– Trots att vi inte övertagit makten formellt har direktiv utgått till de skånska sjukhuscheferna att Skånes tuffare jourregler ska avskaffas. Vi har omvandlat direktivet till rekommendationer. Klarar man arbetstider på max 13 timmar inklusive jour så okey, men de tuffare reglerna är inte ett måste. Nu är det arbetstidslagen som gäller, menar Jerker Swanstein. En lag som han är starkt kritisk till.

– EU-direktivet och nya arbetstidslagens krav på max 48 timmars arbetsveckotid och 11 timmars sammanhängande dygnsvila är en överloppsgärning. Det är katastrof för all sjukvård norr om Dalälven, men även i Skåne får direktivet allvarliga konsekvenser för vården.

– Vi skånska politiker kan inte göra mycket åt lagen mer än att hoppas att EU:s politiker river upp direktivet när sanningens minut närmar sig och man inser konsekvenserna av det man beslutat.

Jerker Swanstein menar att det inte är EU:s uppgift att detaljreglera arbetstider utan att det är en fråga för de enskilda länderna och arbetsmarknadens parter att besluta om inom vissa yttre ramar.

– Tyvärr är det ju också så att de svenska myndigheternas tjänstemän alltid ska vara bäst i klassen och inte bara genomföra EU-direktiven först utan helst skärpa dem lite ytterligare, vilket man gjorde både inom sjukvården och fiskerinäringen med förödande konsekvenser.

Att det kommer att hända saker inom den skånska sjukvården står klart när Sjukhusläkaren får sin första intervju med Region Skånes nye starke man. Redan innan Jerker Swanstein tillträtt lovar han att reglerna om bisysslor ska lättas upp, att de administrativa bördorna ska minskas, upphandlingsreglerna för privata allmänläkare liberaliseras och fler privata alternativ släppas fram.

– Dagens bisyssloregler måste lättas upp Det är rent trams att förbjuda en sjukhusspecialist att arbeta ute i närsjukvården någon dag i veckan eller hos en privat vårdgivare. Det är bra för vården och stimulerande för läkaren, menar Jerker Swanstein.

Jerker Swanstein utovar också ett korståg mot det administrativa krånglet inom sjukvården.
Förslagen på ny organiation från Alliansen har redan lett till att regiondirektören Mats Welff beslutat att inga administratörer eller kontorspersonal får anställas i Region Skåne utan särskild prövning.

I vinter ska alla anställda inom den skånska sjukvården som har patientrelationer få en enkät från regionledningen där de uppmanas komma in med synpunkter på onödig administration.

– I framtiden kommer vi inte bara att granska förslag ur juridisk och ekonomisk synpunkt utan också vilka administrativa pålagor de kan medföra för sjukvården, säger Jerker Swanstein. Vi har redan sett till att ett förslag om kvalitetsuppföljning i folkhälsoarbetet blev bordlagt, eftersom vi först vill veta vad det betyder i form av extra uppgifter för sjukvårdspersonalen.

Ska bli bäst i Sverige på att lyssna på personalen

Alliansen lanserar också ett nygammalt förslag: Dialogkonferenser.

– Dialogkonferenserna är till för att vi politiker ska träffa sjukvårdspersonal ute i verksamheterna som inte är administratörer och höra vad som är bra och dåligt. Vi vill förvissa oss om att vi gör det bästa för patienterna och inget annat. Vi har sagt lite populistiskt att vi ska bli den bästa sjukvårdshuvudmannen i Sverige på att lyssna på personalen och våra patienter. Det är deras önskemål vi har att uppfylla och inga administratörers ambitioner.

Jerker Swanstein utlovar också flexiblare upphandlingsregler.

– Vi tänker inte fortsätta det fyrkantiga sättet att behandla familjeläkare. Vi vill få hit fler läkare, fylla alla vakanser och skapa ett bra klimat så att de läkare och sjuksköterskor som är involverade i första linjens sjukvård känner sig uppskattade även av oss som betalar dem, inte bara av patienterna. Vi kan inte ständigt ha fejder med de här yrkesgrupperna.

Mångfald utlovas

Den nya majoriteten lovar också mångfald och fler entreprenader.

– Det är en svensk socialdemokratisk uppfinning att all offentlig välfärd måste produceras av det offentliga. men den demokratiska organisationen, som politikerna är en del av, är inte skapad för att vara en effektiv arbetsgivare utan har helt andra syften och det tror jag är en belastning. Se på Frankrike, där är man inte så rigid och där har man kanske världens bästa första linjens sjukvård.

Men att avslöja några konkreta förändringar är för tidigt, säger Jerker Swanstein.

– Vi måste först formellt överta makten.

– Från början var det sagt att reglerna skulle samordnas i Stockholm, men när arbetsgivaren inte orkade driva frågan har man nu svängt 180 grader och kastat ut problemet till sjukhusen som lamslagits av direktiv som inte är logiska och krav som inte går att förena med patientsäker verksamhet.

– Det finns en del verksamhetschefer som försöker lägga scheman medan andra gått in i total resignation, säger Mikael Rolfs.

Mikael Rolfs råd till läkarna är att inte ta frivilliga jourer och beredskaper och inte jobba mer än den arbetstid de vet att de får betalt för.

– Jag tycker att arbetsgivaren visar förakt mot läkarkåren och det faktum att arbetstidslagstifningen är en skyddslag.

Mikael Rolfs säger att det är viktigt att de verksamhetschefer som inte får ihop scheman och beredskaper enligt nya arbetstidslagen är noga med att deklarera det.

– Annars blir de personligt ansvariga och riskerar fängelse.

– Vi är väldigt eniga i vårt synsätt och känner att arbetsgivaren är med oss och försöker så gott det går, säger Kristina Wallman, ordförande i Sjukhusläkarföreningen i Dalarna.

Ulf Hållmarker har befunnit sig i ett dilemma när landstingen träffats på nationella möten.

– Om majoriteten har en linje måste jag vara lojal, samtidigt som jag försöker lyfta problemen från den egna hemmasituationen. Det behövs troligen olika lösningar i de olika regionerna och landstingen. Jag hoppas att det utkristalliseras varianter som möjliggör detta, frågan ska ju diskuteras mera.

Personaldirektörerna styr

– De som driver frågorna är personaldirektörerna. Det är positivt att de vill verka för läkarnas bästa. Men de anser att läkarna inte ska arbeta mer än andra grupper. Dom tycks tro att det går. De säger att nu är vi tillräckligt många läkare i Sverige. Men jag anser att de har fel. Vi har 30 procents vakanser på distriktsläkartjänster och vi har också många specalistläkartjänster som är vakanta. Så deras bild av verkligheten stämmer inte med min. Vi får inte tag i de läkare vi behöver. Det är förstås också viktigt att politiken får upp ögonen för konsekvenserna av den lagstiftning man anammat.

”SKL har andra mål”

Ulf Hållmarker vill helst inte diskutera SKL:s agerande, men säger att SKL nog har bidragit till att det blivit en ökad spänning i frågan. Det har varit svårt att lyfta de problem som uppstår i Dalarna när man driver frågorna som hittills.

– Man har uppenbart haft andra mål. Det har varit viktigare med schemaläggning av läkare än att få klinikerna att fungera.

– Sådana här saker brukar gå att lösa pragmatiskt. Nu har man spetsat till frågorna istället för att lösa dem och ägnat sig åt juridiska spetsfundigheter om störning under beredskap är förutsedd eller inte istället för att titta på den praktiska verkligheten.

Krånglar till schemaläggningen

För att slippa den diskussionen har schemaläggarna i Dalarna till och med fått i upggift att lägga brytpunkterna på dygnet på ett sätt så att läkarna inte ska ha bakjour när de vilar.

– Om det går vet jag inte, men då skulle vi slippa de här knepiga tolkningarna, säger Ulf Hållmarker.

Egen kartläggning av dygnsvilan

Under försommaren gjorde arbetsgivarsidan på eget initiativ en kartläggning av sjukhusklinikerna som visade att åtta timmars dygnsvila med Läkarförbundets tolkning av dygnsvila skulle lösa många av problemen i Dalarna.

– Men det är stora skillnader mellan klinikerna. För mig är den springande punkten vad som krävs för att kunna bedriva verksamheten. Det skulle förenkla för många om man kunde arbeta utifrån åtta-nio timmars dygnsvila istället för 11 timmar, säger Ulf Hållmarker, men om det blir slutliga lösningen vet han inte.

Han har gett verksamhetscheferna i uppdrag att med stöd från några initerade medarbetare att göra konsekvensanalyser och komma med lösningar till den 15 november.

– Det är upp till varje klinik hur de gör sina bedömningar och tolkningar. När klinikerna identifierat problemen och lagt förslagen kan vi se vilka frågor som finns kvar att bearbeta. Då får vi se vad som kan göras.

”Arbetstidslagen passar inte i Dalarna”

Men det stora problemet är själva arbetstidslagen, menar Ulf Hållmarker.

– Den passar inte i Dalarna. Vi har för få doktorer. Följer vi lagen till punkt och pricka går det inte att upprätthålla verksamheten i glesbygd eller smala specialiteter där det inte finns tillräckligt med doktorer.

Politikerna som beslutat om den nya arbetstidslagen har inte förstått konsekvenserna. Det är självklart rätt att försöka ge doktorerna en rimlig belastning och en bra arbetsmiljön, men det finns inslag i lagen som i sig pekar på sämre villkor för både patienter och läkare. För mig är ändå verksamheten nummet ett. Här i Dalarna går det inte att göra som i de stora regionerna och schemalägga tillräckligt antal doktorer. Vi har inte så många läkare på klinikerna.

Ulf Hållmarker nämner ballongvidgning vid kranskärlssjukdom.
– Där ska man göra en åtgärd inom helst en timme och vi har långa avstånd. Vi har tre-fyra doktorer som är aktiva inom området. Hur ska vi klara det om vi inte får bryta dygnsvilan på 11 timmar och joura helger?

Om vi ska rekrytera nya doktorer eller ambulansförare eller sköterskor för att lösa EU-direktivet kommer det att kosta många miljoner. Pengarna finns inte i nuvarande ramar, och skulle vi få mer pengar så finns det inte läkare eller andra personalgrupper att få tag på.

Om det nu inte går att komma överens, hur ställer du dig till att outsourca jouren?

– Det tillämpas redan i Dalarna. I bland annat Avesta och Ludvika bemannas de gemensamma jourerna på internmedicin och allmänmedicin av stafettläkare. Det kan vara lösningar även för andra kliniker, men Jag har inte några stora planer på att införa det i stor skala. Det känns ju konstigt att kunna köpa sig fri från en skyddslagstiftning som bör gälla alla, även stafetter. Det går ju inte heller att hyra in de läkare som redan är anställda i landstinget, det blir svårt att hantera med de regler om bisysslor som finns, säger Ulf Hållmarker.

Här förväntas läkaren kunna arbeta först en hel dag, därefter ha beredskap under kväll, natt och morgon utan reell möjlighet till sömn, för att sedan gå på ett nytt dagspass.

I landstingsledningarnas direktiv till schemaläggarna räknas krasst på minuter för att spara bemanning och pengar. En störning fem minuter ska ge läkaren fem minuters kompensation dagen därpå. 30 timmars maratonpass kan bli kompenserade med en timmes tidigare hemgång.

Och allt detta vill Sverigs kommuner och landsting genomföra utan krav på avtal.

För att kringgå avtal och arbetstidslagens krav på 11 timmars sammanhängande dygnsvila hävdar SKL att en störning under ett beredskapspass är en oförutsedd händelse och då behövs inga avtal.

Stödet för påståendet hämtar SKL från arbetstidslagens 13:e paragaraf som säger att ”avvikelse får göras tillfälligtvis om det föranleds av något särskilt förhållande som inte har kunnat förutses av arbetsgivaren under förutsättning att arbetstagaren ges motsvarande kompensationsledighet”.

I ett dokument utskickat av Region Skånes koncernledningsstab klargörs vad en sådan hållning innebär: ”Om man under ett beredskapspass blir störd tre gånger under fem minuter vardera, alltså totalt 15 minuter är vår uppfattning är att det är den faktiska störningstiden som ska kompenseras. Alltså 15 minuter.”

Region Skånes tolkning av arbetstidslagen innebär också att resor till och från arbetet i samband med beredskap inte räknas som arbete enligt lagen och därmed inte ska räknas in i dygnsviloberäkningen.

I Tyskland, Grekland och Ungern har man efter konflikt kommit överens om anpassningar, säger Richard Wallensten som vid ortopedisektionens möte i Interlaken i Schweiz den 13-14 oktober genomförde en enkät bland delegaterna hur länderna hanterar EU-direktivet.

– I de flesta länder i Europa har man en pragmatisk inställning till EU:s arbetstidsdirektiv och har gjort avstegsavtal, så att man tillåter jourtjänst.

I Sverige försöker arbetsgivaren istället att utnyttja situationen för att förändra läkaryrkets karaktär och avskaffa den frihet som klinikerna har att själva lägga upp arbetet och arbetstiderna. Det handlar om att läkaren ska inordna sig, inte om arbetsmiljön, menar Richard Wallensten.

– De flesta kliniker i Sverige, inklusive vår, har redan arbetsscheman som ganska väl uppfyller alla kraven i EU:s arbetstidsdirektiv och den nya svenska arbetstidslagen, som ska börja gälla den första januari 2007. Arbetsmiljöfrågor har vi jobbat med länge. Vi behöver göra oerhört små förändringar i vårt jourschema idag för att klara allting.

– Det är ren idioti att inte låta varje klinik sköta anpassningen och inse att om det inte avviker för mycket så accepterar man det, som man gör på de flesta håll i Europa, säger Richard Wallensten.
Han betonar att han tycker att EU-direktivet som är en skyddslag är bra, men att tillämpningen i Sverige är på väg att gå över styr.

– Tjänstemän på Landstingsförbundet ska inte tala om för dig att det är skadligt att jobba som du gör. Vi som arbetar i verksamheten är vuxna människor och kan bedöma vad som är bra och dåligt själva.

Richard Wallensten menar också att de förslag om schemaläggning istället för jour och beredskap som läckt ut från arbetsgivarna visar att talet om att förbättra läkarnas arbetsmiljö är hyckleri och politisk propaganda.

– Arbetsmiljön för läkarna blir ofta sämre med dessa scheman än i det joursystem som vi nu har, säger Richard Wallensten.

Han menar att SKLs tolkning att störning under beredskap är en oförutsedd händelse är fullständigt barock, men att det är ett medvetet politiskt ställningstagande i en förhandlingsstrid.

– De har klart för sig hur vi jobbar, det tror jag inte de är okunniga om. Man vill testa Läkarförbundets styrka genom att pressa på här.

Vad händer nu?

– Jag hoppas att arbetsgivaren tar sitt förnutft till fånga. Jag tror inte att politikerna vill ha någon stor sjukvårdsstrid, men står vi utan jouravtal 1 januari så kommer det säkert att bli vilda strejker och maskningsaktioner. Alla kommer att jobba på minuten på klockan. Inget extra någonstans, vilket kommer att få konsekvenser för köer och väntetider. Här på Karolinska är stridsviljan hög, säger Richard Wallensten.

Han menar att alla läkare bör inse att läkarkåren befinner sig i ett liknande läge som 1970 när sjukronorsreformen infördes.

– Den innebar en dramatisk förändring av villkoren för läkaryrket i Sverige. Situationen är lika avgörande nu. Antingen försvarar vi klinikernas och läkaryrkets självständighet eller så blir vi inkörda i ett stelbent system helt styrt av landstingens tjänstemän och då får yrket en helt annan karaktär och försämrad attraktionskraft, vilket kommer att försämra vården dramatiskt, tror han.

– Det är viktigt att vi tar strid för att få behålla läkaryrket på den nivå det hör hemma: ett fritt och välbetalt akademiskt yrke. Vi måste se till att läkare inte förändras till att bli sjukvårdsarbetare på väg till LO-kollektivet.

Schemaläggning istället för jour och beredskap är ett första steg mot en nivellering av läkarna till sjuksköterskenivå vilket leder till minskad attraktion för yrket, bortfall av klinisk forskning, sämre utbildning och i slutändan står patienterna som de stora förlorarna.

Problemen är störst i Lycksele, exempelvis på röngten och kvinnokliniken som går runt på väldigt få läkare.

– Kvinnoklinikens fyra läkare klarar precis av att driva verksamheten med mycket speciella schemalösningar. Hittar vi inte en liknande lösning som den vi har i dag riskerar vi att förlora någon av dem, och då blir det riktigt kritiskt för verksamheten. säger Margit Håkansson.

– Att rekrytera fler doktorer är inte möjligt, det har vi försökt att göra i så många år utan att lyckas.

Den nya arbetstidslagen drabbar inte bara småsjukhusen utan även den högspecialiserade vården vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Kärlkirurgiska kliniken och den interventionella neuroradiologin klarar inte heller den nya arbetstidslagens krav utan att något görs.

– Även här är alternativet att rekrytera nya läkare en omöjlighet, eftersom det råder brist på kärlkirurger och neuroradiologer i hela landet och att rekrytera dem till norra landsändan är särskilt svårt. Så här måste vi också hitta lösningar, säger Margit Håkansson, som bedömer att 10 procent av verksamheten i Västerbotten får stora problem på grund av de nya arbetstidslagen.

– Det är de klinikerna vi är beredda att diskutera avstegsaval med facket om. Om vi lyckas vet vi inte, men eftersom alternativet är kraftfulla neddragningar måste vi pröva den vägen helt och hållet i botten, säger hon.
Johan Ljungberg, ordförande i Västerbottens läns läkarförening är glad åt arbetsgivarens omsvängning.

– Äntligen kommer vi någon vart, men det var hög tid. Utan narkos går det ju inte att driva Lycksele sjukhus och de andra klinikerna är också centrala för sina sjukhus.
Men Västerbottens läns läkarförening har hamnat i ett dilemma. Arbetsgivaren vill hittills bara diskutera avstegsavtal för de kliniker som drabbas allra värst.

– Vi har 100 enheter till som kanske inte är hotade i grunden, men som utan avstegsavtal kan få ganska absurda schemaläggningar som försämrar både arbetsmiljön och vårdens kvalitet. Vi skulle vilja teckna ett mer övergripande avstegsavtal så att alla kliniker får drägliga arbetsförhållanden. Bara för att man klarar SKL:s krav betyder det inte att verksamheten blir bra, menar Johan Ljungberg.

Den 11 november ska parterna träffas nästa gång.

Det är ju bråttom att lösa problemen. Har ni satt någon deadline?

Margit Håkansson:

– Nej, det skulle bara försvåra diskussionen. Vi har fått ett förslag från läkarföreningen som vi ska titta på och så arbetar vi på att kunna presentera ett eget förslag som kretsar kring hur vi ska hantera dygnsvilan. Vi kommer att ha regelbundna kontakter och samtalstonen är god så jag är hoppfull att vi ska kunna lösa det här.

När det sedan gick upp för tjänstemännen att direktivet kanske skulle bli verklighet ägnade man sig åt omfattande lobbying i Brüssel för att stoppa förslaget. När inte det lyckades fortsätter tjänstemännen mot bättre vetande att till varje pris komma undan, men det finns inget stöd för SKL:s tolkning varken i lagen eller i rättspraxis. säger Tommy Iseskog.

Han är övertygad om att SKL:s tolkning inte håller i EG-domstolen.

– Att en person kan behöva arbeta under beredskap är ju onekligen förutsett, annars skulle det inte behövas någon beredskap. SKL:s argumentation känns sakligt så otroligt konstruerad, menar han.

Tommy Iseskogs råd till läkarna och läkarnas fackliga representanter är att anmäla SKL för brott mot arbetstidslagen och driva ett pilotfall.

– Det är det absolut effektivaste tillvägagångssättet. Då får man uppmärksamhet och får den konkreta frågeställningen prövad.

– Juridiskt går det till så att man gör en anmälan till Arbetsinspektionen som sedan i sin tur gör en polisanmälan. Därefter får en åklagare bedöma fallet och gå vidare till tingsrätten som i sin tur begär ett förhandsbesked från EG-domstolen.

Själva processandet blir svenskt. Det är svensk domstol som frågar EG-domstolen hur fallet ska tolkas.

Vem är ansvarig om patienter drabbas på grund av att lagen inte följs?

– Bryter man mot lagen blir det en straffsanktion och då är det den chef som skulle sett till att man följde lagen som är ansvarig. I det här fallet lär det bli landstingsledningen som bestämt vilka regler sjukvårdens anställda ska arbeta efter.

Tommy Iseskog har i åratal åkt runt och informerat landstingsledningar och fackliga företrädare om arbetsrätt och EU-rätt. Nu tycker han att det är tragiskt att SKL inte har en konstruktivare utgångspunkt utan hela tiden försöker hitta kryphål för att slippa tillämpa reglerna.

– I övriga Europa sluter man avtal och gör överenskommelser. I Sverige försöker tjänstemännen på kommuner och landsting till varje pris tolka reglerna till sin egen fördel så mycket som möjligt.

Tommy Iseskog jämför med förhållandena inom industrin.

– Där har jag inte sett den här typen av tolkning överhuvudtaget. Där frågar man sig vilka avtal behöver vi för att kunna ha den här typen av beredskap om vi behöver ha den.

Tommy Iseskog menar att det är inte särskilt smickrande för Sverige att bli dragen inför EG-domstolen som kommer att konstatera att Sverige bryter mot EU:s arbetstidsdirektiv.För Tommy Iseskog är övertygad om att det kommer att bli ett svenskt fall.

– Det är bara Sverige som har den här typen av extrem schemaläggning med beredskap under sådana här förhållanden. Så ser det inte ut i övriga Europa. Där har man fler personer som delar på den här typen av scheman.

När det gäller veckovilan så är det inte tillåtet att lägga beredskap under veckovilan, men när det gäller dygnsvilan går det. Hur fungerar den logiken?

– Det är svensk kontra EU-logik.I Sverige har vi en uttrycklig regel som säger att det inte är tillåtet att kombinera beredskap och veckovila. Vill vi lägga beredskap under veckovila så måste vi ha stöd i kollektivavtal i Sverige.
När det gäller dygnsvila så har vi ingen svensk regel utan den enda regel som finns är EU-regeln och EU definierar arbetstid på annat sätt än vi gör.

I EU:s arbetstidsdefinition så är det okey att ha beredskap och vila samtidigt under förutsättning att man inte behöver göra något. Måste man göra något så blir det förstås arbete. Det är det här förhållande som SKL felaktigt försöker vrida till på ett sätt som är helt uppåt väggarna i min värld.

Förutom striden om 11 timmars dygnsvila så tror Tommy Iseskog att det kommer att bli tvist om nattarbetet.

– Där finns ett problem som ännu inte kommit upp till ytan och det är att det ska göras riskanalyser av de nattarbeten som finns och där har SKL den uppfattningen att det inte finns något särskilt påfrestande nattarbete inom sjukvården och därför behövs det inte någon särskild reglering. Det beskedet tror jag inte att Arbetsmiljöverket kommer att nöja sig med, säger Tommy Iseskog.

–I princip ska det göras en riskanalys på varje arbetsplats för att konstatera om nattarbetet är särskilt påfrestande. I så fall får arbetspasset inte vara längre än 8 timmar. Men den analysen kan inte SKL göra utan den måste varje kommun och landsting göra.

Trots det krävdes det ändå massiva skånska läkarprotester och därtill en ny politisk majoritet för att få stopp på regionledningens oresonliga omtanke om läkarnas arbetsmiljö.

Vår överordnade svenska arbetsgivare, SverigesKommuner och Landsting, hyser en lika oresonlig omtanke om läkarnas arbetsmiljö.

SKL använder samma arbetsmiljöargument som i Skåne, men i en helt annan riktning. SKL vill utnyttja den nya arbetstidslagen, som börjar gälla från årsskiftet, till att låta trötta läkare arbeta i princip som vanligt, dagen efter nätter med jourarbete.

De tolkar lagen om 11-timmars sammanhängande dygnsvila som att arbete under dygnsvilan bara behöver kompenseras minut för minut, i änden av nästa arbetspass. Det är en smart tolkning som ger arbetsgivaren möjlighet att fortsätta utkräva de extremt långa arbetspass som läkare i beredskap kan utsättas för. (Dagarbetspass, följt av nattarbetspass, följt av dagarbetspass minus minuterna arbetad tid under nattpasset.)

Den trötthet som blir resultatet av exempelvis tre spridda telefonsamtal och inställelse för en 45 minuters operation under natten, vill våra arbetsgivare kompensera med en timmes tidigare hemgång dagen efter. Inte ens restiden skall räknas in! Ett infernaliskt sätt att tolka en uttalad skyddslag som syftar till att minska orimligt långa arbetspass.

Läkarföreningarna vill istället omgående, på det sätt lagen skriver, lokalt komma överens med arbetsgivarna om hur arbetet under jourtid bäst skall anpassas i förhållande till LIV: lagen, individen och verksamheten.

Vi vill ta till vara lagens intentioner om dygnsvila för att förbättra patientsäkerheten och arbetsmiljön. Lagen säger att arbete som bryter dygnsvilan kräver ett kollektivavtal mellan parterna om hur motsvarande skydd för individen kan säkras.

SKLs ledning anser idag inte att det behövs eftersom de störningar läkarna kan drabbas av under en beredskap måste räknas som ”force majeure”, en situation som arbetsgivaren rimligen inte kan förutse och då heller inte planera inför?!

Detta är en cynisk inställning till människors behov av vila och patienters rätt till säker vård.

Flera läkare har tillbringat sammanlagt 10 år av sitt yrkesverksamma liv som jour eller beredskap. Att deras insatser och deras ansträngningar under dessa år inte har kunnat förutspås eller planeras av arbetsgivaren, vittnar om häpnadsväckande ansvarslöshet.

Eller finns det baktankar?
Inför riksdagsbeslutet om den nya arbetstidslagen var Landstingsförbundet allvarligt oroat över EU-direktivets skrivningar om att begränsa läkarnas veckoarbetstid till 48 timmar. De förutspådde att många tusen nya läkare skulle behöva rekryteras.

Nu, tre år senare, använder SKL läkarnas arbetsmiljö som argument för att hålla tillbaka pragmatiska landstingsdirektörers krav på att få lokala mandat och möjligheter att på bästa sätt få anpassa den nya skyddslagen till verksamhetens behov.

Kan baktanken vara att SKL befarar att denna fråga kan bli en vattendelare i kampen mellan SKL och regionerna?

Har patientsäkerheten och läkarnas arbetsmiljö blivit en bricka i en kamp om makt mellan SKL och regionala krafter som vill ha självständigt mandat att anpassa Europadirektiv och lagar till sin egen verksamhet, både vad det gäller storleken på jordgubbar och tillgången på läkare?

Att vara bakjour är ingen katastrof!

Att vår arbetsgivare vill tolka den nya arbetstidslagens skrivningar så att en störning under beredskap jämställs med någonting onormalt, någonting som ”rimligen inte kunde ha förutsetts” är oroväckande.

Landstingsdirektörerna verkar inte förstå att störningen är syftet med beredskapen. De kanske tror att läkare i beredskap sover gott, för att då larmet går, skynda på plats och utföra heroiska insatser i enlighet med gällande katastrofplan.

Detta kan inträffa men i realiteten är många beredskapslinjer regelbundet, hårt och svårt belastade. Bakjourerna arbetar ofta kvar länge efter ordinarie arbetstid. De råder och stöder, opererar, bedömer, talar med patienter och anhöriga för att sen gå hem för att sova och för att regelmässigt väckas. De skall stå till tjänst dygnet runt för 20- 30 kronor i timmen!

När bakjouren väcks måste hon eller han, i yrvaket tillstånd, vara i stånd att avge kvalificerade svar på allehanda frågeställningar. Allt från genomtänkta medicinska bedömningar (vilka innebär ett övertagande av det medicinska ansvaret) till att kunna ”fixa plats” på ett överfullt sjukhus.

Bakjourer måste därför, i nattens mörker, plocka fram inte bara medicinsk kompetens, utan också personkännedom tillräcklig att bedöma om de ställda frågorna är rimliga, är riktigt beskrivna, av någon med tillgång till tillräckligt faktaunderlag. Finns det pulsar? Är hudkostymen marmorerad? Förefaller patienten suicidal?

För många år sedan, fick jag ett telefonsamtal från klinikchefen, dagen efter en jour. Han frågade mig om jag ordinerat just det lugnande läkemedel som dödat en 45-årig man den natten på vår klinik.

Desperat började jag tänka: Vad sa jag till den som ringde i natt? Vem ringde och vad hade den personen frågat mig? Hade någon ringt överhuvudtaget? Jag tänkte hårt men mindes dåligt. Nej, många hade ringt men ingen hade ringt just om det, sa jag till klinikchefen.

Den erfarna sköterskan som tjänstgjort den natten, hade inte ringt mig. Hon hade, av omtanke, valt att inte väcka mig. Hon hade tagit beslutet själv och gjort det enkla misstaget (vilket jag förstås också skulle ha gjort) att inte kontrollera att patienten, som legat veckovis i respirator, verkligen låg kvar där, vilket han inte gjorde!
Jag har aldrig kommit åt att tacka henne för att hon, såsom en bakjour till mig, ensam bar ansvaret och dessutom för usel betalning.

Det krävs eftertanke från alla håll

Hos oss, på ortopedkliniken i Helsingborg, får bakjourerna operera fler timmar per dag under helgerna än under den ordinarie veckan och de får ensamma ansvara för betydligt svårare ställningstaganden och klart mer kvalificerade medicinska beslut än under vardagarna.

De får också ett pastorat som är flerfaldigt större och brokigare än under en ordinarie verksamhetsvecka och därtill inga kollegor att rådgöra med. Stundtals avkrävs katastrofansvar och alltid måste svårt sjuka patienter prioriteras bort till att skrivas hem eftersom det regelmässigt råder platsbrist.

Då kanske vår arbetsgivare vill dra slutsatsen att schemalägga dessa erfarna läkare nattetid och under helgerna.

Att fördela dem på C-turer så att de, efter ett ansträngande arbetspass kan få sova ut eller spela golf i väntan på nästa nattpass. Javisst, det kan tyckas vara en pragmatisk lösning för den oinvigde.

Men vem skall då vid morgonronden rapportera vad som hänt under natten eller kontrollera att patienten verkar överleva?

Vem skall stå för kontinuiteten inför de behandlade patienterna? Vem skall fatta de kliniska besluten på avdelningarna dagtid eller lära de yngre kollegorna att diagnosticera och operera? Det krävs eftertanke från alla håll!

Vi vill, helt enkelt, invitera vår arbetsgivare till ett avtal om lagen, individen och verksamheten.
Lita på att bra verksamhet, hög patientsäkerhet och god arbetsmiljö ligger i allas intresse!

– Många som gör sin ST-tjänst har bildat familj och har dyra lån och kanske barn på dagis. Innan det nya avtalet blev klart har det funnits en stor oro och otrygghet eftersom det funnits en risk att stå utan jobb så snart man erhållit sin specialistkompetens. Och att flytta är inte enkelt när man väl har rotat sig på ett ställe, säger Isabelle Cehlin.

Har väntat med barn

Själv är hon sambo och för henne är anställningsformen viktig för att våga fatta vissa beslut.

– Jag har medvetet väntat med att försöka få barn tills jag vet att jag har en fast anställning, säger Isabelle Cehlin.

SYLF har tillsammans med Göteborgs läkarförening länge kämpat för att ST-läkarna på SU ska få samma anställningsform som andra på arbetsmarknaden. Från arbetsgivarens sida har det funnits farhågor att inte kunna fullfölja sitt utbildningsuppdrag om för många ST-läkare erbjuds tillsvidareanställning, men de farhågorna har varit överdrivna, menar Isabelle Cehlin.

– Vi har ju svårt att se att det skulle vara så. Det råder ju snarare brist på specialistläkare idag och bristen väntas bli än större i framtiden. Vi har diskuterat detta med arbetsgivaren och fört fram våra argument, och vi tycker att det har funnits en lyhördhet och en vilja att ta till sig vår argumentation, säger Isabelle Cehlin.

Enligt Högskoleverket som bedömt tillgången på läkare i Sverige fram till år 2020, behöver läkarutbildningen byggas ut med 320 nya platser per år för att läkartätheten ska vara densamma som år 2002.

Det nya avtalet är en viktig signal från arbetsgivaren att man värdesätter sina medarbetare, menar Isabelle Cehlin. Det har tidigare funnits en rädsla bland många ST-läkare att framföra kritik eller att engagera sig i olika arbetsmiljöfrågor.

Inte våga vara obekväma

– Eftersom man inte vetat om man får vara kvar så har man inte vågat riskera att uppfattas som obekväm av sin arbetsgivare. Det kan till exempel vara att man inte utnyttjar sina lagstadgade rättigheter som att gå ned i tid under föräldraledighet eller att ansöka om ledighet för forskning. Under vår Fast-Jobb.nu- kampanj hade vi medlemmar som inte vågade bära våra kampanjknappar av rädsla för att uppfattas som besvärliga, säger Isabelle Cehlin.

Inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset har det funnits olika avtal med ST-läkare, beroende på specialitet och på vilket av de tre sjukhusen man arbetar på.

Till exempel har ST-läkare inom geriatrik vid Mölndals sjukhus och ST-läkare inom barnkirurgi vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus av tradition erbjudits fast anställning så snart de erhållit sin specialistkompetens. Men om man gjort sin specialiseringstjänstgöring inom anestesi och medicin vid Sahlgrenska sjukhuset, så har man endast blivit erbjuden en begränsad anställningstid.

– Det har naturligtvis inte varit bra att vi inom Sahlgrenska universitetssjukhusen haft olika villkor för våra ST-läkare. Det känns därför bra att vi nu med det nya avtalet får en gemensam syn och att vi från den 1 december kan erbjuda trygga anställningsvillkor, säger Lars Rydhede, chef för personal- och organisationsutveckling inom Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Det nya avtalet ser han som en viktig personalpolitisk åtgärd och det är en markering från arbetsgivaren att man vill ha kvar ST-läkarna i organisationen.

Men varför har det tagit så lång tid att ge ST-läkare samma arbetsvillkor som andra?

– I vissa sammanhang är sjukvården konservativ. Anställningsformen har varit förlegad och vi är glada att vi nått en uppgörelse. Man har från universitetssjukhusets sida varit rädd för att inte kunna klara av utbildningsuppdraget om vi får för många tillsvidareanställda ST-läkare. Men den rädslan tror jag har varit starkt överdriven. Vi vill vara en attraktiv arbetsgivare och knyta våra medarbetare till oss, säger Lars Rydhede.

Hur går det med produktinformation och personliga besök från läkemedelskonsulenter?

Spontana besök vill ingen ha. Huvudprincipen ska vara att produktinformation ska ske i grupp, men om en läkare är sjuk, kompledig eller inte kan närvara av andra skäl så ska läkaren enskilt kunna få samma information som han gått miste om vid ett senare tillfälle. En sak som vi inte kommit överens om ännu, men som jag tycker är väldigt viktig är att fullfölja Läkarförbundets fullmäktiges beslut att verka för att läkarens egen möjlighet att planera personliga besök med representanter för läkemedelsindustin ökar. Jag tycker att det är alldelels självklart att en enskild doktor ska kunna ta kontakt med läkemedelsindstrin för att bli informerad när läkaren anser att det viktigt. Det går ju enkelt att lösa genom att läkaren informerar sin chef och får mötet godkänt. Svårare behövet det inte vara.

Blir det några skärpningar?

Ja, sammankomster ska inte få äga rum på attraktiva orter som uppfattas som luxuösa eller kan förknippas med fritidsevenemang, t.ex. vintersportorter, hotell vid golfbanor eller orter där ett större sportevenemang pågår samtidigt. Det kommer inte att gå att lägga ett evenemang i Davos till exempel.

För den som reser på kongresser utomlands är det också viktigt att veta att det inte är tillåtet att stanna kvar en vecka extra, i Sydafrika exempelvis. Då riskerar personen att åtalas för muta. Där går det inte att kompromissa även om vi skulle vilja. Här är mutlagen tydlig.