Det andra stora hotet är att den stabila kontakten mellan patient och vårdgivare bryts. Något som skulle vara olyckligt för vården, menar Olle Nilsson.

Han säger att han kan förstå hur politikerna tänker och deras förhoppningar att få bort vårdköer och minska väntetider genom att styra över pengar till dessa specialkliniker.
– De måste naturligtvis reagera på vad de tycker är orimliga väntetider. De har ett kvantitativt synsätt och ser ett kvantitativt problem som de tycker att de måste lösa, men ”specialklinikerna” innebär en omvänd prioritering där vinnarna är de unga relativt friska som kan ta för sig medan de äldre och sjukare blir förlorare, menar Olle Nilsson.
– Det sägs att den akuta verksamheten störde den planerade, men skälet att den störde var att den betraktades som mer angelägen, menar Olle Nilsson.
Själv arbetar han med planerad proteskirurgi på Akademiska sjukhuset i Uppsala och har allt att vinna på den nya trenden.
– För mina patienter är den här utvecklingen bra, men jag är ändå tveksam. Det blir den gamla damen med höftfraktur som uppsöker akuten, eller den överviktige diabetikern som ingen intresserar sig för som får betala priset. Resurserna måste ju tas från någonstans och som regel tas de från den akuta verksamheten, menar Olle Nilsson.
Han är mycket tveksam till påståendet att ”specialkliniker ” gör vården effektivare.
– Är det inte så att vi försöker effektivisera en del av verksamheten och väljer att mäta den, till exempel proteskirurgin eller korsbandskirurgin, och sedan ser vi inte vad som sker med resten?
– Det är lätt att visa att om man skapar en enhet där man gör bara proteser så rullar det på jättebra särskilt om man, som i en del privat verksamhet, bara opererar friska patienter, men man måste utvärdera helheten. Man kan inte isolera en del av verksamheten och bara mäta den, som så många gör menar Olle Nilsson.
– Det är lika viktigt att titta på hur det går för akutverksamheten. Hur långa är väntetiderna för operation för akutfall? Hur bra är akutvården? Hur länge får en äldre dam med höftfraktur vänta på sin operation? Vi måste garantera att vi inte får en omvänd prioritering som jag tror att vårdgarantin kan leda till.
Det finns inte bara ja eller nej, menar Olle Nilsson.
– Från pedagogisk forskning vet man att när det gäller manuella färdigheter krävs det volymer för att bli duktig, men när man kommit över en viss basaktivitet finns det tecken på att reultaten planar ut eller till och med blir sämre. Det kommer in någon form av uttröttningsfaktor. Det blir att stå och skotta höfter som vi säger inom ortopedin.
Olle Nilsson menar att specialkliniker har vissa poänger och att det finns sätt att effektivisera som man upptäckt genom de satsningarna.
– Det är inte fel att pröva nya organisatoriska metoder för att effektivisera och utveckla verksamheten. Tvärtom. Det måste vi göra hela tiden, men det måste göras på ett sådant sätt att vi kan följa upp vilka effekter förändringarna får.
– Sjukvårdens långsiktiga utveckling bygger på att vi kan dra lärdom av vad vi gör. Nu omorganiserar vi så mycket på en gång att vi inte kan jämföra resultaten.
– Det blir lerduveskytte. Målet flyttar sig hela tiden. Ta Sahlgrenska Universitetssjukhuset som exempel. Sjukhuset har haft mycket bra höftprotesresultat. Har dom det fortfarande? Det vet ju ingen. Hur ska vi om tio år återföra de resultaten, vilken enhet ska få tillgodoräkna sig den verksamheten? undrar Olle Nilsson.
– I praktiken bygger ett kvalitetsregister på att det går att föra tillbaks resultat till en viss enhet. Ändrar sig enheten ständigt kan man aldrig säga hur bra eller dålig verksamheten är, menar Olle Nilsson.
Det andra stora hotet mot en bra ortopedvård är att den stabila kontakten mellan patient och vårdgivare är på väg att brytas upp, menar Olle Nilsson.
– Man blir definitivt en bättre operatör om man tar hand om sina egna patienter. Det jag lärt mig allra mest av är mina egna patienter. Det jag lärt mig näst mest av är mina kollegor. Man måste ha bra handledning och bra utbildning. En oerhört central del i det är att läkaren får se sina egna patienter och dra lärdom av både det som går bra och det som går dåligt. Det är först då läkaren får en nyanserad bild av operationsindikationerna, menar Olle Nilsson.
– Om det trasslar till sig vill i varje fall jag som operatör ta hand om det själv tillsammans med min patient.
Kan det gå förlorat i framtiden?
– Ja, om man utför kirurgi i uppdrag åt någon annan. Då ser man inte det trassel som alltid uppstår i all sådan här avancerad verksamhet.
Olle Nilsson menar att det ofta handlar om gränsdragningar och inte helt självklara medicinska överväganden för att patienterna ska få rätt behandling.
– Om jag håller mig till ortopedin, som jag kan hyggligt, så är smärta indikation på det allra mesta vi gör och för att kommunicera smärta krävs det ett förtroendefullt förhållande mellan patient och läkare, som inte bara är kortvarig.
Samtidigt som Olle Nilsson vill betona att patientkontinuiteten är viktig så menar han att argumentet inte ska användas okritiskt som ett skydd mot alla förändringar.
– Förändringar behövs hela tiden.

Under devisen Skånsk Livskraft – vård och hälsa, omorganiserades ortopedin i Nordvästskåne. Ortopedin som tidigare fanns på tre sjukhus, styckades och flyttades i övertygelsen att de som opererar flest, blir bäst. Den största delen av ledproteskirurgin centrerades till Hässleholm, den ortopediska akutverksamheten till Helsingborg och den elektiva ortopedin förlades till Ängelholm.

Inför omorganisationen flyttades läkarnas anställningar över till regionen i en ”gemensam läkargrupp” med tjänsteställe här eller där.

Vi oroades för att detta skulle ge en otydlig ledning där olika intressenter skulle dra i oss från olika håll. Vi trodde att resandet skulle göra det svårt att upprätthålla kontinuiteten i relationen med våra patienter.

Vi hade farhågor om att verksamhetens splittring skulle försvåra utbildningen av nya ortopeder ochbefarade att bakjourskompetensen hos de läkare som inte dagligdags sysslade med akut ortopedi skulle avta liksom arbetsglädjen hos dem som blev avdelade att enbart syssla med ”ad hoc” ortopedi på akutsjukhuset i Helsingborg.

Eftersom detta var den tredje omorganisationen på sex år så kunde vi på goda grunder förutsäga kompetensförlust dels i form av läkare som skulle lämna sina anställningar men också i det att arbetsmotivationen hos dem som stannade skulle minska.

Ibland är det tragiskt att få rätt
I mars kallades vi ortopeder till två dagars krismöte för att försöka finna en lösning på de verksamhets- och arbetsmiljöproblem vi förutsett. Konsulter var inhyrda till mötet och resultatet skulle dokumenteras i en speciell utredning om ortopedin i Nordvästskåne. Den minst fjärde i ordningen.

Vi kunde konstatera att arbetsmiljön är dålig och arbetsglädjen låg. Äldre kollegor känner sig uppgivna och de yngre präglas av oro för framtiden.
Kontinuiteten i patient-läkarmötet har kraftigt försämrats. Den tidigare uppmätta 70-procentiga kontinuiteten i läkarbemanningen på avdelningarna har sjunkit till 25 procent. Detta innebär att inte ens var tredje vecka bemannas avdelningen av en läkare som varit placerad där veckan innan.

Det betyder tempoförlust och förlängda vårdtider samt sämre förutsättningar för teamarbetet med andra yrkeskategorier på avdelningen. Man trivs också sämre att som doktor vistas där som ”gäst”.

Kontinuiteten på mottagningarna har minskat på bekostnad av effektivitet och patientsäkerhet. Vi ser varandras patienter och fler patienter faller mellan stolarna trots fler onödiga återbesök. Läkare som pendlar mellan arbetsplatser kostar restid och har lägre verkningsgrad.

De finner sig sämre tillrätta, på avdelningen och i datorn, har mindre kunskap om rutiner och katastrofplaner, har svårare att följa upp patienterna och är inte på plats för att ta hand om konsekvenser av behandlingen utan andra kollegor nödgas städa upp.

Vågade inte sätta sanningen på pränt
Ortopedkollegornas enhälliga slutsats var att en del av ledproteskirurgin, av utbildnings- och kompetensskäl, borde flyttas tillbaks till akutsjukhuset. I den sammanfattade sakkunnige-rapporten utelämnades detta! Av feghet hos utredaren och tjänstemannaledningen som inte mäktade med att få sanningen skriven på näsan.

Omorganisationen av ortopedin är fel planerad och fel utförd. Det slösas med kraft, säkerhet och pengar. Många anställda, inte bara ortopeder, reser på vägarna istället för att verka. Patienterna har förlorat sin plats i vårdkedjan på sjukhusen på bekostnad av säkerhet.

Smala ortopeder en fara för framtiden
Den ökade specialiseringen mellan sjukhusen ger kompetensurvattning och smala ortopeder vilket inte gagnar vare sig verksamheten eller återväxten.
En stor del av landets ortopeder är fyrtiotalister och deras breda ortopediska erfarenhet behöver ersättas. Det är svårt att uppnå och upprätthålla bakjourkompetens om man inte sysslar med akutortopedi under dagtid eller om man inte är uppdaterad och tränad i elektiv rutinortopedi.

Våra yngre kollegor som nu borde pendla till Hässleholm för att kunna lära sig att operera proteser oroas inför framtiden.
Att tvingas köra åttio mil i veckan på livsfarliga vägar på värdefulla timmarna strax innan, strax efter arbetsdagen är ingen önskedröm för vare sig dagisföräldrar eller trötta operatörer. Maj månad var det följaktligen krismöte i Hässleholm p.g.a. bristen på ortopeder till ledprotesfabriken.

Ledersättningskirurgi är en starkt växande gren av ortopedin, dels beroende på ökande medicinska möjligheter men också på demografiska förutsättningar. Allt fler av oss är bärare av konstgjorda leder och vi måste kunna få hjälp på akutmottagningen av kompetenta ortopeder vid infektion, luxation eller fraktur.

Utbildningen och fortbildningen i ledproteskirurgi bör därför ske kontinuerligt för ortopeder och om man inte kan säkra rutiner för detta är det direkt kontraproduktivt att stycka av och utlokalisera en så stor och basal del av ortopedin.
 

Men det fanns under arbetets gång länge med ett förslag att återföra 150 höftplastikoperationer till nordvästskåne.
”Återföringsförslaget” ströks dock bort i slutversionen.

Magnus Hägerdal förnekar uppgifterna att det gjordes av Karin Christensson och regionledningen.
– Hade jag tagit ställning nu hade risken varit stor att det uppstått en diskussion om detta som gjort att mitt huvudförslag om en chef och en organisation kommit bort.

Trots detta är dörren kanske inte helt stängd för fler höftprotesoperationer i nordvästskåne.

Magnus Hägerdal föreslår att de nordvästskånska ortopederna ska få en chef och en organisation. Idag har Ängelholms och Helsingborgs ortopeder i praktiken fyra chefer i en mycket splittrad organisation.

Magnus Hägerdal:
– Det blir nu upp till den nya verksamhetschefen som ska tillsätttas i nordvästskåne att komma överens med verksamhetschefen i Hässleholm hur man ska göra med höftplastikerna i framtiden.

– Det tar jag inte ställning till, men jag säger att de måste komma överens om en modell så att den personal som ska göra de akuta plastikerna i Helsingborg har tillräcklig träning. Jag har full förståelse för helsingorgsortopedernas önskemål. Om man ska operera fler plastiker i Helsingborg eller om helsingborgsortpederna ska vara mer aktiva i Hässleholm får verksamhetscheferna göra upp om.
Sedan en tid tillbaka pågår diskussioner mellan de tre sjukhusen Helsingborg, Ängelholm och Hässleholm. Ledningen för Hässleholms sjukhus har föreslagt att fler nordvästskånska ortopeder ska resa till Hässleholm och operera eftersom det idag är stora problem med patientkontinuiteten när det gäller patienterna från nordvästra Skåne, delvis på grund av brist på ortopeder i Hässleholm.

Förslaget har dock i stort sett avvisats av verksamhetscheferna i Helsingborg och Ängelholm.
Lars Wahlström, verksamhetschef för ortopedin i Ängelholm.
– Vi har ansträngt oss och har skickat doktorer till Hässleholm, men det fungerar inte. Duktiga ortopeder har tagit tjänstledigt för att de inte orkat. Vi har motvilligt accepterat Skånsk Livskrafts uppdelning där Helsingborg ska sköta det akuta och Ängelholm det planerade. Vi har redan i dag två arbetsplatser. En tredje arbetsplats vore ingen bra lösning för oss, menar Lars Wahlström.
Han menar också att det inte går att jämföra situationen i nordvästskåne med situationen för ortopederna i Malmö, Lund och Trelleborg. Ortopederna i Malmö arbetar i Malmö och åker till Trellelborg och opererar höftplastiker eller så jobbar de i Lund och åker till Trelleborg. De har aldrig tre arbetsplatser.

– Vi hindrar dock inga doktorer som frivilligt vill åka till Hässleholm på deltid, men i dagsläget är det bara en ortoped som sagt sig vilja åka dit i höst. Det är ju så att vi också har fått ett uppdrag som inte får bli lidande.
Lars Wahlström tillhör dem som tycker att det var ett oklokt beslut från början att lyfta bort den vanligaste kirurgin från nordvästskåne till Hässleholm.

– Det är inte bra för de nordvästskånska patienterna. Går det bra är det inga bekymmer, men i kanske 5-10 procent av fallen krånglar det och då är det svårt.
Lars Wahlström menar också att koncentrationen av höftplastiker till Hässleholm kraftigt försämrar utbildningen.

Sjukhusläkaren har frågat Hässleholms nytillträdde verksamhetschef Peter Kalén hur han ser på situationen, men han har avböjt att kommentera.

Carina Mohlin, chef för Helsingborgs lasarett säger att hon är införstådd med problemen, men menar att det gått för kort tid för att riva upp några beslut.
– Det är klart att vi har allvarliga problem eftersom läkarna inte tycker att det fungerar så bra. Samtidigt visar de rapporter och revisioner som gjorts att vi faktiskt inte ansträngt oss tillräckligt för att lösa problemen. Det måste vi nog göra först innan vi river upp några beslut.

Ängelholms sjukhus nytillträdde sjukhuschef Eva Bjärtun är av samma åsikt:
– Beslutet att höftproteserna ska göras i Hässleholm ligger kvar. Det är det direktiv på uppifrån.Vi har fått beskedet att vi måste försöka ett tag till. Nu ska vi utannonsera tjänsten som ny verksamhetschef för ortopedin i nordvästskåne. När tjänsten är tillsatt får den nye verksamhetschefen se över vad som ska göras tillsammans med verksamhetschefen i Hässleholm.

Eva Bjärtun menar att det tar tid att genomföra en så stor förändring som Skånsk Livskraft.
– Den klarar man inte på ett år. Vi måste först pröva alla utvägar innan vi kan riva upp några beslut. Skånsk Livskraft är ett pussel som lagts uppifrån och plockar man bort en pusselbit så måste man kanske plocka bort en till och så blir grundtanken förfelad, menar hon.
Däremot framgår det under intervjun att hon delar läkarnas oro för utbildningen och kompetensen.
 

– Det är kvalificerat struntprat,säger Jerker Swanstein, gruppledare för moderaterna i Region Skåne.

Även i Skåne är det strid om var led- och höftplastikerna ska utföras. Karin Christensson menar att frågan om hon kan tänka sig att flytta tillbaka en viss mängd planerad ortopedi från Hässleholm till nordvästra Skåne är en hypotetisk fråga som inte är aktuell idag.

– Politikerna har fattat ett beslut och det gäller.

– ”Skånsk Livskraft” står ju inte och faller med beslutet om ledplastikerna läggs på två eller tre ställen i Skåne, säger Jerker Swanstein, gruppledare för moderaterna i Region Skåne.

– ”Skånsk Livskrafts” utgångspunkt är att ha patienten i centrum, skapa vårdprocesser och att se till att det finns stor kompetens där det utförs operationer. Grundstenen för beslutet är att det ska fungera bra både ur patienternas och ortopedernas perspektiv, gör det inte det är det tjänstemännens och chefstjänstemännens skyldighet att upplysa oss politiker om det så fort som möjligt och komma med förslag hur problemen ska lösas, säger Jerker Swanstein.

– Våra beslut är inte sådana att de inte kan omprövas.
Jerker Swanstein menar att det uppstått problem under resans gång som inte fanns med i beslutsunderlaget.

– Det finns väl ingen som kan säga att man lyckats med ortopedin i nordväst. Taffligheten mellan Ängelholm och Helsingborg, som inte kunnat hantera situationen, har ju varit väldigt tydlig.

Det har också blivit stora bekymmer för patienterna som får resa mycket och bollas mellan den ene ortopeden efter den andre, menar Jerker Swanstein.
– Jag vet från egna bekanta hur jobbigt det är att som 80-åring, bosatt i södra Helsingborg, bli beordrad till undersökning klockan 07.30 i Hässleholm och sedan komma tillbaka en vecka senare och opereras. Det är slitsamt för äldre människor som har ont och besvär och har man sedan inte släktingar som har bil är det ju ett elände att hinna till Hässleholm så tidigt.

Precis som i Östergötland har alltså uppdelningen av akut ortopedi och planerad ortopedi skapat en rad problem och protester i Skåne. Även om tongångarna inte är så höga som i Östergötland finns det idag ett utbrett missnöje bland många ortopeder i Skåne.

Störst är det i nordvästra Skåne där patienterna och doktorerna idag får åka till Hässleholm för planerade led- och höftplastikoperationer.

I slutet av mars kallades ortopederna i nordvästra Skåne till två dagaras krismöte och i slutet av maj lade ”kriskonsulten” Magnus Hägerdal, på Karin Christenssons uppdrag, fram ett nytt förslag på ny organisation med en gemensam chef för ortopederna i Helsingborg och Ängelholm för att komma tillrätta med problemen.

Sedan en tid pågår också samtal mellan sjukhuscheferna och verksamhetscheferna på Helsingborgs lasarett, Ängelholms sjukhus och Hässleholms sjukhus för att lösa problem med dålig patientkontinuitet och patientsäkerhet för de patienter från nordvästra Skåne som nu opereras i Hässleholm.

De skånska ortopedernas kritik riktas, precis som i Östergörland, mot försämrad patientkontinuitet och patientsäkerhet, att kompetensen och utbildningen hotas när akut och planerad ortopedi splittras upp, att både patienter och läkare tvingas till långa och onödiga resor och att aktutversamheten blir lidande och tungarbetad.
Den stora stridsfrågan är kravet från nordvästskånes ortopeder att få tillbaka ett visst antal led- och höftplastikoperationer från Hässleholm.

Till Sjukhusläkaren säger Karin Christensson att ortopedins struktur i Skåne måste ses i sitt totala sammanhang och då går det inte att lyfta ut ett visst antal led och höftplastiker till Helsingborg och Ängelholm.

– Skåne är en helhet och förändringar i Skåne bygger på ett sammmanhållet sjukvårdssystem för befolkningen i Skåne där olika delar kompletterar varandra.

När Sjukhusläkaren ber Karin Christesson att konkretisera hur strukturen i Skåne skulle påverkas av att flytta en mindre mängd planerad vård från Hässleholm till nordvästskåne svarar hon:
– I det här läget kan jag bara säga att det politiska beslutet står kvar och uppdraget till sjukhuscheferna är att genomföra det och försöka hitta lösningar på de problem som man uppenbarligen uppfattar finns.

Det är ett politiskt beslut att höftplastikerna i Skåne ska göras i Hässleholm och Trelleborg.
Precis som i Östergötland kan höstens landstingsval få betydelse för ortopedins framtid i Skåne.

Jerker Swanstein:
– Vi är inte nöjda med hur det utvecklats i nordvästra distriktet och vill utvärdera det här ut både patient- och läkarperspektivet. Vi har ställt oss bakom ”Skånsk Livskraft”, men fungerar det inte måste vi ändra besluten. Vi är inte dogmatiska.

Jerker Swanstein menar att ” Skånsk Livskraft” slarvats bort i många stycken.
– Av närsjukvårdsplanerna har det ju inte blivit någonting egentligen. Vi tror på grundidén, men tror att det behövs en kritisk granskning av hela projektet.

Det är inte så att det finns ekonomiska motiv som gör att det inte går att ändra ”Skånsk Livskraft”?
– Nej, det fanns inte en ekonomisk kalkyl bakom beslutet. ”Skånsk Livskraft” är en vårdideologisk idé.

Ingår det i den vårdideologin att ”industrialiserad vård” är billigare?
– Nej, men att om man opererar oftare blir man skickligare.

Skulle det gå att återföra ett antal operationer från Hässleholm till nordvästskåne?
– Hässleholm kan säkert överleva även om de gjorde 200-300 protesoperationer färre.
Så sofistikerad ekonomi är det inte i det här sytemet.

Bo Tillander säger att det gick så långt att han inte längre kunde arbeta i en organisation som han inte trodde på och som behandlade kolleger utan respekt. Dessutom fick han nog av att åka runt till olika sjukhus i Östergötland och operera patienter som han aldrig sett tidigare och sällan fick återse, därför sökte han sig efter ett nytt jobb.

I september tillträdde han tjänsten som verksamhetschef för ortopedin på Kalmar sjukhus.
Ett beslut somhan aldrig ångrat trots att det innebär att han får veckopendla, eftersom familjen fortfarande finns kvar i Linköping.

Bo Tillander säger att han blev positivt överraskad när han kom från universitetssjukhuset i Linköping till Kalmar sjukhus.
– Jag slogs av att kvaliteten var så hög. Här fanns både bredd och djup och en hel ortopdklinik med både akut och elektiv kirurgi. Mycket av det som görs här är faktiskt högspecialiserad vård.

Bo Tillander säger att han funderat på vad som han tycker är fel i grunden och kommit fram till slutsatsen att den stora faran är divisionaliseringen.
– Man kan känna starkt för en klinik om den har en vettig ledning. Man kan känna starkt för ett sjukhus om det finns framåtanda, men det är omöjligt att känna ”vi-känsla” för ett ortopedicentrum.

– Det märktes ju också på sättet som ledningen för Ortopedicentrum i Östergöland gick tillväga vid omorganisationen, menar Bo Tillander.

– Processen saknade allt det där viktiga som dialog och delaktighet. När det var som viktigast struntade man i det. Budskapet var från början: Köp det här eller sluta! Behandlar man engagerade och välutbildade medarbetare så kan det ju inte sluta annat än illa.

Bo Tillander tycker att det borde ställas högre krav på beslutsfattarna inför stora omorganisationer.
– Vi lyfter upp evidensbaserad medicin som en angelägenhet för hela sjukvården, vi tittar på hur vi ska behandla småfrakturer och läser vetenskapliga artiklar, men vi tar inte evidensbaserade beslut när det gäller sjukvårdsorganisationer. Det kravet borde finnas för det är inte bara politikerna som bestämmer, det finns någon form av grå eminens som har sitt finger med i spelet och ser sin chans och det kan ibland vara kollegor till oss.

”Valet i september avgörande
Händer inget flyttar många”
– För att driva en ortopedenhet i en så stor stad som Norrköping måste det finnas lite balans med planerad ortopedi.

I framtiden är det tänkt att det ska bli ungefär 90 procent akutsjukvård och resten dagkirurgi, men då slår man bort förutsättningarna, tror jag. Det blir omöjligt att i längden rekrytera unga kollegor och många äldre kommer också att sluta. Det blir för tungt och enahanda att arbeta så mycket akut, samtidigt som den planerade ortopedin till stora delar är förlagd 10 mil bort menar Peter Rockborn.

– Förmodligen kommer professionen själv till slut att säga ifrån att hit ska man inte komma in om man brutit benet eftersom den kompetens som krävs i joursituationen tunnats ut och inte längre finns här sju dagar i veckan.
Peter Rockborn tror att landstingsvalet i september får en avgörande betydelse.

– Håller man fast vid strukturomvandlingen med oförändrat politiskt styre efter valet så flyttar nog många som hittills avvaktat.

Peter Rockborn sade upp sig som chef när läkarna fick nej på en handfull önskemål att korrigera strukturförändringen ”för att arbetet skulle bli drägligt”.

– Det blev ett omöjligt uppdrag. Samtliga ortopeder i Norrköping ville ha en ändring i bakjouren så att de som är 55-60 år slapp täcka så många nätter och så ville man ha en viss del sluten ortopedi.

Eftersom jag var av samma åsikt kunde jag inte fortsätta som chef när ledningen gav oss beskedet att det inte kunde komma på fråga.

Peter Rockborn har svårt att förstå ledningens oförsonliga attityd, som han menar gör det omöjligt att komma framåt som chef.
– Jag har aldrig tidigare varit med om att det inte gått att jämka fram lösningar när det funnits olika viljor.

Lars Gollvik.
För ett år sedan: Överläkare och ortoped i Motala.
I dag: Samma.

”Det har blivit sämre – nu är det varken hackat eller malet”
– Jag tycker att det har blivit sämre. Nu är det varken hackat eller malet. Jag tycker att strukturen är otydlig. Man får bestämma sig för om man vill genomföra en strukturförändring eller inte. På pappret står det en sak, men verkligheten är en annan. Sektoriseringen är inte genomförd fullt ut.

– Traumasektionen i Linköping blev det inte mycket med. I dag är den underdimensionerad vilket medför att vi ska pressa in någon form av rudiment av akutvård här i Motala, trots att det inte finns plats för det. Det är fel att säga att befolkningen har nära till akutvård i egentlig mening Om man säger att vi satsar på planerad verksamhet så ska vi inte ha en enda handledsfraktur, säger Lars Gollvik. Antingen har vi akutvård eller inte.

– Dessutom är det ofta så, att patienter som opererats akut i Linköping skickas till oss för eftervård efter någon dag. Detta anser jag vara dåligt använda resurser, och genererar mycket extra-arbete och förlänger vårdtiderna. Det vore bättre om de färdigvårdades på ett ställe.

Organisationsmässigt tycker Lars Gollvik att verksamheten fungerar bra i Motala.
– Frånsett att vi håller på att köra slut på oss. Vi är för få läkare. Det har gjorts rekryteringsförsök utifrån, men resultatet har varit magert. Det är svårt att få folk.

Vad beror det på?
– Det har varit mycket turbulens eftersom förändringarna skett utan tillräckligt stöd av läkarna.

Lars Gollvik säger att han kan tänka sig en återgång till den ursprungliga strukturen med självständiga sjukhus.
– Jag kan se fördelar med det. Jag kan i och för sig också se fördelar med en ökad specialisering, i form av ökad kompetens, men då måste det genomföras riktigt. Idag sköter Norrköping sig själv i praktiken.

Tror du att det vore möjligt att återgå till strukturen som fanns tidigare?
– Ja, tekniskt kan man ju det?

Går det ekonomiskt?
– Det tror jag. Jag tror inte den här strukturen är så mycket bättre ekonomiskt. Det beror på hur man redovisar. Det har gjorts ekonomiska beräkningar, men det är mycket felkällor i de mätningarna, eftersom strukturförändringen genomförts parallellt med andra förändringar som sparat pengar. Inom ortopedin gjordes till exempel drastiska nedskärningar i vårdtiden samtidigt med strukturförändringen, menar Lars Gollvik.

– Det går inte att renodla vad som orsakat besparingarna.
Däremot tror Lars Gollvik att det blir svårt att återgå på grund av politiska skäl.

– Det pågår samma process över hela landet där den politiska ideologin är centralisering.

Hur är arbetsmiljön idag?
– Vi är alla överens om att det finns arbetsmiljöproblem, men jag tror att det är olika på olika ställen.

Bengt Horn.
För ett år sedan: Verksamhetschef
på Ortopedicentrum i Motala.
I dag: Samma.

”Ingen kritiserar att patienter skickas kors
och tvärs i landet för att klara vårdgarantin, men att
åka nio mil i Östergötland betraktas som katastrof”

– Ingen kritiserar att patienterna skickas kors och tvärs i landet i en aldrig tidigare skådad omfattning för att klara vårdgarantin. Då är alla med på noterna, då är det som att byta bromsbelägg, men det upplever jag som helt förkastligt och som ett långt större kvalitetsproblem än att patienterna får åka 8-9 mil i Östergötland.

Bengt Horn tycker att ortopedin i Motala får klä skott på ett oförtjänt sätt.
– Nu är vi allmän måltavla för missnöjet med strukturförändringarna och man sitter i stora delar av länet och granskar det vi gör med lupp. Sedan får vi läsa om det i pressen, säger Bengt Horn.

– För Motalas del och även min del har strukturförändringen inneburit väldigt mycket bekymmer. Vi hade inga väntetider på mottagning, vi hade inga köer till våra operationer, vi uppfyllde vårdgartantin redan för två år sedan och vi levde ett liv i frid och ro här i väster.
Bengt Horn menar ändå att strukturförändringen är nödvändig och omöjlig att stoppa på sikt.

– Grundtanken att samla till exempel proteskirurgin för att få större volymer och på sikt skapa större möjligheter att upparbeta en större expertis är bra, men mest nödvändig är egentligen en strukturförändring för traumatologin, menar Bengt Horn.

– Uppdelningen mellan Norrköping och Linköping är olycklig för det innebär att Linköping aldrig kan bygga upp något traumasjukhus och i förlängningen sätter det hela universitetet i fara.

Bengt Horn anser att de problem man nu har i Östergötland, med bland annat dålig patientkontinuitet, är till största delen orsakade av underbemanning och att många doktorer motarbetar tanken.

– För att det ska fungera måste de som ingår i sektionerna vara med på tåget. Idag har hälften av de som sysslar med proteskirurgi satt sig i tvärläge. Debatten styrs målmedvetet och konsekvent av vissa som fokuserar på ortopedin och gör det till ett jätteproblem.

– Det är ingen som pratar om att gravida kvinnor från västra Östergötland får åka långa vägar för snitt, eller om de colontumörpatienter, eller prostatafarbröder, som måste åka till Norrköping för att opereras. Det finns ett stort antal patienter som skickas runt, som det överhuvdtaget inte sägs något om, för det gagnar inte det syfte man vill uppnå med debatten. Här arbetas det för att tvinga fram en återställare inom ortopedin, och inget annat, menar Bengt Horn, som tycker att det är fel att diskutera ortopedin som en isolerad företeelse.

– Nu handlar debatten om att återställa proteskirurgin i Norrköping, men att återföra 150 eller 250 plastiker till Norrköping är ren kosmetik som inte gagnar någon. Jag tycker att det vore klokare att samla de proteskirurger som finns i länet i Motala så att vi gemensamt kan utveckla proteskirurgin.

Stig-Eric Åström.
För ett år sedan: Ortoped i Norrköping och ordförande i Östergötlands läkarförening.
I dag: Samma.

”Det är alldeles för många som önskar sig bort någonstans”
– Det är alldeles för många som önskar sig bort någonstans, säger Stig-Eric Åström, som tycker att både bemanningen och arbetsmiljön är sämre idag än för ett år sedan.

– Allt får lösas med hjälp av olika varianter av extrainsatser. Vårdavdelningen i Norrköping är konstant överbelagd. Vi tvingas ständigt jaga vårdplatser på andra avdelningar och patienter läggs bakom skärmar i korridorer. Det gör att patientsäkerheten brister eftersomvi har svårt att hålla kontroll på de patienter vi har ansvar för. Personligen tycker jag också att det är kränkande att ligga i en korridor där alla möjliga människor går förbi.

– Det har anställts några ST-läkare, men hur många ST-läkare man än anställer kan det aldrig ersätta en erfaren överläkare i ortopedi.

Mycket av den goda ortopedin i Östergötland är raserad, tycker Stig-Eric Åström.
– Tyvärrr finns det förlorare på alla ställen, både i Norrköping, Linköping och Motala.

Stig-Eric Åström menar att problemen förstärks av att det går bort för mycket tid på förflyttningar och resor.
– För en tid sedan tittade man på tjänstemannasidan i landstinget i Östergötland och det visade sig att 20 procent av deras arbetstid är förflyttningstid. En dag i veckan går alltså bort på resande.

Stig-Eric Åström säger att påståendena att ekonomin förbättrats måste tas med en nypa salt.
– Sjukvårdssidan i budgeten går lika dåligt som den gjorde innan strukturomvandlingen. De svarta siffrorna beror enbart på börsuppgången.

– Vårdköerna har inte ökat, men man har köpt in kapacitet utifrån, proteskirurgi från Oskarshamn och öppenvårdskirurgi från Sergelkliniken i Linköping.

När det gäller möjligheterna att påverka ledningen säger han:
– Vår centrumchef Per-Otto Olsson var här när vi försökte rekrytera en ny verksamhetschef. Förutom då är det nog ingen som minns när han var här senast. För oss är han osynlig.

Bo Tillander
För ett år sedan: Överläkare och
ortoped i Linköping.
Idag: Verksamhetschef för ortopeden på Kalmar sjukhus.

”Divisionaliseringen är den stora faran”
– Divisionaliseringen som splittrar sjukhusen är olycklig. Länssjukhus är något som byggts upp under lång tid. Man ska vara rädd om det som är bra och bygga vidare på det. Jag har sett så mycket elände i Östergötland så nu varnar jag alla jag träffar så de inte gör samma fel.
Det är förödande att stycka upp fina välfungerande länssjukhus av regionalpolitiska skäl.

Bo Tillander säger att det gick så långt att han inte längre kunde arbeta i en organisation som han inte trodde på och som behandlade kolleger utan respekt. Dessutom fick han nog av att åka runt till olika sjukhus i Östergötland och operera patienter som han aldrig sett tidigare och sällan fick återse, därför sökte han sig efter ett nytt jobb.

I september tillträdde han tjänsten som verksamhetschef för ortopedin på Kalmar sjukhus.
Ett beslut somhan aldrig ångrat trots att det innebär att han får veckopendla, eftersom familjen fortfarande finns kvar i Linköping.

Bo Tillander säger att han blev positivt överraskad när han kom från universitetssjukhuset i Linköping till Kalmar sjukhus.
– Jag slogs av att kvaliteten var så hög. Här fanns både bredd och djup och en hel ortopdklinik med både akut och elektiv kirurgi. Mycket av det som görs här är faktiskt högspecialiserad vård.

Bo Tillander säger att han funderat på vad som han tycker är fel i grunden och kommit fram till slutsatsen att den stora faran är divisionaliseringen.
– Man kan känna starkt för en klinik om den har en vettig ledning. Man kan känna starkt för ett sjukhus om det finns framåtanda, men det är omöjligt att känna ”vi-känsla” för ett ortopedicentrum.

– Det märktes ju också på sättet som ledningen för Ortopedicentrum i Östergöland gick tillväga vid omorganisationen, menar Bo Tillander.

– Processen saknade allt det där viktiga som dialog och delaktighet. När det var som viktigast struntade man i det. Budskapet var från början: Köp det här eller sluta! Behandlar man engagerade och välutbildade medarbetare så kan det ju inte sluta annat än illa.

Bo Tillander tycker att det borde ställas högre krav på beslutsfattarna inför stora omorganisationer.
– Vi lyfter upp evidensbaserad medicin som en angelägenhet för hela sjukvården, vi tittar på hur vi ska behandla småfrakturer och läser vetenskapliga artiklar, men vi tar inte evidensbaserade beslut när det gäller sjukvårdsorganisationer. Det kravet borde finnas för det är inte bara politikerna som bestämmer, det finns någon form av grå eminens som har sitt finger med i spelet och ser sin chans och det kan ibland vara kollegor till oss.

Så säger docent Lars Good, överläkare och ortoped i Linköping, som tidigare bland annat varit ansvarig för knäverksamheten på Linköpings Universitetssjukhus under en tioårsperiod.

Han har begärt tjänstledigt nio månader för att arbeta i Oskarshamn… till att börja med.
– Det är en trist avslutning att söka sig till något annat för att man inte vill vara kvar, men jag ser ingen snabb lösning på det här, eftersom grundreceptet, enligt min åsikt, i mångt och mycket är felaktigt i den här omorganisationen. Utvecklingen går i fel riktning, tycker jag.

I Oskarshamn finns det som Lars Good efterlyser och som han menar försvunnit i Östergötland.
– Där får du dina remisser, där ställer du dina operationsindikationer, opererar, skriver ut och följer upp patienten. Där fungerar kontinuiteten mellan läkare och patient. Hos oss är den nästan upphävd idag.

– Över hälften av de patienter som jag nu opererar har jag aldrig sett tidigare, och ingen av dem sköter jag postoperativt eftersom jag opererar i Motala och har övriga verksamheten i Linköping, säger Lars Good.

– Jag har inga problem med själva resandet och operationsavdelningen i Motala fungerar utmärkt. Men logistiken är klart försämrad jämfört med när jag hade ett samlat verksamhetsområde i Linköping.

– Nu är det väldigt krångligt att hantera patienter. En del av mina patienter som jag får på remiss faller mellan stolarna, och jag har egentligen inget naturligt ställe att operera dem på. Det medför att det hela tiden blir tillfälliga speciallösningar och att jag får ägna en orimligt stor del av min tid åt att kontrollera att det verkligen fungerar för de patienter som jag värnar om, sådant som tidigare gick på rutin och fungerade bra.

Även mottagningsverksamheten har försämrats, tycker Lars Good.
– Tidigare hade vi kontroll över den, nu är det väldigt många återbesök av patienter som går till fel doktorer, vilket får negativa konsekvenser för kontinuitet och utbildning.

– Den naturliga fortsättningen på ett problembaserat lärande som ju ändå det här universitetet i Linköping står för är helt satt ur spel i den kliniska vardagen. Nu ser den yngre läkaren en patient på en akutmottagning, gör en bedömning, men har ingen aning om hur det går sedan. Så var det inte förr. Då fick de yngre läkarna följa upp patienterna själva. Kunde de inte hantera problemen själva kunde de alltid be kollegor om råd och så småningom växte de i sin roll, menar Lars Good.

– Så är det inte idag. Nu är istället deras mottagningar fulla av patienter som någon annan handlagt primärt och där den aktuella frågeställningen många gånger överstiger deras kompetensnivå. Det är liksom ingen ordning alls.
Lars Good är också ordentligt oroad över Linköpings status som universitetscentrum.

– När det gäller forskningen är underbemanningen ett stort problem. Centrumledningen prioriterar produktionen. Vi som fortfarande är forskningsaktiva och är handledare har ingen möjlighet att göra det på arbetstid längre. För de yngre medarbetarna fryser ofta tilldelad ALF-tid inne.

– De sektionsgrupperingar som fanns på universitetssjukhuset tidigare är nu splittrade och dagens sektioner består av doktorer som jobbar på olika ställen. Vi ses inte och vi kan inte nöta och blöta och snabbt och enkelt konsultera varandra för att avhandla saker som är svårt. Det är ibland nästan omöjligt att sy ihop en gemensam operationstid där flera kompetenser krävs. Det blir mycket ensamvargjobb och det är inte bra, säger Lars Good. Det finns en kraftig synergieffekt av att vara många.
Då blir ett plus ett ofta inte två, utan tre eller fyra.

För den summan ska Lars Ivarsson sköta den löpande verksamheten och lämna en slutrapport, till Ortopedicentrums chef Per-Otto Olsson, hur situationen ska lösas, men den nye hyrchefen arbetar inte kliniskt på ortopeden eftersom hans specialitet är kärlkirurgi.

Lars Ivarsson kastades in efter att omfattande försök att rekrytera ny verksamhetschef till ortopedkliniken misslyckats.

Han är en rutinerad och erkänt skicklig chef, som sedan 1995 varit så kallad blockchef och divisionsdirektör i Norge, vilket inneburit att han varit chef för både kirurger och ortopeder.

Han specialrekryterades av Ledningsbolaget som speciellt lämplig för uppdraget i Norrköping eftersom han lett en lyckad strukturomvandling av ortopedin i Östfold fylke i Norge för några år sedan.

Precis den kompetens som nu behövs i Östergötland för att vända den onda cirkel som ortopedivården hamnat i.
Tanken är också att han ska hjälpa till att rekrytera en ny chef efter valet.

– Om det finns några förutsättningar att rekrytera in någon ny chef, säger Lars Ivarsson. Jag tror valutgången är en kritisk punkt för den här ortopedklinikens inre liv.

Lars Ivarsson vill inte kommentera situationen i Norrköping i pressen eftersom han ska komma med en rapport när uppdraget avslutas.
Däremot har han en principiellt klar åsikt när det gäller stridsfrågan att dela upp ortopedins akuta och elektiva verksamheter på skilda ställen som visar sig vara minst sagt förvånande med tanke på att uppdragsgivaren är Ortopedicentrum.

– Jag tror att det är av stort värde att ha akut och elektiv verksamhet på samma ställe. Jag ser bara fördelar med det, säger Lars Ivarsson.

– Det underlättar utbildningen, det åstadkommer en trivsammare arbetsplats, du får lättare att rekrytera kvalificerat folk. Visst kan småsjukhus som driver bara en verksamhet bli jättebra på det, men jag tror att det fungerar ett tag, sedan blir det en dödstråkig väg att gå som jag inte tror är någon lösning på sikt, säger Lars Ivarsson.

Han berättar att när han genomförde sin lyckade omorganisation i Östfold i Norge gjorde han precis tvärtemot vad Ortopedicentrum nu gör i Östergötland.
– Vi tog den elektiva delen och lade in den som en parallell del i ett av akutsjukhusen.
Det fanns två aktusjukhus, två elektiva enheter och en poliklinisk enhet som gjordes om så att en av de elektiva enheterna lades in som en parallell del i ett av de stora akutsjukhusen. Det andra akutsjukhuset gjordes om till en stor poliklinik och dagkirurgiskt centrum, medan ett litet sjukhus lades ned.

– Med lite disciplin kan du upprätthålla vattentäta skott mellan den akuta verksamheten och den elektiva så att den akuta inte dräper den planerade. Det är bara att bestämma sig så går det. Det är inga problem, menar han.

Efter dygt två år är bitterheten och missmodet bland många av länets ortopeder större än någonsin.
I dag talar både ledning och anställda om landstingsvalet i september som ett ödesval.

– Missnöjet har cementerats. Man väntar på nästa steg. Många medarbetare mår dåligt och övervintrar i väntan på något annat. Händer det inget i valet i höst så är risken stor att folk kommer att sluta i stor omfattning, säger ortopeden Torsten Johansson från Linköping, som för tillfället är tjänstledig för att operera höfter i Oskarshamn.

Han är mycket orolig för att hela systemet kan fallera.
Även Ortopedicentrums chef Per-Otto Olsson ser valdagen som en vattendelare.

– Just nu är det lite time out inför vad som ska hända i september. Vi har lång väg kvar att vandra för att få acceptans och lite nytänk på läkarsidan. Jag tror inte att en återställare är lösningen eller att valet kommer att förändra så mycket, men jag tror att det finns en förhoppning om det bland vissa läkare, så innan valet är över tror jag inte att det går att åstadkomma något.

För ett år sedan, i nr 3/2005, skrev Sjukhusläkaren om det turbulenta systemskiftet i Östergötland.
Vad har hänt sedan dess? Har uppdelningen av ortopedin lett till bättre sjukvård? Har tillgängligheten ökat? Har ekonomin förbättrats?

Vi har på nytt intervjuat ortopeder och Per-Otto Olsson, chef för Ortopedicentrum i Östergötland. Precis som då hittar vi ett centrum med två världar och två olika världsbilder.

När Ortopedicentrums chef Per-Otto Olsson ska beskriva vad som hänt uttrycker han sig också: ”I min värld är det så att vi ökat produktiviteten på operationssalarna med 50 procent, men talar du med en del andra får du säkert en annan uppfattning”.

När Per-Otto Olsson sammanfattar vad strukturförändringen åstadkommit så är det kristallklart att väntetiderna minskat och produktionen ökat, trots att antalet ortopeder minskat. ”Vi opererar mer än vi någonsin gjort tidigare”. Även om vårdgarantin inte uppfylls så menar Per-Otto Olsson att man är på rätt väg.

För överläkaren Torsten Johansson, från Linköping och ST-läkaren Helene Andersson-Molina ser verkligheten annorlunda ut.

Torsten Johansson:
– Nu har det satsats väldigt mycket på protesverksamheten i Motala som gått för högtryck, men det innebär också att många andra patientkategorier får stå tillbaks. När det gäller akutverksamheten i Linköping får folk ibland vänta ganska länge på ingrepp och för att överhuvudtaget få det att fungera opererar vi idag massor under helger och nätter.

– 40 procent av alla dagar förra året så stod vi efter klockan 22.00 och opererade, inte på grund av medicinska indikationer utan på grund av kapacitetsbrist dagtid. Och det är ju visat att det är odugligt att arbeta på det sättet.

Helene Andersson-Molina, ST-läkare i Norrköping:
– Vården blir sämre och sämre. I dag är det frågan om brandsläckning mest hela tiden. Vi är 15 personer på schemaraderna, men bara 11 arbetar heltid, och vi gör i praktiken 20 doktorers jobb.

Helene Andersson-Molina säger att det bara är en tidsfråga innan läkarna inte orkar mer.
– Patienterna är oerhört vårdtunga så sökaren piper oupphörligt. Man känner sig otillräcklig varje dag.
Minskade väntetider förklaras med nya operationsmetoder med nedskärningar i vårdtider och inköpta tjänster av de kritiska ortopederna som inte lever i samma värld som Ortopedicentrums ledning.

När Sjukhusläkaren för ett år sedan skrev om förändringen av ortopedin i Östergötland talade många läkare om hur de åkte kors och tvärs mellan sjukhus och om bristande patientkontinuitet. Hur är det idag?

Patientkontinuiteten ska inte överdramatiseras
I Per-Otto Olssons värld ska resandet och begreppet patientkontinuitet inte överdramatiseras.

– Frågar du patienterna så är det mindre viktigt vem de blir opererade av för de utgår från att doktorn kan sin sak. Är du patient kanske du hellre vill bli opererad av någon som gör 150 operationer än 15. Patienten gör kanske en höftprotesoperation i livet och då reser man nog gärna nio mil extra.

Frågar du en norrlänning om avstånden i Östergötland ler de kanske lite, menar Per-Otto Olsson och tillägger att han tycker att patienterna ska kunna välja själva om de vill bli opererade tidigare eller av en speciell doktor.

”Patienterna far illa”
För Helene Andersson-Molina ser världen annorlunda ut.
När hon beskriver sin vardag handlar det om sönderstressade doktorer som inte hinner träffa varandra och som nästan aldrig har tid att sitta ner och tala med patienter och anhöriga, om patienter som ständigt får möta nya läkare, om allför många oförberedda och dåligt fungerande ronder, om sjukintyg som blir liggande ”eftersom så mycket annat måste gå före”, om uselt fungerande scheman och det ena efter det andra”krisinhoppet” helger och nätter, om överbeläggningar och patienter som får läggas i korridorer, om dålig patientsäkerhet och oacceptabel arbetsmiljo som leder till att patienterna far illa.

På frågan om den medicinska vården blivit bättre av strukturförändringen svarar Per-Otto Olsson: ”Det kan man inte mäta på så kort tid. De medicinska resultaten är ofta tioårsresultat”, men tillägger ”vi ska starta ett komplikationsregister den 1 december för kortsiktiga uppföljningar”.

I Per-Otto Olssons värld har strukturförändringen lett till bättre ekonomi.

I kritikernas värld heter det:
– Sjukvårdssidan i budgeten går lika dåligt som den gjorde innan strukturomvandlingen. De svarta siffrorna beror enbart på börsuppgången.

Orosmoln
Per-Otto Olssson tycker att det mesta går åt rätt håll, men ser några orosmoln på Ortopedicentrums himmel. Ett är missnöjet och missmodet bland läkarna som inte lugnat ner sig så som han hoppades för ett år sedan.

– Det måste vi jobba med och lösa. Jag hoppas att man efter valet börjar titta framåt och säger att det var kanske roligare förr, men nu är det som det är så nu tar vi nya tag så att vi kommer framåt.

Ett annat orosmoln för Per-Otto Olsson är svårigheterna att rekrytera läkare, något som skapat stora problem. Att rekrytera en permanent verksamhetschef för ortopedin i Norrköping har visat sig omöjligt. Trots stora ansträngningar fick man bara två sökande. En intern som ville återgå till det gamla och en arbetslös metallarbetare från Boxholm.

– Med den turbulens som finns kanske folk tänker efter ett extra varv och den beskrivning som fanns i Sjukhusläkaren förra gången hjälper ju inte oss i rekryteringen heller, förklarar Per-Otto Olsson det magra intresset.

Med facit i hand, finns det anledning att vara självkritisk?
– Förändringen gjordes ju i rask takt under stor tidspress och delaktigheten bland medarbetarna, inklusive läkarna, hur det skulle se ut har väl inte varit så stor. Visst har det varit så att förändringen kommit uppifrån. Så är det.

Däremot är det en tolkningsfråga att vi sagt att ”trivs man inte får man göra något annat”. Och tittar du på ”Skånsk Livskraft” som hållit på i tre år så är ju inte acceptansen eller känslan av delaktighet där så hemskt mycket större.

– Jag säger inte att vi gjort på rätt sätt, men det är inte så himla lätt att göra en sådan här förändring och få 100-procentig acceptans om läkarkollektivet inte ser behovet av förändringen, menar Per-Otto Olsson.

– Men visst, det är klart att vi måste vara självkritiska.