Det finns endast två tentamenstillfällen per år. Det är väldigt jobbigt att läsa in alla ämnen (kirurgi, medicin, psykiatri, gynekologi och barn) till ett tentamenstillfälle om man inte har varit i tjänst som läkare under några år, vilket är fallet för många av våra kollegor.

Det är med andra ord större krav på att utländska läkare ska klara TULE-provet, än vad det är på t ex AT-läkare att klara AT-tentamen. Den enda fördelen här är att man kan tillgodoräkna sig de teoretiska delarna som man har klarat av.

Det är i dagsläget mycket svårt att få provtjänst-görings- och praktikplatser på grund av landstingens kärva ekonomi och att det inte finns några krav på klinikerna att de skall ställa upp och ta emot dessa kollegor.
Det resulterar i att kollegorna har svårt att klara den praktiska delen om man inte får auskultera i den svenska sjukvården innan tentamen och se hur läkarna arbetar i Sverige.

Det leder till att kön med läkare utan legitimation har börjat växa igen. I Stockholm finns det numera ett ökande antal läkare med utländsk examen som är anmälda som arbetssökande till arbetsförmedlingen Internationella akademiker.

Man ska inte glömma det kulturella och ekonomiska värdet av att det finns färdigutbildade läkare med utländsk bakgrund.

Språkkunskaperna i den gruppen är en tillgång inom sjukvården och mångfalden är en framgångsfaktor med tanke på hur vårt svenska samhälle ser ut idag.
Direkt kommunikation med patienten utan tolk och kännedom om den kulturella bakgrunden leder till att man kan undvika många onödiga medicinska utredningar vilka kan vara påfrestande för patienten och kostsamma för samhället.

Ett nytt system för legitimering av sjukvårdspersonal från länder utanför EU/EES behövs.
Det finns mycket goda förebilder inom vården, exempelvis legitimationsprojektet i Göteborg och Malmö- och Stockholmsprojekten.

Men även den imponerande satsningen ”TUVE-utbildningen” av veterinärer från länder utanför EU/EES-länder, där man med en välorganiserad utbildning lyckas få de allra flesta till arbetsmarknadsförfogande inom loppet av två år. Det visar hur väl veterinärerna har tagit sig an denna fråga.

Nedskärningarna inom sjukvården har dock försvårat integrationsprocessen på många sätt. Ett förslag till ett bättre kompletteringsprogram utreds för närvarande på flera departement. Utredningen har dock försenats, vilket sinkar hela processen.

Några förslag
Det förekommer att den invandrade kollegan som genomför praktik och provtjänstgöring har brister i sina språkkunskaper och kännedomen om det svenska sjukvårdssystemet.

Ibland kan det också behövas ytterligare stöd för att förbättra de grundmedicinska kunskaperna för att kunna jämföras med de svenskutbildade kollegorna.

I väntan på att ett nytt system för legitimering ska införas, skulle jag vilja framföra ett antal förslag som bör kunna hjälpa till att snabbare få in dessa värdefulla kollegor i sjukvården.

• Inför en AT-liknande tjänstgöring, förslagsvis upp till ett år, med tydligt syfte och mål istället för provtjänstgöring. Utländska läkare får då lära sig det svenska sjukvårdssystemet och arbeta under handledning. En sådan tjänstgöring underlättar även för klinikerna att kunna bedöma vad en godkänd nivå är. Tjänstgöringen kan sedan avslutas med ett medicinskt kunskapsprov som leder till svensk legitimation.

• Se till att det blir flera språkkurser som är avsedda för sjukvårdspersonal, med högre krav på uttal och konversation.

Idag finns det ett alternativ, att ha klarat kursen i Svenska B, som jag personligen tycker är ett mycket sämre alternativ till Sjukvårdssvenska kursen på Folkuniversitetet, en kurs som är anpassad för läkare och sjuksköterskor med utländsk examen. Språktesterna är inte heller anpassade till dagens utveckling och behöver förnyas.

• Skapa ett genomtänkt introduktionsprogram, med utbildning i de medicinska högskolornas regi och även möjlighet för de som har tillräckliga språk- och medicinska kunskaper att passera nålsögat snabbare än nu.

• Skynda på regeringens utredning och ta tillvara de erfarenheter som de olika projekten gjort.

Läkarförbundet har en mycket viktig roll
Läkarförbundet är ett av de fackförbund som agerat mycket kraftfullt när det gäller integration av utländska akademiker. Men förutom att stötta ILIS skulle Läkarförbundet även kunna bli den första kontakten för nyanlända läkare.

Det finns redan idag mycket material inom förbundet framtaget för läkare med utländsk examen, tyvärr når informationen inte fram till denna grupp då de flesta inte är medlemmar i förbundet.

Man skulle kunna erbjuda kollegorna ett välkomstpaket med samlad information om det svenska sjukvårdssystemet, få hjälp att nå det kollegiala nätverket och att bli erbjuden en bra mentor i ett mentorsprogram. På så sätt skulle Läkarförbundet verkligen bli den organisation som utländska läkare känner en stark tillhörighet till.

Vårt ansvar som kollegor och chefer
Som kollegor och chefer har vi alla ett stort ansvar för gruppen läkare med utländsk examen. Det är ytterst viktigt att vi tar emot kollegor som söker praktik- eller provtjänstgöringsplatser när möjligheten finns på klinikerna.

I sådana fall är det av stor vikt att utse en handledare, ha ett planerat introduktionsprogram och eventuellt en loggbok för att kunna introducera kollegorna i det svenska sjukvårdssystemet, samt att enhetligt kunna bedöma deras kliniska och teoretiska kunskaper. Vi ska inte glömma att alla kollegor ska behandlas med respekt och att de negativa attityder och den skepsis som finns idag mot kollegor från andra länder måste bort.

Vi ska inte glömma att det är en stolt grupp läkare som idag känner sig som en belastning för samhället för att de inte får arbeta inom det yrke de har utbildat sig för. De känner stort ansvar, men får inte de förutsättningar de behöver för att kunna gå vidare.

De allra flesta av dessa kollegor är familjeförsörjare och några har varit berömda läkare i sina hemländer. Många mår dåligt, och en del är tvungna att lämna läkaryrket med en krossad barndomsdröm om att få arbeta som läkare och hjälpa människor.

Satsa på de resurser som redan finns
Det tar ca tolv år att få fram de läkare som påbörjar sin utbildning idag och till mycket höga kostnader per utbildningsplats.

Kompletteringskostnaden för en färdig specialist med utländsk examen är mycket låg i jämförelse och i många fall kan en klinik få en väl fungerande kollega inom ett år efter påbörjad provtjänstgöring.

ILIS har kontaktats av ett stort antal kollegor med utländsk examen som står och stampar utan tillträde till arbetsmarknaden. Det är ett guldläge för svensk sjukvård att snabbt få nya kunniga läkare, vilket lär behövas eftersom många specialister är i pensionsåldern.

Är det så här vi vill ha det i Sverige i framtiden?
Ska sjukvården lägga ut enskilda läkares och klinikers prestationer på nätet?

Frågan är vilken sanning visar statistiken från St Georgés sjukhus och hur ska patientena kunna tolka informationen rätt? Är jämförelserna mellan kirurger bara ett smart sätt att samla politiska pluspoäng eller ett föredömligt exempel på framsynt kvalitetsredovisning?

År 2005 fanns 57 ”Nationella kvalitetsregister” i Sverige och tre kompetenscentra med uppgift att stödja registren.(Se faktaruta nästa sida). Inför 2006 sökte mer än 100 register och flera nya kompetenscentra om ekonomiskt stöd av Socialstyrelsen. I början av 90-talet fanns ett femtontal register, så utvecklingen har varit lavinartad.

Det fanns en tid då den som talade om kvalitetsuppföljning och kvalitetsregister möttes av gäspningar. I dag lyssnar alla spänt. Kvalitetsregister är hett.
Med hjälp av dem ska svensk sjukvård styras rätt och patienterna få ett vapen i handen så att de själva kan göra jämförelser och välja var de vill ha sin vård.

I förslagen till en ny nationell IT-strategi talas om att på ett enkelt sätt koppla framtidens patientjournaler till kvaltietsregister. Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting har fått i uppgift av regeringen att integrera de Nationella kvalitetsregistren i vårdens vardag och koppla ihop dem med olika journalsystem.

Men hur långt kan man gå och vad krävs för att få sanna och riktiga data?

Sjukhusläkaren har intervjuat Lars Påhlman och Björn Cedermark, männen bakom ett av Sveriges bästa kvalitetsregister, rektalcancerregistret och Bo Lindblom chef för Hälso- och sjukvårdsvdelningen på Socialstyrelsen, som leder myndighetens arbete med att bestämma vad som är god vård och ta fram vilka kvalitetsindikatorer som ska mätas inom varje diagnosområde.

Alla är eniga om att kvalitetsregistren kommer att få stor betydelse och åstadkomma kvalitetsförbättringar av svensk sjukvård, men att det är en svår konst att få till stånd ett bra register.

Lars Påhlman:
– Vårt register har dramatiskt ökat medvetenheten om komplikationer och kvalitet bland våra kirurger. Idag är resultaten bättre för rektalcanceroperationer än för coloncanceroperationer vilket är unikt i världen. Det beror delvis på att vi lagt till strålbehandling, men framförallt på att snacket går bland kirurgerna att de ska operera fint och att de vet att de är registrerade.

Bo Lindblom:
– Kvalitetsregistren, som på ett fantastiskt sätt byggts upp av läkarprofessionen själv, har varit ovärderliga för kvalitetstänkandet, men jag tror att vi kommit till en ny fas av utvecklingen där vi måste börja tänka på ett annat sätt. Hittills har registren varit separata företeelser som funnits vid sidan av vårddokumentationen. I framtiden måste de intergreras med vårdens vardag så att det inte blir två olika system.

Det finns stora förhoppningar att på ett enkelt sätt koppla kvalitetsregister till den dagliga vården och journalhanteringen. Vad tror ni om det?
Lars Påhlman:
– Här ser jag en stor fara. Alla pratar sig varma för denna nya elektroniska journal, men det är en fruktansvärt tuff uppgift att se till att samla in korrekta data på alla patienter. Tanken att doktorerna själva ska knappa in de uppgifter som behövs och att man dagen efter ska kunna se hur det går i exempelvis Falun är rent struntsnack! Det låter bra och visionen är intressant, men du måste analysera och validera dina data.

Björn Cedermark:
– Det blir inte lätt att koppla kvalitetsregister till journalhantering. En tumör kan vara tidig eller sen, den kan komma hos en ung eller gammal människa, hos en i övrigt frisk patient eller en som har fem andra sjukdomar och allt det här spelar in. Varje patient är en individ och var och en har sin bakgrund.
På samma sätt är varje tumör olik varje annan tumör. Alla de här uppgifterna måste analyseras på ett riktigt sätt av experter. Det är verkligen inte att bara mata ner data i en journal.

– Alla goda register som jag känner till inom sjukvården i dag är uppbyggda av brinnande entusiaster som ser till att det håller ihop. Det måste finnas någon som har ett genuint intresse av resultatet, som kan behandla siffrorna på ett vetenskapligt korrekt sätt, annars kan det bli väldigt fel. Ett register som inte har en vetenskaplig bakgrund och sköts av personer med vilja att förbättra och att lära sig nytt är dömt att misslyckas, menar Björn Cedermark.

– I vissa fall går det säkert att hitta vägar att koppla registren till elektroniska patientjournaler, men då handlar det om att hitta några faktorer som är tydliga, exempelvis att undersöka ett visst antal lymfkörtlar och hur många som har spridning i en viss vävnad runt en tumör. Men även där krävs expertkunnande som analyserar resultatet för det finns skillnader om patienten är strålbehandlad eller inte. Men ett krav kan ju till exempel vara att åtminstone bestämma att minst tolv lymfkörtlar ska undersökas som ett kvalitetsmått.
Stressen inom sjukvården är en annan felkälla, menar Björn Cedermark.

– Det går inte att förlita sig på doktorernas journalanteckningar. De glömmer eller missar att fylla i uppgifter, det ser vi när vi samlar in våra data.

Tycker ni att de medicinska resultaten ska läggas ut på Internet så att patienterna själva kan välja sjukhus?

Björn Cedermark:
– Att resultaten läggs ut på Internet är inget problem, det gör vi redan idag, men patienten måste vara väldigt påläst för att kunna dra rätt slutsatser.

Den stora faran är att patienterna kommer att ha svårt att se att vissa sjukhus sysslar med ovanligt svåra fall och då kommer kanske det sjukhus som är allra skickligast att ha sämst siffror. I Stockholm har Ersta de bästa råa siffrorna när det gäller rektalcanceroperationer. Det går dock inte att jämföra Ersta med t.ex Karolinska som får ta dels akuta patienter, dels flera patienter med andra sjukdomar där diagnosen ställts av andra specialistkliniker vid sjukhuset. Det måste alltid göras professionella analyser.

Går det inte att beskriva skillnaderna för
patienterna?
Lars Påhlman:
– Jo, till viss del och det gör vi också, men en annan svårighet för patienterna om de ska använda statistiken till att välja är att statistiken visar ”historiska” data.
Rektalcancer räknar man i femårsdödlighet. När det gälller prostata och bröstcancer måste du gå upp på 10 år. Hur många lokala återfall vi får ser vi inte förrrän efter tidigast två år. Så det kan ha hänt saker under tiden. Ett sjukhus kanske har blivit bättre och ett annat sämre. Men det är klart, vissa saker som postoperativ mortalitet och reoperationsfrekvens är färska data.

Bo Lindblom:
– Jag tycker att det är ett legitimt krav att vi som skattebetalare och finansiärer av sjukvården ska kunna se att pengarna används på ett vettigt sätt och att man får en vård som är i paritet med riksstandarden, men jag tror inte att det här med att välja utifrån egna jämförelser kommer att bli en jättegrej, åtminstone inte under de närmaste åren.

– Man ska inte tro att det är som att öppna en dörr och så får man vägledning för sin vård. Det är frågan om en aktiv process. Vi ska först skapa något som inte finns och enas om ett antal mått på vad som är god vård och sedan bygga ett kvalitetssystem integrerat i vården. Det är ett gigantiskt jobb.

– I dag är registren inomprofessionella verktyg som kan vara fullständigt obegripliga även för mig som läkare. Patienterna måste dessutom förstå att indikatorer är inga exakta mått. De fångar inte alla aspekter.
Är det rätt att publicera enskilda kirurgers resultat som St Georgés sjukhus i London gör?

Lars Påhlman:
– Jag har i princip inget emot det. Vi kirurger har levt i en skyddad verkstad i många år. Personligen tycker jag att vi måste våga blotta oss. Kirurgen har stor betydelse för resultatet. När det gäller postoperativ mortalitet och morbiditet vid rektalcanceroperationer är det teamet som är avgörande, men när det gäller canceröverlevnad och lokala återfall har kirurgens skicklighet mycket stor betydelse.

– Men innan man publicerar enskilda kirurgers resultat måste landstingen ta sitt ansvar och bestämma vilka sjukhus som ska göra vad och se till att rektalcancer inte opereras på de ställen där det görs för få operationer. Våra resultat visar att den som opererar mycket får bättre resultat än den som opererar lite.

Lars Påhlman menar att många småsjukhus egentligen inte behövs.
– De finns egentligen kvar bara för att skapa arbetstillfällen, men det vågar inte landstingspolitikerna säga högt. Den debatten vågar ingen ta.

– Den dagen vi redovisar data på den enskilde kirurgen måste vi också har stora material. De största sjukhusen i Sverige har inte fler än 400-500 patienter på en tioårsperiod. Delar du upp det på två-tre kirurger blir det inte mer än tio patienter per kirurg om året, dvs en operation i månaden. Vi räknar alltså procent på tio patienter och jämför olika patientunderlag. Även för oss är många data skakiga.

Björn Cedermark
– En riskfaktor är t.ex erfarna kirurger som gör fel hela tiden, men vårt register identifierar var det finns problem så att sjukhusen själva kan ta itu med den kollega som har sämre resultat än alla andra. Rektalcancerregistret registrerar redan på kirurg, så det sker hela tiden en intern sanering även om resultaten inte läggs ut på Internet.
Verkligheten för oss doktorer är ju också sådan att vi har ett närmare informationsflöde än själva registret. Vi jobbar med de här sakerna hela tiden, vi träffar kollegor och byter erfarenhet på plats.

Bo Lindblom:
– Problemet med doktor för doktor är att det finns så väldigt få operationer per läkare. Tittar du på vad en genomsnittlig kirurg gör per person så blir det inte så många jämförbara operationer. Slumpen kommer att få så stor betydelse att det blir väldigt konstigt.

– Jag skulle själv inte tro på enskilda kvalitetsindikatorer om jag skulle göra ett omdöme eller välja vårdgivare. Enstaka indikatorer kan ge signaler. För Socialstyrelsen som tillsynsmyndighet krävs mycket mer. Det krävs en mer genomgripande genomlysning där klinikens utveckling och verksamhet jämförs med tidigare tidsperioder och en jämförelse med ett antal andra kliniker med mostsvarande inriktning och patientunderlag. För vår del ligger fokus på att jämföra landstingen. Sedan har ju landstingen alla skäl i världen närmare analysera skillnader mellan sina sjukhus.

Finns det någon fara att resultaten manipuleras eller att vissa kliniker opererar fler lätta fall och till och med fall som kanske inte skulle behöva opereras för att få bättre statistik?
Björn Cedermark:
– Om du går på mänskligt dåligt beteende så skulle sådant kunna ske, men jag vill inte tro att det blir så.

Lars Påhlman:
– Jag tror inte att det är någon fara i Sverige, men i England som har fler privata sjukhus, har det blivit en ganska konstig trend inom thoraxkirurgin nu. Ingen vill operera de svåra hjärtana längre eftersom man inte vill ha ett dåligt record.

Bo Lindblom:
– Risken finns såklart. I USA och England har det förekommit ”gambling”, dvs att man har friserat sina data och lämnat oriktiga uppgifer.

Finns det ingen risk att registren skapar onödig byråkrati?
Lars Påhlman:
– Jo, om politikerna forcerar fram ogenomtänkta lösningar.

Bo Lindblom:
– Det finns en tendens idag att kvalitetsregistren blir ytterligare en del av dokmentationsbördan, det måste man hålla koll på och skapa enkla lösningar, annars kan det som ska vara någonting positivt och öka kvaliteten i värsta fall leda till motsatsen.

Har behandlingsstrategin ändrats på grund av rektalcancerregistret?
Lars Påhlman:
– Registret har varit en bidragande faktor. Vi vet att det blir bättre om färre kirurger opererar fler patienter. Idag syns det vilka som avviker, vilket har lett till att fler drar åt samma håll.

Vem ska tolka resultaten och vem ska kvalitetsgranska kvalitetsregistren?
Björn Cedermark:
– Experterna som håller i registren måste tolka resultaten, de som är kunniga i sjukdomen, och så måste utomstående experter eftergranska vissa saker i ett stort antal journaler för att se att det är validitet i siffrorna.
Kvaliten på registren är inget som är gratis.

Innan vi publicerade vår rapport från Stockholm förra året, då vissa sjukhus stod ut som sämre, överlämnade vi hela materialet till Göran Ekelund, som är en pensionerad och mycket duktig ändtarmscancerkirurg i Malmö och bad honom uttala sig.
Han fann att skillnaderna väl kunde bero på slump, men att faktiska kvalitetsskillnader inte kunde uteslutas.

Bo Lindblom:
– Det ligger på det professionella ansvaret. En kontrollapparat är varken önskvärd eller möjlig.
Kvalitetspoliser skulle inte fungera, men Socialstyrelsen har ju rätt att göra stickprover och göra valideringar av de data som presenteras och granska journaler. Kvalitetssäkringen får inte bli någonting bara för entusiaster eller personer som är kvalitetstsregisterpersoner. Det måste vara en sak som många deltar i.

Vilka tips har ni till de som ska starta ett register?
Lars Påhlman:
– Fall inte i IT-fällan! Tro inte att IT löser alla problem. Kvaliteten är a och o i ett register. Allt som matas in måste vara korrekt. Du måste ha med alla patienter och det måste finnas en kunnig grupp som ansvarar för registret.

Björn Cedermark:
– Mitt råd är: Ta inte in för mycket data. De flesta register hämtar in för mycket uppgifter. Det viktigaste är att se till att de data som hämtas in är sanna och kontrollerbara, att det är hårda data.

– När vi tittat på kvalitetsindikatorer har vi fösökt att även få med ”mjuka värden” som patienttillfredsställelse, ångestproblematik, men det är fruktansvärt svårt att hitta någon faktor som du kan mäta. Du hamnar lätt i enkäterna och i enkäterna är 80 procent av alla patienter nöjda.

Hur ska man göra med ovanliga diagnoser?
Björn Cedermark:
– När det gäller testikelcancer som vi har 200-250 fall om året i landet så byggs det register med norrmännen.
Vad skulle kunna förbättra kvalitetsregistren?

Björn Cedermark:
– Att landstingen, som ju är dom som ”tjänar” på registren, satsar resurser på en organisation med ”kvalitetskoordinatorer” som får till huvudsaklig uppgift att se till att valida data kommer in till kvalitetsregistren. Nu sköts det av doktorer och andra som arbetar inom sjukvården och är pressade av mycket annat.

Vem ska bestämma över registren?
Lars Påhlman:
– Här tror jag det finns en konflikt idag. Ska man hårdra det så är det ju sjukvårdshuvudmannen som äger registren. Sedan har Socialstyrelsen intresse av att sätta sig på dem eftersom de bidrar med pengar och har i uppgift att kontrollera kvaliteten, men vi som sköter de här registren upplever ju att det är vi som äger alla data. Det har vi inskrivet i rektalcancerregistrets statuter, vilket innebär att Socialstyrelsen måste fråga oss om de får bedriva forskning på våra data. Vi tycker att det är viktigt att vi äger våra egna data, så att vi kan göra lokala forskningsprojekt bland annat.

Men Socialstyrelsen hoppas ju få igenom en författning som tvingar registren att följa upp kvaliteten med hjälp av vissa kvalitetsindikatorer. Bör Socialstyrelsen inte ha en viss kontroll över registren?
Lars Påhlman:
– Jovisst, det är viktigt, jag har själv suttit med och skrivit de nationella riktlinjerna för kolorektalcancer, men professionen måste sköta registren. Tjänstemän kan inte tolka det här. Blir det toppstyrt och byråkratiskt och data används för att slå folk på fingrarna, istället för att förbättra sjukvården, då tror jag att läkarkåren lägger av, för ytterst bygger det på att någon fyller i blanketten.

Bo Lindblom:
– Socialstyrelsens roll tror jag ska vara att ställa krav att registren levererar vissa data för nationell uppföljning och utvärdering, när det gäller patientsäkerhet och medicinsk kvalitet.
Vi ska inte lägga oss i hur registren sköts i detalj. Det är huvudmännens och professionens sak. Socialstyrelsen och SKL kan också ha en samordnande roll med sekretariat och finansiering.

Däremellan har läkare och sköterskor möjlighet att fylla på med daganteckningar i den gemensamma journalen om det skulle hända något med patienten eller tas viktiga beslut.

I Sjukhusläkaren nr 5/2005 föreslog professorn och verksamhetschefen Michael Olausson på Sahlgrenska Universitetssjukhuset att sjuksköterskor och läkare skulle dokumentera tillsammans endast en gång om dagen för att få bort den patientfarliga dubbeldokumentationen och dokumentationshysterin. Ortopedkliniken i Mölndal har visat på en framgångsrik väg.

I dag tror jag inte att någon skulle vilja gå tillbaka till det gamla säger, sjuksköterskan Malin Andersson och får medhåll av sjuksköterskan Dan-Erik Fasth.
– Vi skrev väldigt myckt onödigt i vår omvårdnadsjournal tidigare. Idag skriver vi det som avviker, inte att patienterna sover gott om det är det som förväntas.

Det som är nytt på ortopedkliniken i Mölndal är att sjuksköterskorna dels tvingats lära sig att dokumentera på ett annorlunda sätt än vad som lärs ut på vårdhögskolorna, men också att de tillåts göra daganteckningar i den gemensamma patientjournalens ”beslutslogg”, egentligen det som tidigare var läkarjournalen,

Men vägen till ökat teamarbete och ett nytt sätt att dokumentera har inte varit smärtfri.
Det blev fullständig kalabalik när vi skulle bestämma vem som skulle göra vad och varför och hur. Att det kunde finnas spänningar förstod vi, men att det skulle bli som att antända en krutdurk hade vi aldrig kunnat föreställa oss, säger Agnetha Folestad, överläkare på ortopedkliniken på Mölndals sjukhus, som lett förändringsarbetet.

– Det var nära att krascha innan vi, efter några månader, kunde sansa oss och komma underfund med vad vi egentligen var arga på, för det handlade inte om journalen eller tekniken. Det var frågan om attityder, yrkesidentitet, prestige och teamtänkande.

– Många sjuksköterskor upplevde en identitetskris. De hade ju äntligen fått ett erkännande, där mycket låg i att de hade en egen dokumentation, som de tyckte gav dem en egen identitet. Nu skulle den tas ifrån dem. Vi fick höra att nu är det bara doktorerna som gäller igen.

– Vi hade ett möte där det blev väldigt uppenbart att mycket av dokumentationen berodde på inställningen att om jag inte skriver något så syns det inte att jag gjort något.

– Det hade smugit sig in en kultur där dokumentationen var ett sätt att tala om för alla andra att man skött sitt jobb, säger Agnetha Folestad och får medhåll av sjuksköterskorna Malin Andersson och Dan-Erik Fasth.

Dan-Erik Fasth: Vi kan ta exemplet ”sovit gott”. När jag skrev ”patienten har sovit gott”, visade det att jag sett patienten under natten. Fast det innebar egentligen inte att patienten hade sovit gott, bara att jag tittat till patienten och tyckte att det då såg ut som om patienten sovit gott.

Malin Andersson:
– När jag kom på morgonen var det massor som jag skulle gå igenom och bearbeta som sjuksköterska, journalerna var jättelånga, så det kunde vara svårt att se vad som var aktuellt med patienten.

Dan-Erik Fasth: Kontentan blev att man ofta inte hann läsa allt utan fick avgränsa vad man trodde var väsentligt och hoppas att ingenting viktigt missades. Det var inte bra.
Idag ser sjuksköterskornas dokumentation helt annorlunda ut på ortopedkliniken i Mölndal.

De dokumenterar inte längre det som är rutin utan bara det som avviker mot den bestämda standardvårdplanen. Allmänna beskrivningar som inte är bedömningar som kan leda till åtgärder ska bort ur journalen. Krävs det ingen åtgärd är det inte värt att anteckna är filosofin. För att uppnå detta dokumenterar man under rubrikerna ”bedömningar” och ”åtgärder”.

”Kom-ihåg-anteckningar” ska hållas utanför patientjournalen och skrivas ner i ett speciellt ”kom-ihåg-block” som så småningom ska kunna kastas. Det som skrivs i journalen ska vara ett koncentrat av problemet med så få ord som möjligt.

Dan-Erik Fasth och Malin Andersson är båda glada åt förändringen.
– Det känns som vi arbetar mer som ett team nu och det nya sättet att dokumentera har faktiskt inneburit att sjuksköterskedokumentationen lyfts fram. Det känns som att man tittar mer på våra bedömningar nu.

Agnetha Folestad:
– Det stämmer. Anteckningarna är mer användbara idag.
Sedan har det ju visat sig från andra journalsystem att om man har olika journaler så tittar yrkesgrupperna bara på sina egna dokumentationsanteckningar. Man tycker att det är för besvärligt att gå in och läsa andra yrkesgruppers dokumentation, som dessutom är annorlunda uppbyggd.
Från början var läkarna skeptiska till att låta sjuksköterskorna göra daganteckningar i ”beslutsloggen”, även om det inte funnits någon aktivt uttalad kritik.

Däremot är läkarna uttalat kritiska och känner frustration över bristerna i datasystemet Melior som de tycker är för omständligt.

– Melior är i grunden uppbyggd på att de olika yrkeskategorierna har egna journaler och inte på teamarbete, så vi har fått lura systemet, säger Dan-Erik Fasth, som håller med om att systemet är för begränsat.
Han och de andra anställda på kliniken hoppas nu att de systemansvariga i västra Götaland-regionen skjuter till resurser så att Melior kan byggas om till ett öppnare system mer anpassat för teamarbete med krav att det ska vara möjligt att samdokumentera eller att Melior annars byts ut mot något som är bättre.

– För det här går att utveckla mycket mer. Nu begränsas vi av tekniken, säger Agnetha Folestad.

– Vi bedriver högspecialiserad vård. Här finns inga marginaler. Har inte den som arbetar tillräcklig kunskap förlorar vi barnen. Alla måste snabbt kunna identifiera problemen och agera. Här går det inte att byta ut en erfaren specialist mot en doktor vem som helst.

– Den första frågan föräldrarna ställer när deras barn ska genomgå ett stort ingrepp är hur många operationer jag varit med om och då känns det tryggt att kunna svara att jag gör det här varje dag, inte varannan eller var fjärde vecka.

För att hålla den höga kompetens som krävs måste du arbeta mycket och möta många patienter, det finns tyvärr inga genvägar om du ska göra ett bra och patientsäkert arbete.

– Det är uppenbart att de som lagt förslaget inte förstår hur en sådan här verksamhet fungerar. Ska vi göra fler och kortare jourer innebär det att vi måste vara lediga mer dagtid, vilket försämrar inte bara vården utan även utbildningen av de nya specialisterna, som riskerar att aldrig lära sig jobbet på ett bra sätt.

Valéria Perez de Sá menar att förslaget är så katastrofalt att hon utgår från att kliniken får dispens.
– Vi behövs, det går inte att lägga ner oss. Vi tar hand om mer än hälften av landets hjärtsjuka barn, ungefär två tredjedelar av våra patienter är ”hjärtbarn”.

Valéria Perez de Sá tillbakavisar påståendet att de nya riktlinjerna skulle öka patientsäkerheten.
– Det blir precis tvärtom. Vi har höjt patientsäkerheten genom att ha högsta kompetensen tillgänglig hela tiden för patienten. Inte en enda gång under de år jag arbetat här har patientsäkerheten hotats på grund av våra jourpass. De som nu på ett märkligt sätt vill tala om för oss vad som är bäst för oss själva tycker jag ska visa att patientsäkerheten äventyrats en endaste gång de senaste 15 åren.

Valéria Perez de Sá menar att det är konstigt att Region Skåne inte tillåter verksamheterna att se igenom vad som är bäst eftersom de som utför arbetet och tar hand om patienterna är de som vet vad som krävs. Stelbenta centrala riktlinjer försvårar bara, tycker hon.

– Vill man göra en insats för vår arbetsmiljö, som man säger sig vilja, ska man låta oss bestämma själva. Vi är förnuftiga och myndiga individer som många gånger lägger ner mer glöd och engagemang än arbetsschemat visar. Vad är bättre för arbetsmiljön än entusiasm? undrar Valéria Perez de Sá.
– Fler jourer ger också ett problem med onödig överrapportering. Det är inte bra om vi ska ägna
4 -6 timmar varje dag åt rapportering. Ju fler rapporteringar, desto sämre patientsäkerhet.
I Region Skånes nya riktlinjer finns också ett förslag att all kompensationsledighet för sammanlagd arbetad tid under jour och beredskap skall läggas ut i anslutning till tjänstgöringspasset.
– Det är en alldeles för oflexibel regel. Vi är några som bedriver forskning med hjälp av jourkompledighet. Den kommer att försvåras nu eftersom vår forskning kräver planerade sammanhängande pass, säger Valéria Perez de Sá, som är märkbart irriterad av den påstådda omsorgen om hennes arbetsmiljö.