sjukdom ökar för treskiftsarbetare jämfört med dagarbetare på samma arbetsplats med 70 procent för den som arbetat 5-10 år i treskift. Efter 10-20 år ökar risken 2.7 gånger. Undersökningen är gjord av Knutsson et al och stöds av flera andra studier som har kommit till liknande resultat.

Magsäcks och tarmsjukdomar:

Torbjörn Åkerstedt: Äldre studier visar att efter fem års skiftarbete så börjar skiftarbetarna att skilja ut sig jämfört med dagarbetare när de gäller magsäcks- och tarmsjukdomar. I en studie vi gjort ökade risken med 50 procent efter fem år, men väldigt få av de här studierna har riktigt hårda data. De bygger på diagnoser, men effekten verkar finnas, åtminstone om man mäter klagomålen, menade Torbjörn Åkerstedt.

Diabetes:

Olli Meretoja: Det finns inga klara bevis för att nattarbete ökar risken för diabets, men det finns en undersökning av Kroenke ym. Am J Epidemiol 2006, som visar att de som arbetat skift/natt under 5-10 år har ökad risk att få diabetes med 59 procent och för de som arbetat över tio år ökar risken med 64 procent.

Torbjörn Åkerstedt: Det har varit en hel del diskussioner om diabetes, men ingen har egentligen funnit någon förhöjd risk för diabetes med skiftarbete.

Depression:

Torbjörn Åkerstedt: Här har gjorts väldigt få studier. Ingenting ordentligt.

Ämnesomsättningsstörningar:

Olli Meretoja: Inga klara bevis på att nattarbete skapar ämnesomsättningsstörningar.

Torbjörn Åkerstedt: Det finns fyra – fem studier. Vissa visar effekter, andra inte.

Sår i tolvfingertarmen:

Olli Meretoja: Prevalensen ökar med fyra gånger vid skiftarbete (Pietroiusti et al. Occup Eviron Med 2006).

Graviditetseffekter:

Olli Meretoja: Fyra av fem studier visar att nattarbete orsakar för tidiga födslar, en studie är signifikant. Sju av nio studier visar att missfallen ökar bland skiftarbetare. Tre studier är signifikanta. Tre av fyra studier visar att nyfödda barn är mindre om modern arbetat nattskift.

Torbjörn Åkerstedt: För tidig födsel, spontana aborter och nyfödda med lägre vikt verkar vara ett faktum av skift/nattarbete.

Menstruationsproblem:

Olli Meretoja: Tre av tre studier visar att de ökar av nattarbete.

Fertilitet:

Olli Meretoja: Två av fyra studier visar att den minskar.

– Det är svårt att förstå, men det handlar förmodligen om en rådande macho-attityd inom sjukvården, menade Torbjörn Åkerstedt.

– Vanligtvis vill fackföreningsrörelsen och arbetsgivaren inte att någon annan ska tala om för dem hur skiftarbetet ska organiseras, så det har inte varit populärt att studera de här sakerna under lång tid, speciellt effekterna av antalet arbetstimmar på hälsan har varit tabubelagd att undesöka.

Vår biologiska klocka huvudproblemet

Huvudproblemet är vår biologiska klocka, menade Torbjörn Åkerstedt och beskrev hur det metabola systemet som sänker kroppstemperaturen kolliderar med produktionen av melatonin för den som arbetar natt och hur halten av kortisol ökar för nattarbetare vilket lättare leder till sömnproblem. Den nödvändiga kicken av mänskligt tillväxthormon som äger rum när vi sover nattetid blir också störd.

Torbjörn Åkerstedt förklarade sambanden och framhöll att de här dygnsrytmcyklerna som kolliderar med varandra när en person arbetar natt är mycket motståndskraftiga mot förändringar, vilket förhöjer riskerna att drabbas av en rad sjukdomar för de som arbetar natt och skift.

Däremot har det inte gått att bevisa att nattabetete orsakar ökad dödlighet, sade han.
– Men det kan vara så ändå. De flesta slutar att arbeta natt när de blir äldre och det är svårt att hitta jämförbara grupper som inte arbetat skift någon gång. Det är helt enkelt ett svårt ämne att studera, menade Torbjön Åkerstedt.

I Finland har däremot gjorts skattningar på ökad dödlighet av nattarbete, kunde Olli Meretoja berätta.
– Man kom fram till att nattarbete vållar 250 dödsfall i kranskärlssjukdomar per år. (Tenkanen L ym, 1997).

I Finland har man också uppskattat att 100 kvinnor drabbas av bröstcancer per år på grund av nattarbete.
– Det finns flera studier när det gäller bröstcancer som visar att den som arbetar skift eller natt har 50 procents ökad risk att drabbas, sade Olli Meretoja och hänvisade bland annat till en studie av S.P Megdal et al från 2005.

Den ökade risken för bröstcancer förklarade Olli Meretoja med att det artificiella ljuset under natten minskar melatonininsöndringen, vilket hos kvinnor ökar insöndringen av östrogen.

Glädjebesked

Även om det inte finns något gott med att arbeta nattetid ur hälsosynpunkt kunde Torbjörn Åkerstedt och Olli Meretoja ändå komma med ett glädjebesked:
Att arbeta övertid ökar inte risken att bli sjuk. De studier som finns visar tvärtom att de som arbetar övertid har mycket färre sjukdomar.

– Det beror naturligtvis på att det är en selekterad grupp som ofta valt själva att arbeta övertid eller känner sig uppskattade och nyttiga, sade Torbjörn Åkerstedt.
Sjukfrånvaron ökar inte heller bland nattarbetare, var ett annat positivt besked.

Så här beskrevs Olli Meretoja och Torbjörn Åkerstedt det aktuella kunskapsläget för en rad diagnoser:

Cancer:

Olli Meretoja: Risken för bröstcancer och prostatacancer ökar. Det visar flera studier.

Kardiovaskulär sjukdom:

Torbjörn Åkerstedt: Risken att få kardiovaskulär sjukdom ökar för treskiftsarbetare jämfört med dagarbetare på samma arbetsplats med 70 procent för den som arbetat 5-10 år i treskift. Efter 10-20 år ökar risken 2.7 gånger. Undersökningen är gjord av Knutsson et al och stöds av flera andra studier som har kommit till liknande resultat.

Magsäcks och tarmsjukdomar:

Torbjörn Åkerstedt: Äldre studier visar att efter fem års skiftarbete så börjar skiftarbetarna att skilja ut sig jämfört med dagarbetare när de gäller magsäcks- och tarmsjukdomar. I en studie vi gjort ökade risken med 50 procent efter fem år, men väldigt få av de här studierna har riktigt hårda data. De bygger på diagnoser, men effekten verkar finnas, åtminstone om man mäter klagomålen, menade Torbjörn Åkerstedt.

Diabetes:

Olli Meretoja: Det finns inga klara bevis för att nattarbete ökar risken för diabets, men det finns en undersökning av Kroenke ym. Am J Epidemiol 2006, som visar att de som arbetat skift/natt under 5-10 år har ökad risk att få diabetes med 59 procent och för de som arbetat över tio år ökar risken med 64 procent.

Torbjörn Åkerstedt: Det har varit en hel del diskussioner om diabetes, men ingen har egentligen funnit någon förhöjd risk för diabetes med skiftarbete.

Depression:

Torbjörn Åkerstedt: Här har gjorts väldigt få studier. Ingenting ordentligt.

Ämnesomsättningsstörningar:

Olli Meretoja: Inga klara bevis på att nattarbete skapar ämnesomsättningsstörningar.

Torbjörn Åkerstedt: Det finns fyra – fem studier. Vissa visar effekter, andra inte.

Sår i tolvfingertarmen:

Olli Meretoja: Prevalensen ökar med fyra gånger vid skiftarbete (Pietroiusti et al. Occup Eviron Med 2006).

Graviditetseffekter:

Olli Meretoja: Fyra av fem studier visar att nattarbete orsakar för tidiga födslar, en studie är signifikant. Sju av nio studier visar att missfallen ökar bland skiftarbetare. Tre studier är signifikanta. Tre av fyra studier visar att nyfödda barn är mindre om modern arbetat nattskift.

Torbjörn Åkerstedt: För tidig födsel, spontana aborter och nyfödda med lägre vikt verkar vara ett faktum av skift/nattarbete.

Menstruationsproblem:

Olli Meretoja: Tre av tre studier visar att de ökar av nattarbete.

Fertilitet:

Olli Meretoja: Två av fyra studier visar att den minskar.

Olli Meretoja och Torbjörn Åkerstedt, professor vid Institutet för Psykosocial Medicin, Karolinska Institutet, sammanfattade på konferensen de vetenskapliga studier som finns inom området.

Enligt båda är bevisen övertygande att prestationsförmågan försämras av nattarbete och långa arbetspass och att nattarbete leder till ohälsa, även om Torbjörn Åkerstedt ville betona att det fortfarande finns stora kunskapsluckor inom forskningen när det gäller många medicinska områden.

– Att misstagen ökar vid nattarbete är tveklöst, det finns det flera studier som visat, sade Olli Meretoja.
– I en mycket välkontrollerad studie från 2003 (Henriques et al) visade det sig att de kardiologer som utförde kranskärlsutdvidgningar gjorde nästan dubbelt så många misstag (1,8 gånger) om operationerna utfördes mellan klockan 18.00 – 08.00 istället för dagtid 08.00 – 18.00. Studien visar också att dödligheten ökar. 30-dagarsdödligheten mer än fördubblades (2,2 gånger) om operationerna genomfördes nattetid jämfört med dagtid.

”Människor är dagtidsvarelser”

– Det här beror på att vi människor är dagtidsvarelser, sade Olli Meretoja. Vi styrs väldigt mycket av den biologiska klockan, vare sig vi vill eller inte. Efter klockan 22.00 sjunker temperaturen ordentligt och är som lägst mellan klockan 02.00 – 05.00.

Eftersom vakenhet, skärpa, prestationsförmåga och risken för olyckor följer temperaturkurvan bör läkarkåren arbeta så lite natt som möjligt för patientsäkerhetens skull, menade Olli Meretoja.

– Nattarbete leder också i längden till störd sömn för många vilket i sin tur påverkar prestationsförmågan. Det finns en rad studier som visar att ju längre människor är vakna, desto sämre presterar de.

Efter 24 timmar presterar läkaren lika bra som en person med fyra glas vin i kroppen

Dawson et al visade i en idag klassisk studie, 1997, att en person som varit vaken i 24 timmar har samma prestationsförmåga som en person som har 0,8 promille alkohol i blodet, vilket mostsvarar fyra glas vin eller fyra normala snapsar.

Att för lite sömn sänker prestationsförmågan visade även Torbjörn Åkerstedt när han presenterade en svensk studie som tittat på fatala olyckor. Av undersökningen framgick att dålig sömn är en oberoende faktor som ökar olycksrisken med 78 procent och att skiftarbete innebär en ökning av fatala incidenter med 52 procent.

Men det är inte bara nattarbete och dålig sömn som är riskfaktorer.

Läkarkåren bör inte arbeta i för långa arbetspass, det är direkt olämpligt, menade Olli Meretoja.
– Mängder av studier visar samma sak: Ju längre tid en person arbetar desto sämre blir prestationsförmågan.

– Här finns allt från studier som visar att röntgenbilder och EKG oftare tolkas fel ju längre en person arbetar till studier av långa och korta skiftarbetspass.
Landringan et al studerade 2004 vad som hände då skiftarbetspassens längd på en hjärtintensivvårdsavdelning drogs ned från extrema 34 timmar till en maximal längd på arbetsskiftet till 16 timmar.

Undersökningen kunde visa att när läkarna arbetade 34-timmarspass begick de 36 procent fler allvarliga misstag per 1000 behandlingsdagar, gjorde fem gånger så många diagnostiska fel och de allvarliga felmedicineringarna var 21 procent fler jämfört med när de arbetade i 16-timmarspass.
Därför menar Olli Meretoja att ingen bör tillåtas att arbeta i 30 timmar, eftersom prestationen enligt honom är så enormt mycket sämre jämfört med ett normalt arbetspass.

På konferensen hänvisade han till ytterligare en studie som visar att efter 30 timmars arbete presterar hälften av doktorerna lika dåligt som de sex sämsta procenten under normala förhållanden

Kräver arbetspass på max 24 timmar

– Det är en av anledningarna till att det Finska Läkarförbundet satt som mål att inga sjukhusläkare ska arbeta mer än 24 timmar. Vi försöker dessutom att splittra upp 24 timmars-jourerna på två 12-timmarspass så att läkaren får en dags vila mellan de tunga nattjourerna. Vi vill också att så mycket som möjligt av arbetet ska göras dagtid, sade Olli Meretoja.

– På många sjukhus i Finland har införts ett ”trafikljussystem” som går ut på att sortera alla akutpatienter i tre kategorier. Röda patienter som ska opereras inom 3-6 timmar, gula inom en dag och gröna inom tre dagar.

På Olli Meretojas sjukhus har systemet funnits under två och ett halvt år och inneburit att betydligt fler patienter opereras dagtid än tidigare.
– Nu opereras 85 procent av alla som sökt akut på dagtid. Fördelen för patienterna är att fler då kan bli opererade av utvildade läkare som är specialutbildade inom området. Kirurgerna är också nöjdare eftersom de får operera det som de kan bäst, menar Olli Meretoja.
– Statistiken visar också att vi idag gör mer rätt och att systemet sparar pengar.
Året innan trafikljussystemet infördes så blindtarmsopererades 106 patienter. Förra året gjorde vi bara 76 blindtarmsoperationer, vilket tyder på att 30 procent av operationerna utfördes på natten av säkerhetsskäl, för att man felaktigt trodde att patienten hade akut blindtarmsinflammation.

Torbjörn Åkerstedt presenterade också en sammanställning av den forskning som finns om arbetspassens längd och prestationsförmågan.
– Lägger vi ihop de studier vi har tillgång till så visar det sig att efter 8-10 timmar så börjar riskerna att göra fel accelerera och efter 12-13 timmar är riskerna dubbelt så stora.

Pauser är bästa sättet att förbättra patientsäkerheten

Men det finns enkla motmedel enligt Torbjörn Åkerstedt och Olli Meretoja.
– Pauser är effektiva för att bryta ackumuleringen av trötthet. Tiden för misstag ökar ju längre tiden har gått sedan senaste pausen, kunde Torbjön Åkerstedt berätta. En insikt som Olli Meretoja ville understryka.

– Mitt allra främsta budskap är kanske att tupplurar är det bästa och enklaste sättet att förbättra patientsäkerheten.
En paus på 30-50 minuter reducerade antalet misstag från 18 procent till 8 procent visade en studie av Sallinen et al, 1998. I studien togs tupplurarna mellan klockan 01.00 – 04.00 på natten, men riskerna minskar oavsett när tuppluren tas.

Olycksrisken ökar för varje dag

Olle Meretoja presenterade också siffror av Folklard, Lombard och Tucker från 2005 som sammanställt statistik från sju studier som konstaterar att olycksrisken ökar varje dag för den som arbetar skift i fyra dagar i sträck.

För de som arbetade dagtid ökade risken några procent andra dagen, 8 procent tredje dagen och 18 procent fjärde dagen, men för de som arbetade nattskift ökade olycksrisken drastiskt jämfört med dagarbete. 30 procent första dagen, 37 procent andra dagen, 48 procent tredje dagen och 66 procent fjärde dagen.
– Och den här typen av studier finns det många av, sade Olle Meretoja.

Läkaren är det andra offret

Men det är inte bara patienterna som lider av de misstag som begås inom vården, menade han. Doktorn är det andra offret vid medicinska misstag.

– Studier har visat (West et al, 2006 och Wu AW, 2000) att läkare som begår allvarliga misstag tar det väldigt, väldigt allvarligt. För många leder det till permanent stört självförtroende, som innebär att månaderna efter det allvarliga medicinska misstaget upplever läkaren försämrad livskvalitet, symtom på depression och utbrändhet, vilket resulterar i att sannolikheten för fler allvarliga misstag ökar.

– Läkaren hamnar i en ond cirkel. Vissa doktorer kan till och med uppleva det så obehagligt att de byter yrke, visar studierna, sade Olli Meretoja.

Det var huvudbudskapet när Claude Wetzel, ordförande för Europas anställda läkares organisation FEMS, talade på de nordiska överläkarföreningarnas konferens om nattarbete och arbetsförhållanden i Köpenhamn, nyligen.

Vid konferensen antog de nordiska specialistläkarna en gemensam resolution för en hållbar och patientsäker arbetsmiljö där de kräver att EU:s arbetstidsregler om dygnsvila och veckoarbetstid ska följas.

EG-domstolen har i Jaeger-målet och Simap-målet slagit fast att all jourtid på sjukhuset är arbetad tid, även den tid då läkaren vilar. Det har betraktats som stora avgörande domar.
Men EG-domar och politiska beslut kan rivas upp från en dag till en annan, menade Claude Wetzel.

– Begreppet inaktiv tid under jouren kan till exempel inom kort komma att införas i nationella kollektivavtal med hänvisning till subsidaritetsprincipen, sade han.

Subsidaritetsprincipen är en grundläggande princip inom EU som innebär att medlemsländerna får behålla de befogenheter som de själva kan administrera mest effektivt. Tanken är att varje beslut ska tas på lägsta möjliga nivå, närmast medborgaren.

– Vi kan alla data och alla dokument, problemet är att politikerna på nationell och regional nivå inte är övertygade, sade Claude Wetzel.

– Politikernas prioritet sedan Lissabon-processen 2002 är att göra Europa till världens mest dynamiska och konkurrenskraftiga ekonomi till år 2010. För att nå det målet ska EU förändra sin arbetslagstiftning och då står inte patientsäkerhet och arbetsmiljö högst på dagordningen.

– Parlamentet har bett EU-kommissionen att ta fram en ny ”flexiblare” arbetslagstiftning i Europa. Det är det stora hotet menade Claude Wetzel, som varnade för konceptet ”flexicurity” som nu lanseras hårt inom EU.

”Se upp med flexicurity-konceptet”

– För läkarna kan flexicurity-konceptet innebära att dagens normala situation med normala kollektivavtal för arbetstider och löner kan komma att ersättas med en framtida situation där läkaren skriver ett individuellt kontrakt med sjukhusets VD.

I kontraktet kommer läkaren själv att få avtala om sin arbetstid, lön, arbetsförhållande, vad läkaren ska göra, vad som är läkarens område och omfattningen av verksamhetsområdet.

I framtiden kan vi komma att sitta ensamma framför våra arbetsgivare. Blir det verklighet kommer allt vi talat om i form av patientsäkerhet och arbetsmiljö, under den här dagen, att försvinna, varnade Claude Wetzel och uppmanade sina fackliga nordiska kollegor att påverka sina egna nationella politiker.

Enligt Claude Wetzel är det uppenbart att EU-kommissionen vill försvaga de avlönade doktorernas ställning på europeisk nivå.

– Det finns även en stor fara att arbetsgivare som vill skapa nya kontrakt vart femte år går samman med de medicinska experter som vill ha recertifiering av läkaren. Här måste fackföreningarna se upp, menade Claude Wetzel.

– Nu gäller det att läkarprofessionens organisationer enas om gemensamma krav.

Claude Wetzel poängterade i sitt tal att europeiska regler blir allt viktigare för medlemsländernas hälso- och sjukvårdssystem.

– 2008 kommer det viktiga ”Hälso- och sjukvårdsdirektivet”. Innan dess ska EU-kommissionen komma med förslag på utökad rörlighet för Europas patienter och hur samarbetena mellan medlemsländernas hälso- och sjukvårdssystem ska kunna vidgas. Då gäller det att vara uppmärksam, menade han.

– Förra året togs det mycket omdiskuterade Bolkestein-direktivet som vill skapa en gemensam marknad för tjänster, precis som för varor, inom EU. Då lyckades vi inom den medicinska lobbygruppen få igenom att hälso- och sjukvården skulle hållas utanför med argumentet att patienten inte är en produkt som andra, men det kommer hela tiden nya förslag och direktiv och politiska strömningar, sade Claude Wetzel.

– Inom två år ska ett omarbetat arbetstidsdirektiv publiceras med 36 månaders deadline. Det innebär att inom fem år har vi delvis nya arbetstidsregler och revideringen av arbetstidsdirektivet har öppnat dörren för att införa ett system med inaktiv tid under jouren, menar Claude Wetzel.

– Idag råder det dödläge. Parlamentet vill ha bort den så kallade opt-outen som innebär att det ska vara tillåtet för en arbetstagare att frivilligt gå med på att arbeta längre än 48 timmar i veckan, upp till 65 timmar i veckan. Parlamentet menar att det leder till social dumpning och ger utrymme för orättvis konkurrens eftersom ingen läkare som vill göra karriärr kan säga nej till att arbeta längre än 48 timmar när det finns andra som gör det. Men Storbritanniens, Tysklands och Polens parlament protesterar. De vill behålla opt-outen.

– De europeiska arbetsgivarnas organisation Hope (European Hospital and Healthcare Federation) vill införa ett system med inaktiva perioder när läkarna har jour på sjukhuset, exempelvis om läkaren tar sig en tupplur. Det förslaget stöddes av den tyska regeringen som menade att tid då läkaren vilar inte ska räknas som arbetstid. Tyskland använder nu förslaget som en bricka i förhandlingsspelet, sade Claude Wetzel.

– För att lösa dödläget om opt-outen kan det bli så att Tyskland, Storbritannien och Polen går med på att avskaffa opt-outen mot att det införs ett system med inaktiv tid på sjukhuset, menar han.

– I Frankrike kommer det inte att bli verklighet, där har vi redan övertygat politikerna att det är ett för högt pris, men hur det blir i andra länder vet ingen. Tyskland kommer förmodligen att införa systemet om det blir möjligt att skapa ett sådant genom kollektivavtal i ett nytt omarbetat arbetstidsdirektiv. Claude Wetzel avlsutade sitt tal med att uppmana de fackliga kollegorna att lobba hårt på nationell och regional nivå.

Europakommissionens tjänsteavdelningar gjorde för ett år sedan en första analys av hur arbetstidsdirektivet efterföljs. Sammanställningen publicerades av European Federation of Public Service Union, en sammanslutning av 209 fackföreningar. Sammanställningen visar att för ett år sedan bröt i stort sett alla länder mot EU:s arbetstidsdirektiv.

19 länder är skyldiga till överträdelser när det gäller jourtid:

Österrike, Belgien, Cypern, Tjeckiska republiken, Tyskland, Danmark, Estland, Grekland, Spanien, Finland, Frankrike, Ungern, Irland, Nederländerna, Polen, Sverige, Slovenien, Slovakien, Storbritannien.

21 länder gör sig skyldiga till överträdelser när det gäller kompensationsledighet:

Belgien, Cypern, Tjeckiska republiken, Tyskland, Danmark, Estland, Grekland, Spanien, Finland, Frankrike, Ungern, Irland, Litauen, Lettland, Malta, Nederländerna, Portugal, Sverige, Slovenien, Slovakien, Storbritannien.

Fyra länder gör sig skyldiga till överträdelser när det gäller beräkningsperioden:

Tyskland, Litauen, Malta och Polen.

Fyra länder gör sig skyldiga till överträdelser när det gäller undantagsmöjligheter för enskilda (opt-out):

Spanien, Frankrike, Ungern, Storbritannien.
Kommissionens kritik:

Belgien: Ingen definition av arbetstid i lagstiftningen och inga regler för jourtid. Neutralisering av jourtid på arbetsplatsen i flera kollektivavtal. Inga bestämmelser i lagen (av den 16 mars 1971) om kompensationsledighet i händelse av avvikelser från bestämmelser om dagsvila. I den offentliga sektorn (lag av den 14 december 2000) strider bestämmelserna om kompensationsledighet (inom de följande 14 dagarna) mot rättspraxis.

Cypern: Ingen definition i lagen om arbetstid från 2002, som trädde i kraft den 1 januari 2003, av jourtid, som alltså inte till fullo anses utgöra arbetstid. Ingen lagstiftning om kompensationsledighet.

Tjeckiska republiken: Jourtid betraktas inte som arbetstid enligt arbetslagstiftningen. Ingen definition i lag av kompensationsledighet.

Tyskland: ’Arbeitszeitsgesetz (artikel 7) tillåter avvikelser från arbetstidens begränsningar för jourtid genom kollektivavtal, vilket strider mot direktivet. Dessutom medger lagen att vissa kollektivavtal med mycket omfattande undantag kan förbli giltiga tills slutet av 2006.
Kompensationsledighet under följande månad. Det finns en gräns för dagligt arbete, men den kan beräknas under en sexmånadersperiod (direktivet stipulerar 4 månader), eller ännu längre perioder i kollektivavtal (utan att begränsa perioden till 12 månader i enlighet med direktivet).

Danmark: Kollektivavtalen (som av tradition tillämpar europeiska sociala bestämmelser) betraktar inte systematiskt jourtid på arbetsplatsen som arbetstid. Lagen föreskriver inte någon tidsfrist för kompensationsledighet.

Estland: Lagen om arbetstid och vila stipulerar (artikel 2.1) att jourtid är en viloperiod, och gör ingen åtskillnad mellan om arbetstagaren befinner sig på arbetsplatsen eller inte. Ingen lagstiftning om kompensationsledighet.

Grekland: I brist på lagdefinition är det ministerbeslut som föreskriver jourtid vid offentliga sjukhus som, när de läggs samman med den normala arbetstiden ”vida överskrider” gränsen på 48 timmar. Kompensationsledighet fastställs genom kollektivavtal, utan någon lagstiftningsram, vilket strider mot direktivet.

Spanien: En lag från december 2003 (55/03) anpassade lagstiftningen efter rättspraxis (Simap-målet), men reformen är begränsad till statsanställd personal i sjukvårdssektorn. Andra sektorer (kriminalvård, polis) uppfyller inte dessa krav. Det finns kompensationsledighet, men den baseras på en medelvecka under beräkningsperioden.

Finland: Finsk lagstiftning skiljer inte mellan jourtid på arbetsplatsen, i hemmet och på annan plats. Kompensationsledighet kan tas ut inom en månad (dygnsvila) och tre månader (veckovila).

Frankrike: Systemet med ”ekvivalensperioder” (art. L.212-4 i arbetslagstiftningen), som gör det möjligt att inte ta hänsyn till vissa ”inaktiva perioder”, har förkastats av domstolen (Dellas-domen) och är inte förenligt med målet att skydda arbetstagarnas säkerhet och hälsa. Ingen lag eller förordning (artikel D.220-1) garanterar kompensationsledighet omedelbart efter arbetstiden.

Ungern: Enligt ungersk lagstiftning betraktas inte jourtid med fysisk närvaro på arbetsplatsen till fullo som arbetstid. Dessutom har begreppet förpliktelse (stand by), som inbegriper en betydande aktiv del, erkänts i rättspraxis och i praktiken. Arbetstiden blir då avsevärt mycket längre (8 – 12 timmar mer per dag, utöver normal arbetstid). Inga lagregler om jourtid.

Irland: Lagen Organisation of Working Act från 1997 har en definition av arbetstid som liknar direktivets, men den preciserar inte att jourtid till fullo ska betraktas som arbetstid, enligt rättspraxis. Dessutom motsvarar begreppet kompensationsledighet inte helt och hållet rättspraxis.

Litauen: Ingen lagstiftning om jourtid enligt rättspraxis.

Lettland: Inga lagregler om jourtiden motsvarande rättspraxis.

Malta: Lagen 247/2003 definierar inte jourtid och hänvisar inte heller till några bestämmelser. Det ger upphov till en rättsosäkerhet. Lagen föreskriver inte att kompensationsledighet ska garanteras omedelbart efter arbetstiden i fråga.

Nederländerna: Kollektivavtal kan medge avvikelser från rättspraxis om jourtid. Lagen medger också avvikelser för dags- och veckovila som inte motsvarar rättspraxis.

Polen: Inom sjuk- och hälsovård beaktas inte jourtid vid beräkning av arbetstid, även om den ger rätt till högre ersättning än vanlig arbetstid. Beräkningsperioden kan förlängas till 12 månader genom lagstiftning.

Portugal: Avvikelser gällande dygns- och veckovila kan beviljas genom lagstiftning, under förutsättning att kompensationsledighet garanteras inom 90 dagar (artiklarna 176, 207, 202 i arbetslagstiftningen).

Sverige: Trots att arbetstidslagstiftningen, ändrad 1996, stipulerar att kollektivavtal inte kan ha en lägre skyddsnivå än direktivet, tolererar de nationella myndigheterna, i praktiken och i kollektivavtal, att jourtid med fysisk närvaro på arbetsplatsen inte fullt ut beaktas som arbetstid. Lagstiftningen föreskriver inte att kompensationsledighet garanteras under perioden omedelbart efter arbetstiden i fråga.

Slovenien: Enligt specifik lagstiftning för sjukvårdssektorn betraktas jourtid som arbetstid endast när den är aktiv.

Slovakien: Fram till nu betraktade inte Slovakiens arbetslagstiftning inaktiv jourtid som arbetstid. Jourtiden är dock begränsad till 8 timmar per vecka, 36 timmar per månad (Lagtstiftningen håller på att ändras). Lagen föreskriver inte att kompensationsledigheten ska garanteras under den period som följer omedelbart efter arbetstiden i fråga.

Storbritannien: ”Working Time Regulations” från 1998, ändrad 2003, har en definition som motsvarar direktivets, men införlivar inte domstolens tolkning. Kompensationsledighet existerar, men det preciseras inte att den måste följa efter arbetet i fråga.
Överträdelser av undantagsmöjligheten (opt-out).

Spanien: Undantag för enskilda är tillåtet för personal vid vårdinrättningar, men det är dessa som fastställer villkoren med arbetstagarens samtycke. En minimiperiod stipuleras under vilken överenskommelsen inte kan hävas. Detta strider mot direktivet, eftersom opt-out är ett ”undantag och en avvikelse”.

Frankrike: Ett dekret (nr 2002-1421 och följande) gör det möjligt för arbetstagare att ”frivilligt” ha ”extra arbetstid” utöver gränser för veckoarbetstid, men utan att åtnjuta de garantier som stipuleras i direktivet (artikel 22 §1 b till e).

Ungern: Undantagsmöjligheter för enskilda är tillåtna i sjukvårdssektorn. Arbetstagarens samtycke krävs, men utan alla de garantier som föreskrivs i direktivet (artikel 22 §1 b till e).

Storbritannien: Ramen för undantag för enskilda följs inte. Skyldigheten att föra ett register över arbetstiden har reducerats till en skyldighet att upprätta ett register över alla arbetstagare som har skrivit under ett avtal om opt-out. Det säkerställs inte verkligt fria valmöjligheter eftersom lagstiftningen och praxis accepterar att opt-out-avtalet skrivs under samtidigt som anställningskontraktet. Skydd för att arbetstagaren inte ska lida skada säkerställs endast genom en allmän klausul som är alltför vag. Uppsägningsperioden för att häva en opt-out (tre månader) är oproportionerlig.

Tre regler som inte respekteras:

Jourtid: Tid med fysisk närvaro på arbetsplatsen, även inaktiv, måste beaktas till fullo vid beräkning av arbetstiden (Simap-domen 3 oktober 2000, Jaeger 9 september 2003, Dellas 1 december 2005). Direktivet medger inte några avvikelser från maximal veckoarbetstid genom kollektivavtal.

Kompensationsledighet: I händelse av avvikelse från dags- och veckovila, måste kompensationsledigheten följa omedelbart efter berörd arbetstid (Jaeger-domen).

Beräkningsperioder: Det nuvarande direktivet medger endast avvikelser från beräkningsperioder i vissa fall:
1) för mobila arbetstagare, i offshore-verksamhet, läkare under utbildning (under övergångsperioden) genom kollektivavtal eller genom lagstiftning.
2) för vissa poster: högre tjänstmän i beslutsfattande ställning och andra självständiga arbetstagare, arbetstagare ombord på fiskefartyg.

Det avgörande är enligt domstolen om arbetstagaren befinner sig på en av arbetsgivaren anvisad plats och står till arbetsgivarens förfogande. Domen innebär vidare att kompensationsledighet vid avvikelse från direktivets viloregler skall läggas ut omedelbart efter det aktuella arbetspasset.

De flesta av EU:s medlemsstater har efter domarna ansett att de innebär allvarliga problem för ländernas sjukvårdssystem. Därför fick EU-kommissionen i uppgift att behandla också denna fråga i samband med översynen av direktivets utformning när det gäller opt-out-regeln.

Den 11 maj 2005 antog Europaparlamentet en resolution om arbetstidsdirektivet. När det gäller frågan om opt-out-regeln tillbakavisades Kommissionens dåvarande förslag och Europaparlamentet krävde i resolutionen en utfasning av opt-out-regeln inom tre år från direktivets ikraftträdande.

Kommissionen tog till sig Europaparlamentets synpunkter och lade den 31 maj 2005 fram ett ändrat förslag till direktiv.
Förslaget tillmötesgick helt eller delvis ett antal av de förslag som Europaparlamentet lagt i sin resolution. När det gäller fyra nyckelfrågor i förhandlingarna föreslog Kommissionen att:

• När det gäller begreppet arbetstid införs en definition av inaktiv jourtid (vilken enligt förslaget får fastställas med hjälp av schablonberäkning), som inte skall betraktas som arbetstid om inte annat följer av kollektivavtal eller lag, samt att inaktiv jourtid inte skall få betraktas som vilotid vid beräkning av vilotid enligt art 3 och 5.

• När det gäller frågan om kompensationsledighet införs en regel om att kompensationsledighet skall läggas ut inom en ”rimlig tid” efter avslutat arbetspass vilken skall fastställas i kollektivavtal eller nationell lagstiftning.

• När det gäller frågan om möjligheten till s.k. opt-out föreslår Kommissionen en begränsning enligt vilken en medlemsstat enligt huvudregeln får använda sig av opt-out (med stöd av kollektivavtal eller lag) endast under en period om tre år efter det datum då direktivet skall vara genomfört.

En medlemsstat som använder sig av opt-out vid genomförandetidpunkten får dock, av skäl som hänger samman med sed på dess arbetsmarknad, begära att denna möjlighet skall förlängas utöver denna period varvid kommissionen skall avgöra hur en sådan begäran skall behandlas, och vederbörligen motivera sitt beslut.

Under övergångsperioden skall vid tillämpning av opt-out gälla ett antal skyddsregler som syftar till att säkerställa skyddet för den enskilde arbetstagaren.

Förslagen har nu debatterats under sju ministerrådsmöten utan att de europeiska politikerna kunnat enas.

– Att ministrarna inte kunde enas beror enbart på de stora stridigheterna mellan blocken Storbritannien-Tyskland och Frankrike-Italien-Spanien om rätten för enskilda arbetstagare att frivilligt komma överens med arbetsgivaren om längre veckoarbetstid än 48 timmar, den så kallade ”opt-out”-regeln, säger Gustaf Lindgren.

England och Tyskland vill behålla opt-out-möjligheten, medan främst Frankrike-Italien-Spanien och EU-parlamentet vill ha bort den inom ett antal år.

– Så länge opt-out-frågan inte kan lösas blockeras alla förändringar av EU:s arbetstidsdirektiv, trots att medlemsstaterna sedan länge är överens om att införa begreppet ”inaktiv tid” för den tid då läkaren vilar under jouren på sjukhuset och man är överens om att den inaktiva tiden inte ska räknas som arbetstid, menar Gustaf Lindgren.

– Frågan har diskuterats i åratal och medlemsstaterna har kommit fram till att det inte går att leva efter Simap- och Jaegerdomarna utan att det får enorm påverkan på hälso- och sjukvårdssystemen och medlemsstaternas sjukvårdsekonomier.

När det gäller bakjouren är länderna enligt Gustaf Lindgren eniga om att ändra EU:s abetstidsdirektiv för att komma bort från den del i Jaeger-domen som säger att kompensation för störning måste tas ut omedelbart.

– Medlemsstaterna är överens om att ändra direktivet så att kompensationsledigheten ska tas ut ”inom rimlig tid” och att varje enskild medlemsstat ska kunna reglera vad som är rimlig tid i kollektivavtal. Den frågan är i det närmaste okontroversiell och diskuteras inte längre, säger Gustaf Lindgren.

Sveriges arbetsmarknadsminister Sven Otto Littorin var mycket kritisk på presskonferensen efter ministerrådets möte den 5 december.

– Det är bedrövligt, det är sjunde ministerrådsdmötet på raken som misslyckas att komma överens. Nu finns det anledning för landstingen att se över sin situation. Det är risk att det blir värre innan det blir bättre, menade han. Sven Otto Littorins slutsats var att det nu blir stora problem med jourerna.

Sveriges regering har kritiserats av oppositionen för att inte sätta ner foten och ta avstånd från möjligheterna till opt-out.

Gustaf Lindgren:

– Sveriges hållning är att vara tämligen flexibel. Det handlar inte om smarta lösningar för att komma framåt utan om en politisk vilja att komma överens.

Det misslyckade ministerrådsmötet i Bryssel den 5 december har spetsat till situationen ordentligt. Tålamodet börjar tryta på många håll inom EU över ministrarnas oförmåga att komma framåt.

EU-kommissionen som arbetat fram ändringsförslagen hotar nu att dra de länder som bryter mot nuvarande EU-direktivet, vilket i stort sett alla gör, inför rätta om inget sker.

Arbetsmarknadskommissionären Vladimir Spidla har också hotat med att dra tillbaka hela direktivförslaget om ministrarna inte gör famsteg och har i pressen antytt att han talar om veckor.

Gustaf Lindgren:

– Drar EU-kommissionen tillbaka förslaget ligger vi från svensk sida ganska illa till för då sitter vi fast i de befintliga reglerna för överskådlig framtid.

Fotnot: Nästa år övertar Slovenien ordförandeskapet i EU de sex första månaderna innan Frankrike tar vid.

Inför årets fullmäktigemöte hade Sjukhusläkarföreningen och Stockholms läkarförening motionerat om att Läkarförbundet kraftfullt ska agera mot Ansvarskommitténs förslag om ett fåtal storregioner för sjukvården.

– Storregioner leder till att politikerna hamnar så långt från verkligheten att de inte längre anser sig ansvariga för de följder besluten får. Tjänstemannalagret ökar ytterligare och flexibiliteten inom verksamheten avskaffas, menar Mikael Rolfs.

– Politikerna förstår inte det demokratiska underskott de nu aktivt verkar för. Dessutom ska hela detta projekt finansieras av landstingsskatter, som istället borde gå till bättre sjukvård för medborgarna.

Motionen som fick helhjärtat stöd klubbades igenom utan diskussion, men vad händer nu Mikael Rolfs? Hur ska Läkarförbundet konkret agera för att stoppa planerna på storregioner?

– Läkarförbundet måste genast ta upp en diskussion med samtliga politiska partier om farorna med att förstärka en oklar mellannivå med ansvar för sjukvården, som tydligt inte anser den vara viktig! Lika vård på lika villkor kräver solidarisk statlig finansiering, allt annat förstärker bara de orättvisor som existerar idag.

Läkarförbundet ska slåss för att stärka yttrandefriheten

Sjukhusläkarföreningen fick även brett stöd för sin motion att stärka yttrandefriheten. Läkarförbundet ska nu aktivt verka för att yttrandefriheten värnas när det gäller offentligfinansierad verksamhet. Läkarförbundet ska även ta fram en kortare skrift om de rättigheter och skyldigheter som man som läkare har att påtala missförhållanden och risker med olika beslut som tas.

– Jag vill betona att vi håller med motionärerna. Vi vet vad vi vill och är inte oeniga i sak, men vi kan inte gå till regeringen nu och med trovärdighet kräva en utredning när det är en utredning på väg som presenteras nästa månad. Det är bättre att vi lägger ner vår energi när vi ser vad betänkandet ger och tar med oss behovet av ett klarläggande vad gäller straffbarheten under remissrundan. Vi kanske ska gå till regeringen och begära en utredning, men det vet vi inte idag, menade Läkarförbundets ordförande Eva Nilsson Bågenholm.
Den åsikten delades inte av motionärerna och flera av fullmäktigeledamöterna.

Mikael Rolfs:

– Tryck och yttrandefrihetsberedningen har inte i uppdrag att se över straffmöjligheterna för brott mot yttrandefriheten och meddelarfriheten i privata företag som är offentligt finansierade, vilket är vad motionen handlar om. Därför kommer de inte att ta hänsyn till sådana svar i remissyttrandena.

– Därför är det viktigt att kravet går igenom och bifalles och det är extra viktigt nu när mer och mer blir privatdriven vård med offentliga medel, eftersom yttrandefriheten och meddelarfriheten inte är lagstadgade för de som blir anställda i privat verksamhet, menade Mikale Rolfs.

– Jag håller med Eva Nilsson Bågenholm om att vi inte ska gå till regeringen just nu när det alldeles strax kommer ett betänkande som vi ska ge remissyttranden på, men när vi skriver att vi vill att Läkarförbundet ska gå direkt tillregeringen, menar vi inte imorgon, utan att vi ska gå den väg som krävs.

Mikael Rolfs fick stöd av Bengt von Zur Mühlen, styrelseledamot i Sjukhusläkarföreningen:

– Centralstyrelsen har skrivit i sitt yttrande att kritik och uttalanden från JO och JK torde tas på stort allvar, men torde är torde och aja, baja är bara aja, baja. Det vet alla som fått yttranden av JO. Av 140 fall är det bara ett som gått vidare. JO är helt tandlöst, därför måste vi se om straffbarhet är en framkomlig väg.

Årets fullmäktigemöte, som hade att ta ställning till rekordmånga motioner (42 stycken), hade infört nyordningen att dela upp motionerna och debattera dem i fem utskott första dagen och gå till beslut först andra dagen då utskotten och Centralstyrelsen kommit med nya utlåtanden efter första dagens utskottsdebatter.

En nyordning som visade sig ha både fördelar och nackdelar och en del barnsjukdomar. Det blev tydligt då den rutinerade och kompetente mötesordföranden Olof Rask ingrep mot Gunilla Colldahl-Jäderström från Sjukhusläkarföreningen när hon under den gemensamma debatten om stärkt skydd för yttrandefriheten ville föreslå en kompromiss med innehållet att Läkarförbundet skulle få i uppgift att gå ”direkt till regeringen vid lämplig tidpunkt”.

– En ordningsfråga. Det här har utskottet behandlat och stött fram och tillbaka. Om man nu ska modifiera yrkandena så har man rätt att göra det men det krävs en hel del för att göra det skulle jag vilja säga, menade Olof Rask.

Därmed lades locket på för vidare debatt och vid omröstningen röstades förslaget om att vända sig direkt till regeringen ned med knapp majoritet.

Ett flertal motioner tog upp bristen på vårdplatser, där den stora debattfrågan blev om Läkarförbundet ska verka för att Socialstyrelsen tar fram riktlinjer för hur många patienter en sjukhusläkare rimligen ska kunna ansvara för.

Benny Ståhlberg, ordförande i Distriktsläkarföreningen och ledamot av Läkarförbundets centralstyrelse höll med om problemen, men menade att Socialstyrelsen inte går in med riktlinjer i sådana organisatoriska frågor.

– Vi har försökt förut, men det har visat sig att Socialstyrelsen arbetar inte så, vad de gör är att de lyfter fram patientsäkerheten, sade han.

Maria Källberg från Stockholms läkarförening höll inte med:

– Riktlinjer är just riktlinjer. Detaljregleringen kan ske i den specifika verksamheten. Det görs ju redan, problemet är att det ofta är en planering på pappret och inte en verklighet. Får vi centrala riktlinjer får vi en helt annan tyngd när vi driver den här frågan.

Bengt von Zur Mühlen höll med henne och menade att Socialstyrelsen givetvis alltid kan göra föreskrifter om allt som berör patientsäkerheten. Om det är så att exempelvis satellitpatienter (patienter som vårdas på fel avdelning på grund av platsbrist) utgör ett hot mot patientsäkerheten så måste ju Socialstyrelsen göra någonting. Den kan inte bara stillatigande se på hur sjukvården förändras över tid, så att det som var ovanligt tidigare numera är rutin, menade han.

Fredrik Åberg, från Sveriges yngre läkares förening, som på fullmäktigemötet valdes in i Centralstyrelsen höll med Bengt von Zur Mühlen.

– Man förväntar sig tydligen inte från Läkarförbundets centralstyrelse att Socialstyrelsen kan gå in och göra detta på ett bra sätt, men vad Socialstyrelsen kan förväntas göra är att gå ut med krav på arbetsgivaren.

Eva Dencker Vansvik, från gjorde jämförelsen med distriktsläkarna som säger att 1.000 listade patienter är för mycket. En sjukhusläkare kan inte ha det medicinska ansvaret för mer är tre avdelningar, menade hon.

Efter den livliga debatten beslutade Läkarförbundets fullmäktigemöte att gå på motionärernas linje och att Läkarförbundet ”framställer att Socialstyrelsen efter utredning ger riktlinjer för rimligt antal patienter i olika vårdformer som en läkare förväntas kunna ansvara för innan den medicinska säkerheten riskeras”.

Det beslutades också att Läkarförbundet ska arbeta för att landsting och sjukhus i sina budgetar planerar för en medelbeläggning på max 90 procent och att Läkarförbundet ska diskutera med de parter som berörs om vem som ska ha ansvaret för satellitpatienterna vid överbeläggningar.

Klockan 12 tycks det mesta vara klart och då vill vår patient åka hem och tillbringa resten av dagen med sina barn och dessutom vill hon inte sova med två ”gubbar” på salen.

Men någon hemresa blir det inte, hon måste narkosbedömas. Kanske man kan göra detta per telefon frågar kvinnan? Nej det går inte. Klockan halv fem kommer den vänliga narkosläkaren och ställer några frågor om allergi, klottrar ner lite premedicinering på ett papper och går ut.

Många hade behövt lyssna till SFMU:s symposium. Sjukhuset som beskrivs ovan har gjort sig känt som ett mönstersjukhus avseende processtänkande och kvalitetsutvecklingsarbete.

Sjukhusledningen har jobbat med balanserade styrkort och simulerat processindustrier enligt Lean-modell hämtad från bilindustrin. Genom att klippa snören och lägga lego har man lärt sig skala bort allt onödigt som t.ex. rätten till en egen vrå och kunskapen att det faktiskt finns två kön.