Det pris man får betala som stafettläkare är att man har små möjligheter att påverka sitt arbete, vilket gör att många trots fördelarna arbetar som stafettläkare under begränsad period i livet, eller har en vanlig anställning parallellt.

Fördelarna för ledningen med stafettläkare är uppenbara. Garanterad läkarnärvaro utan några övriga förpliktelser. Ingen ledig tid för komp eller administration elle andra uppdrag Ingen kostand för fortbildning. Stafettläkare är också mindre “besvärliga” eftersom de saknar möjligheter att påverka verksamhetens innehåll och riktning. Faran med stafettläkare är till och med att man från ledningshåll kan haverera en fungerande verksamhet på grund av olika meningskiljaktigheter avseende arbetsmiljö, lön eller rentav prestigelåsningar där tidigare budgettak plötsligt inte är något hinder.

Men en framtid där läkare reduceras till medicinska konsulter är inte till sjukvårdens fördel varken ekonomiskt eller medicinskt.

Sjukhusläkarföreningen vill ha kompetenta sjukvårdshuvudmän som vågar ta ett verkligt ansvar för sjukvården. Bra villkor, kontinuitet för patienter och läkare, bra arbetsmiljö och fortbildning, läkare delaktiga i ledning, där de medicinska behoven ska få styra verksamhetens innehåll. Vi vill alltså ha ett hållbart arbetsliv för läkare. Även anställda
Karin Båtelson, andre vice ordförande i Sjukhusläkarföreningen

Angränsande artiklar

http://www.sjukhuslakaren.se/site/2007/robert-thoor-trottnade-pa-arbetsvillkoren-och-blev-stafettlakare/

http://www.sjukhuslakaren.se/site/2007/standig-oro-att-hyrbolag-ska-locka-bort-de-fast-anstallda-psykiatrikerna/

Så hände det sig en dag att den lilla gumman inte kände sig bra. Hon hade tryck över bröstet och väldigt tunga ben. Eftersom hon och Doktorn begåvats med tre barn och en av dom lyckosamt blivit läkare, beslöt sig den lilla gumman att ringa detta barn, som var en dotter. Denna dotter hade alltid telefon i fickan på jobbet och svarade därför direkt. Den lilla gumman tyckte det var bra eftersom hon inte behövde forcera arméer av översköterskor som förr i tiden. Ibland kunde förstås dottern vara väldigt otrevlig när hon svarade för att hon gjorde en LP eller la en CVK eller några andra bokstäver och den lilla gumman kunde tycka att då var det väl ändå konstigt att svara. Den lilla gummans dotter arbetade också fackligt vilket den lilla gumman också tyckte var konstigt. För att vara riktig ärlig tyckte den lilla gumman att det var konstigt att läkarna hade ett fackförbund alls. Patienterna borde ha ett istället, brukade hon tänka…

Visst hade Doktorn på senare år av och till sovit oroligt och pratat – ibland till och med skrikit – i sömnen om sjukronan, verksamhetschefsreformen och annat som den lilla gumman förstod var mycket otrevliga saker, men eftersom Doktorn fortsatte att vara Doktor och de levde gott med villan, sommarhuset, båtar och bilar medan den välsignade inflationen åt upp alla lån, så förstod hon inte riktigt det hemska i det hela. Dottern däremot fnös åt faderns historier och kunde vara upprörd och prata om arbetsförhållanden, arbetstider, dubbeldokumentation, vårdplatser, men detta var okänt för den lilla gumman. Hon var mer hemma med kyrkogårdar och sånt.

Kanske var det därför den lilla gumman inte blev så förvånad när hon hörde en arg dotter i luren. – NEJ mamma, man ska INTE ringa sjukvårdsupplysningen när man är JÄTTESJUK!!  Man ska ringa AMBULANS! Hör du det A-M-B-U-L-A-N-S! bokstaverade dottern ilsket. Typiskt läkare, tänkte den lilla gumman, inte lyssna, bara bestämma, och la helt sonika på luren i örat på dottern.

Nu bar det sig inte bättre än att den lilla gumman också fick både svårt att andas och blev blå varför hon ändå beslutade sig att följa dotterns råd. Sedan gick det i flygande fläng och på sjukhuset åtgärdades den lilla gummans hjärta med universitetssjukhusfart.

Den lilla gumman var så tacksam över behandlingen och den fina vården och därför så väldigt ledsen över att hon fortfarande var blå och inte kunde stå. Ytterligare en röntgen gjordes efter några dagar som visade att det som egentligen felades den lilla gumman inte alls var hjärtat utan istället stora  blodproppar i hennes lungor. Detta var bra för att då visste man vad det var för fel, men dåligt för det innebar långvarig behandling och konvalescens.

Den lilla gumman blev omtyckt också på den nya avdelningen eftersom hon var mycket social och snabbt lärde känna alla läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och läkarsekreterare. Hon var alldeles särskilt svag för den unge läkaren, i 57-årsåldern, även om hon tyckte att hon såg för lite av honom och dessutom på den punkten hade konkurrens av läkarsekreteraren. Den lilla gumman uppfattade däremot avdelningsarbetet som att personalen, om de var där, mest satt vid olika datorer på expeditionerna och skrev. Detta tyckte den lilla gumman var konstigt men hon var ju både gammal och liten. Hon tog varje dag sin behandling och blev allt mindre blå i ansiktet och istället alltmer blå på kroppen, av sprutorna, vilket var helt i sin ordning.

Det som däremot blev besvärligt för den lilla gumman var att hon fick så olika besked om sin mobilisering. Detta förvirrade henne, men eftersom hon gärna ville vara till lags trots sin syrebrist, lärde hon sig att styra sin rörelseradie på avdelningen efter vilken sjuksköterska som var i tjänst. Som hon förklarade för dottern ”Jag passar på att gå ut lite nu innan Anki går hem för när syster Lisa kommer får jag inte lämna rummet”. Problem blev det också de gånger då den energiska sjukgymnasten ville träna trappgång och de oyckligtvis mötte nån av sjuksköterskorna som inte ville att hon skulle vara uppe och gå, eller ännu värre, den trevlige läkaren som förmanade att den bästa platsen för den lilla gumman i nuläget allt var på avdelningen.

Trots dessa obehagliga konfrontationer trivdes den lilla gumman på det hela taget fint för alla var ju så snälla var för sig. När den lilla gumman till slut blev utskriven från sjukhuset med något friskare lungor och mindre tunga ben, och på köpet ett åtgärdat kranskärl!, så kände den lilla gumman att hon höll med sin dotter att det inte riktigt var som det skulle med sjukvården. Och att alla verkade tänka mest på sin egen betydelsefulla yrkeskompetens.

– Man borde ju faktiskt tänka mest på patienten.  Men -det är väl jag som är gammalmodig tänkte den lilla gumman sen innan hon nöjt för första gången på länge somnade in. I sin egen säng. I sin egen villa. Med bilden av den unge doktorns ansikte på näthinnan.

I dag finns nya metoder med bland annat kateteringrepp och titthålskirurgi som kan befria 1000-tals av dessa patienter från det plågsamma flimret, men introduktionen av de nya metoderna försenas av bristande resurser till den kliniska forskningen och kortsiktigt produktionstänkande av landstingen, menar flera kardiologer och thoraxkirurger som tagit sig an teknikerna.

Idag är köerna efter de nya metoderna mycket långa på samtliga sjukhus i landet.
– Förra året utfördes 362 kateterablationer i Sverige, men det finns redan idag cirka 3.800 patienter under 70 år med symtom som trots dagens hårda kriterier uppfyller indikationen för kateterablation, säger Carina Blomström Lundqvist.

Hon var som sakkunnig med och tog fram den SBU-rapport som publicerades i februari 2005 och som fram tills idag varit en likriktare för sjukvårdens syn på kateterablation. I rapporten uppskattades antalet nya patienter med svåra förmaksflimmer som skulle behöva kateterabladeras till 850 per år.

– Idag skulle jag vilja säga att det rör sig om fem gånger fler. Kriterierna var oerhört strikta då vi skrev SBU-artikeln. Det blev en väldigt selekterad grupp. Det har hänt saker sedan dess. I dag vet vi mer. Metoderna har förbättras och det har kommit fler studier.

– Det är nog 3.000-4.000 per år som inte får den vård de borde ha, på grund av att samhället inte tar sitt ansvar, menar hon.

De kliniska behandlingsresultaten för kateterablation och Minimaze har varit enastående goda där metoderna införts.
– På Akademiska sjukhuset blir 55 procent av patienterna som kateterabladeras av med sitt flimmer helt och hållet efter första ingreppet och cirka 65-70 procent efter två ingrepp.

Mini-maze-operation

I Uppsala erbjuds de som inte blir av med sitt flimmer, trots kateterablation, ytterligare en Mini-maze-operation.
Sedan starten i november 2005 har teamet utfört 40 sådana titthålsoperationer. Äldsta patienten som opererats är 75 år. Målet är att under den närmsta tiden kunna göra en Minimaze-operation i veckan på Akademiska sjukhuset.

Operationsresultaten för Minimaze har till och med varit bättre än för kateterablation.
– 85-90 procent av patienterna som opererades i Uppsala blev av med flimret, uppger läkarteamet.

Krävs randomiserade studier
– Även om de kliniska behandlingsresultaten är revolutionerande måste vi nu komma till randomiserade studier och långtidsuppföljningar för att få det medicinskt evidensbaserat så att fler patienter kan få tillgång till behandlingarna, säger Per Blomström, kardiolog och en av eldsjälarna bakom introduktionen av den titthålskirurgiska metoden Minimaze, på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

– Vi ser att det empiriskt fungerar. De kliniker som använder metoden har ungefär samma resultat världen över, men det finns egentligen bara en publicerad rapport när det gäller Minimaze-operationer. Det är en amerikansk studie av 23 patienter som också visade att 85-90 procent av patienterna blev av med flimret, säger Per Blomström.

Per Blomström menar att sjukvården nu måste hänga med i utvecklingen för att kunna hjälpa de patienter som får mycket svårbehandlade förmaksflimmer.
– Befolkningen blir bara äldre och äldre, så vi kommer att få mer och mer problem med förmaksflimmer.

Förmaksflimmer är redan idag den vanligaste rytmstörningen som man söker akut för och patienterna ligger länge på våra intensivvårdsavdelningar när de har svåra symtom och det kostar oerhört mycket pengar.

Studier på gång
I Uppsala planerar teamet därför ett antal studier när det gäller kateterablation och Minimazeoperationer. I höst är det tänkt att en fyraårig, stor nordisk multicenterstudie om kateterablation ska påbörjas.

Uppsala, som tillsammans med SBU, har tagit initiativ till studien är koordinator för studien, kallad CAPTAF, som ska titta på hur patienternas livskvalitet påverkas av kateterablation jämfört med läkemedelsbehandling.

De kliniska forskarna ska också studera flimmerförekomst , sjuklighet och hälsoekonomi, eftersom allt talar för att kateterablation kan ge stora samhällsekonomiska vinster trots att ingreppen är dyra. Flimmerförekomst skall för första gången studeras med en ny implanterbar ”event recorder” som kontinuerligt registrerar patientens hjärtrytm.

När det gäller Minimazemetoden planerar teamet en randomiserad studie för att se nyttan av olika operationsmetoder.

Svårt få pengar
Men trots att det handlar om handfasta behandlingsmetoder mot en växande folksjukom har det varit mycket svårt att få pengar och tid till kliniska studier och långtidsprövningar.
Budgeten för CAPTAF-studien är drygt 11 miljoner kronor, men hittills har forskargruppen bara fått ihop fyra miljoner kronor varav 400.000 kronor är ALF-medel från Akademiska sjukhusets strategiska forskningsfond. Resten har industrin bidragit med. Man har också sökt pengar från hjärt-lungfonden, men ännu inte fått svar. Resterande sju miljoner kronor som krävs får forskarteamet skrapa ihop under loppets gång.

Det framgångsrika teamets problem är ytterligare ett exempel på den kliniska forskningens kris.
– För oss kliniska forskare finns nästan inga fonder där vi kan söka pengar till kliniska studier. Forskningsrådet är det inte ens lönt att kontakta. Det ger bara pengar till grundforskning som genetik och cellbiologi, menar Carina Blomström Lundqvist, som efterlyser ett statligt organ som prioriterar den kliniska forskningen, eller en nationell fond eller ett nationellt institut liknande National Institute of Health (NIH) i USA.

– Vi kan söka från olika stiftelser men då handlar det om småpengar. För det mesta rör det sig om 30.000- 60.000 kronor och det kommer man inte långt med.
Carina Blomström Lundqvist menar att det nu är nödvändigt att landstingen inför forskartjänster.

– Det ligger i sjukvårdens eget intresse att utveckla ny metodik och att göra det på ett bra sätt. Man ska komma ihåg att betablockare som effektiv behandling vid hjärtsvikt, upptäcktes i Göteborg tack vare att läkarrna kunde avsätta tid till kliniska observationer.
Det är dags att landstingen tar ett ökat ansvar för behandlingsforskning, menar hon.

Idag är Curt Furberg professor på Wake Forest University, Winston Salem i USA där han byggt upp en folkhälsoavdelning med 250 anställda och en årlig budget på 200 miljoner kronor. Han har engagerat sig i patientens situation och inte tvekat att kritisera läkarkåren, industrin och politikerna.

– Den patient som går till doktorn idag har bara 50 procents chans att få optimal behandling och vissa får ingen behandling alls, säger Curt Furberg och hänvisar till en amerikansk rapport som publicerades för några år sedan.

– Rapporten visade att det inte var någon större skillnad mellan förebyggande vård, akut vård och långtidsbehandling och de data som publicerades tror jag gäller över hela världen, menar Curt Furberg.

– Mät kvaliteten på vården och offentliggör resultaten så att kliniker och sjukhus kan jämföras. Då blir vården genast bättre. Ingen vill vara sämst. Det visar exempel från Danmark, USA och många andra håll.

Många barriärer
Curt Furberg menar att det finns många barriärer som förhindrar att patienten får den vård som patienten har rätt till.

Men skulden är ingen enskild grupps, alla är medskyldiga, menar Curt Furberg.
– När det gäller läkarna finns det många som inte är informerade om vilka behandlingsmetoder som är bäst. Det finns läkare som inte övertygas av det de ser eller läser, läkare glömmer, påverkas av marknadsföring, har vissa grundföreställningar om vad som är rätt och riktigt och vissa vill inte ändra sig.

Curt Furberg kritiserar politikerna för att de inte engagerar sig.
– Runt om i världen ger politikerna sjukvården massor av pengar, men försummar plikten att utvärdera vilken valuta man får för pengarna.

– Förmodligen beror det på okunskap om evidensbaserad medicin och att perspektiven bara sträcker sig till nästa val, menar Curt Furberg.

Institutionerna tycker han alltför ofta ägnar sig åt läpparnas bekännelse.
– Alla förespråkar evidensbaserad medicin, men gör inget. Sjukhusen engagerar sig inte. Man sparar för att få verksamheten att gå ihop och begränsar användningen av en del läkemedel.

Industrin påverkar läkarna och skapar olika lojaliteter. Patienterna i sin tur har olika åsikter. I USA har 30 procent sin egen uppfattning om hur de ska behandlas.

Nyckeln för att skapa en bättre sjukvård är att införa kvalitetsmått, menar Curt Furberg.

Enkla åtgärder kan få stor betydelse
Det har visat sig att väldigt enkla åtgärder kan få stor betydelse.
– I Danmark gjordes en studie där vårdkvaliteten undersöktes på 79 avdelningar. Informationen samlades in och skickades tillbaka till de deltagande avdelningarna. Den här väldigt enkla metoden att berätta för sjukvårdspersonalen hur de låg till jämfört med andra i landet visade sig vara otroligt effektiv.

– På 90 procent av avdelningarna satte sig personalen ner och funderade över vad som kunde göras bättre och 75 procent vidtog åtgärder för att förbättra vården, eftersom ingen ville vara sämre än någon annan.

– I USA har man gjort samma sak när det gäller hjärtsjukvården. 5000 sjukhus måste enligt lag rapportera kvalitetsmåt. Just nu är det 57 stycken. Sjukhusen får feedback och precis som i Danmark vill ingen vara sämst. Effekten har blivit kvalitetsförbättringar och de som låg lägst förbättrade sig mest.

Det här är fakta som som Sverige borde ta till sig och så snabbt som möjligt införa kvalitetsmätningar inom sjukvården, menar Curt Furberg, som tycker att det bör göras i samhällets regi, inte i intresseföreningar.
Samtidigt som Curt Furberg poängterar vikten av kvalitetsmätningar höjer han ett varnande finger för de siffror som presenteras.

– Vi måste vara på vår vakt. Kvalitetsmått förskönas. För att få bättre resultat begränsar man patientgrupper och sjukhusdata måste tas för vad de är. Många gånger håller de inte när patienterna blir utskrivna och ska klara medicinering och annat själva.

”Betala efter prestation”
Curt Furberg är stor anhängare av det som kallas ”pay for performance” (Betalning efter prestation).

– I USA har man inom äldrevården lanserat tanken att samhället inte ska betala om en patient läggs in på sjukhus för en operation och får en sårinfektion eller blodförgiftning. Bara att tankarna diskuterades medförde en otrolig reaktion. Vartenda sjukhus satte sig ner och såg över sina hygienrutiner vilket nu lett fram till en markant minskning av sjukhusinfektioner.

– Piska och morot är det enda som får folk att ändra sig. Inom den privata sektorn har man i 14 stater infört ett system för att belöna läkarna som givit gott resultat. De läkare som behandlar hjärtinfarktpatienter och patienter med hjärnblödning efter etablerade principer får 120 dollar extra. Följer läkarna behandlingsriktlinjerna för diabetes får de 70 dollar extra. På det sättet kan en läkare tjäna 25.000-30.000 dollar extra på ett år. Det är försäkringsbolagen som betalar eftersom de tjänar på bättre vård.

Det finns olika system av ”pay for performance”. Det bästa menar Curt Furberg är att sätta en tröskel och belöna de som når över tröskeln och ge de som inte håller måttet mindre betalt.

Men doktorn behöver inte vara med överallt menar Curt Furberg.
– Den stora inbillningen inom medicinen är att man måste vara läkare för att kunna leverera högkvalitativ vård.

Samhället och patienterna skulle tjäna på att doktorn inte är med överallt.
– Jag gillar ordet physician extenders. Vissa saker klarar exempelvis sjuksköterskor bättre. En undersökning visade att sjuksköterskor var mycket bättre på att få patienterna att ta betablockrare efter hjärtsvikt. Sjuksköterskorna var också fyra gånger bättre än läkarna på att ge rätt dos.

I riktlinjerna sägs att det finns mycket gott vetenskapligt underlag för att kateterablation ger evidensbaserad effekt vid symtomatiskt paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer där läkemedelsbehandling inte gett effekt.

Kateterablation har tidigare varit utan rekommendation. Nu ger Socialstyrelsen metoden rekommendationen fyra på en skala 1-10.

– Det här är mycket glädjande, det öppnar upp för fler kateterablationer, säger Carina Blomström Lundqvist, professor och kardiolog på Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Socialstyrelsen bedömer att kateterablation endast ger 1-6 procents risk till allvarlig komplikation, inklusive liten mortalitetsrisk, men skriver också att effekten när det gäller förtida död och permanent skada på längre sikt är okänd.
En kateterablation beräknas öka kostnaderna per patient med 105.000 kronor första året, men ge besparingar på fem års sikt, eftersom interventionen minskar återinläggningar på sjukhus.

Socialstyrelsen skriver också i de preliminära riktlinjerna att patienter med besvärande förmaksflimmer är i stort behov av symtomlindring och att kateterablation kan ge stor påverkan på deras livskvalitet.

Det finns däremot otillräcklig kunskap för att bedöma metodens plats vid behandling av patienter som inte prövat antiarytmisk terapi, samt hos patienter med permament förmaksflimmer, menar Socialstyrelsen.

När det gäller kirurgiska metoder mot förmaksflimmer menar Socialstyrelsen att mazekirurgi (Maze III) som behandling av förmaksflimmer är en etablerad metod med god effekt (85-95 procents frihet från recidiv av förmaksflimmer), men med en viss mortalitet och risk för allvarliga komplikationer.

Socialstyrelsen saknar randomiserade studier och konstaterar att tillgången till metoden är begränsad.
De preliminiära riktlinjerna ska nu diskuteras på sex regionala seminarier för beslutsfattare i de landsting/regioner som berörs. Socialstyrelsen kommer också att göra det möjligt för berörda specialitetsföreningar, vårdyrkesorganisationer och patientorganisationer att lämna synpunkter på riktlinjerna innan de fastställs i början av 2008.
 

– När vi behandlar förmaksflimmer behandlar vi patientens svåra symtom. Det finns inga studier som visat att vi förlänger patientens liv med dessa metoder eller hur väl vi kan eliminera förmaksflimret. Vad vi åstadkommer på sikt är outforskat. Vi vet inte om sjukdomen försvinner och om patienten får bättre hjärtfunktion. För sådana studier krävs det långtidsuppföljningar på ett större antal patienter.

Carina Blomström Lundqvist, kardiolog och adjungerad professor:
– I USA planeras en studie på cirka 3000 patienter som ska kartlägga om överlevnaden ökar och risken för stroke minskar om patienten blir av med flimret med hjälp av kateterablation.

– Det finns inga studier som bevisat att en patient som har permanent flimmer utan symtom får bättre livskvalitet om patientens rytm återställs, säger Carina Blomström-Lundqvist.

– Det finns flera europeiska och amerikanska randomiserade studier publicerade där kateterablationer jämförs med farmakologisk behandling. De visar att behandling med kateterablation ger patienten flimmerfrihet i högre grad än behandling med läkemedel, men studiernas korta uppföljningstid på bara ett år har fått kritik. Därutöver saknas kontinuerlig monitorering av hjärtrytm för att säkerställa flimmerfrihet.

Orsakerna till förmaksflimmer och förloppet är inte heller kartlagt. Det finns många metoder att behandla förmaksflimmer, men vi vet inte vilken som är bäst mot vilken typ av flimmer, säger Carina Blomström Lundqvist.

– Det behöver göras randomiserade studier som jämför kateterablation med läkemedel på lång sikt när det gäller flimmerfrihet, blodförtunnande behandling och livskvalitet.

– Här i Uppsala planerar vi en studie som ska avgöra vilken operationsmetod som är bäst vid minimaze kirurgi. Det är oklart vilken betydelse den vagala innervationen har för uppkomst av förmaksflimmer. Idag försöker man påverka den vagala innervationen rutinmässigt vid minimaze men effekten av detta behöver kartläggas närmare säger Per Blomström.

Mircea Dobre, thoraxkirurg på Universitetssjukhuet i Lund.
– Holland och Barcelona i Spanien har satt igång en gemensam studie där patienter som abladerats en gång utan lyckat resultat randomiseras, så att hälften opereras med titthålskirurgi (minimaze) och hälften får en andra behandling med kateter. Det är en viktig studie för den kommer att visa vad som är bäst, kateterbehandling eller kirurgi.

När du får förmaksflimmer uppträder vissa områden i lungvenerna som ”fotbollshuliganer” och stör ”vågen” genom att resa sig och sätta sig som de själva vill, vilket till slut leder till bråk och kaos.

Den nya metoderna med kateterablation och de kirurgiska behandlingarna med Mini-maze, stor klassisk Maze III eller Maze IV-operationer har alla till syfte att isolera dessa huliganer på stadion så att den jämna, och rytmiska vågen kommer tillbaka.

Det är viktigt att ta itu med huliganerna för när hjärtat flimrar försvinner kick-effekten (förmakssammandragningen) som ska ”trycka till” blodet från förmaket till kammaren.
Då fylls kammaren ojämnt och minskar med tiden. Förmaket blir större, vilket kan förorsaka mitralisklaffläckage och sämre hjärtprestanda.

Obehandlat förmaksflimmer kan på sikt leda till hjärtsvikt av att kamrarna slår för fort och att det kan bildas bindvävnad mellan muskelfibrerna.

Därför försöker man bromsa hjärtat med mediciner så att det slår med en en frekvens på 60-80 slag i minuten.
Förmaksflimmer kan förorsaka en rad allvarliga sjukdomar. När förmaket flimrar kan det bildas proppar inne i förmaksörat. Propparna kan åka i väg och ge stroke eller stänga andra pulsådror i kroppen (embolier).

Risken för propp i hjärnan eller stroke är fem gånger större hos vissa patienter med förmaksflimmer än hos friska personer. De som framförallt är i riskzonen är de med högt blodtryck, diabetes, hög ålder (över 75 år) och de som tidigare haft en stroke. För att förebygga proppar behandlas patienterna med Waran (blodförtunning).

– Men medicinen skyddar patienten endast upp till 70-80 procent, inte till 100 procent som många tror, säger Mircea Dobre, thoraxkirurg på Universitetssjukhuset i Lund.
– Blodförtunningsmedicineringen är dock inte problemfri utan kan i sin tur leda till blödningsbenägenhet och orsaka hjärnblödning eller blödningar från andra organ.

Förmaksflimmer brukar delas in i tre olika typer
Paroxysmalt flimmer: Flimmer som uppträder i attacker, men upphör av sig själv.
Persisterande flimmer: Flimmer i attacker som kan återställas till sinusrytm enbart med behandling exempelvis med elstötar eller medicin.
Permanent förmaksflimmer: Ihållande flimmer som inte kan återställas till sinusrytm trots mediciner och/eller elkonverteringar.

Symtom vid förmaksflimmer
Vanliga symtom vid förmaksflimmer är hjärtklappning, bröstsmärta, yrsel, trötthet, impotens, sömnrubbningar, nedsatt kondition och allmänt nedsatt välbefinnande, samt ibland även symtom på hjärtsvikt i form av bensvullnad, andnöd både i vila och vid ansträngning, samt illamående, magont och aptitlöshet.

Personer med förmaksflimmer mår ofta mycket dåligt och kräver mycket akutvård.

Så behandlas förmaksflimmer
Läkemedelsbehandling. Vid paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer ges mediciner dels för att minska risken för förmaksflimmerattacker, dels för att minska hjärtfrekvensen under pågående flimmer. Vissa läkemedel hjälper även till att få hjärtat i rytm igen.

Vid kroniskt förmaksflimmer är medicineringens huvudsakliga syfte att sänka hjärtfrekvensen till normala nivåer, både i vila och vid ansträngning. För att minska risken för proppbildning i hjärtat ges oftast någon form av blodförtunnande medel. Den effektivaste medicinen för detta är Waran.

Elkonvertering. Detta är den äldsta och mest beprövade behandlingen för att bryta ett förmaksflimmer. Ingreppet innebär att patienten sövs en kort stund och under denna period ges en elektrisk chock över bröstkorgen som gör att hjärtat går i normal rytm igen.

Behandlingen lyckas i minst 80 procent av fallen, men för att inte hjärtat skall återgå till förmaksflimmer krävs ofta ett profylaktisk läkemedel. Återfallsfrekvensen är dock många gånger hög.

His-Ablation.
Metod där den normala elektriska förbindelsen mellan förmak och kammare tas bort genom sk. radiofrekvensablation med hjälp av tunna sladdar som förs in via ljumsken. Detta ingrepp reserveras i första hand för patienter med snabbt, svårbehandlat permanent förmaksflimmer. Innan ingreppet görs måste en pacemaker inopereras som styr hastigheten på hjärtat efter ingreppet, men förmaken fortsätter att flimra, vilket innebär att patienterna måste fortsätta med blodförtunningsmedicinen Waran.

Pacemakerbehandling. Pacemaker är i första hand en behandling då hjärtat går för sakta. Vid förmaksflimmer är problemet oftast det motsatta, men ibland går hjärtat alldeles för långsamt på grund av de mediciner som stabiliserar hjärtats hastighet. En pacemaker är då en förutsättning för att kunna behandla patienten.

Pacemakern kontrollerar hjärtat men tar inte bort flimret och risken kvarstår att patienten får proppar.

Kateterablation. Sedan några år är det känt att de allra flesta flimmerattacker startar eller triggas igång på grund av extra slag som uppträder i kärlen som går mellan lungorna och vänster förmak, de så kallade lungvenerna.

Genom att isolera dessa från vänster förmak, exempelvis genom att bränna eller kyla runt lungvensmynningarna kan cirka 70 procent av alla patienter med svåra paroxysmala flimmerattacker botas från symtonen eller bli kraftigt förbättrade. Ingreppet görs med hjälp av tunna sladdar (katetrar) som förs in via ljumsken. Patienten är inte sövd och ingreppet kan göras på slående hjärta.

Riskerna vid kateterablation är små, men lungvensförträngning och skador på närliggande strukturer bakom vänster förmak, till exempel matstrupen har rapporterats.

Minimaze-kirurgi. Lämpar sig för paroxysmalt flimmer och persisterande flimmer. Minimaze är en förenkling av Maze-kirurgin (se nästa sida) där man genom titthålskirurgi gör samma lungvensisoleringar i hjärtat som vid kateterablation, men utifrån hjärtat.

Patienten måste sövas, men operationen görs på slående hjärta. Minimaze används ofta när kateterablation misslyckats och i nio av tio fall lyckas man bli av med flimret med Minimaze-operationer.

Orsaken till att minimaze lyckas där kateterablation misslyckas är att det är lättare att lägga de bränn- eller kyllinjer som krävs för att isolera de ”överaktiva” lungblodkärl som triggar igång förmaksflimret. Vid kateterablation görs ingreppet under genomlysning vilket gör ingreppet något svårare än vid kirurgi.

Minimaze är inte mer riskfylld för patienten är kateterablation, men betraktas som mer traumatiskt för patienten som måste sövas.

Minimaze görs bara en gång eftersom patienten kan få sammanväxningar av vävnader, så kallade adherenser, vilket omöjliggör ett andra ingrepp.

Som vid all kirurgi är blödningar en komplikation som kan uppstå vid ingreppet även om risken anses liten.
Vid Minimaze-kirurgi tas förmaksörat bort med hjälp av s.k. ”stapling” eller häftapparat, något som det inte går att göra vid kateterablation. En fördel med att ta bort förmaksörat är att blodproppar vanligen bildas där.

Mazekirurgi. Ett omfattande kirurgiskt ingrepp som innebär att bröstkorgen och hjärtat öppnas och förmaken skärs upp längs vissa linjer och sedan sys igen för att skapa en labyrint (maze) ) för de elektriska signalerna som underhåller förmaksflimmer.

Behandlingen kompliceras av långa operationstider, behov av hjärtlung-maskin och lång och ibland besvärlig konvalescens.
Mazekirurgi används vid mycket svåra fall där patienterna har permanent flimmer och alla andra möjligheter är uttömda.
Resultaten är väldigt goda. Cirka 95 procent av patienterna blir helt av med flimret.

– Jag var alltid orolig att flimret skulle sätta igång.
När läkaren efter nio år föreslog ett byte av medicin kände Bo Hemgård att han inte längre ville fortsätta med medicineringen.
– Jag sade att jag ville bli medicinfri. Jag hade hört att det fanns något som hette kateterablation så jag bad läkaren om en sådan. Han skrev en remiss och jag hamnade i en lång, lång kö.
Bo Hemgård fick vänta i närmare två år, men midsommarveckan 2006 kateterabladerades han.

– Sedan dess har jag inte haft några flimmerattacker. Visst känner jag att det hoppar till ibland, men hjärtat återgår snabbt till normalrytm. Förr fick jag umgås med flimret i 10-12 timmar innan det gav sig. Det är en sådan befrielse att vara av med de plågsamma flimret. Det tar enormt på krafterna.

Bo Hemgård poängterar att han är jättenöjd, samtidigt som han tycker att det är synd att han inte fick en kateterablation tidigare.

– Det var först efter mycket gnäll och tjat och bråkande som det hände något. Jag upplystes aldrig om att det fanns en vårdgaranti. Det var först när någon berättade det för mig och jag krävde att bli kateterabladerad med hänvisning till garantin som det hände något.

Det dröjde bara några dagar, så fick jag besked att jag skulle få ingreppet gjort på Huddinge, men innan dess hade man plöstligt tid på Akademiska sjukhuset så jag kateterabladerades där.

Bo Hemgård berömmer den medicinska behandlingen, men är kritisk till sjukvårdens organisation.
– Man bollas runt, det är ingen som vill ta hand om en. När attackerna är akuta och man skulle vilja tala med någon läkare som man tidigare träffat så hänvisas man bara till akuten. Det har känts hopplöst många gågner. Alla vet ju hur långa köerna är där. Men nu slipper jag det och det är jätteskönt. Fast sjukvården måste ändra sig. Nu lider många patienter.
 

– Patienternas sjukvårdskostnader undesöktes två år före och efter operationen. Vi beräknade förväntad överlevnad och räknade in operationskostnaden.

Undersökningen visade att för varje patient man behandlar så sparar sjukvården framöver 800.000 kronor och då räknade vi inte ens in besparingarna på läkemedel som minskar med över 90 procent efter en operation, säger Per Wierup.
Det här är siffror som Per Wierup tycker att beslutsfattarna borde ta till sig.

– Vår studie visade att inläggningar och besök på sjukhus minskade med 84 procent och att sjukhusens kostnader minskade med 75 procent.

Men besparingarna blir betydligt större än så, menar han.
– Väldigt många av de som inte blir av med sitt förmaksflimmer drabbas efterhand av stroke och hjärtsvikt som kostar mycket pengar. De kostnaderna räknade vi inte heller in.

Per Wierup, som idag är verksam som thoraxkirurg på Skejby sjukhus i Århus i Danmark menar att upp till 0,25 procent av Sveriges befolkning skulle ha nytta av att Maze III-opereras.
Han är kritisk till den svenska sjukvården som han tycker inte hänger med i utvecklingen.

– Förmaksflimmer är en allvarlig folksjukdom. Möjligheterna att bli kateterabladerad, men framförallt att bli kirurgiskt Maze III-opererad borde byggas ut. I dag förhindras utvecklingen av gamla konservativa landstingsstrukturer och brist på konkurrens. Andan är att det inte är så viktigt att utveckla sig så länge ingen annan gör det.

Per Wierup säger att hans erfarenheter från USA och Danmark har övertygat honom om att det går att göra det bättre för patienterna i Sverige.
– I Danmark där det skett en kraftigt ökad privatisering under senare år är mixen större, vilket kommer patienterna tillgodo. Varde sjukhus, som är ett privatsjukhus, har på kort tid blivit störst och bäst på kataterablationer. I dag gör kirurgerna på sjukhuset var och en cirka 500 kateterablationer om året och ju fler ingrepp man gör desto skickligare blir man.

Per Wierup menar att den enda vägen fram, även för Sverige, är att öppna upp för mer konkurrens på samma sätt som man gjort i den som han tycker ”mer moderna” danska sjukvården.
– Släpp fram de som har något att erbjuda och låt patienterna avgöra om de vill ha det.

Per Wierup tycker att man i Sverige väntar för länge med att sända förmaksflimmerpatienter till kirurgisk behandling.
– Så fort du får förmaksflimmer löper du risk att få en blodpropp till hjärnan. Att få stroke är en extremt tråkig komplikation. Patienterna ska inte behöva vara jättesjuka eller ha permanent flimmer för att vara kvalificerade för en Maze III-operation. Paroxysmalt flimmer är minst lika farligt som kroniskt, framförallt när det gäller faran att få blodproppar till hjärnan, säger Per Wierup.

Han framhåller att det finns gott om välunderbyggda studier som visar mycket goda långtidseffekter efter Maze III-operationer. En stor studie visade att bara 1,3 procent av de som Maze III-opererats hade drabbats av stroke efter 15 år, vilket var färre än befolkningen i övrigt.

– Tyvärr lever många inom sjukvården än i dag i den gamla tron att förmaksflimmer inte är så farligt och att om patienten behandlas med blodförtunnande medicin så går det bra. Men det gör det inte alls.

– Det är inte en utmärkt behandling, den leder tilll att flera procent om året får allvarliga blödningar. Förmaksflimmer ger en dubblering av risken för kardiovaskulär död och en sjufaldigt ökad risk för stroke, så det är viktigt att få bort flimret.

Per Wierup tycker att faran med stor öppen kirurgi överdrivs av vissa.
– På många ställen har man större och allvarligare komplikationer vid kateterbehandling än vid den stora operationen. Sahlgrenska som har mycket stor erfarenhet på Maze-området har i dagsläget gjort 160 stycken operationer helt utan mortalitet, påpekar Per Wierup.

Han säger att han också föredrar stor Maze III-kirurgi före den nya titthålskirurgiska metoden Minimaze.
– Vi har slutat med den på Skejby sjukhus. Den var inte lika effektiv tyckte vi.

– Vi har Socialstyrelsen, SBU, Läkemedelsverket och departement. Vi har landsting och sjukhus som tar fram kvalitetsprogram och jobbar med vårdprogram, men vi har inga proaktiva myndigheter som själva tar fram prövningar av nya behandlingar. Det märker man när man driver ett forskningscentrum.

– Det är väldigt sällan vi får ett uppdrag från någon myndighet som har tillräckligt med pengar för att göra en klinisk prövning. Agendan sätts helt och hållet av läkemedelsindustrin och den tekniska industrin. Även ett centrum som UCR är helt beroende av att få uppdrag av industrin för att kunna pröva nya behandlingar.

– 50 procent av forskningscentrumets verksamhet består av läkemedelsprövningar som till ungefär 95 procent är sponsrade av industrin, 40 procent av verksamheten går till att utveckla och driva 20 nationella kvalitetsregister på Socialstyrelsens uppdrag, bland annat Riks-HIA, och bara 10 procent består av andra akademiska prövningar.

Lars Wallentin är med och skriver de nationella riktlinjerna för sjukvården och tar fram evidensbaserade behandlingar. Det har givit honom omfattande kunskap om forskningsbehoven och insikten att det är långt mellan visioner och verklighet.

Bara önskelistor
– När vi upprättar de nationella riktlinjerna kommer vi alltid upp med långa listor på FoU-projekt, men det blir bara önskelistor.

Det är aldrig någon som har resurser att genomföra det som Socialstyrelsen, SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) och andra utnämner till FoU-projekt. Vi har inga som helst muskler.

Därför vill Lars Wallentin att det skapas ett nationellt projektinriktat institut som kan starta stora kliniska forskningsprojekt och utvärdera dem. Ja, egentligen skulle han vilja ha ett europeiskt institut.

Lars Wallentin menar att det behövs ingen större organisation eller byråkrati, forskningen ska ske inom sjukvården. men institutet måste ha en årlig budget på 100-tals miljoner kronor att dela ut.

– Det kan låta som mycket, men det är egentligen inte pengar som tas från vården. Största delen går tillbaka till sjukvården och förbättrar den. Egentligen har Sverige inte råd att låta bli menar han.

Han tar som exempel larmet om att läkemedelsavgivande stent efter ballongvidgning kan öka dödligheten.
– Läkemedlet på stentet minskar återinsjuknandet och antalet nya ingrepp, men vi ser i våra register att dödligheten verkar öka.

Vi spenderar alltså i Sverige idag minst 100 miljoner kronor på en teknologi som möjligtvis ökar dödligheten, men det finns ingen möjlighet för en klinisk forskare att ta fram kunskapen om detta är en livsfarlig terapi eller inte. De pengarna finns inte och det är inget företag som vill satsa på detta, säger Lars Wallentin.

Sjukvården ett laboratorium
– Vi måste inse att sjukvården, inte minst i Sverige, är ett laboratorium där vi egentligen utsätter människor för olika tester och behandlingar som gör att vi borde dra systematiska slutsatser genom kliniska prövningar. Pengarna finns, men nu används de på ett okontrollerat sätt i verksamheten.

De nya metoderna mot förmaksflimmer, kateterablation och Minimaze-operationer är tydliga exempel, menar han. Ingreppen görs, men det avsätts inte pengar till de många studier som forskarna vill göra som skulle gagna sjukvården och patienterna.

– Vi som jobbar med prioriteringar tycker att kateterablationer är behandlingar som bör användas liksom andra alternativa metoder som minimaze och då bör man göra prospektiva analyserande jämförelser.

Om det funnits ett nationellt institut för behandlingsforskning kunde det avgjort vilka prövningar som varit mest angelägna och givit forskargrupperna de resurser som krävs för att föra de nya metoderna framåt i en systematiserad kontrollerad form.

Lars Wallentin menar att det är hög tid att sjukvården börjar satsa på egna kliniska behandlingsprövningar.
– Vi kan inte nöja oss med dem som är beslutade av industrin. Jag respekterar industrins insatser, men vi måste få möjlighet göra våra egna prioriteringar.

Vi behöver få fram satsningar på akuta sjukdomar, kortvariga sjukdomar, sällsynta sjukdomar och operativa och beteendemässiga behandlingar. Industrin är bäst på att utvärdera läkemedel, men vi behöver också utvärdera äldre läkemedel, läkemedel i grupper och indikationer som industrin inte prioriterar. Ingenting av detta har vi medel till idag.

Lars Wallentin poängterar de nationella kvalitetsregistrens stora påverkan för att förbättra vården.
– När allting blir offentligt och jämförbart är det svårare att motivera varför man inte tagit till sig fungerande behandlingsmetoder som funnits kanske i fem – tio år. Registren har gjort att vården förändrats snabbare de senaste fem åren är någonsin tidigare,

Däremot menar Lars Wallentin att det inte är de nationella kvalitetsregistrens bästa gren att vetenskapligt utvärdera effekten av olika behandlingar.

– För det krävs prospektiva kliniska undersökningar och randomiserade studier, så registren måste kompletteras med kliniska prövningar.

Registren är till för att övervaka att vården följer de nationella riktlinjerna så att vi får lika vård över hela landet och att det bedrivs ett kontinuerligt förbättringsarbete inom sjukvården.
Lars Wallentin tar inte ställning till om universitetssjukhusen borde förstatligas för att få mer resurser till behandlingsforskning.

– Det kan vara en modell, men jag tycker kanske inte att det är nödvändigt. USA har ju National Institute of Health (NIH). Jag säger inte att det är modellen för Sverige, men NIH får statliga medel som kan tillföra vården så mycket pengar att det går att göra ordentlig behandlingsforskning.

– I Sverige har vi ALF-medlen. Slår man ihop dem rör det sig om ganska stora pengar, men de används på ett decentraliserat sätt och till en otrolig massa små projekt, så de räcker inte långt i de här sammanhangen, menar Lars Wallentin.

Mest ett politiskt problem
Han har bland annat framfört idéerna om ett nationellt eller europeiskt institut för behandlingsforskning till Nina Rhenqvist som är ordförande för delegationen för klinisk forskning. Tillsammans har de presenterat idéerna för Vetenskapsrådet och riksdagen.

– Men det är ett svårt politiskt problem. Pengarna ligger i landstingen så de måste avsätta en viss del av sina budgetar till centrala forskningsprojekt i så fall. Alla applåderar idéerna och håller med om att Sverige är ett så litet land att det är nödvändigt att koncentrera resurserna och centralisera forskningen, men sedan vill alla ha det på sitt sätt. Det är en mycket svår nöt att knäcka, menar Lars Wallentin.