Vem skodde sig på den aktionen? Visserligen var det svårt att förutspå kommande börskrasch, men nu drabbas Salus pensionssparare extra hårt. Motsvarande person i Skandia Liv har åtminstone sina pengar kvar även om företaget undanhållit en del av vinsten.

För Salus pensionstagare hade kapitalet åtminstone delvis kunnat säkrats om man hade haft möjlighet att fritt välja bland traditionella livförsäkringar eller fonder på marknaden. Utöver att alla aktiefonder halverats så har SEB:s svenska räntefonder investerat i obligationer med exponering mot den amerikanska investmentbanken Lehman Brothers vilket kraftigt sänkt kurserna på bankens räntefonder.
Sannolikt finns det få pensionssparare på marknaden som förlorat mer än läkarna i Salus livbolag. Har Läkarförbundet någon skuld i detta?

Givetvis fanns under tiden som huvudägare ett betydande ansvar. Även om bolaget idag är sålt så har tidigare förbundsledning avseende såväl tjänstemän som förtroendevalda genom okunnighet och strategisk felaktiga beslut aktivt bidragit till att många medlemmar idag är ”blåsta” på en stor del av sitt pensionskapital.

Vad är då lösningen för framtiden? Större öppenhet i Förbundet centralt. Det fanns de som visste hur illa det var! Då hade vi kunnat undvika skandaler som Ronden och turerna kring Salus Livbolag.

Det är på läkare en stor del av utvecklingen av morgondagens sjukvård vilar och det är därför som läkare behövs som chefer.

Vid årets trevliga och lärorika läkarstämma i Göteborg arrangerade Läkarförbundet ett symposium om läkares chefskap och medarbetarskap. Där framhöll Jan Ericsson, sjukhusdirektör på Sahlgrenska, att chefer är till för att uppnå resultat och att ”det behövs en speciell professionalitet för att vara chef”.

Den slutsatsen drar också professor Johan Calltorp i sin, till SKL, nyligen levererade utredning Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling.Jag vill inte argumentera mot vare sig titeln eller den fyrtio sidor långa inventeringen av svårigheter och brister i utbildning och forskning vad det gäller ledning och ledarskap i hälso- och sjukvården.
Däremot är förslaget att professionalisera ledningsrollen i sjukvården kontroversiellt.

Calltorp förutspår att cheferna inom sjukvården skulle vara mer effektiva i en speciellt utbildad, egen profession med egen teoretisk kunskap och egen etik.

Yrket skulle kräva viss autonomi ”för att främja den yrkesetiska normbildningen så att rätt samspel med det politiska ledningssystemet utvecklas”.

Calltorp föreslår att huvudmännen, för att försörja hälso- och sjukvården med framtida ledningskompetens, tillskapar ett speciellt traineeprogram ”i vilket de rekryterade dels får praktisk orientering, dels får fortlöpande kontakter med och kunskapspåfyllning från lämpliga akademiska institutioner”.

Han föreslår också 6-10 regioncentra för ledningsforskning där forskningen leds av en panel utsedd av forskningsfinansiären. Där kan man sedan som ledningspraktiker få insikter i det allmänna forskningsläget inom området och få hjälp i sitt utvecklingsarbete. ”Utifrån forskningens perspektiv kan man bygga upp goda och långsiktiga kontakter med hälso- och sjukvårdshuvudmännen.”

Det föreslås även överbryggande organisationsarrangemang med kombinationstjänster mellan forskning och chefskap. Eftersom dessa tjänster skulle få en svår mellanroll och vara sårbara för kritik från bägge håll skulle det behövas ”ett tydligt och uthålligt stöd från huvudmannen för att de skulle vara lyckosamma i sin uppgift.”

I min mening vore det inte alls bra med ett speciellt sjukvårdschefsskrå. Chefer i sjukvården måste givetvis utbildas och fortbildas för att behärska de kunskaper som krävs för uppgiften, men att specialinrikta vissa personer för chefstjänstgöring eller inrätta speciella grundutbildningar för dessa skulle bara skapa förutsättningar för ett speciellt ledningsadelskap.

Sjukvården skulle komma att regeras av en grupp frälsta tjänstemän som i skuggan av rådande politiska majoritet, i allt skulle arbeta för professionens fortsatta makt och karriär inom regioner och landsting. Vad skulle Sveriges patienter tjäna på detta?

Att inrätta ett speciellt chefsskrå inom sjukvården innebär ytterligare ett steg mot centralstyrning. Det danar cheferna till byråkrater istället för till inspirerande ledare av verksamheten.

Om dessa professionella chefer dessutom systematiskt måste skyddas mot kritik, riskerar vi att få en ledningsdiktatur. Skulle det vara en lösning på chefskrisen i svensk sjukvård?

Att dessutom, som Calltorp föreslår, säkra skråsammanhållningen genom att specialutbilda ett lojalt gäng, som blir beroende, genom hela sin livskarriär, av regionkursledningen, forskningstilldelningspanelen och monopolarbetsgivaren, vore förkastligt. Vilket chefsgarnityr skulle vi då få?

Det stora problemet i sjukvården idag är bristen på tillgänglighet och där är en stor del av orsaken landstingens monopolställning och dess ledningsskleros.

Ett aktuellt exempel på detta är implementeringen av den nya arbetstidslagen. Vi har en ny nationell lag som behöver anpassas till sjukvårdens förutsättningar men där pragmatiska chefer i verksamheten hålls tillbaka av SKLs centralstyrningsfundamentalister vars ambition är att såväl kontrollera som uniformera sjukvården.

Resultatet blir att vi från nyår, om vi inte anpassat lagen via lokala kollektivavtal, måste beredas 11 timmars sammanhängande vila per dygn. Då kommer tillgängligheten, säkerheten och kontinuiteten i vården kraftigt att försämras och vi kommer att få betala ur egen ficka för nöjet att vara bakjour.

Det kommer inte att fungera och det förstår alla chefer med kunskap av dagens sjukvårdsorganisation men det förstår uppenbarligen inte de som fattar beslut på landstings- och regionnivå.

Jag vill uppmana de sjukvårdspolitiker som önskar öka tillgängligheten och kvaliteten i svensk sjukvård att inrättandet av en särskild chefsprofession är fel väg att gå. Satsa istället på chefer med kunskap om verksamheten, i kombination med kunskap om ledning. Ge dessa chefer mandat att tillsammans med sjukvårdens befintliga professioner planera och verkställa sjukvård.

Dagens vård är inriktad på produktion och kostnadseffektivitet. Det uppskruvade tempot och de krympta möjligheterna att styra över hur arbetet skall organiseras har skett på bekostnad av sammanhang hos sjukvårdspersonalen och medmänsklighet i vården.

Förståelsen för att dessa parametrar är väsentliga för sjukvårdens kvalitet finns hos dem med erfarenhet och eget engagemang i vården. Det är läkarna som förstår vikten av patient – läkarmötet och vådan av för lite tid per patient och det är därför läkarnas kunskap skall styra.

Läkarförbundet och Sjukhusläkarföreningen anser att sjukvården skall ledas av chefer, väl förtrogna med verksamheten och lyhörda för personalens kompetens i hur arbetet skall organiseras.

De läkare och andra som antar chefskap bör dessutom (precis som tidningen Sjukhusläkarens redaktion) fortlöpande inspireras och uppmuntras i sitt arbete.
Läkare behövs som chefer!

Sjukvården styrs primitivt

– Svensk sjukvård leds på ett väldigt ålderdomligt sätt. Man har inte hängt med omvärlden. Det sägs att sjukvården är för komplicerad för att kunna styras, men det är klart att vi kan styra den. Det görs också, men ofta på ett primitivt sätt, säger Johan Calltorp.

– I Sverige har man hittills lagt väldig tonvikt vid personliga ledaregenskaper och inte på kunskap i faktiska kunskapsområden. Den medicinska verksamheten i sjukvården är driven av kunskapsinhämtande och evidens, men ledningen och styrningen sker ofta av andra intressen och motiv. Det är sällan man frågar vad forskningen säger.

Johan Calltorp menar att sjukvårdens ledningsnivåer har så stora utmaningar framför sig att ledarskapet måste göras till en egen profession med en egen akademisk utbildning.

– Det är enligt min mening helt nödvändigt för att sjukvården ska kunna hantera ett sjukvårdssystem med ökad mångfald och konkurrens. Då behöver ledarskapet mycket kunskaper för att klara målen; god sjukvård, som når alla på ett rättvist sätt, till en kostnad som inte skenar.

– Det handlar om att fördela resurser rätt, vi har stora demografiska utmaningar, sjukvården ska skapa och mäta kvalitet, hantera vårdköer och mycket annat. Det är inte vem som helst som kan ta de här uppgifterna.

Likaväl som en neurokirurg behöver avancerad utbildning så behöver sjukvårdens ledare det, menar Johan Calltorp.

– De högre ledningarna behöver höja blicken och syssla mer med långsiktiga strategifrågor och överlämna de kortsiktiga frågorna till de mer kompetenta medarbetarna. Man måste bort från dessa kortsiktiga sparbetingsåtgärder som får läkarkåren att se rött och förstör arbetsglädjen.

Föreslår mastersutbildning

Han och de övriga utredarna föreslår därför att det skapas en mastersutbildning för sjukvårdens ledare.

– Det har pratats om det länge, men allt för lite har hänt. Det är hög tid nu. Det krävs utbildningsprogram på mastersnivå för att skapa den bredd som krävs. Vi tycker att det ska utvecklas normer så att det ska vara normalt att kunna dokumentera sådana här meriter om man ska bli sjukhuschef, högre chef och ledare.

Om det inte hänt något tidigare, varför skulle det ske nu?

– Det är helt enkelt nödvändigt. Sverige har halkat efter när det gäller utbildning i sjukvårdsledning. De sex länder vi jämfört med har alla mer avancerade utbildningar. Kanada har en bra modell som Sverige kan lära av.

Jag är faktiskt väldigt optimistisk. Jag tror att vi har en mastersutbildning inom två år. Vi har testat förslaget på landstingsdirektörer och politiker och de har varit positiva, säger Johan Calltorp.

Men det räcker inte med mastersutbildning menar han.

– Det måste skapas ett större utbildningsutbud och ett nytt klimat inom sjukvården som gör att chefer och ledare tar del av forskning och hämtar in den aktuella kunskap som finns innan beslut tas.

Vill satsa på toppskiktet först

Utredningen föreslår att det först görs en satsning på de strategiskt placerade ledarna inom sjukvården, exempelvis landstings- och regiondirektörer, förvaltningschefer, chefer för planerings- och utvecklings- och strategiska stabsfunktioner, divisionschefer och verksamhetschefer för stora verksamheter.

– Många av dessa ledare är samhällsvetare, ekonomer, tekniker eller något annat och saknar vårdbakgrund. De behöver få bättre kunskaper om hälso- och sjukvårdsarbetets grundelement, miljö och språk, menar Johan Calltorp.

– Andra har en medicinsk eller vårdvetenskaplig bakgrund och behöver utbildning i systemtänkande och systemförståelse och bättre kunskaper om strategisk ekonomisk planering.

I utredningen finns inga förslag för den stora gruppen verksamhetschefer på normalstora kliniker som ska styra vardagen. Varför inte det?

– Vi har inte penetrerat det så detaljerat. Självklart riktar sig våra förslag också till dessa nyckelpersoner. I utredningen har vi skisserat hur man kan få störst effekt från början, men vi menar att det överhuvudtaget måste finnas ett större utbildningsutbud och att huvudmännen ger mer tid för forskning och utveckling och satsar på nätverksbyggande även inom det här området.

Larmsignal

– Vad vi gör nu är att vi slår larm att det måste till en kraftsamling när det gäller ledarskapsutbildningar, allt från läkarutbildningen, till lämpliga utbildningsmoduler i ST-utbildningen, till en masterutbildning. Vi måste få fram bättre kriterier för ledarutnämningar än den ensidiga bedömningen av personliga ledaregenskaper, menar Johan Calltorp.

Utredargruppen vill också inrätta kombinationstjänster där ledare och utvecklare får möjlighet att även forska.

– Om du är överläkare på en kirurgklinik och exempelvis arbetar med att effektivisera operationsavdelningen, eller att ta bort köerna inom kliniken, så ska du kanske under 5-6 månader kunna gå över till en utvecklingsmiljö och få hjälp av ekonomer, statistiker och processkunniga människor, menar Johan Calltorp.

Ett annat förslag är ”mäklartjänster”, där forskningsinstitutioner och kunskapsproducenter avdelar personer som har bakgrund från såväl forskning som praktisk verksamhet för att bygga upp verksamheter tillsammans med sjukvården.

Ytterligare ett förslag är trainee-program för att få fram ledningskompetens. Här skulle lärdomar kunna dras från läkarprofessionens specialiseringstjänstgöring, menar utredarna.

Vill skapa regionala kompetenscentra

Men det som Johan Calltorp har högst på önskelistan är en nationell satsning där staten och huvudmännen centralt trycker på knappen för att skapa 6-10 regionala forsknings- och utbildningscentra, eller ”smedjor”, som kan ge sjukvårdens ledare stöd.

Utredningen föreslår att sjukvårdshuvudmännen och universiteten och högskolorna går ihop och formar dessa kompetenscentra som ska bli ”motorer” i en region, men att staten ger dem nationella uppdrag, exempelvis kvalitetsfrågor, tillgänglighet eller primärvård/psykiatri.
Här är förebilden Institutionen för hälsa och samhälle i Linköping med ett nationellt kompetenscentrum för prioritering.

Johan Calltorp menar att det redan idag finns en hel del verksamheter som bistår sjukvårdens utvecklingsarbete, men att kompetenserna är utspridda och behöver samlas.

– I Göteborg finns Centrum för hälso- och sjukvårdsanalys, i Jönköping Qulturum/Futurum, i Stockholm Forum för kunskap och gemensam utveckling och i Skåne har regionen ett utvecklingscentrum, universitetet har utpsridda institutioner och så finns det Vårdalinstitutet. Runt om i landet finns kompetens, men det behövs en kraftsamling, menar han.

”Egen yrkesförening behövs”

Utredarna föreslår också att det bildas en ”yrkesförening” eftersom ”en viss autonomi inom yrkesgruppen är nödvändig och att det är viktigt att främja den yrkesetiska normbildningen så att rätt samspel med det politiska ledningssystemet utvecklas”.

Slutrapporten kallad ”Kunskapsbaserad ledning, styrning och utveckling inom hälso- och sjukvården” överlämnades den 11 december till socialminister Göran Hägglunds statssekreterare Karin Johansson och har tidigare behandlats av SKLs hälso- och sjukvårdsberedning och de två förbundens styrelser. Rapporten kan beställas från order@kommentus.se

För patientens bästa

Verksamhetschefen är chef för alla medarbetare och ansvarar för en väl fungerande vårdprocess. God och säker kommunikation mellan vårdnivåerna är av yttersta vikt i arbetet kring patienten. Med läkare som chefer säkras en hälso- och sjukvård väl förankrad i forskning, utveckling och utbildning samtidigt som en nära samverkan mellan akademi, sjukhusvård, primärvård och övrig närsjukvård underlättas.

Patientsäkerhet och vårdkvalitet

Läkarens kompetens är av stor betydelse för att på ett fullgott sätt följa upp incidenter och genomföra händelseanalyser. Detta är nödvändigt för ett framgångsrikt patientsäkerhetsarbete. Med läkare som chefer finns goda förutsättningar för att detta arbete prioriteras.

Medicinsk utveckling och kunskapsspridning

Läkare har i kraft av sin medicinska utbildning särskilt goda förutsättningar att leda medicinsk verksamhet. Läkare kan ta ansvar för att kritiskt värdera medicinska rön och dra nytta av dessa i verksamheten. Med läkare som chefer stimuleras och underlättas medicinsk kunskapsspridning och medicinsk forskning.

Etik och prioriteringar

Läkargärningen baseras på en professionell etik där det gäller att alltid verka för patientens bästa och inte skada. Chefen har ansvar för att resurserna räcker till så många patienter som möjligt. För att jämka samman detta ledningsansvar med den enskilda läkarens ansvar för sin patient krävs en kontinuerlig dialog om prioriteringar och underliggande etik. Detta är viktigt eftersom kostnaderna för sjukvård väsentligt avgörs av de enskilda läkarnas beslut i samband med patient-läkarmötet.

För att leda och engagera läkarna i detta nödvändiga och betydelsefulla arbete behövs läkare som chefer.
Läkaren som chef har också goda möjligheter att motivera och på så sätt förankra nödvändiga prioriteringar hos dem som fattar besluten om verksamhetens budget. Det ger förutsättningar att ta ett samlat ansvar för ekonomi, prioriteringar och etik.

Chefskap är ett huvuduppdrag

Hur mycket tid uppdraget kräver beror på chefsnivå och verksamhetens storlek. Om chefsuppdraget så tillåter är det positivt att chefen behåller viss klinisk verksamhet, forskning eller undervisning. Detta kan även underlätta en återgång till kliniskt arbete efter avslutat chefsuppdrag.

Tydligt chefsuppdrag

Uppdraget som chef skall vara tydligt beskrivet. Ansvar skall följas av motsvarande befogenheter. En chef är både arbetsgivarens och verksamhetens företrädare. Den som skall vinna respekt som chef måste ha stor integritet mot såväl uppdragsgivare som medarbetare. Chefsuppdraget kan vara tidsbegränsat eller tillsvidare. En plan för den fortsatta yrkesutövningen när chefen avslutar sitt uppdrag skall finnas avtalad innan chefskapet inleds.

Goda incitament för chefer

Genom att åta sig chefsuppdrag får läkare goda möjligheter att påverka och förbättra verksamheten. Intresset för detta bör vara en viktig drivkraft. Det är samtidigt nödvändigt att lönen är konkurrenskraftig och att det administrativa stödet är väl tillgodosett. Det fordras också en kultur som stödjer och utvecklar dem som åtar sig rollen som chef och ledare.

Läkaren som medarbetare

Läkaren som medarbetare måste visa engagemang och intresse för verksamhetens utveckling såväl som dess ekonomiska förutsättningar.

Samspelet mellan profession och ledning är av stor betydelse och alla har gemensamt ansvar för att det ska fungera. Det är viktigt att läkarna ger chefen bästa stöd och förutsättningar att utöva sitt chefskap. Läkaren som medarbetare är en del av arbetslaget kring patienten och har med sitt medicinska ansvar en unik ställning på arbetsplatsen. Läkaren måste i kraft av detta vara delaktig i och ta ansvar för helheten.

Chefsuppdrag kräver utbildning och träning

Ledarskapsutbildning ska vara en självskriven del av läkarutbildningen och bör ingå i alla specialisters fortbildning under yrkeslivet.

Chefsutbildning ska erbjudas alla chefer och de läkare som har personliga förutsättningar för och intresse av att åta sig ett chefskap. En väg för att öka tryggheten och locka fler läkare till chefsuppdrag är att såväl kvinnor som män skaffar sig mentorer och stödjande nätverk.

Läkarförbundet, centralt och lokalt, har som en av sina viktiga uppgifter att stärka och stödja i chefsrollen, samt bidra till utvecklingen av chefskompetensen. Inom förbundet finns Chefsföreningen, en yrkesförening särskilt för dig som arbetar som chef.

– Många av de frågor som handlade om medicinsk utveckling och budgetfrågor styrdes av personer utan medicinskt ansvar. De diskuterade och beslutade vad som skulle göras och när de bestämt sig presenterades det för läkarna som tvingades göra medicinska anpassningar till de beslut som tagits, säger Lars Helldin, som insåg att han måste vända på diskussionsordningen när han kom i ansvarig ställning.Så när kliniken drabbades av sparkrav kallade han först in samtliga läkare för att diskutera hur det medicinskt skulle kunna gå att lösa neddragningarna på ett ansvarsfullt sätt. Först när läkargruppen enats beslutade han sig och tog upp frågan i chefsgruppen som fick administrera och genomföra det som läkarna gemensamt kommit fram till.

Medicinskt råd

I dag har Lars Helldin tagit ytterligare ett steg och inrättat ett medicinskt råd bestående av utvalda läkare som diskuterar alla medicinskt strategiska frågor innan han för upp dem i chefsgruppen.

– Vi får aldrig glömma varför vi finns till, att det är en medicinsk verksamhet vi är satta att sköta. Idag har chefsskapet blivit så administrativt att medicinsk utveckling och medicinska ansvarsfrågor kommit vid sidan av och läkarna hamnat i ett utanförskap som inte är önskvärt. Det drabbar vården och patienterna, menar Lars Helldin.

– Vi hade aldrig kunnat ta de beslut vi tog när vi skar ner verksamheten om inte läkarkåren först ordentligt diskuterat sig fram till en samsyn på medicinska grunder.

Vi beslutade att lägga ned ett behandlingshem för personlighetsstörningar där till och med läkaren på behandlingshemmet försvarade beslutet att det var det bästa ur medicinsk synvinkel, om vi inte fick mer resurser. Vi diskuterade igenom alla områden, äldrepsykiatri, schizofreni, allmänpsykiatri, öppenvård och kom fram till att det var inom området personlighetsstörningar som vi kunde spara, säger Lars Helldin.

– Att läkarkåren var enig gav en väldig styrka när vi sedan diskuterade med sjukhusledning och politiska företrädare.

Det har också tillsatts en läkare som läkarchef som har möjlighet att bevaka läkarnas professionella utveckling och läkarnas arbetsmiljö.

Läkarna hoppade av

Lars Helldin berättar att när NU-sjukvårdens stora psykiatriska klinik bildades gjordes försök att rekrytera läkare som chefer, inom framförallt öppenvårdsenheter, men de läkare som hoppade på hoppade snart av eftersom de drunknade i arbetsmiljöfrågor, lönefrågor och annat som låg för långt bort från den medicinska verksamheten.

– Ekonomiska och andra frågor har blivit så dominerande i ledarskapet att det nästan inte finns några läkare idag som är beredda att gå in och ta ett ledarskap under verksamhetschefsnivå. Tittar man på alla som har formella chefsjobb så är det egentligen bara andra yrkeskategorier, säger Lars Helldin.

Men för att vara en bra ledare på en klinik räcker det inte att bara vara duktig på de formella bitarna, menar han.

– Jag tror att man måste ha både hjärtat och åtminstone ett ben kvar i kliniken, även om man kanske inte direkt har den dagliga patientkontakten själv, annars tappar man legitimiteten i att vara ledare och blir uppfattad som någon som går på möten och fattar beslut om en vardag som man inte känner till.

Lars Helldin har förankrat det medicinska rådet bland läkarkåren, men själv valt nyckelpersonerna.

– Jag ser det som en ovärderlig ledningsgrupp som representerar slutenvård, öppenvård, rättspsykiatri, äldrepsykiatri och neuro. Personerna i rådet får utföra sina rådgivande ledningsuppgifter på arbetstid, men har inga formella titlar för sin rådsmedverkan, även om de flesta av dem har andra formella ansvarsområden, säger Lars Helldin.

I stället för ”en patient – en journal” föreslår patientdatautredningen i förslaget till ny patientdatalag att olika vårdgivare får direktåtkomst till varandras journaler. För att garantera patientens personliga integritet är det tänkt att patienten får rätt att spärra hela eller valda delar av journalen för andra vårdgivare.– Behoven är egentligen inte att få tillgång till alla uppgifter om en patient i alla situationer. De behov som finns är att exempelvis kunna se varför en patient fått ett visst läkemedel, eller hur labvärdena ser ut, menar Ulla Lönnqvist Endre, jurist på Sveriges Kommuner och Landsting som deltagit som expert i patientdatautredningen.

– Journalen är vårdens viktigaste arbetsinstrument. Den är tänkt som ett kunskapsunderlag för en åtgärd som vårdgivaren ska sätta in för att ge patienten säker och bra vård. Så bör man även i fortsättningen se på journalen, menar Ulla Lönnqvist Endre.

Hon tror inte att det, inom överskådlig framtid, kommer att finnas tekniska eller ekonomiska möjligheter att plocka ihop en enda journal från alla som är patienjournalföringsansvariga.

– Det är många grupper inom vården som är journalföringspliktiga, såväl doktorerna på de stora sjukhusen som den enskilde psykoterapeuten. Det skulle nog bli för dyrt att bygga upp ett sådant system för varenda liten vårdgivare. Trots den snabba utveckling som äger rum på IT-området finns inte de tekniska lösningarna.

Ulla Lönnqvist Endre menar att det finns andra sätt att säkra vårdens och patientens behov, som är lika bra.

– Man kan göra det möjligt att titta i någon annans journal. Sjuksköterskan inom äldrevården kan ges direktåtkomst elektroniskt till sjukhusets journal för att se vilka mediciner patienten fått insatt på sjukhuset.

I stället för en journal för varje patient föreslår patientdatautredningen något som kallas ”sammanhållen journalföring”, vilket innebär att olika vårdgivare får direktåtkomst till varandras journaler om patienten inte motsätter sig detta.

Med direktåtkomst menas att behörig personal hos en vårdgivare, efter patientens samtycke, får skaffa sig elektronisk tillgång till en annan vårdgivares vårddokumentation.

Om patienten kommer in akut och inte kan ge sitt samtycke föreslås personalen få direktåtkomst till den andre vårdgivarens upggifter om de inte är spärrade av patienten.

Idag hindras detta av sekretesslagen. Utredningen som letts av en av Sveriges främsta sekretesslagsexperter, lagmannen Sigurd Heuman, föreslår nu ändringar i sekretesslagen så att det ska bli möjligt att utbyta information mellan olika myndigheter och vårdgivare inom hälso- och sjukvården.

Enligt patientdatautredningen är patientens skydd av den personliga integriteten garanterad genom att patienten föreslås få rätt att spärra information om sig själv för andra vårdgivare.

Inom samma landsting föreslås det vara fritt att utbyta information mellan olika myndigheter och även med privata vårdgivare utan speciellt tillstånd av patienten.
Syftet med undantaget i sekretesslagen är att inte omöjliggöra organisationsförändringar inom sjukvården.

En osäkerhetsfaktor som utretts har varit om sammanhållen journalföring strider mot tryckfrihetsförordningen, vilket i så fall kräver en grundlagsändring. Här har patientdatautredningen gjort bedömningen att så inte är fallet.

Patientdatautredningen som tillsattes år 2003 började som en liten undanskymd utredning, men hamnade snart i hetluften.

Från början döptes utredningen till Kvalitetsregisterutredningen och hade som uppdrag att utarbeta författningsregleringar av kvalitetsregister, men det ena tilläggsdirektivet efter det andra gjorde att innan utredarna visste ordet av så satt de med några av sjukvårdens mest omstridda frågor i knät. De skulle också komma med förslag som kunde bli avgörande för nationens IT-strategi inom hälso- och sjukvården.

Frågorna var många och det fanns en uppsjö av olika intressen att ta hänsyn till.
Skulle patienterna få tillgång till sina journaler på Internet och vem avgör vad?
Vilket inflytande skulle patienten ha över sin journal?
Hur ska patientens sekretess och informationsbehov garanteras och balanseras mot sjukvårdens behov av att kunna arbeta professionellt, patientsäkert och effektivt?
Går det att införa ”en patient – en journal”?
Vem ska äga journalen?

Lösningen blev en ramlag, patientdatalagen.

Lagen ska, som namnet säger, bestämma ramarna och sätta ned foten var gränserna går, sedan får regeringen med hjälp av sina myndigheter, i dagsläget främst Socialstyrelsen och Datainspektionen, bestämma detaljregler med hjälp av föreskrifter.

Detta innebär att regeringen, Socialstyrelsen, Datainspektionen och vårdgivarna får stora möjligheter att påverka framtiden och att patienter och vårdpersonal i olika landsting kommer att få olika ”rättigheter” och ”skyldigheter”.

– Det är också bättre att sätta dagordningen själv. Risken att det blir fel är jättestor om det kommer någon utifrån som inte förstår läkarnas villkor, menar Thomas Zilling.

Störst nytta av ”Kompetensportföljen” kommer AT-läkarna och ST-läkarna att ha. I ”Kompetensportföljen” kommer ST-läkaren exempelvis att kunna lägga in sina utbildningsböcker, följa upp sin ST-utveckling, men också att kunna komunicera med sin handledare, som kan tillåtas att logga in i ST-läkarens portfölj.

Men även färdiga specialister kan ha nytta av ”Kompetensportföljen” för sin fortbildning eller som ett CV.

I februari 2007 är systemet tänkt att öppnas på www.slf.se

Det är nu inte ovanligt att läkaren blir mästrad och överkörd av sjuksköterskor, men inte av erfarna psyksyrror, utan av unga helt nyutexaminerade syrror utan VUB i psykiatri och utan någon som helst vårderfarenhet.

Dom är ”experter på omvårdnad”, viftar med sin bibel V.I.P.S-boken, ställer sina ”omvårdnadsdiagnoser” och genomför sina omvårdnadsåtgärder, ibland helt utan läkarförankring eller diskussion i personalgruppen.
Ibland tjatar dom till sig förankring av en trött stressad läkare.

Själv har jag jobbat med V.I.P.S i ca 10 år. Jag har hela tiden tyckt att det är uselt. Ingen av alla syrror jag jobbat med har kunnat använda det vettigt inom psyk. Ingen har ens kunnat förklara termen omvårdnad.

– Enda förklaringen till omvårdnadsbegreppet verkar vara att det är det som nya sjuksköterskor är experter på!
Det dom behagar att göra och dokumenera – det är omvårdnad.

Mest lider nog ändå våra erfarna psyksyrror, vars kunskap fullständigt ignoreras av dom nya ”omvårdnadsexperterna” och av vissa chefer. Vi skötare är ju vana att få skit och har varandra och patienterna. Läkarna kan ju segla omkring i landet och hyra ut sig, må dåligt och tjäna pengar.

Just det. Patienterna kanske ändå lider allra mest, men det är ju deras roll.

Jag har snart jobbat 20 år inom psykiatrin och det var faktiskt ”bättre förr”. Visserligen hade vi flummiga paramedicinare på den tiden, men nu är det dom som är högsta chefer och rekryterar varandra och skrämmer bort duktiga läkare, vars enda uppgift verkar vara att ha det medicinska ansvaret.

När sedan psykiatrin måste styras upp, så är det lätt att dessa okunniga ledningsgrupper utan psykiatrisk kunskap (förutom någon trött obligatorisk chöl) imponeras av dom nya omvårdnadsexperternas pseudovetenskap och sedan är röran igång.
Jag trodde i min naivitet att läkarnas abdikation bara gällde psykiatrin. Men det är alltså likadant över hela linjen.

Hur som helst så var detta långa mail bara ett tack för bra artiklar i nr 5/2005, och jag vill säga att det inte bara är läkarna själva som vill ha tillbaka läkarinflytandet. Det vill även många av oss ”på golvet” och framförallt patienterna.

– Vi får ingen arbetsro och kan satsa på den utveckling som krävs. Idag sker ständiga avbrott som försvårar verksamheten och som dränerar oss på kraft och energi, säger Palle Palmér.

Den nya arbetstidslagen, menar han, kommer att slå hårt mot verksamheten som ska klara en dygnet runt-bevakning på en begränsad personalstyrka.

– Det här ställer till enorma problem för oss. Idag är vi fyra verksamma läkare, för att klara de nya direktiven skulle vi behöva vara minst nio läkare.

I dagsläget ser jag inte hur vi ska klara det, alternativet blir att vi måste stänga. Min bedömning är att vi då riskerar att förlora minst 35 till 40 patienter på grund av att de inte kan få den livräddande behandling de behöver, säger Palle Palmér.

Rekryteringen av läkare tar tid. Det är en långsam process på minst ett år, menar han.

– Det är annonser, intervjuer med sökanden, sedan ska en kommitté bedöma behörigheten, därefter ska tjänsten offentliggöras på landstingshuset i fem veckor, sedan följer en flera månader lång inskolning.

– Vi har hamnat i ett moment-22, för att kunna betala avskrivningarna på investeringarna måste vi börja sälja av inredningen, hela den här administrativa delen tar så mycket energi och tid från det vi är bra på, säger Palle Palmér.

Både han och Inger Mossberg är trots alla hinder, tacksamma över att få arbeta med något de brinner för. Uppskattande teckningar från barn och brev från vuxna som överlevt tack vare ECMO-behandling, motiverar dem att fortsätta.

Den svenska kunskapen och kompetensen vid ECMO-centret på Astrid Lindgrens barnsjukhus är internationellt efterfrågad. Vid sidan av utbildningar och föreläsningar för svensk sjukvårdspersonal, har Palle Palmér under hösten varit i Kina för att hjälpa till att etablera ett ECMO-centrum i Shanghai, en internationell stad med 19 miljoner invånare.

– Det finns en kinesisk professor i Shanghai, Bo Sun, som samarbetar med svenska sjukhuskliniker för att utveckla en sjukvård i toppklass och här ingår ECMO-behandling, säger Palle Palmér.

Förkortningen står för Extra Corporeal Membran Oxygenering. Det innebär i korthet att man pumpar patientens blod i ett avancerat slangsystem kopplat till en modifierad hjärt-lungmaskin som syresätter blodet och tar bort koldioxiden. Hjärt-lungmaskinen består i huvudsak av en pump och en konstgjord lunga, oxygenator.

”Fantastisk upplevelse”

– Tänk dig att du har ett nyfött barn som är kall och grå i ansiktet och på väg att dö. Bara en kort stund senare när du kopplat barnet till den modifierade hjärt-lungmaskinen så återfår det färgen och du har ett varm och rosigt barn framför dig. Varje gång det sker är det en fantastisk upplevelse, säger chefsjuksköterskan Inger Mossberg.

Tillsammans med Palle Palmér och de övriga i teamet lever hon i ”ECMO-världen”.

– Vi ingår ett internationellt nätverk som består av 111 centra i världen. Vi arbetar med en förhållandevis smal och tekniskt avancerad behandlingsmetod som räddar många liv varje år, säger Palle Palmér.

Föreläsning väckte intresset

Hans intresse väcktes under en föreläsning av barnkirurgen Björn Frenckner i början av 80-talet.
Frenckner hade varit i USA och tagit del av en ny metod som kunde rädda i livet på svårt sjuka och sviktande intensivvårdspatienter.

Palle Palmér insåg möjligheterna och startade en experimentell utveckling av metoden i källaren på St Görans barnsjukhus.

– För mig startade det hela ur en förtvivlan. Vid den tiden förlorade vi många patienter på grund av att vi inte hade en bra metod. Det enda som fanns till hands var respiratorer som inte räckte till för att hjälpa patienter med lung- och cirkulationssvikt. Både jag och Björn blev enormt entusiastiska medan många av våra kollegor tyckte att det var för komplicerat och kostsamt, säger Palle Palmér.

Trots dåliga resurser och skeptiska kollegor bestämde de sig för att satsa både tid och pengar för att anamma den amerikanska metoden.

För 800 kronor köpte de en gris, en kostnad som de betalade ur egen ficka. Från USA skickades oxygenatorer och från thorax fick de begagnade slangar och kanyler.

– Det fanns många fallgropar innan vi kunde pröva metoden på människa. I mitten på 80-talet var det bara ett 80-tal patienter i världen som hade behandlats, idag har cirka 33 000 patienter fått ECMO-behandling, säger Palle Palmér.

Vägen har varit lång och mödosam. Utvecklingen av metoden har krävt ett passionerat engagemang med långa arbetsveckor och en ständig jourberedskap. Men arbetet har givit resultat. I dag är det svenska ECMO-centrat världsledande när det gäller livräddande behandling.

Den internationella sammanslutningen för ECMO-vård, ELSO, publicerar regelbundet statistik över behandlingsresultat från de 111 ECMO-centren runt om i världen. Den senaste statistiken för 2005 visar att överlevnaden vid det svenska centret ligger klart över det internationella genomsnittet.

För nyfödda är överlevnaden 94 procent, för barn upp till 18 år 91 procent och för vuxna 77 procent. Det internationella genomsnittet för de tre patientkategorierna är 68, 56 respektive 47 procent.
ECMO-centret har en ständig beredskap att åka iväg och hämta sviktande intensivvårdspatienter som är i akut behov av ECMO-behandling. Med hjälp av flyg, ambulans och helikopter kan teamet snabbt vara på plats för att starta ECMO-behandling och sedan transportera patienten till Stockholm.

Hälften av alla ECMO-patienter som vårdas på Astrid Lindgren är transporterade från olika sjukhus i Sverige, Norden, Storbritannien och Wales.

I vilka situationer ringer man efter ECMO-teamet?

– När man gjort allt som krävts i form av olika intensivvårdsinsatser och syresättningsgraden trots det sjunker till cirka 80 procent, då kallar man på oss, säger Palle Palmér.

ECMO-behandlingen botar ingen patient, menar han, men man vinner tid så att patienterna har en chans att själva läka och återhämta sig.

Centret använder även i ökande omfattning datortomografi som ett diagnostiskt hjälpmedel då patienten inte blir bättre, eller i samband med kirurgi vid exempelvis blödningskomplikationer.

För att minska riskerna vid plötsliga haverier och andra incidenter får personalen även regelbunden träning var femte vecka.

– Det är inte maskinen i sig utan människorna runt omkring som är avgörande om behandlingen kommer att lyckas. Det krävs gedigen kunskap och kompetens och en enorm vana för att hantera maskinen. I allt vi gör finns en riskanalys. Om en oxygenator på maskinen skulle gå sönder har vi cirka 20 sekunder på oss att åtgärda problemet, annars riskerar vi att förlora patienten. Och det får bara inte hända, säger Palle Palmér.

Även om ECMO-behandling omfattar ett stort inslag av teknisk avancerad utrustning, handlar ett lyckat resultat till 80 procent om psykologi och till 20 procent om teknologi, menar Palle Palmér.

– Det handlar om att ha tålamod och tillit. Många avbryter behandlingen efter 30 dagar eftersom de inte sett en uns av förbättring. Men våra erfarenheter visar att står man bara ut och envist fortsätter så kan det plötsligt ske en förbättring. Vi har behandlingstider på 42 upp till 56 dagar med lyckat resultat i hälften av fallen, säger Palle Palmér.

Det finns flera förklaringar till att det svenska centrat hamnar i topp i den internationella statistikligan, menar Inger Mossberg.

– Vi har ett välutbildat team av undersköterskor, sjuksköterskor och läkare som arbetar tvärprofessionellt med tydliga prioriteringar och mål. Vi har personal som står vid patientens sida dygnet runt och det finns alltid en ECMO-läkare i närheten som kan tillkallas akut.
En av de viktigaste förklaringarna till de fina överlevnadsresultaten, menar Palle Palmér och Inger Mossberg, är att man vid centret strävar efter att hålla patienterna vakna så långt det är möjligt under ECMO-behandlingen.

– Vi har sett fördelarna med att hålla patienterna vakna, så snart man söver en patient riskerar man att försämra tillståndet. Det handlar om att se och leva med den enskilde patienten och värna om patientens integritet. Det försöker vi göra på många olika sätt, säger Inger Mossberg.

– Vi har 47 specialister inom 21 olika specialiteter utvalda av Läkaresällskapets sektioner som är intresserade av försäkringsmedicinska frågor och som tror på värdet av riktlinjer som ett stöd i sjukskrivningsprocessen, säger Jan Larsson, sociolog och Socialstyrelsens projektledare för arbetet.

Bakgrunden till utarbetandet av nya riktlinjer var ursprungligen en överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet om åtgärder för att minska sjukfrånvaron och utveckla en välfungerande sjukskrivningsprocess. Två oberoende utredningar tillsattes och slutsatsen blev densamma; sjukvården främjar långa sjukskrivningar.

Den viktigaste orsaken till de långa sjukskrivningstiderna, enligt utredarna, är ett ledningsproblem; många chefer lämnar över hela ansvaret för komplicerade frågor kring sjukskrivningsprocessen till enskilda läkare.

Ensamma ska de balansera mellan olika roller som ofta är motstridiga; å ena sidan ska de företräda patienten, å andra ska de vara medicinskt sakkunniga och förse försäkringskassan med ett beslutsunderlag som handlar om en bedömning av patientens arbetsoförmåga. Många läkare upplever också att de felaktigt får fungera som grindvakter i ett dåligt fungerande sjukvårdssystem.

– Förhoppningen är att riktlinjerna ska fungera som ett professionellt stöd för sjukskrivande läkare i sjukskrivningsprocessen, men också som en utgångspunkt för diskussioner med patienter och kollegor, säger Jan Larsson.

Syftet, menar han är att åstadkomma en mer precis och homogen sjukskrivningsmodell.
Idag råder stora regionala skillnader i sjukskrivningsmönster som inte kan motiveras utifrån medicinska skäl, menar Jan Larsson.

– Nästan varje sjukskrivningsdiagnos som man hittar i Försäkringskassans register över avslutade sjukdomsfall 2005, innehåller ofattbart långa sjukskrivningstider. Ta lumbago som ett exempel, mediantiden för sjukskrivning är 434 dagar. Det är extremt länge, särskilt mot bakgrund av den kunskap som finns idag som visar att rörelse och lagom belastning är den bästa behandlingen vid ryggskott, säger Jan Larsson.

Ett annat exempel, menar han, är hjärtåkommor. Jämförelser visar att svenska patienter med hjärtåkomma har en klart längre sjukskrivningstid jämfört med utländska patienter.

– Det finns undersökningar som visar att läkare i många fall sjukskriver patienter trots att de inte tycker att det är den bästa behandlingen. Det strider i många fall mot den enskilde läkarens integritet och professionella uppfattning om vad som är rimligt, säger Jan Larsson.

Alla vinner på att det finns enhetliga riktlinjer, menar han, inte minst tjänstemännen på Försäkringskassan som får bättre möjligheter att förstå läkares bedömningar.
En av inspiratörerna till de svenska riktlinjerna är amerikanen Presley Reed. Han har i två tegelstenstjocka verk samlat de amerikanska riktlinjerna för sjukskrivning, The Medical Disability Advisor, MDA.

– Men MDA är mer omfattande och mer otymplig än vad vi hoppas att det svenska beslutsstödet ska bli. Det finns också stora skillnader, bland annat på grund av att den svenska statistiken inte inkluderar sjukskrivningsfall kortare än 14 dagar, säger Jan Larsson.

Det återstår omfattande arbete innan de svenska riktlinjerna är klara. Många frågor finns kvar att besvara: Hur gör man med de komplicerade och multifaktoriella sjukdomsfallen? Och vilka är möjligheterna att göra avsteg från riktlinjerna?

De fyra första sjukskrivningsrekommendationerna som hittills har presenterats är tämligen okontroversiella, menar Marie-Louise Östensson, överläkare i rehabiliteringsmedicin vid Danderyds sjukhus.

– Det är bra att diskussioner kring sjukskrivning förs upp på agendan och jag tror säkert att riktlinjerna kommer att vara ett bra stöd när det gäller relativt okomplicerade fall som till exempel frakturer. Men jag är mer tveksam när det gäller tunga patienter som drabbats av stroke eller av traumatiska hjärnskador.

– Det krävs ofta relativt långa sjukskrivningstider, i många fall emot patientens vilja som gärna vill komma snabbt tillbaka i arbete, men där jag som läkare tvingas bromsa patienten, säger Marie-Louise Östensson.

Patienter med långvarig smärta är en annan grupp som hon menar riskerar att falla mellan stolarna i den nya sjukskrivningsmodellen.

Fara med riktlinjerna

Faran med nya riktlinjerna är att de ensidigt inriktar sig på symtom utan att se till hela människan. Vad gör man med patienter som lever under stark press och som får problem med smärta på grund av en alltför påfrestande livssituation?

För att kunna möta patienten i sin smärta krävs en helhetssyn där både kroppsliga och själsliga aspekter tas med i behandlingen, menar Marie-Louise Östensson.

– Den aspekten har man inte tagit med i de nya riktlinjerna. Risken är att vi får ett stelbent system utan holistisk hänsyn till patienten. Jag är också orolig för att samarbetet med Försäkringskassan kommer att försvåras på grund av att man inte kommer att godkänna avsteg ifrån riktlinjerna, säger Marie-Louise Östensson.

Orimligt stort ansvar på den enskilde läkaren

Det faller ett orimligt stort ansvar på en läkares axlar att komma till rätta med de långa sjukskrivningstiderna, menar Sven Abrahamsson, överläkare i handkirurgi samt verksamhetschef vid Handkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS i Malmö.

– Den medicinska biten i sjukskrivningarna kan vi hantera, men det stora problemet är att hantera den psykosocioekonomiska problematiken.

Skälet till att vi har olika sjukskrivningsmönster i landet handlar mer om attityder och politiska beslut som gäller ersättningsnivåer i socialförsäkringarna, än om rent medicinska faktorer, menar han.

– Det är faktorer som vi inte kan påverka. Och här är knappast de nya riktlinjerna något stöd, säger Sven Abrahamsson.

Ett annat problem som han ser med enhetliga riktlinjer är att knappt någon patient hamnar på det snittvärde som anges i sjukskrivningsrekommendationerna.

”Många riskerar att bli utförsäkrade”

– Jag är rädd för att många patienter kommer att hamna i kläm och bli utförsäkrade. Redan nu för vi diskussioner med försäkringskassan som ofta har en helt annan syn än vad vi har på patienters arbetsförmåga. Den polemiken kommer sannolikt att öka med de nya riktlinjerna. Det vi behöver är bättre förutsättningar för rehabilitering och tvärprofessionellt samarbete, säger Sven Abrahamsson.

Att som läkare tillsammans med patienten göra en adekvat bedömning av arbetstyngd är i många fall mycket svårt, menar Tommy Hansson, professor i yrkesortopedi vid Sahlgrenska akademin.

– I diskussionen om nya riktlinjer pratar man alldeles för lite om sjukskrivning som en del i den medicinska behandlingen och att bedömningen åtminstone när det gäller rörelseapparaten, ska göras utifrån läkning och funktion, säger Tommy Hansson.

En studie gjord i Lund av sociologen Antoinette Hetzler visar att sjukskrivningstiden för fotledsfraktur i södra sjukvårdsregionen har fördubblats sedan 1993.

– Och det beror knappast på att fotledsfrakturer läker sämre idag. Nästan alla rörelseorgandiagnoser har orimligt långa sjukskrivningstider och det har visat sig göra mer skada än nytta. När man ska göra en bedömning är det läkning och funktion som är viktigast. Det behöver inte utesluta en holistisk syn. Detta hoppas jag man tar mer hänsyn till än vad som framgår av de nya riktlinjerna, säger Tommy Hansson.

Att arbetsgivaren äntligen prioriterar frågorna kring sjukskrivning är välkommet, menar Margareta Leijon, specialist i allmänmedicin vid Smärt- och Rehabcentrum vid Universitetssjukhuset i Linköping.

– Hittills har vi bara sett ett förslag som rör fyra enkla och okontroversiella diagnoser. Men den stora frågan är hur man använder riktlinjerna när det handlar om smärtproblem från rörelseorganen som inte går att mäta. Där måste man som läkare lita på vad patienten säger, menar Margareta Leijon.

Hon efterlyser ett större fokus på betydelsen av det tvärprofessionella samarbetet i samband med komplicerade sjukskrivningsfall.

– Många gånger kan vi som läkare inte ensamma bedöma funktionsbegränsningar och arbetsförmåga utan behöver hjälp av sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Den aspekten har man inte talat så mycket om i diskussionen kring nya riktlinjer, säger Margareta Leijon.

Även i framtiden kommer man att kunna göra individuella bedömningar, menar projektledaren Jan Larsson. Det ska vara fullt möjligt att göra avsteg från riktlinjerna, förutsättningen är att det finns en klar och tydlig motivering, menar han.

– Förslaget ska lämnas den 22 december. Efter det att riktlinjerna färdigtsällts och sjösatts kommer de att utvärderas och utifrån det ska viktiga korrigeringar och förmodligen revideringar göras. Först på sikt kan man diskutera om riktlinjerna ska få formen av allmänna råd eller föreskrifter, säger Jan Larsson.