Diskussionen om det ska tillåtas privata företag inom sjukvården och hur stora vinster de i så fall ska få göra är inte ny. Samma typ av konflikt förekom på 1200-talet, menar Hans De Geer.

– Då var det kyrkans ideologi som förbjöd ränta som debatterades eftersom förbudet inte fungerade i verkligheten när handel och städer växte.

I dag är det den socialdemokratiskt burna ”svenska modellen” med en tydlig ansvarsuppdelning mellan vad det offentliga ska göra och det privata näringslivet ska göra som inte stämmer med verkligheten, menar han.

Modellen säger att det starka samhället ska ta hand om allt som ligger före, vid sidan av och efter produktionen. Utbildning, vård och pensioner ska överlåtas åt det ”goda” samhället att sköta.

Det privata näringslivet ska enligt modellideologin ta hand om produktionen, där andra värdeskalor som effektivitet ska råda.

– Utmålar man verkligheten på det sättet så är det uppenbart att man inte kan tala om vinst och vård utan att det blir konflikt och sådana här idioteffekter som stopplagen, menar Hans De Geer.

”Skälig ränta” ett snilledrag
– På 1200-talet löstes konflkten av den italienske teologen och filosofen Thomas av Aquino som lanserade den fantastiska idén med ”den skäliga räntan” på sex procent på årsbasis som både kyrkan och näringslivet accepterade.

Tanken om den skäliga räntan blev dominerande under 600 år och gjorde det möjligt för näringslivet att växa, vilket med tiden lett fram till dagens välstånd.

– Nu behöver vi en ny Thomas av Aquino och en ny historisk kompromiss mellan ideologi och verklighet, menar etikprofessorn Hans De Geer.

– Det behövs någon som förmår att övertyga ”stopplagsförespråkarna” om den vinst som behövs för att kunna fortsätta och utveckla sjukvården.
Hans De Geer menar att den svenska modellen bröt ihop under 1970-80-talen.

Därefter skedde en privatisering av den offentliga verksamheten under 1990-talet.

– Privata företag tilläts sköta offentlig verksamhet. En lika stor privatisering, som inte problematiseras på samma sätt är att de offentliga organisationerna, exempelvis sjukvården, lånar arbetsmetoder och modeller från det privata näringslivet. menar Hans De Geer.

– Samhället har alltså ändrats de senaste årtiondena, men föreställningen om vem som ska göra vad grundar sig på teologier och filosofier som går långt tillbaka. Vi umgås hela tiden med historien, därför är det bra att veta i vilket sällskap vi är om vi vill förändra framtiden.

Hans De Geer menar att västvärlden har tre kulturella rotsystem; den grekiska filosofin, den judiskt kristna religionen och den romerska rätten som alla har en grundläggande misstänksamhet mot att det går att förena ett egenintresse eller vinstintresse med någonting som brukar kallas det allmänna goda.
Så här beskriver Hans De Geer kort synen på vinst genom historien.

Den grekiska filosofin:
Platon, som levde i en stad som blomstrade av internationell handel, menade att handelsmännen inte skulle vara med i stadens styrelse eftersom de aldrig skulle kunna kunna bortse från sitt egenintresse.

Aristoteles, Platons elev, gick längre och hävdade att handel och vinstmöjligheter korrumperar människan.

Den judiskt kristna religionen
I Gamla testamentet och Nya testamentet hittar vi samma tankar som i den grekiska filosofin.

Moses reagerade mot dansen kring guldkalven och Jesus säger i Bergspredikan att det är lättare för en kamel att komma igenom ett nålsöga än för en rik man att komma in i himlen. Vad han talar om är en port i muren som var för trång för de fullastade kamelerna. Kamelerna tvingades knäböja och lastas av för att komma igenom porten. På samma sätt måste en rik man lyfta av sig sin rikedom och ödmjuka sitt sinne för att komma in i himlen.

Det bilden säger är att det finns en väsenskillnad mellan vinst, handel och produktion och någon slags annan högre målsättning.
Samma tema finns i den romerska rätten, menar Hans De Geer.

Ett nytt hierarkiskt tankesätt
På 400-talet efter Kristus knyter Augustinus ihop de tre rotsystemen till en stam, ungefär som ett bonzaiträd där de olika stammarna viras runt varandra, men Augustinus inför ett nytt hierarkiskt tankesätt där handel och produktion, som har med vinst att göra, är sämre än det som har med ideologi och religion att göra.

Medeltiden
Hierarkisk ideologi som placerar produktionen och vinstbegreppet och ekonomin långt ner i myllan. Bönder och borgare ska syssla med det vardagliga och producera. De kan drivas av vinst, men ansvaret och stryrningen vilar hos adeln och prästerskapet.

1200-talet
Thomas av Aquino löser konflkten mellan kyrkans ideologi att inte tillåta ränta och verkligheten när han kommer med den historiska kompromissen om ”skälig” räntan.

Reformationen
– Köpmännen kallade av Gud att sköta handeln
Kyrkans ideologiska makt bryts upp. Den mest tongivande är Calvin med sin nya ideologiska utgångspunkt som säger att de framgångsrika köpmännen har fått en av gud given kallelse att ta hand om köpenskapen.
Något som syns mycket tydligt i arkitekturen, menar Hans De Geer.
– I Brügge, N
ordsjöns Venedig, är det mesta kalt och vitt. Varför? Jo, för att köpmännen hade föreställningen att de skulle ta hand om det som Gud anförtrott dem och utvecka det. Köpmännen skulle inte längre ge bort vinsterna till allmänna ändmål. Tidigare då vinsten betraktades som ett problem var det nödvändigt för köpmännen att dela med sig av pengarna. Det är därför Florens och Venedig ser ut som de gör med vackra broar och palats, menar Hans De Geer.
Med Calvins synsätt läggs grunden för kapitalackumulation och grunden för den industriella revolutionen och det moderna samhället, menar Hans De Geer.

1700-talet och Adam Smith
Adam Smith utgår från att människan i grunden är god. Han menar att människan måste frigöras så att hennes inneboende godhet och sociala förmåga får fritt utlopp. Adam Smith hävdar att om var och en jobbar på i något slags upplyst egenintresse och specialiserar sig och blir duktigare på sin sak så ökar produktiviteten och utbytet mellan människor.

Och simsalabim, som genom en osynlig hand blir det till det allmännas bästa, menar Adam Smith. För honom är egenintresset inte i första hand en fara utan en tillgång för samhället.

1800-talet och Karl Marx
100 år före Adam Smith hade Thomas Hobbes utgått från att människan är ond och måste hållas i herrans tukt och förmaning av samhället annars skulle det gå åt fanders.
Karl Marx knöt an till Hobbes framförallt när det gällde disciplinen och ordningen.

Karl Marx var materialist. För honom var det produktionen som skapade välstånd och lycka. Han lanserade begreppet mervärde, med vilket han menade den ”vinst” som uppstod av arbetarnas produktion.
Kampen om mervärdet och välståndet är en kamp mellan arbetarklassen och kapitalisterna (överklassen) menade han.

Det industrialiserade samhället
Genom Adam Smith och Karl Marx kommer västvärlden in i det industrialiserade samhället med två grundideologier, liberalism och socialism. Liberalism bygger på föreställningen om människans godhet och behov av frihet och den osynliga handens funktion. Socialismen på en Hobbsartad och kristen tradition. Det är mycket mer kristendom i socialismen än i liberalismen, menar Hans De Geer.

Det moderna Sveriges framväxt
I det tidiga 1900-talets Sverige var det socialliberalism och socialkonservatism som drev igång det svenska välfärdssamhället, inte liberalism och socialism.

På den grunden kommer vi i Sverige fram till ”den svenska modellen”, där det görs en väldigt tydlig ansvarsuppdelning mellan vad det offentliga ska göra och vad det privata ska göra. 1950-60-talen är den svenska modellens paradperiod.

De flesta som är uppvuxna i den svenska modellen har en uppfattning att det offentliga är varmare och mer tillåtande än det företagsekonomiska, som anses kallt och hårt.
Hans De Geer menar dock att den svenska modellen bröt samman under 1970-80-talen och att vi behöver en ny historisk kompromiss, liknande den på 1200-talet
– Vi behöver en ny Thomas av Aquino.

Ingen läkare, sjuksköterska eller vårdare kan ha profiten för arbetsgivaren som sin drivkraft i sitt arbete. Det skulle inte fungera. Hade jag, på Dagens Nyheter, sagt att ni måste gå ut och göra bra reportage för att Bonniers behöver vinst så hade det inte fungerat. Man måste predika och själv tro på helt andra drivkrafter. Den stora frågan är i vilken miljö man får bäst utrymme att bäst utföra sitt jobb om man har en profession.

Hans Bergström menar att sjukvårdens anställda arbetar utifrån professionell självrespekt i det dagliga arbetet och att det inte är någon skillnad på drivkrafterna för de som arbetar inom privat eller offentlig verksamhet.
– Varje individ vill känna meningsfullheten av att göra ett bra jobb och se att man når effekter.

Det som ger drivkrafter för enskilda individer är en mångbottnad historia, menar Hans Bergström.
– Visst kan ägare av privat verksamhet ha vinst som ett av flera motiv, men jag vill påstå att det hos de grundare som driver utvecklingen framåt sällan startar där. Det kan vara anseendet i familjen, det kan vara att man inspirerats av sina föräldrar, kamratgemenskapen, lönen eller pensionsvillkoren. Det finns blandade motiv hos oss alla, där inte minst anseendet inom den egna kåren för att vara duktig är viktig.

Det är de personliga ägarna och entreprenörerna till aktiebolag som har drivkraft att expandera och vill man stoppa den drivkraften ska man förbjuda aktiebolag med vinst. Då blir det omöjligt för entreprenören att förverkliga sina mål och drömmar, menar Hans Bergström.

– En ganska typisk entreprenör är en person som tycker att verksamheten inte leds särskilt bra och vill göra det bättre och har idéer. Den stora belöningen är känslan av att bygga något nytt, skaparglädjen, och känslan att utan dina idéer skulle det här inte finnas.
Men det är ändå viktigt med vinst av andra skäl, menar han.

Vinst skapar oberoende
– Vinsten är ett nödvändigt element som ett mått på framgång, men framförallt för att säkra oberoende från banker, riskkapitalbolag och andra utomstående.
Hans Bergström kan inte låta bli att ge regeringen och vård- och äldreomsorgsministern Ylva Johansson en känga som infört stopplagen.

– Ylva Johansson var VD för bolaget ”Att Veta AB” med sikte på utbildning på gymnasienivå för vårdpersonal. ”Att Veta AB” var ett bolag som i enlighet med regeringens linje inte gick med vinst utan med 200 miljoner kronor i förlust under fem år och nu gått i konkurs, en smäll som kommnförbund och landstingsförbund får ta. Där startade man med att ge dryga löner till ledningen, Ylva Johanssson fick som VD 116.000 kr i månaden, medan en entreprenör gör precis tvärtemot, menar har.

– En entreprenör jobbar utan lön ett till två år, städar själv, tigger ihop möbler och får så småningom ett litet kapital som gör att det går att expandera.

Vinstmotivet skapar inte dålig kvalitet
Det hävdas att vinstdrivna företag hotar kvaliteten, men vinstmotivet ger inte i sig anledning till dålig kvalitet, utan ofta tvärtom, menar Hans Bergström.

– Sättet att nå vinst är att både hushålla med pengarna och att vara bra i verksamheten. Vinst får man genom att verksamheten lyckas locka till sig nöjda kunder och då är kvalitet en nödvändig förutsättning för vinst.

Hans Bergström är av åsikten att privat driven verksamhet till och med ger bättre utrymme för professionen att vårda än en offentlig organisation.

– Den offentliga organisationen tenderar att bygga på det politiska systemets logik, vilket är mycket sammanträden, budgetspel och positionering inför budgetspel, som att exempelvis göra av med anslag våldsamt snabbt i december, eller att ha köer kvar före årssskiftet för att ligga bättre till i budgetspelet än någon annan del i organisationen.

Den offentliga organisationen har för det mesta oklara ansvarsförhållanden, säger Hans Bergström.
– När jag tittade på det senast var det sju beslutsled i Stockholms läns landsting, där logiken var ” blame avoiding”, det vill säga att inte ta ansvar själv utan att hitta något annat led som är ansvarigt för det som inte fungerar.
I det politiska systemet är det kultur med splittrade styrelse, snarare än en entydig linje vad som är ritktigt för verksamheten. Det gör att det blir lite diffust vem som har ansvaret och att hitta någon som ska ta beslut. Det blir viktigare att komma åt motståndare än att lösa ett problem.

– Det här diffusa gör att det ofta blir en känsla av maktlöshet i stora offentliga system. Den inre logiken i ett sådant system är inte präglat av plikten att hjälpa, menar Hans Bergström.

Med påståendet kritiserar han Göran Rosenbergs tes i boken ”Plikten, profiten och konsten att vara människa” där Göran Rosenberg hävdar att vissa saker i samhället, som sjukvård, måste göras av plikt och därför inte kan drivas av profitintressen.
– Argumentationen att ställa plikten mot profiten är grovt förnenklad och bortom det giltiga, menar Hans Bergström.

– Göran Rosenberg har rätt i att det finns plikter i ett samhälle som motiverar gemensamma politiska insatser bland annat inom välfärdsområden, men en gemensam plikt att säkra sådana åtaganden är inte detsamma som att de politiska besluten ska ta sig formen att bara staten får utföra tjänsterna.

– Det politiska systemet kan fylla plikterna genom att skapa goda ramverk och säkra finansieringen.
Alla organisationer behöver tryck utifrån

Hans Bergström menar att först när ett företag får tryck på sig att ta hänsyn till någon utanför organisationen så blir det anpassning till kunderna och klienterna.
– I varje organisation är det bekvämast att vara inåtvänd, värna om de egna arbetsvillkoren, dra ner på arbetstider och inte göra mer än nödvändigt. Inför monopol får patienten stå med mössan i hand, bara när det finns alternativ så kan patienten räta på ryggen och kräva bättring.
Därför bör vi ha etableringsfrihet inom ramen för auktorisation även inom sjukvården, menar han.

– Valfrihet, konsumentmakt och etableringsfrihet är en helhet. Det existerar ingen valfrihet om det inte finns motsvarande rätt att erbjuda ett val.

Hans Bergström säger att han tror mer på en statlig bilfabrik än statlig vård som monopol.
– När vi talar om vården rör vi oss inom ett fält som inte kan standardiseras som produktion av spik eller bilar. Mötet med individen är för känsligt för att kunna ingå i en standardiserad offentlig modell. Man måste ge utrymme för experiment och utveckla motivationen hos medarbetarna genom att tillåta olika utvägar.

Offentliga byråkratier bromsar experiment och förnyelse därför att det ofta krävs en enorm energiinsats för att övervinna alla hinder och starta experiment enligt budordet; Så här har vi aldrig, eller så här har vi alltid gjort.

Duktiga individer som står för nya impulser och vill starta egna verksamheter kan bara göra det i kraft av att de får ett visst utrymme vid sidan av den normala verksamheten, menar Hans Bergström.

– Det är också en svår förlust för vården om iderika människor, som inte står ut med bromsklossar i den offentliga förvaltningen, förbjuds att pröva sina idéer utanför det offentliga. Inom forskningen finns till exempel i USA en stor sektor av fria institut där det är en viss kategori av människor som trivs och gör fantastiska insatser, som aldrig skulle kunnat fortsätta att forska på universitet för att de upplever det för revirinriktat. Det finns läkare och sjuksköterskor som troligtvis skulle lämna yrket om de inte kunde hitta någon annan form att jobba inom än den offentliga.

Hans Bergström säger att det på vårdområdet finns många exempel på institutionell dumhet.
– Sverige är därvidlag inget undantag. Man arrangerar system så att de får helt andra effekter än de man vill ha. Sjukvården och sjukpenningen är ett typexempel.

Sjukvården har ett absolut tak, medan sjukpenningen får springa iväg hur långt som helst eftersom det tillhör rättigheterna. Följden är attn tillåter att sjukpenningen tillåts kosta 10 miljarder kr extra, samtidigt som landstinget ger order till Radiumhemmet att bara ha tio procent patienter på en viss typ av cancermedicin oavsett hur patienterna ser ut och oavsett vad läkarna bedömer att patienterna behöver.

– Cancervården är på väg att bli en stor skandal bara för att man arrangerat reglerna på det här viset, menar han.
Hans Bergström tycker att stopplagen vridit tillbaka klockan.

– På 90-talet hade det påbörjats en intressant utveckling. Diskussionen gällde mer utformningen av finaniseringssystem, auktorisationer och övervakning, än huruvida privata alternativ skulle vara tillåtna.

Vi såg också en väldigt intressant sak, nämligen att först när Sverige fick en viss sektor av privat verksamhet fick man legitimitet att upprätta granskande myndigheter för kvaliteten.

– Vi måste tillbaka till det perspektivet och diskutera kvaliteten. Hur ska vi mäta resultat? Hur tar vi tillvara yrkeskårers stolthet och kunnande? Hur utformar vi finansieringssystem och övervakning och regler för sanktioner med mera? Hur får vi förnyelse och hur blir Sverige åter ett ledande land för medicinska innovationer? Hur tar vi bättre tillvara det försteg vi borde kunna ha ifråga om IT i vården, patientregister och närhet mellan forskning och vård ifråga om kliniska studier? Frågor som dessa är de verkliga och viktiga, inte att förbjuda privat verksamhet, menar Hans Bergström.

– De starkaste attityderna är lättläst, aktuell, saklig och trovärdig.

Sjukhusläkaren och Läkartidningen läses mest. Inga andra är i närheten, visar Temos undersökning.

Cirka 80 procent av sjukhusläkarna läser hälften eller fler nummer av Sjukhusläkaren och Läkartidningen.
Dagens Medicin kommer långt efter. Bara 39 procent av sjukhusläkarna läser minst hälften av Dagens Medicins nummer.

Det är få sjukhusläkare som är intresserade av Incitament, Läkemedelsvärlden och Medicinsk Access, visar Temos färska undersökning. Bara 14 procent av sjukhusläkarna läser minst hälften av numren av Incitament och bara 2 procent av sjukhusläkarna läser hälften av Medicinsk Access nummer. Motsvarande siffra för Läkemedelsvärlden är 6 procent.

Temo konstaterar också att sjukhusläkarna ägnar lång tid åt Sjukhusläkaren och läser mycket i tidningen.

”Säg till om du behöver något” uppmanade den trevliga och tillmötesgående personalen, men erbjudandet hade i realiteten många förbehåll vars värde och ändamålsenlighet jag som patient och läkare vill våga ifrågasätta.

När jag sju timmar efter operationen kom till avdelningen, glupande hungrig och kaffesugen, fastande sedan drygt ett dygn, tvingades jag argumentera mig till ett par smörgåsar.

Kommentaren ”Vi har inte beställt någon mat till dig” lärde mig direkt att mina behov var relevanta bara så länge de tillhörde avdelningsrutinerna.

Nästa kamp fick jag utkämpa mot nitiska rutiner och restriktioner för utdelande av smärtstillande läkemedel.
Jag informerades vid inskrivningen om hur VAS- skalan borde fungera, men när de smärtstillande tabletterna inte räckte och värken förlamade min kropp fanns ingen VAS-skala. Min ansökan om extra lindring bemöttes istället med irritation och kommentaren ”det brukar inte behövas vid den här typen av ingrepp” fick mig att känna mig extremt gnällig.

Beträffande smärtstillande läkemedel härskade överdriven återhållsamhet medan det däremot inte märktes några hinder för vissa i nattpersonalen att många gånger varje natt äntra vår sovsal, tända ljuset och tala högt och sen, utan hänsyn till vår sönderhackade nattsömn, väcka oss klockan sex för att vi skulle ta smärtstillande tabletter. ”Vila får ni göra hemma” sa en hurtfrisk sköterska.

Det jobbigaste var ändå att dela sovsal på fyra. Vid min ålder delar jag bara sovrum med familjen och möjligen med vänner.

Om två läkare på sjukhuset skulle tvingas dela jourrum skulle ”facket” avfärda detta som oacceptabelt eftersom den ene läkarens störningar ju skulle väcka även den andre.

Men som patient på sjukhus, när man är som tröttast, har svårast att sova och är nedstämd av smärta och ångest, tvingas dela rum med andra lika plågade medmänniskor, räknas idag som en anständig omvårdnadsnorm.

Det anses normalt i den svenska sjukvården att fyra människor, i största behov av ostörd vila, tvingas dela sovrum med de störningar och det intrång i ens integritet som det innebär.

Att vårda patienter i flerbäddsrum var tvunget i sjukvården för hundra år sedan men är idag bara en konsekvens av bristen på tillgänglighet och valfrihet i vården.

Tillgängligheten till sjukvård och ett för litet antal vårdplatser är svensk sjukvårds största bekymmer. Tillgängligheten måste ökas för att patienterna skall kunna få vård i tid med bibehållen värdighet.

Utbudet av sjukvårdsproducenter behöver ökas för att patienternas rättighet att välja vårdgivare skall kunna förverkligas. Människor bör få reell makt att välja såväl läkare, sjukhus, medicinsk vårdkvalitet som omvårdnadsstandard.

Idag har de bildat en ortopedikedja och delar en tjänst i Kirkenes, så långt norr ut det bara går att komma i Norge, 15 mil från Murmansk i Ryssland.

– Det är såklart drastiskt och tragiskt för sjukvården, men vi är väldigt, väldigt glada att det fanns den här möjligheten för oss att fly från det dåliga ledarskapet i Skåne, säger de till Sjukhusläkaren.

– Jag älskade mitt arbete. Jag gick alltid till sjukhuset i Ystad med glädje och tog knappt semester. Jobbet var det bästa jag visste, men Skånsk Livskraft har förstört ortopedivården. Jag försökte ett tag, men till slut var jag helt uppgiven och hade tappat all arbetsglädje, säger 44 årige Robert Landin, som tror att hela centraliseringen och uppdelningen av ortopedivården i en akut och elektiv del är ett stort misstag, vars följder vi bara sett början av.
Robert Landin tycker att det inte fanns några kvalitativa skäl för att slå sönder ortopeden i Ystad.

– Kliniken fungerade oerhört väl. Vi hade korta väntetider och erkänt goda medicinska resultat. Ystad låg väldigt, väldigt bra till i det nationella höftregistret, men alla möjligheter att bibehålla den kvalitet som vi tidigare kunnat ge patienterna drogs bort.

– Vi skulle operera alla våra elektiva patienter i ortopedfabriken i Trelleborg, men behålla mottagning och akutverksamhet i Ystad dagtid. Samtidigt stängdes den ortopediska vårdavdelningen i Ystad.

– Det blev en otrolig röra och dålig kvalitet i Ystad. Våra patienter spreds ut över hela sjukhuset och skulle tas om hand av personal som inte var van. Det förekom ren misskötsel av patienter. Det blev ohållbart, säger Robert Landin.

Kollegan Torbjörn Westerberg sammanfattar situationen med tre ord.
– Det blev kaos.

Bengt Mjöberg menar att det var vansinnigt att splittra upp en så liten klinik och tvinga folk att arbeta på flera arbetsplatser.
– Organisationen slogs sönder. Vi stod ofta väldigt ensamma i Ystad eftersom kollegorna antingen var i Trelleborg eller komplediga efter jourpassen. Det fanns ju ingen personal att spela med. Det blev stressigt och tråkigt, vi var överallt och alla sökte oss.

Bengt Mjöberg säger att det som enligt sjukvårdsledningen skulle bli så effektivt många gånger blev precis tvärtom.
– Vi fick till exempel delegera en ST-läkare att gå rond i Trelleborg. Det som förut tagit en halvtimme till en timme tog nu en hel förmiddag eller mer för 3-4 patienter. Det var demoraliserande.

Kollegan Per Maxander ger ett annat exempel.
– Patienterna tvingas nu kuska en extra gång mellan Ystad och Trelleborg bara för att bli narkosbedömda. Om du är äldre och sjuk kan det vara väldigt besvärligt. Det har bara blivit försämringar för patienterna i Ystad och på Österlen.

Robert Landin menar att kvalitet urholkas väldigt fort.
– Vi skulle inte operera något elektivt i Ystad, men fortsätta med det akuta. I det akuta ingår ju att göra höftproteser, men personalen på op tappade väldigt snabbt den kunskapen eftersom de inte längre gjorde det till vardags. Så det blev alltid kaotiskt när vi behövde göra en höftprotes på en höftfraktur.

Ingen av de fyra ortopederna tror på den nya sjukvårdspolitiska ideologin att centralisera och omorganisera den planerade ortopedivården till ”fabriker”.

– Det finns många olika synpunkter om värdet av de här fabrikerna, men en sak som de flesta av oss som jobbar aktivt inom ortopedin är rörande överens om är att patientkontinuiteten går tillspillo och att den har en oerhörd betydelse för slutresultatet, säger Robert Landin.

– Tyvärr går patientkontinuitet aldrig att mäta. Den kan inte kvantifieras, men jag vet att om jag har en relation till patienten så känner jag ett större engagemang och ansvar.

Det är det ena, menar Robert Landin. Det andra menar han är själva faktumet att läkaren aldrig får se hur patienten fungerar efter operationen.

– Du får lita till andras uppgifter att allt är okey, men då lär du dig inget. Jag fick sällan återse de patienter jag opererade i Trelleborg och det tycker jag var en stor brist. Men ledningen bryr sig inte. Kontinuiteten har försvunnit även för de som kommer från Malmö och opererar i Trelleborg. Idag finns bara en gemensam väntelista som betas av.

Robert Landin tycker att det kan vara rätt att centralisera sällankirurgi men att det är ett gigantiskt misstag att tro att det uppstår rationaliseringsvinster genom att centralisera volymkirurgi.

– Det som ger god kvalitet är en lagom mängd kirurgi. För få operationer är aldrig bra, men över en viss mängd uppnås inga förbättringar. Det finns studier som visar att det då istället uppstår en avmattning hos kirurgerna.
Han är orolig inför framtiden.

– För att kunna upprätthålla akutverksamhet och jourlinjer måste läkaren kunna träna operationer av olika slag. Med den här uppdelningen får vi snart en generation som bara kan vissa saker och då blir det stora problem för akutverksamheten.

Torbjörn Westerberg tillbakavisar de påståenden han hört från arbetsgivarhåll att det är ortopederna själva som föreslagit de här förändringarna.
– Det är inte sant. 99 procent av ortopederna hade en annan uppfattning. Vi som arbetade med patientena dagligen blev aldrig tillfrågade. Det var bara några få i Skåne som hade rätt kontakter som fick igenom sina viljor.

Han får medhåll av Bengt Mjöberg som var med när planerna drogs upp.
– Jag var under en kortare tid med i ”SPESAK-ortopedi” (en grupp specialistsakkunniga läkare med rådgivande funktion till hälso- och sjukvårdsledningen, utvalda av sjukhuscheferna) som mest bestod av verksamhetschefer.

– Det visade sig ganska snabbt att hälso- och sjukvårdsledningen inte var ett dugg intresserad av våra synpunkter, de ville bara kunna gå ut och säga att vi har förankrat detta hos läkarna. De kritiska synpunkter vi framförde nonchalerades.

Bengt Mjöberg säger att han alltid stått upp som försvarare av den svenska modellen, men nu har börjat tvivla. För ledande befattningar inom sjukvården finns en tydlig tendens att inte längre värdera professionell kunskap och ingående branchkännedom.

– Jag tror att man måste ha blandekonomi även i sjukvården. Nu råder ett monopol där sjukvårdsledningarna har slutat att lyssna på de anställda. Det gick till och med så långt att vi i våra lönekuvert fick självförhärligande pamfletter där ledningen för Skånsk Livskraft ständigt hyllade sig själv. Pamfletten kallades Skåne Nytt, men budskapet liknade mer den östtyska Ulbricht-regimens propaganda.

Ortopedkliniken i Ystad hamnade i kris när de fyra ortopederna sade upp sig och ett tag var det hotande nära att hela verksamheten flyttades till Lund. Så sent som under sommaren saknade kliniken helt ortopeder under tre veckor, men nu har en ny klinikchef och läkare rekryterats för att ge ortopedin i Ystad en ny chans. Åtta sängplatser på en avdelning ska också avsättas för ortopedens patienter.

Bengt Mjöberg och Torbjörn Westerberg som båda bor kvar i Ystad, bara några hundra meter från sjukhuset, kan inte tänka sig att återgå till ortopeden, men Per Maxander och Robert Landin övertalades att omvandla sina uppsägningar till tjänstledigheter och ska båda göra ett nytt försök på halvtid i höst.

– Vi trivs i Ystad och trivdes bra före Region Skånes omorganisation så vi ska ge det en chans, men det ska bli mycket bra för att vi ska släppa Norge, säger de. De erkänner också att det som skett satt sina spår.

Robert Landin:
– Jag får se om jag lyckas uppbåda det engagemang som krävs för Region Skåne. Idag mår jag bra, men ett tag var jag väldigt uppgiven.

– Det kommer inte att gå att upprätthålla medicinsk patientsäkerhet om jourpassen kortas ned till att påbörjas kl 21.00, skriver kardiologen.

– Verksamheten måste skäras ner om det inte anställs fler läkare, utbildning och forskning försämras, det blir svårt att klara vårdgarantin, fler vårdplatser kommer att krävas och patientkontinuiteten försämras heter det vidare i konsekvensanalyserna. Kritiken mot Region Skånes jourdirektiv är svidande.

Se här hur de jourtunga klinikerna anser att sjukvården och patienterna drabbas av Region Skånes nya förslag i sina svar till sjukhusledningen.

Öron, näsa, hals-kliniken
Effekten av Region Skånes jourdirektiv blir att en större andel högkompetenta specialisters arbetstid kommer att ägnas åt relativt okomplicerade jourfall istället för att ta hand om regionens patienter som behöver högspecialiserad vård.

Det finns inget positivt med Region Skånes nya jourdirektiv. Patientkontinuiteten försämras. Fler överrapporteringar innebär ökade medicinska risker. Arbetsmiljön försämras.
Sjukvårdsproduktionen kommer med stor sannolikhet att minska och förutsättningrna att uppfylla vårdgarantin försämras.

Öron, näsa, hals-kliniken ska förutom att bedriva lokal bassjukvård tillgodose högspecialiserad regionvård inom bland annat tumörsjukvård, avancerad mellanöre/skallbaskirurgi, ansiktstraumatologi och avancerad bihåle/skallbaskirurgi. Kliniken undervisar läkare, audionomer, logopeder och regionens specialiseringsläkare och bedriver forskning.

För att optimalt tillgodose de olika kraven har lokalt fungerande system skapats genom åren. Med ett mindre flexibelt arbetstidssystem får kliniken svårt att tillgodose sina åtaganden.

Kirurgiska kliniken
Klarar inte Region Skånes nya jourdirektiv utan avsevärd minskning av den elektiva verksamheten.

Kardiologi, Hjärt-och lungdivisionen
Med tanke på att jouren på hjärtintensivavdelningen hanterar de svårast sjuka invärtesmedicinska patienterna, inklusive hjärtpatienterna med ett väldigt stort inflöde och utflöde under kvällar och nätter kommer det inte att gå att upprätthålla medicinsk patientsäkerhet om jourpassen kortas ned till att påbörjas kl 21.00.

Att sätta sig in i dessa patienters enskilda problem kommer att medföra en överrapporteringstid på minst två timmar, samtidigt som det hela tiden sker ett inflöde av nya patienter.

Ska man med befintliga resurser utsträcka arbetstiden kommer det att leda till minskad elektiv verksamhet, vilket medför negativa konsekvenser för den högspecialiserade vården. Förskjuts arbetstiden kommer det att behövas fler doktorer.

Med det föreslagna systemet får vi en jour utan att ha någon som helst kunskap om inneliggande akut sjuka patienter vilket är ett medicinskt problem.
För att klara Region Skånes jourdirektiv krävs ett resurstillskott för att upprätthålla den högpsecialiserade elektiva vården och den basala kardiologin.

Det går inte att med god patientsäkerhet ta hand om MAVA och dess patienter då volymen av patienter blir för stor under den korta tid ett jourpass ska pågå. En konsekvens av detta är att en speciell MAVA-jourlinje måste inrättas.

Det blir problem med utbildningen då det krävs att de som går under utbildning är med dagtid då undersökningar görs av erfarna specialister.

Vikten av patientsäkerhet kan inte nog understrykas när det gäller patienter med akut hjärtsjukdom. Det är väldigt få sjukdomar som har så snabba förlopp och snabba förändringar.

I ett system där man kortar ner arbetspassen och förlitar sig på överrapportering riskerar man att brister kan uppkomma i omhändertagande av de enskilda patienterna, vilket kan få allvarliga konsekvenser, skriver kliniken i sitt svar till sjukhusledningen.

Ska prövas om kliniken kan få dispens tills problemenen med patientsäkerheten lösts.

Barnanestesiologiska sektionen
Klarar inte Region Skånes nya jourdirektiv. Krävs sex nya läkartjänster, men de arbetsuppgifter som åvilar sektionen, bland annat omhändertagande av 300 intensivvårdspatienter per år och 500 högkvalitativa anestesier kan maximalt försörja 11-12 läkare. En utökning av antalet skulle medföra en indelning av läkarna i ett A- och B-lag där en grupp står för merparten av jourarbetet.

Ska prövas om kliniken kan få undantag från riktlinjerna tills vidare

Thoraxkirurgi, Hjärt- och lungdivisionen
För att klara riktlinjerna krävs en utökning av antalet läkare i primärjourslinjen med sex till minst 15 läkare, troligen fler.

Med nuvarande operationsvolym finns ingen möjlighet att ge så många läkare adekvat utbildning eller meningsfull sysselsättning dagtid. Förslaget har mottagits ytterst negativt av alla i läkargruppen.

Det tar minst 10 år efter legitimation att få den utbildning och de erfarenheter som krävs för att kunna verka som självständig thoraxkirurg.

Det är synnerligen orätt mot en ung läkare att införa regelverk, som gör det omöjligt att skaffa sig adekvat utbildning och erfarenhet inom rimlig tid. En thoraxkirurg som har brister i detta avseende hamnar förr eller senare i en situation där hon eller han ska förklara en komplikation eller ett dödsfall för en patient eller anhörig.

Det finns väl dokumenterat att sjukhus och kirurger med låg operationsvolym har sämre resultat. Vägen till bra resulatat är gedigen utbildning, erfarenhet och tillräcklig operationsvolym så att den färdiga thoraxkirurgen kan upprätthålla sin skicklighet. Detta uppnås inte genom regler som tvingar till omfattande och oönskade ledighetsuttag.

Dessutom krävs av en bakjourskompetent thoraxkirurg betydande erfarenhet av komplicerade fall.
De nya riktlinjerna kräver en kraftig utökning av antalet läkare. Det är därför vår definitiva uppfattning att en förändring av nuvarande jourorganisation inte är förenlig med god patientsäkerhet, svarar kliniken.
n Ska prövas om kliniken kan få undantag från riktlinjerna tills vidare.

Thoraxanestesi
Att begränsa sammanhängande arbetstider till 13 timmar har allvarliga konsekvenser för en mindre och så högt specialiserad specialitet. Nya pass måste införas och delas på ett begränsat antal läkare med negativa konsekvenser för utbildning, kompetens, forskning och säkerhet och skulle innebära en påtaglig försämring av läkarnas arbetsmiljö.

Region Skånes nya jourdirektiv kräver kvällstjänstgöring på intensivvård och nyrekrytering. Svårt att se något positivt med en så oflexibel reglering av arbetstider.

Thoraxanestesi har under senaste åren försökt att anpassa sig till EU-direktivet och de nya arbetstidsreglerna. Jourpass för primärjouren har förkortas, men kliniken har haft svårt att rekrytera nya medarbetare på grund av brist på kompetenta narkosläkare inom thoraxanestesi. Under sommaren har kliniken inte ens klarat 18-timmarspass utan tvingats gå tillbaka till 24- timmarspass.

Ska prövas om kliniken kan få undantag från riktlinjerna tills vidare.

Anestesikliniken
För att genomföra riktlinjerna krävs fler läkare som arbetar kvällstid. Oförändrad verksamhet dagtid skulle uppskattningsvis kräva tre nya specialisttjänster.
Mer tid kommer att behöva läggas på rapportering och mindre på kliniskt arbete.

Samtliga jour- och beredskapslinjer uppfyller för närvarande kraven på veckovila och all sjukhusbunden jour uppfyller kraven på dygnsvila.

Ska prövas om kliniken kan få dispens tills problemen med rekryteringen lösts.

Infektionskliniken
Man slår sönder det välfungerande primärjoursystem som har tagits fram på kliniken i nära samarbete med alla berörda som redan uppfyller rådande arbetstidslagar och kommande EU-direktiv.

Jämfört med vårt nuvarande primärjoursystem finns inga som helst positiva konskevenser.

Primärjouren klarar dagens arbetstidslagar och EU-direktiven men inte Region Skånes riktlinjer.
Förslaget innebär stora nackdelar för kliniken när det gäller patientsäkerhet, läkarkontinuitet, kostnader och upprätthållande av kompetens. För arbetstagaren blir det sämre arbetsmiljö.

Överrapportering måste ske mellan två primärjourer varje kväll vilket innebär extra kostnader för kliniken för överlappningstid och rapportering med risk för överrapporteringsfel och medicinska fel.

Kravet att jourkompensation måste tas ut i omedelbar anslutning till jourpassen innebär att kontinuiteten i arbetet försämras på dagtid och att primärjourerna, som ganska ofta är läkare under utbildning, i mindre utsträckning kan delta i vidareutbildning och andra kompetenshöjande aktiviteter dagtid.

Den kliniska forskningen får problem när ledigheten inte längre kan användas som sammanhängande forskningstid.

Vuxenpsykiatrin
Klarar inte Region Skånes nya jourdirektiv. Behöver dispens från 13 till 18 timmars tjänstgöring annars är fler läkartjänster ett måste.

Neurologkliniken
Om verksamhetsområdet neurologi måste genomföra Region Skånes nya jourdirektiv kommer verksamheten och patienterna att bli lidande.

Färre tillgängliga läkare dagtid medför cirka halverad mottagningskapacitet och längre väntetider för patienterna. Det blir svårigheter att upprätthålla vårdgarantin.

Effektiviteten i det dagliga arbetet försämras vilket leder till förlängda vårdtider och behov av fler vårdplatser. Både närsjukvården och den högspecialiserade vården kommer att drabbas.

Patientsäkerheten äventyras på grund av sämre läkarkontinuitet dagtid.
Utbildningen försämras och det blir färre möjligheter för läkare att diskutera sina patienter i multidiciplinära forum, vilket ger minskad spjutspetskompetens.

Neurokirurgiska kliniken
De nya riktlinjerna kräver fler läkare eller lägre produktion. Ingen läkare på kliniken hittar något positivt när det gäller Region Skånes riktlinjer.

Det är oerhört viktigt att överrapportering om intensivvårdspatienter sker direkt från ansvariga anestesiläkare till primärjouren. Om Region Skånes förslag går igenom kommer intensivvårdssäkerheten att äventyras.

Ska prövas om kliniken kan få undantag från riktlinjerna tills vidare

Akutsjukvård
Klarar Region Skånes nya jourdirektiv förutom den prehospitala verksamheten där längre jourpass förekommer. Efterhand som alltfler jourlinjer tas över av akutläkarna behöver rekrytering av fler akutläkare genomföras.

Bild- och funktionsdiagnostiskt centrum
Riktlinjerna ses bara som försämringar. Det krävs fler doktorer som arbetar kvällar och helger på grund av att byten måste senareläggas. Antalet kvällspass måste ökas vilket minskar dagtidsbemanningen och rondverksamheten som inte kan upprätthållas på samma sätt.

Ska prövas om kliniken kan få dispens tills problemen med rekryteringen lösts.

Kvinnokliniken
Klarar inte Region Skånes nya jourdirektiv under tre månader per år (semesterperioden). Övriga nio månader klarar kliniken Region Skånes nya jourdirektiv, men med påtaglig verksamhetsminskning.

Neonatologiska sektionen
Krävs tre nya läkartjänster. Patientsäkerheten försämras och risken är stor för kompetensutspädning och försämrad kompetensutveckling.
n Ska prövas om kliniken kan få undantag från riktlinjerna tills vidare.

Barnsjukvård-medicin
Klarar Region Skånes nya jourdirektiv, men med försämrad arbetsmiljö. För alla kvälls och nattpass inom primärjoruen kommer det att krävas två läkare istället för en. Utbildningen försämras då mer arbete läggs kvällstid. Kan bli svårt stt uppfylla ST-målbeskrivningen. Patientsäkerheten försämras på grund av flera överrapporteringar.

Ortopeden
Klarar i stort sett redan Region Skånes nya jourdirektiv.

Barnkirurgiska sektionen
Kan inte bedöma om Region Skånes nya jourdirektiv klaras eftersom riktlinjer för beredskap saknas.

Barnhjärtkirurgiska sektionen
Kan inte bedöma om Region Skånes nya jourdirektiv klaras eftersom riktlinjer för beredskap saknas.

Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken
Klarar inte Region Skånes nya jourdirektiv. Inte heller med avstegsavatal. Har bara beredskap.

Det finns också en rad kliniker som inte ingår i den sjukhusbundna jouren av en eller annan anledning I vissa fall kan det bero på att man inte löst frågor om ersättning och arbetstidslagen. Andra kliniker har så lite jour att de inte påverkas av direktiven.

Hematologi: Deltar endast i mindre utsträckning i den sjukhusbundna medicinjourverksamheten. Bör klara Region Skånes nya jourdirektiv. Njurmedicin: Klarar Region Skånes nya jourdirektiv med viss modifiering. Gastroenterologi/Nutritio: Klarar Region Skånes nya jourdirektiv. Mikrobiologi: Klarar Region Skånes nya jourdirektiv. Barnkardiologiska sektionen: Är inte en jourlinje. Kan inte bedöma om Region Skånes nya jourdirektiv klaras eftersom riktlinjer för beredskap saknas.
Hudkliniken: Har inte sjukhusbunden beredskap. Klarar Region Skånes nya jourdirektiv. Reumatologi: Har inte sjukhusbunden beredskap. Klarar i stort sett Region Skånes nya jourdirektiv. Neurofysiologiska kliniken: Har ingen jour eller beredskap. Rehab: Har inte sjukhusbunden beredskap. Klarar Region Skånes nya jourdirektiv. Blodcentralen: Har inte sjukhusbunden beredskap. Klarar Region Skånes nya jourdirektiv.

För tre år sedan sade han upp sig från Östra sjukhuset i Göteborg trött på den tröghet och brist på flexibilitet som rådde på det stora sjukhuset. På Alingsås lasarett är han inte ensam om att ha ”storsjukhusbakgrund”.

– Här finns många kollegor som tröttnat på ständiga omorganisationer, storskalighet och bristande möjligheter att påverka det egna arbetet.

Nu efter tre års erfarenhet på det mindre sjukhuset har han mängder av jämförande exempel inom sina egna verksamheter och är övertygad om att störst inte alltid är bäst.
– Mottagningsverksamheten är mycket bättre här än den var på Östra sjukhuset. Nu kan jag sätta in läkemedel, vid exempelvis hjärtsvikt, och få en bra och snabb uppföljning. Här finns inte den bökiga administration som försämrade behandlingen på Östra. Här får patienten träffa mig på ett kort återbesök efter bara en vecka, säger Jan Sörbo.
Att patienterna har en och samma doktor är inte bara en trygghetsfaktor, menar han.

– Den medicinska behandlingen blir bättre. När det gäller exempelvis hjärtsjukvård är det bevisat att det finns många läkemedel som gör stor nytta och att de verkar bäst om patienten får så stora doser som möjigt, men då måste läkaren ha kontroll på doseringen och möjlighet att träffa patienten.

Det stora är kontinuiteten, att patienten får träffa samma läkare och att man kan följa upp och få feedback på det man gör. Det ger bättre vård och man lär sig, säger Jan Sörbo.

På Östra sjukhuset visste han aldrig när han hade mottagningsvecka eller mottagningstider.
– Det kunde gå flera månader mellan gångerna, så patienterna fick i stort sett alltid träffa nya doktorer,säger han.

– Här tar jag hand om mina patienter och har snabb tillgång till utrustning som skyndar på och förbättrar behandlingen.
– Vi kan göra arbetsprov i ett rum intill om vi misstänker att patienten försämrats i sin kranskärlssjukdom. På Östras mottagning kunde jag inte få ett EKG utan att tvingas skicka iväg patienten till klinfys med en remiss och så uppstod det väntetider, säger Jan Sörbo.

På Alingsås lasarett har han en ultraljudsapparat bara fem meter från sitt rum.
– Behöver jag ta ett ultraljud kan jag göra det i samband med besöket. När jag arbetade på Östra sjukhuset var jag tvungen att skriva en remiss för ultraljudsundersökning. Väntetiden kunde vara upp till sex månader om det inte var akut och väntetiden för arbetsprov var kanske en till två månader, berättar Jan Sörbo.

Nu kan han snabbt titta på sina egna undersökningar och fatta beslut utifrån dessa och behöver inte vänta på EKG eller ultrajudssvar från andra doktorer för att fortsätta utredningen.

– Det innebär att patienterna känner sig tryggare eftersom de kan vara med i beslutsgången. Det är ju så att kropp och själ hänger ihop. Blir patienten rätt omhändertagen är det lättare att hamna rätt med undersökningen. Trygga patienter ger bättre information, menar Jan Sörbo.
Jan Sörbo är idag övertygad om att de mindre sjukhusen är mycket effektivare på att sköta utredning, uppföljning och behandling än storsjukhusen.

– Logistiken är mycket enklare och läkarna är mer allround.
Överläkarna här på Alingsås lasarett tvingas att vara breda och kunna lite om allt från neurologi till diabetes. På storsjukhusen är man väldligt specialiserad. Den som sysslar med mag-tarmsjukdomar har tappat kunskapen hur man handlägger hjärtsjukdomar och då måste man skriva remisser.
Det man märker på de stora sjukhusen är att läkarna tappar den här breda kunskapen inom internmedicin.

– På stora sjukhus görs också ibland onödiga undersökningar, som exempelvis kranskärlsröntgen även när det inte behövs eftersom man har tillgång till den avancerade utrustningen, menar Jan Sörbo.

Samtidigt som Jan Sörbo framhåller de mindre sjukhusens fördelar vill han poängtera att han tycker att det är nödvändigt och mycket viktigt att det finns bra universitetssjukhus med spjutspetskompetens som kan ägna sig åt ovanliga och sofistikerade behandlingsmetoder.

– Jag ser egentligen ingen konflikt. Stora och små sjukhus kompletterar varandra. Båda behövs och de behöver samarbeta, men man ska värna om de små sjukhusen och just den breda kunskapen som man är tvungen att ha på ett litet sjukhus.

Centraliseringsideologin inom den svenska sjukvården imponerar inte på Jan Sörbo.
– Jag tycker att man skulle kunna flytta mer av resurserna från de stora sjukhusen till de mindre för att få ut mer.

– Sjukhus av Alingsås storlek borde ha en magnetröntgenkamera. En sådan skulle tillföra diagnostiken väldigt mycket när det gäller neurologi, ortopedi, men även inom röntgen. Dessutom skulle vi slippa transportera inneliggande patienter för MR och remittera våra patienter till Borås eller Sahlgrenska med allt vad det innebär i resande och väntetider.

De mindre sjukhusens snabba och enkla beslutsvägar och möjligheterna till informella kontakter med andra läkare är svåra att mäta i pengar, men ger oerhört mycket för behandlingsresultatet, menar Jan Sörbo.

– Misstänker jag att det inte är hjärtat det är fel på utan en inflammerad gallblåsa så kan jag ringa en kirurg direkt som kommer över väldigt snabbt och så diskuterar vi fallet tillsammans.

– På Östra skrev man en kirurgremiss och så kunde det ta en dag eller två.
Idag har jag haft en patient som var dålig och hade blodproppar i lungan. Tillståndet var rätt allvarligt. så det var frågan om jag skulle ge blodförtunnande och propplösande mediciner. Då kunde jag gå en trappa ner till röntgenläkaren och så tittade vi på bilden tillsammans och kunde på ett smidigt sätt diskutera vad som var bäst för patienten.

På Östra var jag nästan aldrig nere och tittade på en bild. Nu kan man i och för sig ta fram bilden via webben på Östra sjukhuset, men just diskussionen med röntgenläkaren gör att man får ut mer information och kan diskutera olika tolkningar.
Det är oerhört värdefullt, menar Jan Sörbo.

– Samma sak gäller de snabba beslutsvägarna och möjligheterna att påverka som skapar bra arbesmiljö och entusiasm på de mindre sjukhusen. När vi har arbetsplatsträffar på Alingsås lasarett känns det som att vi diskuterar väldigt konkreta, direkta vårdrelaterade problem där det ofta på ett möte kommer fram ett förslag som man kan sjösätta och sedan utvärdera, säger Jan Sörbo.

På det stora sjukhuset Sahlgenska talar ledningen väldigt mycket om ekonomi och att spara pengar och inte om vårdkvalitet. Det finns sektioner och sektionlsedningar som ska utreda och besluta och ofta rinner saker och ting ut i sanden när någon motsätter sig förändringen. Det blir för stort och centraliserat.

Det är ingen slump att man bytt verksamhetschef fem-sex gånger på Östra de senaste åren, det säger en del om storsjukhus, menar han.

Jan Sörbo ser inga hinder för att även mindre sjukhus kan expandera.
– Vi har moderna apparater för hjärtundersökningar och ska börja implantera pacemakers nästa år så att vi slipper att skicka våra patienter till Borås. Här ska vi samarbeta med Lund som skall utbilda våra narkosläkare att implantera pacemakers. Problemen för mindre sjukhus är att det är svårare att hålla sig uppdaterad i nya behandlingsstrategier. Det får man mer automatiskt på storsjukhus via vetenskapliga sammankomster. På ett mindre sjukhus måste man se till att prioritera att läkarna får åka på vetenskapliga sammankomster och kongresser, menar Jan Sörbo.

– Primärvården har för lite lab- och röntgenresurser, den hänger ihop för dåligt med övriga vårdnivåer och det är för få specialister involverade i verksamheten, menar han.

Per Båtelson tycker att de som styr dagens sjukvård filar på gamla koncept och är fast i tänkandet med en allmänläkare som den kloke gubben eller gumman som ska vara både ”gate keeper” och den som säkrar den medicinska hanteringen vidare i systemet.

– Det jag ser i länder som Sverige och England är att allmänläkarna blivit isolerade och remitterar ut i det mörka utan kontakter med slutenvårdens specialister.

Per Båtelson menar att allmänläkarna har för dåliga diagnostiska plattformar för att på ett vederhäftigt sätt hantera utredningar och komma fram till ordentliga behandlingsrekommendationer.

– Det har lett till att hela utredningsstadiet är ett gigantiskt slöseri av resurser och tid. Allt för mycket tar för lång tid, är ofullständigt och måste göras om.

Han tycker att patienterna har rätt att kräva mer av första linjens sjukvård och att vårdgarantin som säger att patienten ska få ett möte med en allmänläkare inom en vecka, en specialist inom tre månader och specialistbehandling inom sex månader inte är mycket till utfästelser.

– Patienten borde kunna få en fullständig utredning med en behandlingsrekommendation inom 24 timmar.
Det är inte orealistiskt, men det måste till ordentliga satsningar med bra närsjukhus som bas i första linjen, med specialister inblandade.

De försök som gjorts hittills att få ut specialister i öppenvården har varit alldeles för små, menar Per Båtelson.

Förutom politikerna som han tycker lägger sig i för mycket hur sjukvårdens produktion ska gå till och bromsar utvecklingen, menar Per Båtelson att den största bromsklossen idag är den olyckliga strukturen inom svensk sjukvård med för många stora sjukhus och för stora organisationer.

– Det är extremt hämmande mot förändring och förnyelse. Vi byggde upp en sjukhusstruktur på 1960-70-talen för en akutsjukvård som vi egentligen inte behöver idag. Tittar vi på framtidens sjukvårdsbehov så är det inte traumasjukvården i form av dödade människor i trafik och annat som vi är i mest behov av.
Idag handlar det mycket mer om att förebygga konsekvenserna av den livsstil vi har och att behandla människor med kroniska sjukdomar som lever längre. Då är det traditionella akutsjukhuset ingen bra struktur. De här jätteorganisationerna är varken patientvänliga eller bra på att skapa utvecklande arbetsmiljöer, menar Per Båtelson.

Bristen på kontinuitet det stora gisslet
Bristen på kontinuitet och ansvarstagande i stora komplexa organisationer där det är lätt att gömma sig är det stora gisslet idag, tycker han.

– Jag har sett på nära håll hur min far hanterats på Sahlgrenska, av jag vet inte hur många läkare, där ingen vill vara ansvarig.

Per Båtelson har efter 12 år som VD på Capio och många års internationella erfarenheter en klar uppfattning vad som behövs.
– Bygg enklare institutioner!

Det går, menar han, om man släpper på prestigen.
– I Sverige är det fint att arbeta på det stora tunga dyra sjukhuset och fult att arbeta i snabba patientvänliga miljöer. Den inställningen måste brytas för att säkra att människor kan jobba över gränserna. Jag tror att det behövs ett nytt tänkande när det gäller hur specialisterna arbetar. Man måste öppna upp för mer rotation i systemet.
Per Båtelson menar att den landstingsstyrda sjukvården erbjuder för få alternativ.

– Det måste finnas rakare vägar för patienterna att nå specialister.

Han skulle vilja se en utveckling i Sverige där det satsas på mindre sjukhus med en mix av specialister och behandlingslinjer som i olika former är knutna till en diagnostikplattform med alla de lab- och röntgenmoderniteter som finns.

Han vill också få till stånd en utveckling att via nätet integrera även andra specialister eller subspecialister i första linjens sjukvård. Tekniken finns och är mogen en lansering, menar han.

– Då skulle man kunna göra bättre och snabbare utredningar och ge bättre vård på det lokala planet.
Förebilden är de franska privatsjukhusen som han tycker har kanske världens bästa koncept för att hantera patienter med hög kontinuitet och ansvarskänsla.

– De är ofta byggda som ”skånegårdar”. Det finns en länga för ren konsultation, ett gemensamt it-system, en länga med radiologi och kanske radioterapi, en lablänga och en länga med operationssalar och vårdavdelningar, där allt hänger ihop.

Inte för stora – inte för små
Nyckeln till framgång är enligt Per Båtelson att sjukhusen är så stora att det finns tillräckligt med kompetens och kontinuitet så att specialisterna kan utvecklas och tycker att det är värt att stanna, men också att sjukhusen aldrig tillåts växa sig för stora.

– Totalt finns det kanske 30-40-50 läkare på de franska privatsjukhusen, vilket innebär att alla känner alla och vet vad kollegorna går för. Om sjukhuset inte är större är det möjligt för varje enskild läkare att ha tillräcklig överblick över sjukhusets resurser. Läkaren kan sätta sig ner med patienten och lova en kedja av behandlingssteg som han eller hon sedan kan leverera – allt från undersökning och behandling till rehab och fysioterapi.

– Läkarna får arbeta på ett sätt som de uppskattar, och kan hålla vad de lovar. En behandlingskedja tar sällan mer än två veckor, från utredning till utskrivning och det är samma läkare som följer patienten genom hela kedjan. Det har lett till extremt nöjda patienter, men också bortskämda, visar undersökningar. Patienterna är vana att det fungerar. Men även läkarna är nöjda. Ofta stannar de hela livet ut på sjukhuset, även om de är egna företagare, säger Per Båtelson

Söker specialisten direkt
– I nio fall av tio söker patienten direkt till de här franska specialisterna. Det är möjligt eftersom i stort sett alla fransmän har en tilläggsförsäkring som ger dem rätt att välja vilket sjukhus som helst, privat eller offentligt, var som helst i Frankrike.

Även om de franska privatsjukhusen inte är så stora så är de tekniskt välutrustade, menar Per Båtelson.
– Fransmännen älskar högteknologi, så det är laminära flöden i alla salar och hur fint som helst. Och de är effektiva – en MR-kamera på en sådan här enhet ser minst 30 patienter om dagen.

Den totala motsatsen till de franska privatsjukhusens satsning på specialister även i första linjen är den norska modellen. I Norge har man sedan några år tillbaka valt att satsa på allmänläkarna så att de kan göra mer nytta innan patienten hamnar på det stora sjukhuset.

Det har också varit väldigt lyckosamt, tycker Per Båtelson.
– Öppenvårdsdiagnostiken har byggts ut så att allmänläkarna idag har snabb tillgång till alla moderniteter inom både lab- och röntgendiagnostik, inklusive patologi. Allmänläkarna har även möjlighet att verbalt konsultera de specialister som tolkar, vilker gör att de aldrig behöver skicka in patienter till sjukhusen för till exempel MR eller CT-diagnostik i första ledet. Allmänläkaren håller i den delen av kedjan själv.

Fördelen med det norska systemet, menar Per Båtelson, är att det kan vara lättare att genomföra eftersom allmänläkarna är bättre utspridda än specialisterna.
– I dag finns också teknologin för att ge allmänläkarna bättre diagnostiskt stöd. Det har hänt mycket de senaste åren.

”Politikerstyret är
det stora problemet”
Men det finns motstånd mot att rycka resurser ur de stora organisationerna och sjukhusen eftersom det satsats så mycket prestige i dem, menar Per Båtelson, som tycker att det idag saknas trovärdiga visionärer och en politisk vision för den svenska sjukvården.

– Politikerstyret är det stora problemet. Det blir så ihåligt när ministrar och landstingspolitiker tar på sig rollen att visionera om något de inte kan. De korta valcyklerna och politikernas begränsade kunskaper om verkligheten fördärvar mycket för sjukvården, menar han.

– Politikerna ska sätta upp ramarna och bestämma finansieringen. De ska vara tydliga med vilka val de gör mot väljarna, men när det gäller makten över produktionen ska de inte finnas med. Det är hans absoluta övertygelse även om han på en punkt vill försvara politikerna.

– De har som beställare ännu inte de verktyg, bl a kvalitetsdokumentation, som behövs för att verkligen kunna styra.

Brist på konkurrens leder också till att vi fortfarande är i ”the dark ages” när det gäller att få svart på vitt på hur vi förbrukar och använder resurser, tycker Per Båtelson.

Ingen sektor mäter prestanda
så lite som sjukvården gör
– Det finns ingen annan sektor som mäter så lite i form av prestanda som vården eller hur resursförbrukningen faktiskt ser ut, vilket gör att beslutsunderlagen för tjänstemän och politiker är undermåliga. Ta till exempel sammanslagningen av Sahlgrenska universitetssjukhuset som gjordes utan ordentliga konsekvensanalyser. Man saknade helt enkelt kunskap om vad som var bra och dåligt och så har det också gått som det gått.

– Vi betalar hela livet skatt till sjukvården. När vi behöver utnyttja vården ska vi vara välkomna kunder, även om vi inte har checken med och betalar. Men så är det nog inte många som känner sig när de söker vård idag. Framförallt inte de äldre och svagare som ofta upplever sig kränkta för att det inte finns en kontinuitet eller ett ansvarstagande eller en tillgänglighet.

Per Båtelson tycker att svensk sjukvård behöver en visionär med kunskap, som den norske sjukvårdsministern Tore Tønne (kanske mest känd i Sverige för att han år 2002 begick självmord efter ett mediadrev där han ankagades bland annat för att på ett olagligt sätt ha tagit emot dubbla löner.).

– Tore Tønne var minister i Arbeiderpartiet med näringslivserfarenhet som kom tillbaka till politiken med starka visioner om hur norsk sjukvård skulle utvecklas. Hans ledarskap gjorde att man kunde enas om den stora helseföretagsreformen.

Per Båtelson menar att man kan välja den norska modellen eller den franska eller något annat, men att man måste bestämma sig och skapa långsiktiga spelregler.

Brist på pluralism
– Svensk sjukvård behöver en ny generalplan som pekar ut riktningen fem-tio år framtåt. Den pluralism som finns i exempelvis Tyskland och Frankrike saknas i Sverige. I dagens landstingsstyrda sjukvård finns det för få personer som kan komma in med idéer.

Och vem vet, en vacker dag kanske han själv ställer sig på barrikaderna. Per Båtelson har det brinnande intresset och erfarenheterna och avslöjar att han faktiskt funderat på att gå in i politiken…om det vore möjligt utan att få en partistämpel.