Medarbetare avfärdas av ledningen som antingen gnällspikar eller illojala, medan ledningen i sin tur beskylls för att vara inkompetent eller bara vilja förändra för egen vinning. I båda fallen försvinner sakargumenten som gör att en utomstående kan bilda sig en uppfattning om hur vi hanterar våra allmänna medel, säger Karin Båtelson.

Här har det skett en glidning om vad yttrandefrihet innebär, menar hon.
– Vi får allt oftare höra om kollegor som blivit kallade till möte med ledningen efter att ha uttalat sig kritiskt i media eller som på annat sätt utsatts för påtryckningar tex att tala om varifrån man fått information. Att man velat ha speciella regler för chefer, liknande de lojalitetsklausuler som funnits exempelvis på Karolinska, är också ett uttryck för detta.

Självklart har chefer ett uppdrag att fullfölja men hur långt det ska begränsa deras rätt som medborgare är nåt man måste diskutera.

– Att yttrandefriheten håller på att urholkas beror till stor del på att lagstiftningen inte hängt med när samhället och attityderna i samhället förändrats, menar Karin Båtelson och Sjukhusläkarföreningen.

– Vi har därför motionerat tlll Läkarförbundet om att man bör klargöra vilka rättigheter och även skyldigheter man har som anställd att påtala brister och fel i offentlig verksamhet. Det finns heller inga kännbara straffsatser om man bryter mot yttrandefriheten. Det har ju visat sig att det är inte den som begår brottet och blir fälld som blir stoppad i sin karriär.

”Allvarligt att bryta mot grundlagen”

– Att bryta mot grundlagen måste uppfattas som ett allvarligt brott, det gör det inte idag. Det är förstås inte så roligt om vi i vården ska gå runt och anmäla varandra, men det måste till en attitydförändring i den här frågan. Ett sätt är att införa ordentliga straffsatser.

– Här har Sjukhusläkarföreningen fått igenom att Läkarförbundet ska vända sig till SACO och direkt till regeringen och begära en utredning som syftar till att bestämma straffbarhet gentemot de individer/företag som förhindrar/försvårar individers rätt att yttra sig.

– Det kan handla om en helt ny demokratilag eller att praxis skärps så att JO, som är tandlöst idag, begär de lagändringar som de har rätt till.

Ni vill utvidga yttrandefriheten till all offentligt finansierad sjukvård, dvs även den som är privat?

– Det är jättebra att den privata vården ökar, men de anställda i privatvård omfattas inte av yttrandefriheten. Man utredde en lagändring år 2002, men den stötte på patrull av remissinstanserna.

Karin Båtelson och Sjukhusläkarföreningen menar att privatvård som är finansierad av statliga medel borde omfattas av samma lagstiftning som det offentliga.

– Grundlagarna, som möjliggör insyn och fri debatt borde gälla i all offentligt finansierad verksamhet.
Dessutom, regler som gäller för privata företag rörande konkurrens och spridande av företagshemligheter, är lite långsökt i sjukvården som ska präglas av öppen kvalitetsredovisning och styras efter vetenskap och beprövad erfarenhet, säger Karin Båtelson.

Jag tror vi var extra starkt motiverade av att vi hade följande kunskap:

Under hösten träffade jag på en middagsbjudning en spirituell ung man, som var handsekreterare hos chefen på Socialstyrelsen, Bror Rexed. Hans namn var Odd Engström, många år senare minister i en socialdemokratisk regering.

Mellan skål och vägg berättade han hur valserna hade gått för att socialisera läkarkåren. Socialminister Sven Aspling hade vid ett vanligt veckomöte med Rexed och några högre tjänstemän plötsligt sagt: ” Vi måste göra något åt de där dj…… läkarna, de tjänar alldeles för mycket pengar. ” ….
” Lämpligt vore det om vi fick ett förslag från en Arbetarkommun, det skulle se bra ut.”

Heter inte sådant ministerstyre ?

Ett förslag om reformering kom så småningom, jag tror det var från Göteborgs arbetarkommun.

– Jag frågade Odd Engström: ” Vad sades om patienterna och om sjukvården ?”

Svar: ” Inte ett ord”.

Ja, Håkan Westling har verkligen rätt, i sin artikel i Sjukhusläkaren nummer 4/2007, att syftet var att socialisera läkarkåren.

En anledning till att det aldrig blev någon strejk var att Överläkarföreningen lät sig köpas av motparten genom att acceptera en personlig avlösning, som Håkan Westling också nämner.

Vår chef, docent Ulf Jacobeus, som satt med som suppleant i Överläkarföreningens styrelse, höll med om uttrycket ”lät sig köpas”. Vi var mycket besvikna på detta svek.

Underläkarna i Södertälje hade så vitt jag minns inte bastutid eller andra fritidsproblem, förrän efter 21-tiden på kvällarna, vilket man tydligen hade i Lund.

Inte heller gick vi på att vi skulle få någon reglerad arbetstid, mer än på pappret.

”Förmånligt jouravtal” är ett uttryck för det tunnelseende de har som sällan eller aldrig själva behöver vara jour. Resultatet var istället cirka hälften av lönen för samma arbete.

Det hela var egentligen väldigt smart upplagt av socialistmajoriteten: Utåt såg det ut som en löne- och arbetstidsfråga, i verkligheten var det en kamp om makten över sjukvården.

Som alla vet förlorade läkarna och patienterna slaget. Sedan 1970 sitter en politiker med vid varje läkar-patient-möte. Om än bara hans skugga.

Jag har svårt att glömma morgonen den 1 januari 1970 då jag var jour. En strålande lasarettsdirektör hade med litet hjälp hittat ner till akutintaget och skulle överlämna en blombukett till den förste ”sjukronorspatienten”. Dörrarna slogs upp 00.15 och in rullades en bår. Patienten var död.

Direktören bleknade och satte sig att vänta på nästa patient. Denne kom in genom glasrutan utan att först ha öppnat dörren, starkt narkotikapåverkad. Lasarettsdirektören lämnade blommorna på stolen och lämnade Verkligheten.

PG Petzén, pensionerad överläkare i pediatrik

Enligt Försäkringskassan så beviljades 2910 svenskar ersättning, för planerad utlandsvård enligt EU-fördraget, under perioden februari 2005 till januari 2007.
Kostnaden för detta uppgick till 25 miljoner kronor vilket får anses som en försvinnande liten del i den totala sjukvårdsbudgeten.

Numerärt sökte de flesta vård i Finland (1017) följt av Polen (1476) och Spanien (299). Av de totala kostnaderna gick den största delen, 32 procent, åt för vård i Tyskland. Motsvarande siffra för vård i England respektive Belgien dit många svenskar flyttat av skatteskäl uppgår till 2,9 respektive 3,2 procent.

Från Regeringshåll upplever man trenden med att fler svenskar söker utlandsvård som hotfull och jobbar med ett förslag för att vård i annat EU/EES-land bara skall ersättas efter godkänt förhandsbesked. Samma regelverk finns i flera andra Europeiska länder, men har överklagats i EG-domstolen.

Domstolen har i flera domar gett individen rätt, vilket dock inte inneburit att man fått efterfrågad ersättning.
Den svenska finansieringen av sjukvård passar i dagsläget ganska illa in i det alltmer gränslösa Europa. Små landsting kan i dagsläget få stora betalningsåtaganden för sjukvård där kopplingen för bidrag till finansieringssystemen saknas.

I en sjukvård med överskottskapacitet är detta inget problem, men problem uppstår i det läget då vi har resursbrist. Detta skapar en marknad för privata sjukförsäkringar antingen finansierad av individen eller arbetsgivaren. Om en större del av medborgarna i ett samhälle får betala två gånger för att trygga sin eventuella sjukvård så finns betydande risk att förtroendet för den offentligt finansierade sjukvården rubbas och viljan att betala ifrågasätts.

Genom Sveriges medlemskap i EU har vi accepterat förordningen 1408/71 från 1971 som ger anställda och egenföretagare och deras anhöriga rätt till hälso- och sjukvård och socialförsäkringsskydd var man än bor i Europa. Detta för att underlätta den fria rörligheten. Frågan uppstår dock vilka konsekvenser detta ger med de stora olikheter som råder i form av skillnader i sociala trygghetssystem mellan nya och gamla medlemsländer.

Den nya arbetsmarknaden som öppnat sig i väster för de nya EU-medlemsländerna utgörs av ofta riskfyllda jobb inom byggnadsindustrin och lantbruket. Om vita eller svarta jobb så är försäkringsskyddet ofta bristande.

Så var fallet för den stackars lantarbetare från ett av de nya EU-medlemslanderna som efter en olycka ådragit sig en anoxisk hjärnskada. Så länge tillståndet var akut gällde ersättning enligt direktivet. Men så snart det blev uppenbart att någon förbättring ej kom att inträda och att rehabilitering och långtidsvård var det som stod till buds blev betalningsansvaret oklart.

I detta fall vägrade konsulatet att ta hem sin medborgare och hävdade att eftersom det rörde sig om ett säsongsarbete så skall Sverige stå för den fortsatta vården enligt fördrag 1408/71.

I detta fall fanns en försäkring tecknad via Lantbrukarnas Riksförbund som dock är maximerad till belopp och inte täckte eventuell hemtransport av den skadade. Och frågan är hemtransport till vad? Ett land där stora delar av social välfärd och vård kan beskrivas som en Potemkinkuliss!

Ur ett kundperspektiv skulle större konkurrens mellan vårdproducenter kunna leda till högre kvalitet och framför allt kortare väntetider.

Detta synsätt har även till del fått acceptans av EG-domstolen som slagit fast att hälso- och sjukvård är att betrakta som tjänster i EG-fördragets mening och därmed omfattas av reglerna för fri rörlighet för tjänster enligt artiklarna 49 och 50 i EG-fördraget.

Det vill säga man bejakar ett mer marknadsmässigt synsätt av sjukvård som nu skapar en komplex situation för kunden.

Dagens ”Googlande” patienter är på ett helt annat sätt uppdaterade på vilka behandlingsalternativ som kan erbjuds jämfört med gårdagens. Utbudet av information på nätet är svårvärderat vilket ställer till problem i sig och det gamla talesättet att vad som är en sanning i Göteborg är bara en hypotes då den passerat Hallandsåsen får ytterligare påspädning då man kommer ner i Centraleuropa där vad som är ”evidensbaserat” ibland skiljer sig stort från vårt synsätt.

Här kan betalningsansvar komma att bli ett problem. En patient med spridd pankreascancer sökte på ett av våra universitetssjukhus. Laparoscopi visade spridd sjukdom i bukhålan och patienten fick information att bot genom kirurgi inte var möjligt.

Patienten sökte sig då till ett större universitetssjukhus i Centraleuropa och fick nu helt annan information. Preoperativ kemoterapi givet på annat sjukhus skulle krympa tumören och därefter skull man nog kunna operera. Så skedde och operation genomfördes. Patientens sista tid tillbringades därmed på olika centraleuropeiska sjukhus och notan för behandlingen kom senare att belasta skattebetalarna.

Enligt svenska Hälso- och sjukvårdslagen så har patienten inte mycket möjlighet att välja var man vill få sin vård utförd.
Makten ligger i dagsläget hos verksamhetschefen som stödjer sig på skrivningarna i lagen som föreskriver att patienter inte har rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om detta landsting kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Men vad innebär denna skrivning i praktiken? Vetenskap kan vi översätta med ”evidence based medicine” och beprövad erfarenhet kan kanske till någon form beskrivas som ett godtycke till den som har pengarna.

Att det senare kan ge upphov till mycket godtycke kan illustreras med den dialog som förts mellan Region Skånes högsta sjukvårdsföreträdare och Svensk ortopedisk förening.
Sveriges ortopeder har en lång tradition av kvalitetsutveckling och är bland annat världsledande när det gäller proteskirurgi och ryggkirurgi.

Samtidigt som professionen driver utvecklingen med ”evidence based medicine” så valde Region Skåne att skicka ett antal patienter med symptom efter ”whiplash-skada” på så kallad triggerpunktkirurgi till USA.

Enligt uppgift från Region Skåne skulle en pilotstudie om tio patienter genomföras då man ansåg att den traditionella sjukvården gav ofullständig hjälp och patienterna gärna söker sig till alternativa och nya behandlingsmetoder.

Ortopedföreningen hade dock fyra mycket adekvata frågor till Region Skåne;

1. Vilken dokumentation ligger till grund för beslutet om remittering av patienter från region Skåne till USA för operation av ”triggerpunkter”?
2. Har projektet granskats av forskningsetikkommitté?
3. Finns det forskningsprotokoll där det framgår hur försöket ska utvärderas? Finns beräkningar på det antal patienter som skulle krävas för att kunna dra några slutsatser om metodens effekter och biverkningar?
4. Hur avser ni att använda resultatet av utvärderingen?

Som framgår av dessa exempel är problematiken med betalningsansvar för framtidens patienter och patientströmmar komplex och svår materia.

Regeringen försöker nu mota ”Olle i grind” genom att lagstifta om att planerad utlandsvård enbart skall ersättas om förhandsbesked givits och detta skall enligt liggande proposition beslutas av respektive landsting eller region.

Därmed kommer förhandsbesked i princip att trilla ner i knäet på respektive verksamhetschef. I dagsläget sker detta centralt för hela riket via Försäkringskassan i Visby.

Andemeningen med EU-fördraget 1408/71 och reglerna om fri rörlighet för sjukvårdstjänster är lovvärt men knappast något som Europa i nuläget är moget för. Det råder alltför stora sociala skillnader för att detta skall vara genomförbart. Ur det perspektivet kan man förstå att regeringen försöker täppa till möjligheten till patientrörlighet så länge frågan om finansiering inte är löst.

I dagsläget skiljer sig förutsättningarna för klinisk forskning stort då man granskar våra universitetssjukhus från norr till söder. I Region Skåne har man infört ett extremt elitistiskt system där i princip alla medel är konkurrensutsatta. Alltmer tid av en forskares vardag går nu åt till att söka medel.

En ALF-ansökan i Malmö/Lund tar veckor och den som en gång fått avslag gör sig knappast besvär att söka igen.

Systemets förespråkare hävdar att kliniker bör koncentrera sig på det regionala forskningsstödet som är lättare att få.
Till de regionala forskningsmedlen i Region Skåne bidrar inte bara skattebetalarna i regionen utan även de i angränsande landsting som anses ha ett betalningsansvar för utvecklingen av vården.

Den som fått några FoU-medel från Region Skåne kommer snart att finna att 60 procent försvinner i så kallad ”overheadkostnad” till kliniken. Och återstående 40 procent betalas bara ut med verksamhetschefens godkännande.
Är man inte överens har det hänt att dessa medel helt försvunnit in i klinikens stora svarta hål.

Som tur är står den som är huvudman för projektet inte som redovisningsskyldig med kvitton mot Regionen utan bara med en vetenskaplig rapport, som i sin tur är ett villkor för fortsatta anslag. Mot denna bakgrund är det inte märkligt att många slutar forska eller väljer att driva sina FoU-projekt med industrin som sponsor.

Men var det inte så att våra universitet skulle ha en oberoende ställning i samhället? Förhoppningsvis är det inte lika illa vid övriga universitet!

Den spartanska ytan i varje bås, på ritningen av naturliga skäl angiven i längdmåttet millimeter, är ändå så pass väl tilltagen att flertalet av kirurgerna kan vända sig om i sitt bås utan att behöva hålla andan.
De något mer storväxta kan ju i alla fall backa ut och vända sig om i korridoren.

Den öppna planlösningen borgar väl för att inte enbart medarbetarna utan även alla andra som råkar passera förbi Dosetten ges möjlighet att lyssna på samtal av alla de slag vilket möjligen är motiverat av offentlighetsprincipen?

Det finns inget omklädningsrum, men med en handduk, bara den inte är för liten, kan man skyla sig något så när vid byte till den hygieniskt korrekta arbetsdräkten.

Vi ser fram emot nästa steg när administratörerna gnolandes på visan ”Ju mer vi är tillsammans” tar ett ormbo som förebild för läkares arbetsplatser.
Då blir det inte så lätt för läkare att syssla med medicinskt utvecklingsarbete, men det synes vara underordnat annat i dagens landstingsdrivna sjukvård.

Så kan det gå när makten trampar på…

”Stopp, stopp jag är bara marknadsförare” sa mannen som tryckte sig förskräckt mot sjukhusmatsalsväggen när jag ställde frågan om han hade en aning om vad Region Skånes omstrukturering av sjukvården hade haft för inverkan på bilåkandet och avgasutsläppen.

I handen höll han påkostade foldrar om hur vi anställda i regionen skulle börja cykla till jobbet av miljöskäl. En sann provokation för mig och många sjukvårdsanställda som bosatt sig vid ett sjukhus för att just kunna cykla till jobbet, men som sedan fyra år, dagligen tvingas resa runt i bil för att träffa patienter som också tvingas resa runt i bil för att träffa oss.

Under devisen Skånsk Livskraft-vård och hälsa, pendlar jag och mina kollegor 7-20 mil dagligen för att träffa patienter som åker runt Skåne på samma sätt. Även om de skånska sjukhusen ligger relativt tätt så går det inte att cykla mellan dem, i synnerhet inte för sjukhusens gamla och sjuka ”brukare” som måste skjutsas av färdtjänst eller anhöriga.

På DN-debatt den 22 oktober skriver tre regionivrare, med Skånes politiske chef Jerker Swanstein i spetsen, att regionlogiken är speciellt lämplig för infrastruktur- och kollektivavtalsfrågor. Orsaken är att regioner, bättre än stat och kommun kan överblicka lokala behov och möjligheter. Detta tack vare en helhetssyn som i tjänstemannakretsar benämns ”koncernstyrning”.

Samordnade tidtabeller kan inte vara skäl för att skriva om grundlagen och de skåningar som idag trängs på överfulla tåg och pendlar på igenkorkade vägar är inte speciellt imponerade av Region Skånes logik och funktionalitet.
För patienter och anställda i sjukvården har regionlogikens helhetsgrepp inte skapat bättre sjukvård utan tvärtom, har regionen, via politisk klåfingrighet, orsakat svåra skador i vården.

Swanstein et al nämner, klädsamt nog, inte sjukvården med ett ord i sin helsidesartikel, trots att sjukvård är Region Skåne i särklass största åtagande. De skriver förstås heller ingenting om hur sjukvården, med sin 24-timmar/dygn verksamhet, styckats utan hänsyn till vare sig infrastruktur eller kollektivtrafik.

”…basen för verksamheten finns i funktionella regioner där arbetskraften pendlar till och från jobb, boende och fritid” skriver författarna utan att fundera på överenskomna globala mål som minskade utsläpp av bilavgaser.”

Det körs mer bil än någonsin i Region Skåne men beslutsfattarna i artikeln behöver å andra sidan inga marknadsförare som tjatar om hur de skall ta sig fram i regionen. De är uppenbarligen redan ute och cyklar.

Göran Hägglund kom i veckan med ett förslag för att förbättra patientsäkerheten. Borta är den mesiga inställningen med ”Jaga systemfel – inte syndabockar”, det är både dyrt och bevärligt.

Nu vill han istället se ett avvikelserapporteringsystem för all personal. Anonymt…

Underbart! Tänk att vakna så där lite avig en morgon och veta att man har möjlighet att avreagera sig på valfri arbetskamrat. En anonym anmälan mot någon korkad kollega kan alltid pigga upp en tråkig måndag.
Man skulle kunna ge Hägglunds geniala förslag lite goodwill genom att döpa det till ”Sjukvårdens Tillsvidareanställdas Skvallerinsamling”, STASI.

Säkerheten för personal är inte heller garanterad och risk för hot och våld på sjukhusen runt om i landet ökar.
På Karolinska Universitetssjukhuset blev en jourläkare på väg att undsätta ett barn med andningssvårigheter på IVA, nyligen överfallen. Då han gjorde motstånd och förövarna sedan visade sig vara Karolinskas nya säkerhetsvakter riskerade han förutom blåmärken också ett åtal för våld mot tjänsteman. Och men för livet.

Ett annat område är cancervården, där överlevnaden i Stockholm har slagit alla rekord. I detta fall inte för patienterna utan för strålkanonerna.

Total livslängd för en sådan är normalt tio år men här har man lyckats hålla liv i dom betydligt längre och den äldsta har tom firat sin artonårsdag! Grattis till den! Den är visserligen bara samarbetsvillig vissa dagar men det hör ju till tonåringars charm. Och det kan ju också vara spännande för patienter att med kort varsel få flyga Dash-plan till Umeå för behandling.

Nyligen uppstod dock en liten kontrovers då strålkanonen i någon sorts ungdomlig glädjeyra började brinna. Det uppskattades inte av patienten som låg i och inte heller av de tre sköterskorna  som omedelbart sa upp sig. Här finns en del att jobba med ur säkerhetssynpunkt. Man borde ju kunna sy, både praktiska och bekväma, personal- och patientkläder av brandfilt.

Angående brandrisk så har man på Akademiska i Uppsala infört läkararbetsplatser i kontorslandskap. Inte för patienternas säkerhet i alla fall kan man konstatera. Sekretess är förlegat har man tydligen tänkt, och behov av att arbeta i lugn och ro helt onödigt för doktorer.

Kanske har man ändå tänkt till och i alla fall velat skapa lite associationer till en riktig forskningsmiljö där man kan se läkare irra runt i labyrinter av blå skärmar som drogade knockoutmöss. Ur brandsäkerhetssynpunkt har dock platsen visat sig optimal. Den är nämligen så totalt omöjlig som arbetsplats att det aldrig är någon där.

Med tanke på att flera landsting och regioner dras med stora ekonomiska överskott var det många läkare och patienter som höjde förvånade ögonbryn runt om i landet när det blev känt att flertalet ändå kraftigt minskade sina beställningar av sjukvård för året.

Misstanken framfördes att man på något sätt ville undanhålla medborgarna deras rättmätiga vård. Men nu framstår ju denna anklagelse som gravt orättvis och den rätta anledningen ses i förklaringens skimmer.

Att minska på vården är förstås det bästa och mest effektiva sättet att minska riskerna för personalen och också alla vårdskador för patienterna. Allra bäst vore förstås att sluta ge vård överhuvudtaget.

Och så får man trösta de i kön evigt väntande patienterna med det som en narkosläkarkollega en gång påstod:

”Alla operationer är nödvändiga – utom den första”.

Stockholm motionerar om nolltolerans mot överbeläggning. Bristen på vårdplatser är sjukhusläkares största arbetsmiljöproblem och därutöver ett stort hot mot patientsäkerheten.

Vårdplatsbristen leder till satellitpatienter d.v.s. patienter vårdade på fel avdelning. Socialstyrelsen har konstaterat att dessa löper högre risk än nödvändigt. Den ökade risken beror på att patienterna vårdas på en avdelning utan kunskap och rutiner om deras sjukdom och sjukdomsförlopp och med sämre kontakt med patientansvarig läkare.

För läkare innebär satellitpatienter ett problem, de ingår i ens virtuella ansvar men är i verkligheten svåra att finna. Vi har, i någons dator, ett formellt ansvar för patienten men är inte medvetna om att individen finns. Problemet orsakas av vårdplatsbrist men förvärras av läkarfientliga vårdplatsstrukturer.

Ny farsot

En ny farsot hotar: I Helsingborg och på annat håll har införts ”patientnärmre vård” vilket är ett koncept där sköterskorna arbetar i moduler med 6-8 patienter. Vitsen är att tiden för det administrativa arbetet skall minska till förmån för tiden med patienten. Utmärkt, men förändringen innebär ett hot mot patientsäkerheten.

För läkarna innebär förändringen att ingen sköterska ”har överblicken”. Dussintals sköterskor avlöser varandra under en helgrond men som satelliter svävar de i samma system, utan kontakt med varandra. Vi läkare undrar vilka patienter vi skall ronda, sköterskorna har bara kunskap om ”sin modul”.

Antalet ”borttappade patienter” har därför ökat betydligt. Tidigare när läkaren gick rond, under veckan på den egna avdelningen, under helgerna på flera, fanns hjälp i sköterskor som kände patienterna, deras lokalisation och deras problem. Nu finns inte ens en lista på de patienter som ingår i läkarens ansvarsområde.

”Det är så skönt att ronda på barnkliniken för där har de kvar tavlan så att jag kan se vilka patienter jag har ansvar för,” sa en kollega.

Hur vågar vi läkare göra avkall på våra berättigade krav att veta vad vi har ansvar för? Varför accepterar vi ett ansvar över patienter vars existens vi inte är medvetna om?

Felaktigt perspektiv

Sjukvården idag organiseras alltför ofta ur ett sköterskeperspektiv för att de intresserar sig och lägger vinning vid att styra beslutsprocesserna.

Läkarna ägnar sig hellre åt patientarbete och forskningsutveckling och lämnar WO i organisationsdebatten.
Ickemedicinska prioriteringar och rutiner får för stor genomslagskraft på bekostnad av patientsäkerheten. Det blir allt svårare för läkare att värna de medicinska prioriteringarna, vare sig det gäller avdelningsrutiner eller vårdplatser.

En nolltolerans mot överbeläggning är månne en utopi men synsättet att de medicinska prioriteringarna skall styra i sjukvården skall vara ett fundament i Läkarförbundets politik. Därför hoppas jag att fullmäktige bifaller motionerna och med kraft ger Centralstyrelsen uppdraget att värna vårdens platser.

Han tvingades gå med tre årslöner trots att han och ledningen sparat 900 miljoner kronor i Göteborgs sjukvård under tre år. Ulf Ljungblad flyttade till Norge där han under sex år varit framgångsrik sjukhuschef i Östfold, som inte ligger långt från Bohuslän.

När han tillträdde hade sjukhuset stora underskott som han vände till nollresultat, samtidigt som Östfolds sjukhus väntetider minskade från 270 dagar till 30 dagar.

– Man kan bara hoppas att de beslut som nu tas inom NU-sjukvården inte vilar på samma dåliga underlag som SU:s sammanslagning. Underlaget som togs fram inom NU-sjukvården 2001 hade stora brister.

Att slå ihop stora eller lika stora sjukhus är omöjigt
Ulf Ljungblad menar att det är svårt att lyckas med strukturförändringar om man inte kan stänga ett sjukhus eller avveckla ett sjukhus med akutintag. Det är nästan omöjligt att flytta klossar i sjukvården för allt hänger samman med allt.

– I USA där det gjorts väldigt mycket strukturförändringar har flera studier kommit fram till slutsatsen att det helt enkelt är omöjligt att slå ihop stora eller lika stora sjukhus.
Det är kanske något man bör tänka på inom NU-sjukvården, menar han.

– Det uppstår sällan några skalfördelar har det visat sig, däremot en rad nya problem på grund av att det nya sjukhuset blir för stort och komplext. Det är också svårt att få olika kulturer att samarbeta.

Man måste göra väldigt noggranna utredningar så att man inte försämrar istället för att förbättra, säger han.

”Fokus på fel saker”
Ulf Ljungblad tycker att debatten ofta felaktigt fokuseras på struktur och mindre på processerna i sjukvården.
– Det är inom processerna det finns möjligheter till kostnadsförbättringar och kvalitetsförbättringar.

Huvudproblemet är för dåliga chefer
Ulf Ljungblad har varit en flitig debattör i Norge där han hävdat att sjukvårdens huvudproblem inte är brist på pengar utan för dåliga chefer.

– Förstår man inte verksamheten kan man inte styra den. I USA finns det idag nästan inga jurister eller ekonomer som är sjukhuschefer. Trenden är att det blir fler och fler med hälsovetenskaplig bakgrund, exempelvis läkare och sjuksköterskor. Idag är väldigt många läkare chefer i USA.

Förbjudet med sammanträden före klockan 12.00
Ulf Ljungblad tycker att det borde vara obligatoriskt för alla chefer att arbeta tre- fyra timmar kliniskt någon dag i veckan för att upprätthålla kontakten med verksamheten.
– På Cleveland Clinic, ett extremt stort sjukhus som är specialiserat på thoraxkirurgi, får det inte hållas några sammanträden före klockan 12 på dagen. Fram till dess ska alla jobba. Det har sjukhusdirektören som är thoraxkirurg bestämt.

Ledarskap kan aldrig bli en profession i sig, menar Ulf Ljungblad.
– Det insåg industrin på 70-talet. Kovändningen kom när Björn Sprängare som var bergsingenjör och tidigare VD på Boliden gick över till att bli VD för Trygg Hansa. Han var en mycket skicklig ledare, men förstod aldrig försäkringsbranschen, så bolaget höll på att gå omkull. Det blev slutet på tanken att ledarskap kunde fungera utan kunskap om verksamheten. Numera utses nästan ingen till chef inom industrin bara på ledarskapsförmåga.

Ulf Ljungblad tycker att Göteborgsjukvården och NU-sjukvårdens problem egentligen är exempel på att landstingsmodellen bör skrotas.
– Idag har nästan hela Europa utom Sverige, Finland och Schweiz statlig finansiering av sjukvården.

Landstingspolitikerna kan inte styra sjukvården. Den är för komplex för att de ska kunna skaffa sig den kunskap som krävs. Landstingspolitikerna klarar inte heller att stå emot påtryckningar från de inom professionen som söker maktpositioner, menar han.

Sjukvården orättvis
Den svenska landstingssjukvården har lett fram till en djupt orättvis sjukvård, tycker Ulf Ljungblad.
– Varför får patienter i vissa landsting tillgång till planerade operationer medan patienter i andra landsting inte får det? Varför ska patienten vara inlåst i exempelvis Västra Götaland? Svaret är att det ska de så klart inte, men politikerna har inte klarat av att ta tag i frågan.

Ulf Ljungblad menar att det finns en övertro på stora strukturförändringar och storlekens betydelse.
– Stora volymer ger inte säkert billigare drift. Det finns mycket forskning kring vilka sjukhus som är kostnadseffektiva. All forskning säger samma sak. Stora akutsjukhus och väldigt små akutsjukhus är mindre effektiva än de sjukhus som är ”lagom” stora, cirka 300-400 vårdplatser.

”Utredningen var en skenmanöver”
– När Sahlgrenska sjukhuset och Östra sjukhuset skulle slås ihop fanns ingenting som talade för att det skulle bli bra. Hela utredningen var en skenmanöver. Det handlade om makt och ideologi och om politiker som bestämt sig i förväg.

– Man ville inte lyssna på dem som sade att det inte gick, när alla maktgalna människor, som ville bli chefer, sade ”det går”.

– Utredningarna visade att sammanslagningen inte skulle spara några större summor. Trots detta gick de ansvariga ut och lovade besparingar på 500 miljoner kronor, istället blev det 500 miljoner kronor dyrare på tre år.

– Man bara höftade, utan att ha minsta grund för påståendet och det blev en sammanlagd kostnadsökning på 2,5 miljarder kronor de första fem åren. Det fanns överhuvudtaget ingen kostnadskontroll. Före sammanslagningen kostade den högspecialiserade sjukvården 10 procent mindre i Göteborg än i Stockholm. Fyra år senare var det tvärtom, säger Ulf Ljungblad.

I NU-sjukvårdens fall menar Ulf Ljungblad att ledningen noga måste undersöka vad det är för patientgrupper som ska flyttas, annars är risken stor att man flyttar patientvolymer från det sjukhus som har bäst kostnadseffektivitet till det sjukhus som har sämst kostnadseffektivitet.

När det gäller striden om akuten ställer han frågan:
– Är analysen gjord att ett av sjukhusen har tillräckligt med vårdplatser och resurser för att ta emot alla akuta patienter från hela upptagningsområdet? Är man inte säker på det så är projektet ganska meningslöst. Jag skulle inte bli övertygad utan fakta.

Uppdelningen i ett sjukhus för planerad vård och ett för akut vård kan vara en riktig tanke, men är syftet att spara pengar måste man stänga och släcka någonstans och så måste 24-timmars-drift avvecklas. Som det nu är i NU-sjukvården är det väldigt dyrt att ha två akuta kirurgverksamheter på tre mils avstånd, tycker han.

– Uppdelningen av akutverksamheten i ett akutsjukhus med trauma och ett med akutmedicin finns internationellt. På några ställen i Norge har man inrättat akutintag för äldre patienter med medicinska sjukdomar och den norska Socialstyrelsen har konstaterat att det fungerat hyggligt. Det är sällan så bråttom för dessa patienter. De kan oftast överföras om de skulle behöva ytterligare specialistvård.

Ulf Ljungblad menar att mångfald och öppna kvalitetsredovisningar är den enda lösningen för framtiden.
– Ju fler som beställer och producerar sjukvård desto bättre blir det. Med många beställare skapas ett tryck på ökad kvalitet, men det behövs en oberoende kontrollfunktion som ser till att patienten och beställaren får det de ska. Det finns alltid doktorer som vill göra för mycket. Indikationsglidning är ett stort problem. I Norge lades mycket av ortopedin ut på entreprenad utan någon kontroll, vilket fick till följd att man artroskoperade 85-åriga damer för att tjäna pengar.

”80 procent av USA:s sjukhus är inte vinstdrivna”
– Många förväxlar tyvärr mångfald med vinstdrivande sjukhus och är därför rädda för att släppa tanken på något annat än landstingsstyrd sjukvård, tror Ulf Ljungblad.

– Svenska folket har säkert bilden av att sjukvården i USA är vinstdriven, men så är det inte. Bara 20 procent av sjukhusen är vinstdrivna. 80 procent är inte det och de mest berömda sjukhusen som till exempel Johns Hopkins, Mayo och Cleveland Clinic ägs av stiftelser där all vinst återinvesteras i verksamheten.

Fotnot: Ulf Ljungblad var ordförande i SYLF 1978-79 och satt i Läkarförbundets centralstyrelse som Sylf-representant 1978-1981 och som representant för chefsföreningen 1990-1991.
 

Alla skandinaviska länder arbetar med direktivets intentioner, för patientsäkerheten och arbetsmiljöns skull. Resonemanget utgår från att patientsäkerheten försämras av uttröttade läkare.

Den medicinska utvecklingen kräver ökad specialisering bland läkare samtidigt som patientbehandling idag kräver samarbete mellan många specialister. Direktivet kommer, tillsammans med den ökande specialiseringen, att driva fram en utveckling mot större sjukvårdsenheter.

Kraven på patientsäkerhet kommer också kräva en utveckling mot att flytta nattliga undersökningar och operationer till dagtid.

Skulle direktivet genomföras fullt ut som det är skrivet, med 11 timmars obruten vila varje dygn, får detta stora konsekvenser för sjukhusstrukturen i hela Norden och många mindre sjukhus kommer inte att klara läkarbemanningen nattetid.

I Sverige arbetar Läkarförbundet med att få till stånd lokala avtal på landstingsnivå där direktivets intentioner anpassas på bästa sätt i förhållande till verksamheten och arbetsmiljön.
Vår arbetsgivare SKL arbetar istället mot ett centralt avtal som skriver bort lagens tvång för sjukvårdspersonal. En tolkning som går stick i stäv med EU-spärren om att lagens skyddande intentioner inte får avtalas bort.

I Norge har man anammat direktivet centralt och ger lokalt dispenser i hög utsträckning. Norska läkare har enligt lag rätt att gå hem efter nattlig inställelse under beredskap, men det kollegiala trycket gör det svårt att efterleva. I Danmark driver läkarföreningen att arbetsmiljön skall ha hög prioritet men ger tillåtelse till lokalt rådrum d.v.s. avsteg.

Frågan engagerar och alla läkarföreningar är medvetna om att alla läkare inte önskar de förändringarna direktivet kräver. Dels är många läkare övertygade om sin Tarzanförmåga och dels vill man värna sammanhängande ledigheter.

De svenska, finska, danska och norska
sjukhus/överläkarföreningarna arrangerar, fredagen den 16 november i Köpenhamn, ett möte för att dryfta frågan och lära av varandra. Förhoppningsvis skall vi kunna komma fram till en gemensam hållning i den europeiska arbetstidsdebatten, med arbetsmiljön som ledstjärna.
Arbetsmiljö är det viktigaste!

Hans huvudbudskap är att det är viktigt att läkaren själv tar reda på om han eller hon blir vinnare eller förlorare.
– Systemen är olika och kan vara bättre eller sämre för olika läkare, men det är inte så att den ena sidan generellt sett har det bättre än den andra. De stora organisationerna och företag som Capio och Carema har bra pensionssystem, menar han.

– Många tjänstepensionsavtal inom den privata sektorn låter dessutom läkaren förfoga över pengarna och själv avgöra hur de ska placeras, vilket många tycker är bra.

Äldre som fått hög lön sent bör se upp

Men det finns en grupp läkare för vilka Christian Roth höjer varningsflagg om de funderar på att sluta som landstingsanställda.

– De läkare som är en bit över 50 år och fått hög lön sent i karriären eller fått en ordentlig löneökning nyligen bör tänka sig för.

– För de här läkarna ska landstinget betala in stora summor under kort tid fram till pensionen och det är inte säkert att den privata arbetsgivaren är villig att göra så stora inbetalningar, menar han.

Att stora summor ska betalas in på kort tid beror på konstruktionen av tjänstepensionssystemet KAP-KL, som gäller för landstingsanställda läkare. Äldre läkare har en stor del förmånsbestämd pension, det vill säga de får en viss procent av lönen i pension.

Får läkaren då hög lön sent måste landstinget fylla på med stora summor fram till pensionen, eftersom pensionen i stor utsträckning beräknas på de sista nio årens lön.

Är den nya privata arbetsgivaren medlem i arbetsgivarförbundet Pacta är det inget problem, eftersom medlemmarna i Pacta tillämpar KAP-KL precis som landstinget, men det är bara ett fåtal privata arbetsgivare som är anslutna till Pacta.

Finns det några tjänstepensionsavtal som är direkt dåliga som läkarkåren bör se upp för?

– Nej, det finns det inte. Den största faran är nog att de läkare som startar eget underlåter att betala in till pensionen.
Innnan man slutar ska man också kontrollera vilken livränta man får från landstinget, tycker Christian Roth.

Livräntan är den pension som läkaren tjänat in under alla sina år i landstinget. Den räknas ut på samma sätt som den kollektivavtalade tjänstepensionen. Har läkaren tjänat bra de senaste åren blir livräntan hög från landstinget, men har läkaren haft låg lön de senaste åren blir livräntan låg.

– Det är något man ska tänka på om man startar eget, menar Christian Roth.

För de som är 45 år eller yngre är pensionen ingen stor fråga om man skulle sluta att arbeta för landstinget och övergå till privat verksamhet, menar han.

Så vad ska den läkare som tänker sluta sin anställning på landstinget och börja inom privat verksamhet göra?

– Läkaren ska vända sig till KPA som är det pensionsbolag som har hand om läkarnas pensioner och be dem räkna ut hur stor pensionen blir från landstinget om läkaren slutar och vad läkaren skulle fått om han eller hon arbetat kvar till 65 års ålder. Sedan ska läkaren jämföra det med hur stor pensionen blir från den nya privata arbetsgivaren. Här kan vi pensionsrådgivare hjälpa till, men läkaren måste först se till att få underlaget från KPA, säger Christian Roth.

– För den läkare som arbetat i flera landsting kan det ta lite tid att få beräkningarna gjorda eftersom tjänstemännen på KPA måste samla in informationen från varje landsting, men det är KPA:s skyldighet att ta fram informationen.

Behöver man själv hålla koll på alla sina arbetsgivare och hur mycket man tjänat?

– Nej, det är arbetsgivarens skyldighet att hålla reda på det.

Fotnot: Mer information om KPA hittar du på www.kpa.se