Exempelvis finns det 7-10 läkare för ADHD-patienter, men behovet är 24 läkare och sex-åtta läkare för egentlig depression, medan behovet är minst det dubbla.

– Den dagen var så fin, vi skrattade och besökte affärer och pratade mycket. Vi hade en nära relation Sofia och jag, även om det naturligtvis fanns problem. Men jag förknippade svårigheterna med tonåren och jag kunde känna igen mig i det hon brottades med från min egen tonårstid, säger Monica.

När hon dagen före midsommarafton skulle hämta sin dotter i den gemensamma lägenheten i Karlstad, kände hon direkt att något var fel. Lägenheten var olåst och Sofia befann sig inte på sitt rum.

Monica ringde Sofias mobil och när hon inte fick svar passade hon på att åka och handla. Efter några timmar och flera försök att nå Sofia blev Monica orolig. Hon kontaktade Sofias vänner och de bekräftade Monicas oro. Efter ytterligare några timmar beslutade hon sig därför att ringa polisen och be dem göra en efterlysning.

– Polisen kom hem till oss och vi kände verkligen att vi blev tagna på allvar. Under vårt samtal kom jag plötsligt på att Sofias hopprep som brukade ligga på vardagsrumsgolvet, var borta. Ändå förstod jag inte då vad som hade hänt. Det var för mig en helt främmande och omöjlig tanke, även om polisen tog upp den, säger Monica.

I ytterligare två dygn fick Monica och hennes familj leva i förtvivlad ovisshet fram till söndagseftermiddagen då polisen kom med dödsbeskedet. Sofia hade sökt sig till en plats längs ett järnvägsspår där hon brukade promenera med hundarna. I ett hål genom ett staket hade hon krupit in till ett industriområde och hängt sig i en hög ställning med sitt hopprep. På ett plank intill stod sprayat: Puss.

– Vi vet inte om det var Sofia som skrev det innan hon dog, men jag tror ju det. Det känns så, säger Monica.
Så snart polisen hade hittat Sofia larmade de kommunens POSOM-grupp (Psykiskt och socialt omhändertagande vid olyckor och katastrofer).

– Beskedet var för svårt att ta in, jag och familjen var i chock. Som tur var fanns polisen vid vår sida tills tre kvinnor från kommunens POSOM-grupp kom och avlöste dem. Vi fick ett oerhört fint bemötande och vi har fått ovärderlig hjälp att hantera inte bara chocken och sorgen efter Sofias död, utan också alla kontakter med myndigheter, kollegor, vänner och Sofias kamrater, säger Monica Engström.

Hon är dock kritisk till hur den vuxenpsykiatrin i Karlstad bemötte familjens behov av akut hjälp. Monica Engström beskriver hur svårt det var att som familj hantera chocken och sorgen efter polisens besked om Sofias död.

– När POSOM-gruppen skulle lämna oss den första kvällen efter beskedet, ville vi som familj komma in akut till psykiatrimottagningen i Karlstad. Vi ville inte vara ensamma över natten. Men psykiatrin kunde inte ta emot oss. Den ende som de kunde ta emot var min man eftersom han tidigare fanns inskriven på grund av en långvarig depression.

Det kändes naturligtvis fruktansvärt, vi var förtvivlade och visste inte vart vi skulle vända oss. Istället för att få hjälp av psykiatrin tvingades min man dela med sig av sina sobril så att vi skulle kunna komma till ro och få några timmars sömn, säger Monica Engström.

Den bästa hjälpen under de månader som gått efter Sofias självmord, menar hon, har varit kommunens POSOM-grupp samt SPES-gruppen i Karlstad. Tillsammans med andra anhöriga som har erfarenhet av suicid, har familjen sakta börjat bearbeta det som har hänt.

–POSOM-gruppen ordnade bland annat med min sjukskrivning. Det var skönt att upprepade gånger slippa berätta om det som har hänt. I SPES-gruppen har jag träffat andra anhöriga som orkat leva vidare och det har varit viktigt. Man tror ju till en början inte att man ska överleva, säger Monica Engström.

Fotnot: POSOM-gruppen i Karlstad är en frivillig organisation med 50-tal person som arbetar med psykiskt och socialt omhändertagande vid olyckor och katastrofer. Gruppen leds av representanter från kyrkan, sjukvården, räddningstjänsten, skolan samt socialförvaltningen.
Organisationen finansieras av socialtjänsten, kyrkan och räddningstjänsten och har en budget på 75 000 kronor per år.
Gruppen vill av hänsyn till sekretessbestämmelser inte medverka i intervjuer som rör enskilda ärenden.

För Margit Ferm och hennes familj stannade plötsligt världen en sen vinterdag i december för snart 15 år sedan. Det var dagen efter Lucia. I tjugo minuter hade hennes son Martin lämnats ensam, den stunden räckte för att han i handling skulle fullfölja det som han sedan länge övervägt.

– Det var Martins syster som hittade honom. Tankar på självmord hade funnits en längre tid och han pratade mycket med mig om det. I ett och ett halvt år hade han varit deprimerad. Svårigheten var dock att Martin inte ville ta emot någon hjälp, säger Margit Ferm.

Tidigare under hösten hade familjen fått kontakt med en öppen psykiatrisk mottagning. Familjen blev uppenbart lättad när man fick löfte av en läkare om hembesök. Men i sista stund ställdes hembesöket in och istället bokades en telefontid.

– Strax därefter tog Martin sitt liv. Inte förrän då fick vi den hjälp han hade behövt långt tidigare och det kändes naturligtvis fruktansvärt svårt, säger Margit Ferm.

I efterhand har familjen via en arbetskamrat till Martin förstått att en konflikt på jobbet kan ha varit det som till slut fick Martin att ta det slutgiltiga steget.

– Han kände sig kränkt, men lyckades inte med egna ord förmedla vad som hände i honom. Vi andra i familjen fick ett tungt ansvar och vi kontaktade alla instanser vi kunde komma på för att få hjälp. Då kunde vi bland annat få frågan varför Martin inte ringde själv och om detta inte var något som familjen kunde klara på egen hand, säger Margit Ferm.

Hon är socionom och har tidigare bland annat varit verksam som avdelningsdirektör vid Statens invandrarverk. Under sin yrkeskarriär har hon varit van vid att kommunicera med människor.

– Men när jag som mamma sökte hjälp för min son upplevde jag inte att jag blev tagen på allvar. Det var oerhört frustrerande att inte bli hörd. Jag visste ju att Martin skulle kunna sätta sina tankar i handling, säger Margit Ferm.
Fler än 80 procent av dem som tar sitt liv har månaderna innan kontaktat vården, många av dem lider av depression. En fjärdedel av alla suicid begås under vård och behandling.
Margit Ferm upplever att det råder en stor skillnad i bemötande inom vården. När hon sökte hjälp för sin hjärtsjuke make, möttes hon av en helt annan beredskap och förståelse.

– De ställer helt andra frågor i hjärtsjukvården och det är också en stor kvalitetsskillnad i omhändertagande. Så ska det naturligtvis inte vara, säger Margit Ferm.
I femton år har hon varit engagerad i SPES, och ingår sedan 1995 i ledningen för organisationen.

Genom kontaktpersoner, informatörer, telefonjour, utbildningar och självhjälpsgrupper arbetar SPES för att förebygga självmord och stärka stödet till efterlevande.
– Det behövs en större ödmjukhet inom vården. De som är anhöriga behöver bli tagna på allvar när de ringer. De har ofta sett förändringarna som sker över tid och när de väl hör av sig är i regel läget akut.

Då behövs kunskap om vad man som närstående kan göra och hur man ska stötta den som är i kris. Man behöver också få besked om vart man akut kan vända sig när man upplever att suicidrisken ökar, säger Margit Ferm.
Idag håller hon i fortbildningar inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten, skolan, kyrkan och polisen.

– Min ambition är att vidga perspektivet på suicidprevention. Förhoppningen är också att Sverige liksom många andra länder nu tar steget och antar ett nytt nationellt program i suicidprevention, säger Margit Ferm.

Inom hälso- och sjukvården finns ingen motsvarande ambition, trots att den tidigare minskningen av antalet suicid stannat av och att suicid bland unga tycks öka.

– En nollvision kanske inte är realistiskt, men hälften av alla självmord skulle kanske kunna gå att förhindra om man från samhällets sida satsade mer på suicidprevention.

Det gör mig förbannad och förtvivlad att vården av suicidala patienter ligger på så låg nivå, den borde ha samma kvalitet som vården på hjärtintensivavdelningar, säger Jan Beskow, professor i psykiatri och ordförande för Västsvenska nätverket för suicidprevention.

Nätverket är en ideell organisation som arbetar för att sänka antalet självmord och självmordsförsök. Genom olika utbildningsprojekt och konferenser, bland annat inom hälso- och sjukvården, vill organisationen öka kunskapen om prevention och om bakomliggande faktorer som leder fram till att en person till slut tar sitt liv.

I organisationens styrelse finns representanter bland annat från SPES (Riksförbundet för suicidprevention och efterlevandestöd), psykiatrin, primärvården och skolhälsovården.

– Död genom suicidalitet har länge varit ett tabuområde och man har antagit att orsakerna måste vara mycket påtagliga, till exempel allvarlig psykisk sjukdom. Så är det ibland, men långt ifrån alltid, säger Jan Beskow.

Det finns ett stort antal underliggande faktorer som samspelar med varandra och som leder fram till att en människa tar sitt liv. Det handlar om psykiatriska faktorer som allvarlig depression och ångesttillstånd, biologiska faktorer, ogynnsamma livshändelser som förlust av närstående, psykologiska faktorer som våld, misshandel och en persons känsla av hopplöshet. Även sociala faktorer som ekonomiska svårigheter, samt miljöfaktorer som inkluderar tillgänglighet till exempelvis mediciner, giftiga gaser och skjutvapen är en del av ett stort panorama av faktorer som är viktiga för att kunna arbeta med suicidprevention.

– Vid många psykiatriska kliniker råder dock fortfarande ett ensidigt psykiatriskt perspektiv. Vid vissa kliniker som granskar sin verksamhet i samband med suicid, konstaterar man att alla regler efterlevts. Ändå tar människor livet av sig, säger Jan Beskow.

Förslag på nationellt program
Den 15 december 2006 lämnade Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet ett förslag till nationellt program för suicidprevention, till socialdepartementet. Förslaget är nu ute på remiss.

Jan Beskow har i utarbetandet till det nationella programmet deltagit som vetenskapligt råd. Han är även författare till två läroböcker om självmord, självmordsprevention och om det suicidala språket, utgivna av Studentlitteratur.

– Redan 1995 fanns det ett nationellt program för suicidprevention som dock inte antogs i riksdagen. Generellt har Sverige hamnat efter länder som Danmark, Norge, Finland och Storbritannien vad gäller praktisk suicidprevention. I Sverige har man länge betraktat självmord som ett slags oundvikligt öde som inte går att göra så mycket åt, säger Jan Beskow.

Det finns emellertid idag tillräckligt med kunskap och erfarenhet, menar han, för att även Sverige skulle kunna sänka självmordsfrekvensen. WHO har också satt ett mål att de nuvarande suicidtalen ska minska med en tredjedel till år 2020.

– Det återstår kolossalt mycket att göra. Det skulle vara en katastrof om det nationella programmet inte antas. Det skulle vara ett bevis på att riksdag och regering inte förstått problematiken och att man accepterar att många människor tar sitt liv varje år, utan att man bryr sig, säger Jan Beskow.

På område efter område får psykiatrivården svidande kritik i utredningen.

Ansvaret för psykiaterbristen lägger han helt och hållet på ägarna.
– Politikerna som äger systemen har inte prioriterat de här frågorna tillräckligt högt, men sedan är det också upp till dem som sköter verksamheten att göra det på rätt sätt.

Det är inte så svårt tycker Anders Milton.
– Om Ericsson inte kan rekrytera och bibehålla ingenjörer, så inte sätter man till en statlig utredning för att hjälpa dem med det.
– När jag talar med politiker brukar jag säga till dem att de upplyser oss skattebetalare om att de har ansvaret för de här frågorna. Då kan de inte komma tillbaka till mig en vecka senare och undra hur de ska lösa uppgiften.

Vad får dig att tro att ägarna ska bättra sig om de inte klarat verksamheten hittills?
– Jag tror att ju mer professionella ägarna blir desto större chans är det att de kommer att efterfråga arbetskraft som faktiskt gör det dom ska göra. Ser jag tillbaka på de senaste 20 åren så är ägarna ändå extremt mycket mer professionella idag.

Sjukhusläkarens enkät till landets psykiatrikliniker i detta nummer visar att det finns en enorm brist på psykiatriker och massor av vakanser på landets klinker.
– Det håller jag med om. Så är det, men det råder inte bara brist på psykiatriker. Det är brist på psykologer, kvalificerade sjuksköterskor och kuratorer också.

Har du någon uppfattning om hur många psykiatriker som fattas?
– Nej, det är omöjligt att säga om det behövs x eller y psykiatriker. Det beror på hur man arbetar dag för dag, hur många öppenvårdsbesök man gör, hur verksamheten läggs upp.

”Det finns för mycket fritt valt arbete inom psykiatrin”
Men psykiatrins kris handlar inte bara om resurser och att anställa folk. Psykiatrin har stora brister när det gäller metoder, evidens och uppföljningar, menar Anders Milton.
Det finns för mycket fritt valt arbete där enskilda terapeuter inte tar till sig de metoder som fungerar utan gömmer sig bakom det faktum att det finns tvistigheter om vad som fungerar i vissa sammanhang.

– Inom den somatiska vården skulle vi aldrig acceptera att en kirurg fortsätter att operera magsår när resten av världen övergått till behandling med syrapumpshämmare och antibiotika, menar Anders Milton.

– Psykiatrin måste komma överens om vilka metoder som ska användas och sedan utvärdera resultaten. Hur ska man annars veta om man gör rätt. Här ligger psykiatrin långt efter den somatiska vården, menar Anders Milton.

– När det gäller vård av människor som har både missbruk och en allvarlig psykisk sjukdom så vet vi att man måste behandla de två sakerna samtidigt. Ändå finns det ett antal ställen i Sverige som inte gör det.

Trots den långa listan på brister inom psykiatrin så menar Anders Milton att psykiatrivårdens största fel är sjukvårdens dåliga samarbete med kommuner och brukare. Han menar också att det ligger på sjukvården att bjuda in de andra.

– Vi läkare är bättre utbildade, har högre lön och är arrogantare än man är på den kommunala sidan, säger han lite spefullt provokativt. Därför måste läkarkåren böja sig ner och bjuda in dem. Det räcker inte att vara duktig på sjukhuset när man tar hand om sina patienter. Fungerar inte det sociala för patienten kommer vården inte att fungera.

Idag arbetar psykiatrin för mycket på sina egna villkor, tycker Anders Milton. Hans råd till sjukvården är att utgå från patientens behov och utnyttja det civila samhället.
– Doktorns roll slutar inte på sjukhustrappan. Läkaren måste följa med ut i samhället.

Vad skulle du vilja är genomfört om tre år?
– Att psykiatrin har börjat bygga upp verksamheten mer utifrån patienternas behov och att kommuner och sjukvård samarbetar bättre.

Om det ska gå att rehabilitera någon som lider av schizofreni krävs inte bara att personen har kontakt med sjukvården, utan också att han eller hon har någon stans att bo och får stöd med vardagsrutiner, som hygien och att sköta hemmet. Sedan måste det till en sysselsättning, en social miljö dit individen kan gå varje dag så att det går att upptäcka om personen försämras. Det betyder att sjukvården måste samarbeta med den kommunala verksamheten. Det är en absolut förtusättning för att lyckas.
Det andra Anders Milton hoppas på är att psykiatrin om tre år har börjat tala med brukarna på ett organiserat sätt.

– Om man tar in någon med tvång till allmänpsykiatrisk tvångsvård, som är en ganska omskakande upplevelse för den enskilde, kanske man ska fråga honom eller henne efteråt vad de tycker gjordes rätt och vad som gjordes fel.
Fråga patienterna vad de tycker fungerar och inte fungerar.

Vad var orsaken till att du tillsattes sompsykiatrisamordnare?
– Att det fanns kritik mot psykiatrins sätt att fungera även före våldsdåden 2003. Hade man strålat ihjäl fem-sex patienter på någon röntgenavdelning i Sverige hade det inte tillsatts en röntgensamordnare för det. Man vet att systemet fungerar, men att enskilda individer kan begå misstag. Med psykiatrin är det tvärtom. Här fungerar enskilda individer, men inte systemen.

– Psykatrin är väldigt ineffektiv visar vår utredning. När det gäller organisationen av öppenvården så kritiserar vi det faktum att läkarna har så många andra arbetsuppgifter den dag de har mottagning att de inte hinner med mer än ett fåtal patienter.

Många läkare klagar på att de har för lite inflytande på verksamheten och att det leder till att läkare säger upp sig och skapar svårigheter att rekrytera. Har de rätt eller fel? Har psykiatrin ett ledarskapsproblem?
– Det är klart att om arbetsinnehållet inte upplevs som acceptabelt och det dessutom är svårt att få kontinuerlig professionell utbildning, samtidigt som lönen är mindre än vad man önskar sig, så söker man sig såklart någon annanstans. Men när det gäller ledarskapet måste psykiatrin ses som vilken annan verksamhet som helst.

– Det behövs bra chefer med auktoritet. Är det en läkare, fine. Är det en annan, fine. Men chefen måste kunna använda talröret och se till att det finns en viss snurr i verksamheten. Chefens uppgift är inte att lägga ut semesterscheman utan att få folk att arbeta. Råkar vi ut för något somatiskt räknar vi med att mötas av det bästa som finns i västvärlden. På samma sätt måste de som lider av psykisk ohälsa kunna förvänta sig att de ska mötas av det bästa som finns i västvärlden.

Du krävde 800 miljoner kronor extra till psykiatrin under åren 2009-2016. Nu kommer regeringen bara att ge 500 miljoner kr extra 2007-2009. Är du besviken?
– Vill regeringen bara lägga 500 miljoner kronor så är det deras privilegium, men de är ansvariga. Jag delar inte bedömningen att det räcker, men 500 miljoner kronor är mer än noll, eller hur?
Ja, men mindre än 1,2 miljarder kronor som äldrevården får extra nästa år. Fast det kanske beror på att äldrevården är en mer omfattande verksamhet?
– Ja, dels är det väl det, men dels är det väl också så att de äldre röstar i större utsträckning.
Vad innebär det att psykiatrin inte får så mycket pengar extra som du föreslagit?
– För att klara den verksamhet som jag tror krävs måste kommuner och landsting satsa mer. Vi har visat att verksamheten är underförsörjd resursmässigt och har varit så i decennier.
Du har föreslagit en nationell plan för psykisk hälsa och ett politikområde inom regeringskansliet.
– Ja, det måste till bättre samordning. Nu finns det tre minstrar på Socialdepartementet som har med psykiatrin att göra. Arbetsmarknadsministern som ansvarar för rehabiliteringen. Justitieminsitern som ansvarar för rättspsykiatrin och utbildningsminstern som håller i allt som har med utbildning att göra. Vill man uppnå någon effekt med sina insatser måste man samordna sig.
Du säger att det råder stor brist på evidens inom psykiatrin. Är det något som du tycker bör påverka den forskning som staten stöder?
– När jag föreslår pengar till forskning så kritiserar jag det faktum att man inte arbetar på ett sätt som jag tycker är till gagn för patienterna rakt igenom. Vi har föreslagit 100 miljoner kronor till Vetenskapsrådet och 100 miljoner kronor om året till FoU för att bland annat utveckla metoder.
Med forskning menar vi internationellt gångbar forskning som kan publiceras i vanliga PeerView-tidskrifter. Forskning som bara är giltig i en region i Sverige är inte riktig forskning. Det beyder inte att vi säger att det bara är hjärnforskning som gäller. Det behövs forskning i sociala metoder och annat också, men ambitionen är att det ska vara internationellt gångbart.
Vad är mest positivt och förhoppningsfullt?
Att det finns många duktiga och hårt arbetande medmänniskor inom psykiatrin. Jag är också övertygad om att vi kommer att få se en större betoning av evidensbaserade metoder och en större öppenhet om vad som fungerar och inte fungerar. Jag tror att de som gick in i psykiatrin med en ideologisk uppfattning för 25 år sedan om vad genesen är till psykisk ohälsa kommer att inse att de måste ta till sig de nya forskningsresultaten.

– Ett annat problem är att psykiatri som specialitet riskerar att förlora i anseende. Ju färre läkare som arbetar inom psykiatrin, ju färre sökande läkare kommer vi att få, menar de.

Förslaget handlar om att psykologer kan svara för delar av de arbetsuppgifter som ni idag utför, till exempel bedömningar, utredningar, diagnostisk, terapeutisk behandling. Vilka är hindren?

– I utredningar måste du ha medicinsk kunskap. Det finns en mängd medicinska åkommor som kan se ut som psykiatriska sjukdomar, men som har en somatisk bakgrund. Till exempel sköldkörtelproblematik, tumörer, vitaminbrister. Har man inte den medicinska kompetensen missar man det och ger fel behandling.

De bedömningar som psykologer gör begränsas till de psykologiska delarna. Även om det finns många duktiga psykologer så utgör deras kompetens bara en av den psykiatriska vårdens tre pelare, den psykologiska.

Patienter kan få lida i onödan
Den medicinska och sociala aspekten saknas och behövs i såväl bedömningar, utredningar och vid uppföljningsbesök.
Tyvärr har vi psykologer som gör detta redan idag, trots att de inte har hela den kompetens som krävs. Följderna som vi ser är patienter som går flera år med fel diagnos och behandling.

Ett av många exempel är en patient med ångestproblematik som fick psykologisk behandling. Men när han blev inlagd för psykiatrisk vård, upptäcktes att patienten led av en överaktiv sköldkörtel.

Vilka konsekvenser skulle ett antaget förslag få för er arbetsmiljö?
– Det skulle leda till ökad arbetsbelastning och befästa de strukturella problem som finns.

Om psykologerna upplever att de själva inte klarar sina uppgifter krävs psykiatrisk kompetens, det blir ett dubbelarbete som leder till att det blir mindre tid för oss läkare att sätta oss in i patienternas svårigheter. Risken är också stor att läkare inte träffar patienter personligen i den utsträckning som krävs. Man får då göra bedömningar utifrån en information som kanske har sållats, det finns en fara att patientsäkerheten äventyras.

Hur skulle ni vilja lösa krisen med bristen på läkare inom psykiatrin?
– Svensk psykiatri har ett stort behov av att psykologer med utbildning i kognitiv beteendeterapi. Den typen av psykologisk behandling, som också SBU förordar vid tillstånd som ångest och depression, skulle förkorta behandlingstiderna för patienterna och vi skulle få ett större genomflöde i psykiatrin.

Om tillgången förbättrades på psykologer med vidareutbildning i KBT skulle man göra en stor insats för att avlasta oss psykiater och hjälpa patienter att bli friska.
Det finns också alternativa lösningar på vakansproblemet. Man kan skriva kontrakt med intilliggande kliniker eller med privatpraktiserande psykiater på konsultbasis, man kan också deltidsanställa.

Det finns idag även telemedicinska lösningar som vi i större utsträckning skulle kunna använda för att göra bedömningar av patienter på distans. Det är en av många lösningar som vi skulle kunna prova.

Vår ambition är inte att ersätta psykiater med psykologer. Vi vill skifta fokus och se på möjliga alternativ och ta tillvara outnyttjade potentialer i ett krisläge.
I realiteten är varannan läkartjänst i Västernorrland och var tredje i Skåne vakant. Det kostar stort mänskligt lidande och samhället enorma belopp att låta människor stå utanför vård och behandling.

Hur säkerställer man att psykologer som är anställda på läkartjänster även tar ansvar för de medicinska, farmakologiska och patologiska frågorna?

– Kritikerna har fullständigt missförstått vår tanke. Vi har aldrig påstått att psykiaternas specifika kompetens kan ersättas av psykologer. Vi är väldigt tydliga med att psykologer kan ta över en del av det som psykiater idag ägnar sig åt, nämligen den typ av uppgifter som psykologer är utbildade och kompetenta att ta ansvar för. I de fall där det behövs psykiatrisk kompetens, till exempel vid farmakologiska och medicinska bedömningar och vid tvångsvård, ska den utövas av de psykiater som idag finns tillgängliga i vården.

Vilka krav ska ställas på de psykologer som ska arbeta inom psykiatrin?
– Det finns många duktiga psykologer med lång erfarenhet som tämligen omgående kan anställas på dessa tjänster men det krävs också viss fortbildning som man kan tänka sig att landstinget investerar i för att snabbare få personal på plats.

Vilka skulle svårigheterna kunna vara för en psykolog som anställs på en läkartjänst?
– Med den erfarenhet och kunskap som läkare och psykologer har tillsammans kan jag inte peka på några direkta problem.

– På vissa ställen på veteransjukhusen i USA och i Norge är detta prövat sedan många år. I till exempel Norge är psykiatrin underordnad den psykiska hälsovården. Där har man ett bredare anslag, man tittar inte bara på psykisk sjukdom utan också på psykisk ohälsa och psykisk hälsa.

Psykologer ägnar sig i fem år på heltid att studera hur människor tänker, känner och handlar ur ett individ-, grupp- och samhällsperspektiv. Därtill PTP-tjänstgöring och klinisk specialisering ytterligare minst fem år. Dessa gedigna kunskaper behöver bättre tas tillvara i psykiatrin och skiljer sig åt från läkarnas specifika kompetens som handlar om att förstå psykiska och somatiska sjukdomar.

Vi menar att om man nu prövar vårt förslag så ska det utvärderas vetenskapligt. Forskare bör få möjlighet att studera om modellen är värd att utvecklas och prövas ur ett patient-, klient- och yrkesperspektiv.

Om psykologer anställs på läkartjänster inom psykiatrin, hur kan man på sikt slå vakt om att läkartjänsterna inte försvinner?
– Vi vill inte skapa en konflikt mellan professionerna, i slutänden handlar det om ett politiskt beslut. Hade det funnits bra tillgång på läkare hade vi inte presenterat vår idé. Den måste ses mot den situation som råder med landstingens oöverstigliga svårigheter att fylla de många vakanta psykiatertjänsterna.

Vi är alla överens om att det behövs fler läkare, men även om politikerna bestämmer sig för en storsatsning tar det cirka tolv år att utbilda en psykiater, vad ska vi göra fram till dess?
Vi ser psykologer och psykiater som två komplementära professioner som arbetar på en gemensam arena. Vi vill att man utvecklar ett bättre samarbete och att man betraktar varandra med ömsesidig respekt.

– Jag kastade mig hals över huvud in i chefskapet och blev till en början tillförordnad chef i april 2006.
Kristina Mårtensson är sedan 1990 legitimerad psykolog och har tidigare varit enhetschef för den affektiva enheten vid psykiatriska kliniken. Hon har cirka 15 års erfarenhet av att arbeta inom psykiatrin, en förutsättning för att klara det speciella uppdrag som ett chefskap inom psykiatrin innebär, menar hon.

När den ordinarie tjänsten som klinikchef senare kom att utlysas fanns ingen psykiater med bland de sökande. Däremot visade bland annat en tandläkare och en kemist intresse för tjänsten.

– Sjukhusdirektören och landstingspolitikerna har offentligt sagt att det viktigaste är att psykiatrin får duktiga chefer och inte nödvändigtvis att de har erfarenhet av psykiatrin, säger Kristina Mårtensson.

Efter drygt ett år som klinikchef har hon haft en tuff uppgift att sätta sig in i chefsrollen och inte minst det ekonomiska och juridiska ansvaret. Hon dock känner en stor besvikelse över det bristfälliga stödet från ledningen.

En organisationsförändring har medfört att verksamhetscheferna också är divisionschefer. Det innebär att den administrativa stab som Kristina Mårtensson är i behov av, numera är knuten till divisionschefen.

– Det är ett tungt uppdrag och jag tycker inte att jag får det stöd jag behöver. Som psykolog är jag beroende av att ha en chefsöverläkare vid min sida. Men han har deklarerat att han inte vill ta något annat ansvar utöver tvångsvården.

Personligen skulle jag skulle önska ett större engagemang i hela verksamheten, säger Kristina Mårtensson.
Hon anser att psykologer mycket väl kan klara ett chefskap i psykiatrin, under förutsättning att det finns erfarenhet och kunskap om psykiatri.

– Det är svårt att säga att en viss yrkeskategori är mer lämpad som chef än någon annan. Vi kompletterar varandra och behövs på olika sätt. Jag har duktiga medarbetare och jag lär mig efterhand. Jag förlitar mig på de läkare jag har till hands när det gäller medicinska och farmakologiska frågor. Oavsett om man är läkare eller inte får man också lära sig att sätta sig in i alla nya direktiv som hela tiden publiceras av olika myndigheter, säger Kristina Mårtensson.

34 tjänster ska bort
Hon står nu inför tuffa utmaningar. För att få budgeten i balans ska 34 tjänster inom ett verksamhetsområde med 250 anställda bort. Förutom att stänga en psykosavdelning ska ett behandlingshem för långtidssjuka psykospatienter läggas ned.

Konsekvenserna blir en lägre personaltäthet i slutenvården. Trycket mot öppenvården kommer också att öka då tjänster överflyttas till slutenvården för att klara en minimibemanning.

”Glapp mellan verklighet och visioner”
Kristina Mårtensson välkomnar Miltonutredningen. Men hon anser också att det finns ett glapp mellan verkligheten och de visioner som utredare och politiker ger uttryck för.

– Ska man följa riktlinjerna i utredningen ska vi ha mindre enheter. Det vi gör nu är att vi förtätar verksamheten.
Utredningens förslag om mobila psykiatriska team är också vällovligt, men hur skapar man dem när det saknas läkarresurser. Man förordar också fler psykologer med kognitiv beteendeterapeutisk utbildning. Men det finns alltför få med den utbildningen idag. Visioner är bra, men inte när de stannar på pappret, säger Kristina Mårtensson.

I över 25 år har hon varit verksam vid psykiatriska kliniken och har lång erfarenhet av den utveckling som skett inom psykiatrin i Västernorrland.

– Drygt hälften av alla psykiatertjänster är vakanta och arbetsbelastningen för oss andra blir därför extremt hög.
Denna situation är inte ny. Redan 1982 fattades det läkare inom de flesta verksamhetsområden. Men medan man inom den somatiska vården utökat antalet tjänster, så har man inom psykiatrin fortsatt med vakanser. Om landstingsledningen hade prioriterat frågan redan för 25 år sedan hade vi inte behövt hamna i denna situation, säger Kimmy Lindholm.

I slutet av mars gick den politiska ledningen i Landstinget Västernorrland ut med ett pressmeddelande om att omvandla psykiatertjänster till psykologtjänster.

Tanken med förslaget är att erfarna och specialistkompetenta kliniska psykologer kan svara för tillämpade delar inom psykiatrin. Exakt vad som menas med tillämpade delar, konkretiseras inte i förslaget.

I pressmeddelandet uttalar sig landstingsrådet Ewa Söderberg (s): ”Förslaget innebär att psykiatrins tillgänglighet ökar och att delar av personalbristen får en lösning”.

Oppositionsrådet Jacomina Berteema (m) tycker att förslaget som inte har antagits i landstingsstyrelsen, är dåligt.
– Bristen på psykiater märks framförallt på joursidan. Man kan inte besätta psykologer på jourlinjer, där behövs specialistkompetens. Jag är själv läkare och tycker att förslaget visar på den politiska ledningens bristfälliga kompetens. Vi anser att läkartjänsterna ska besättas med läkare, säger Jacomina Berteema.

Förslaget väckte också stor förvåning bland många som arbetar i psykiatrin. Men alla är inte kritiska.
– Vår divisionschef som är sjukgymnast uttalade sig i lokal-TV och var försiktigt positiv till förslaget. Det finns ju sedan länge ett önskemål från sjukgymnaster och psykologer att få utöva rätten att skriva sjukintyg. Om divisionschefen menar att den rätten ska tillämpas i psykiatrin, så vet han inte vad han talar om, säger Kimmy Lindholm.

Hon ställer sig undrande till vilka psykologer som politikerna avser i förslaget. Rekrytering av psykologer som motsvarar psykiatrins behov är i dagsläget svårt. Många med erfarenhet av psykiatri är redan anställda i landstinget, menar Kimmy Lindholm.

En annan fråga som politikerna inte velat besvara är var pengarna ska tas för att anställa fler psykologer.
– Pengarna som skulle finansiera de vakanta tjänsterna går åt till att betala kostnaderna för stafettläkare, säger Kimmy Lindholm.
Det finns inga motsättningar mellan psykologer och psykiatriker, understryker hon. Det behövs fler psykologer, framförallt utredande psykologer.
Att omvandla psykiatertjänster till psykologtjänster, innebär inte att det blir fler läkare i sjukvården. Och en viktig fråga som kommit bort i debatten, menar Kimmy Lindholm, är vad som ska hända med läkartjänsterna när de väl är omvandlade? Risken är stor att de på sikt försvinner.

– Som psykiater kan man också känna en viss oro över att ju fler psykologer man anställer vid psykiatriska kliniken, ju fler ärenden får vi som läkare att administrera. Det kan handla om exempelvis sjukintyg och receptförskrivningar. Risken är stor att det sker på lösa boliner eftersom vi inte kommer att ha tid att träffa patienterna.

Att omvandla psykiatertjänster till psykologtjänster innebär en ökad administrativ börda i en organisation som redan lider av elefantsiasis, menar hon.

Cheferna vid den psykiatriska kliniken vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand tillhör olika professioner. De 11 enhetscheferna är sjuksköterskor, psykologer och en socionom. Inga läkare är chefer idag.

– Vår klinikchef, Kristina Mårtensson, är psykolog och en erkänt kompetent chef. Hon har en chefsöverläkare vid sin sida, men behöver ändå delegera vidare många ärenden. Och jag är glad att hon gör det. Den stora faran är ju när man får en chef som inte gör det och som inte kan identifiera de medicinska spörsmålen, säger Kimmy Lindholm.

Eftersom en chef inom psykiatrin har en myndighetsutövning, är det en stor fördel om tjänsten innehas av en chefsöverläkare. Det underlättar också kommunikationen med vårdgrannarna, menar Kimmy Lindholm.

– Man behöver den biologiska och medicinska kunskapen när man till exempel ska argumentera med socialtjänsten varför en individ kräver vissa insatser. Vi ställer också många differentialdiagnoser. Det finns en rad somatiska åkommor som exempelvis sköldkörtelsjukdomar som ger psykiatriska symtom. Utan medicinsk kompetens är det svårt att fånga dessa patienter, säger Kimmy Lindholm.

Hon har själv varit verksam som klinikchef i några år. I samband med en organisationsförändring lämnade hon sitt uppdrag för snart två år sedan. De främsta skälen var en tung administrativ börda i kombination med bristfälliga resurser.

Psykiatriska kliniken vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand har under många år brottats med en dåligt fungerande organisation.

Trots att kliniken inte har något länssjukhusansvar, har kliniken tvingats ta ett övergripande ansvar för all jourverksamhet och tvångsvård i hela landstinget.
– När vi utför uppdrag åt andra förvaltningar och arbetar övertid ersätts vi antingen med pengar ur vår egen kassa eller så tar vi ut kompensationstid och blir lediga från vår ordinarie verksamhet. Systemet är djupt orättvist, säger Kimmy Lindholm.

Politisk skandal
Nyligen avslöjades en politisk skandal som väckt stor ilska bland anställda inom psykiatrin.
Frågan handlar om hur resurserna till psykiatrin fördelas. 2004 fattade landstingsfullmäktige beslut om att fördela pengar till psykiatrin efter en så kallad psyk-sverkermodell.
Tidigare fördelade man pengar utifrån modellen: ju fler äldre ju mer resurser. Men eftersom behovet av psykiatrisk vård följer en annan åldersstruktur än den somatiska vården, ville man vara säker på att psykiatrin fick de resurser de var berättigade till utifrån den vård de gav.

– Det politiska beslutet trädde aldrig i kraft. Vi har alla trott att vi haft psyk-sverkermodellen, men så visar det sig att systemet fortfarande gynnar områden med flest gamla som Kramfors och Sollefteå. Sollefteå är landstingsrådet Ewa Söderbergs hemort påpekar Kimmy Lindholm.

Lurade på 10 miljoner kronor
Psykiatrin har förlorat cirka 10 miljoner kronor i missade resurser på grund av att ett fattat politiskt beslut inte har verkställts.
– Vi känner oss både lurade och djupt besvikna, säger Kimmy Lindholm.

Liksom många andra sjukhus i Sverige lider länssjukhuset i Sundsvall av ekonomiska svårigheter. I många år har psykiatrin, på grund av en skör situation, varit förskonad från alltför drastiska neddragningar. Fram till nu. Beslut har fattats att vuxenpsykiatrin ska stänga en psykosavdelning och 14 vårdplatser flyttas över till rättspsykiatrin.

Vuxenpsykiatrin har fått direktiv om att inte minska antalet vårdplatser, istället får man tränga in fler patienter på färre antal rum, eller förtäta verksamheten som det också heter.
För att spara pengar kommer även ett behandlingshem med cirka 12 vårdplatser för unga psykotiska patienter att läggas ned. Den besparingen kommer dock inte psykiatrin till del utan hamnar i sjukhusets svarta hål. Landstinget har genom åren sparat miljoner på att läkarna blivit snålt behandlade, menar Kimmy Lindholm.

Hon känner sig idag utarbetad och överutnyttjad.
– Vi har inte fått någon kompensation för det extra ansvar vi tagit. Istället skär man ned på resurserna och försämrar vården och arbetsmiljön ytterligare. Fortsätter det så här kommer ingen att vilja arbeta som psykiater i framtiden.
Sjukhusläkaren har per telefon och via mejl bett landstingsrådet Ewa Söderberg (s) besvara frågor kring förslaget om att omvandla psykiatrikertjänster till psykologtjänster. Hon har också fått frågan om varför psyk-sverkermodellen inte används vid fördelning av resurser till psykiatrin.

Ewa Söderberg uppger att hon på grund av tidsbrist inte är tillgänglig för intervju.