Men nu har alltså denna kärlekshandling blivit vetenskaplig. Vad betyder det?

Jo, omvårdnaden har så att säga imploderat språkligt och knuffats in i dimman. Man kan i dag doktorera på omvårdnad. Det finns professorer och docenter och en hel akademisk nomenklatura som sysslar med att förädla språket så att det som ytterst handlar om att torka bajs och visa medkänsla har hamnat utanför det som låter sig beskrivas med gängse intellektuella redskap.

Jag läser sålunda boken Psykiatrisk vårdlära (Liber -94) av Unni Lindström. ”Hälsa är ett ständigt vardande”, skriver hon och konstaterar att ”människans väsenskärna är inbegripen i en tillblivelseprocess mot helighet som kan uttryckas som ett transcendent postulat.”  Så där skriver hon hela tiden. Jag lovar, jag brottades verkligen med texten. För säkerhets skull läste jag en annan bok också om omvårdnadsforskning men den var likadan.
Min första reaktion blev förstås att jag är dum i huvet. Antagligen har jag blivit gammal och lite dement också. Det handlar ju faktiskt om en lärobok och jag såg framför mig hur studenter sitter med ett förklarat ljus över sina lockiga huvuden.

Jag läste vidare i Psykiatrisk vårdlära. Så här:
”I tillblivelseprocessen förflyttas tyngdpunkten från jaget till ett nytt centrum av helhet som tillåter motsatserna att leva i självet och möjliggör inträdelsen i gemenskapen som utgör vardandets näringskälla.”

Efter att ha läst dessa rader sökte jag upp en psykiater. Jag kände det som om jag fått någon sorts hjärninfarkt och bad honom vara ärlig: Är det mig det är fel på?
Han läste texten under tystnad och förklarade därefter att han inte fattade den.

Döm om min lycka! Det visade sig sedan att flera personer som gått kurser med Psykiatrisk vårdlära som lärobok har drabbats av sammanbrott och fått söka psykiatrisk hjälp.

Till sist måste jag inse att mina första misstankar blivit bekräftade.
Omvårdnadsforskning är ett klockrent exempel på en forskning som inte tillkommit för att söka sanningen utan för att höja statusen hos ett yrke.

Sjuksköterskorna tycker att de är eftersatta (vilket säkert är sant) och har därför ivrigt stött omvårdnadsforskningen för att komma i ett bättre läge.

Man uppfinner ett obegripligt språk för de mest vardagliga företeelser, rena självklarheter blir därmed oåtkomliga för en efterbliven allmänhet och vägen öppnas till bidrag ur forskningsfonderna.

Säg forskning och du blir citerad. Folk blir liksom bländade och börjar tänka på Einstein, för det forskarna säger är samhällets visdom, spjutspetsen för mänskligt vetande.

Många är också rädda för forskarna. Alltsedan doktor Faust slöt sitt kontrakt med djävulen på 1500-talet fruktar vi att de är ute efter att straffa mänskligheten genom att skapa monster eller, som nu, genmanipulera oss.
Jag kan tänka mig att många förläggare gärna skulle vilja skapa en genmanipulerad, belgiskt blå monsterförfattare som bara skriver bestsellers. Forskarna styr oss och vi svarar med respekt och rädsla.

Men jag undrar om den här aktiviteten, omvårdnadsforskning – eller för att uttrycka sig lite striktare: lönegradsforskning – är bra för det allmänna.
Svaren på de enkla och naturliga behov som finns i vården måste bli tillgängliga, inte fjärmade.

Att läsa omvårdnadsforskning är som att tugga på en sur gammal köttbit som hela tiden fastnar mellan tänderna:
”Med den intuitiva funktionen har vårdaren möjlighet att uppfatta helheter som är i rörelse… hälsoprocesserna är i en ständig rörelse samt patientens absoluta och normativa faktorer som bildar figurer i rörelse kräver att uppfattas med en differentierad intuitiv förståelse.”(Psykiatrisk vårdlära, s 31)

I förordet skriver författaren att hon fått hjälp av en kollega som med oändligt tålamod har förvandlat det svårlästa manuset till en läsbar helhet.
Undrar just hur manuset såg ut från början.

Kerstin Cederlund bedömer att det för tillfället saknas mellan 20 och 30 radiologer vilket lett till en pressad arbetsmiljö. De långa väntetiderna för provsvar och till undersökningar är stressande för såväl personalen som för patienterna.

– Vi som jobbar i verksamheten får en orimlig arbetsbelastning, vi blir aldrig färdiga utan tvingas skjuta ett berg med arbetsuppgifter framför oss. Förr kunde vi ge patienterna röntgensvar inom cirka tre dagar, nu kan det ta upp till 15 dagar. Det bromsar verksamheten och skapar onödigt mycket frustration, säger Kerstin Cederlund.

För att lösa den akuta bristen har röntgen fått ett tillskott på 15 miljoner. Svårigheten är dock att locka röntgenläkare till KU, menar Kerstin Cederlund. Skälen är flera. Ett exempel är borttagandet av ”röntgensemestern” som har skapat en infekterad debatt. ”Röntgensemester är i praktiken en löneförmån med tolv extra semesterdagar.

– Våra nya röntgenspecialister blev plötsligt av med sin röntgensemester, medan äldre kollegor har fått behålla den. Det har skapat en oerhörd besvikelse bland nya specialister. Vårt förslag från början var att ta bort röntgensemestern för alla som inte börjat sitt ST-block, men ledningen ville inte ta till sig förslaget. Oron är nu att våra nya specialister ska söka sig någon annanstans säger Kerstin Cederlund.

Många upplever att besluten fattas längre ifrån medarbetarna i den nya organisationen, menar hon. Personalcheferna är inte längre underställda divisionscheferna utan istället den nya HR-avdelningen.
– Det har lett till en olycklig toppstyrning. Verksamhetscheferna kan knappt sätta löner utan att HR-avdelningen är med. Det här innebär att det för cheferna är svårt att rekrytera röntgenläkare med förmånliga löneavtal, säger Kerstin Cederlund

Tillsammans med tuffa sparbeting och bristen på läkare har arbetsmiljön blivit sämre, menar Marta Christensson.

– Vi har förlorat många kollegor och för oss som är kvar har arbetsvillkoren försämrats. Vi behöver jobba mer med mindre resurser och det tär på krafterna. Lite av arbetsglädjen har försvunnit. Folk har inte riktigt hittat sin plats och det kommer att ta tid innan man hittar den igen, säger Marta Christensson.

Osäkerheten om kommande sparbeting och bristen på tid för eftertanke och utveckling, skapar en uppgivenhet och oro som är tärande för såväl de anställda som för organisationen, menar hon.

Bakgrunden till konflikten är ett mångårigt missnöje med hur cancervården vid Karolinska har hanterats.

Kritiken hårdnade när en av tre vårdavdelningar vid Radiumhemmet stängdes 2004. När också vårdavtalet med Stockholms sjukhem sades upp, förlorade man ytterligare en möjlighet att beställa onkologisk slutenvård.
Konsekvensen blev att personalen tvingats placera cancerpatienter runt om på sjukhusets olika vårdavdelningar, som exempelvis inom gyn-, kirurgi- och öronklinikerna.

Många ifrågasatte också den korta medelvårdtiden på tre dagar för svårt sjuka och döende cancerpatienter. Bristen på slutenvårdsplatser och oron för patientsäkerheten blev till slut för mycket för de anställda.

– Vi har gång på gång signalerat att allt inte står rätt till, Vi har till sjukhusdirektören och divisionschefen förklarat hur allvarligt vi sett på situationen, men vi har inte känt att man lyssnat eller tagit de medicinska frågorna och läkarnas arbetstyngd på allvar. Högsta prioritet har varit ekonomin, säger Anna-Lena Hjelm Skog.

I ett brev till sjukhusledningen den 15 november skriver fem sektionschefer vid Radiumhemmet och sju professorer vid onkologverksamheten att de helt tappat förtroendet för divisionschefen Svante Baehrendtz. De kräver också hans omedelbara avgång. Cheferna menar att han brustit i sitt ledarskap. De skriver:

”Divisionschefens brist på lyhördhet för sina medarbetare och bristande förståelse för cancersjukvården har lett fram till en ohållbar situation för Stockholms cancerpatienter”.

De skriver också att ekonomistyrningen månadsvis varit på detaljnivå vilket lett fram till att onkologkliniken på två år inte kunnat utnyttja sin personalbudget, trots stora brister. Konsekvensen, menar de, är att kompetenta specialister sökt sig till andra sjukhus.

I ett tidigare brev till sjukhusets styrelse den andra november, framför sektionscheferna tillsammans med ett stort antal medarbetare också ett önskemål om att Svante Baehrendtz inte ska utlysa verksamhetstjänsten, en tjänst Som Ulrik Ringborg innehaft sedan 1992. På grund av rådande svårigheter ville man att Ulrik Ringborg skulle fortsätta ytterligare en period.

På torsdagen den 1 december kallades alla ”brevskrivare”, Ulrik Ringborg och divisionschefen till ett möte med sjukhusledningen. Anna-Lena Hjelm Skog och flera med henne beskriver mötet som konstruktivt.

– Vi lyckades lämna personfrågorna åt sidan och ägna diskussionen åt sakfrågorna, det var ett mycket bra möte och det sades ingenting om någons avgång, säger Anna-Lena Hjelm Skog.

På väg från mötet får en av sektionscheferna ett telefonsamtal från en journalist som undrar över pressreleasen som ska berätta att Ulrik Ringborg sparkats. Förvirring uppstod bland såväl anställda som personalorganisationerna.

– Vi blev alla väldigt överraskade eftersom mötet signalerade en helt annan utgång. Det borde vara rimligt att en verksamhetschef har möjlighet att stå på sin personals sida och försvara patienterna och den medicinska säkerheten utan att bli betraktad som illojal, säger Caroline Lundgren, biträdande överläkare inom gynekologisk onkologi och Läkarföreningens klinikombud vid onkologkliniken.

Spel för galleriet

Mötet den 1 december var ett spel för gallerierna, menar flera som Sjukhusläkaren talat med. Beslutet att sparka Ulrik Ringborg togs nämligen i god tid förre mötet. Trots att beslutet redan var fattat, höll sjukhusledningen uppe en skenfasad. Vid mötet enades man om ett nytt ”konstruktivt” uppföljningsmöte och bad därför Ulrik Ringborg titta i sin kalender för att hitta en tid som passade. Mötet blev sedan satt till den 22 december på Södersjukhuset

– Även om vi visste att Ulrik Ringborg satt osäkert, stärktes vår uppfattning på mötet att han nu skulle få fortsätta. Förvåningen blev total när vi bara en kort stund efter mötet fick beskedet att han plötsligt blivit sparkad, säger Anders Wennerberg, ordförande för Läkarföreningen vid Karolinska.

– För många av oss är det obegripligt att ledningen har plockat bort Ulrik Ringborg. Sjukhusledningen har ju tillgång till de mätningar som gjorts och då blir det ännu mer förvånande att läsa sjukhusdirektörens uttalande i media, säger Mia Bergenmar, disputerad sjuksköterska vid Radiumhemmet.

Professor Ulrik Ringborg har arbetat vid Radiumhemmet sedan 1974 och varit chef sedan 1992. Han är bestört över hur sjukhusledningen agerat. Han menar att han som verksamhetschef har ett ansvar att ställa upp för sina underordnade när de uttrycker oro för hur vården bedrivs. Han vill också understryka att han inte har ställt upp på sektionschefernas krav på divisionschefens avgång.

– Jag ser ingen logik i det som hänt. Först träffas vi på ett möte som på många sätt är konstruktivt och vi skiljs åt i bästa samförstånd klockan 15.00. Två timmar senare får jag via media reda på att jag blivit sparkad. Jag är starkt kritisk mot det sätt denna fråga har hanterats, säger Ulrik Ringborg.

Lågt i tak

Det som hänt, menar han, är ett uttryck för sjukhusledningens bristfälliga analyser och att det råder lågt i tak när det gäller den fria debatten.

– Vi har aldrig haft så lågt i tak som under de två senaste åren. Mötena med divisionschefen har bara blivit tystare och tystare, den intellektuella nivån är lägre än någonsin.

Jonas Bergh, sektionschef för bröstcancer och sarkom, vid Radiumhemmet.

– Jag är otroligt ledsen och förvånad. Ulrik Ringborg är en kardinalfigur inom svensk onkologi och leder ett europeiskt nätverk av ledande cancerinstitutioner och cancersjukhus, säger Jonas Bergh.

Han anser att sjukhusledningen gjort ett flagrant misstag och att beslutet kommer att väcka stor förvåning internationellt.

– Ulrik Ringborg är en enastående välmeriterad forskare med internationellt status. Han hade efter över 30 år på Radiumhemmet några få månader kvar till sin pension. Detta är en djupt omänskligt beslut, säger Jonas Bergh.

Sten Nilsson, sektionschef för urologisk onkologi, endokrinologi och nuklearmedicin vid Radiumhemmet:

– Vi har under lång tid klagat på missförhållanden med bristfälliga resurser. Sjukhusdirektören har också varit hos oss och vi har direkt till henne framfört våra synpunkter. Att ensamt lägga ansvaret på Ulrik Ringborg är djupt olyckligt och ett direkt felaktigt missgrepp.

Såvitt jag vet finns det inga sakliga belägg för att han begått några ekonomiska eller medicinska felaktigheter, säger Sten Nilsson.

Mycket av den problematik som finns, menar han, är strukturell och ansvaret ligger hos sjukhusledningen. Bristen på slutenvårdsplatser och kringligganderesurser, som exempelvis röntgenläkare, har bidragit till en växande kris.

Att Ulrik Ringborg ska ha handlat illojalt gentemot ledningen och skapat en förtroendeklyfta är ett märkligt påstående, menar Sten Nilsson.

– Vi lever i en dåligt fungerande organisation som inte tål att en verksamhetschef säger ifrån när en klinik som strävar efter en god sjukvård inte klarar sin uppgift på grund av bristande resurser.

Tidigare i år gick chefläkarna Aron Sobin och Bo Ringertz ut offentligt och kritiserade de hårda besparingskraven. De befarade att fortsatta nedskärningar var ett hot mot patientsäkerheten och valde därför att lämna sina uppdrag. Även Erna Pettersson har känt en viss oro över utvecklingen.

– Jo en viss oro har man känt. Vissa verksamheter är väldigt stora och spridda. Kvinnokliniken till exempel har över 800 anställda och är geografiskt spridd till både Huddinge och Solna. Det kräver en tydlig ledning och organisation. Jag beundrar verkligen våra verksamhetschefer, de har kämpat hårt och klarat detta oerhört bra, säger Erna Pettersson.

Det uppdrag som universitetssjukhuset har, enligt den så kallade 3S-utredningen (Stockholms Sjukvårds Struktur), har inneburit förändringar i patientflöden. Vid till exempel akuten i Solna har antalet vårdplatser reducerats med 30 procent, det vill säga 63 vårdplatser. Vid Huddinge har man förlorat 30 av totalt 700 vårdplatser. Andra stora förändringar är flytten av thoraxkliniken till Solna. Samtidigt fick Huddinge ett utökat ansvar för verksamheter som övre abdominell kirurgi samt IVF.

I början av fusionen ökade antalet ansvarsnämndsärenden, men i prognosen för 2005 ser antalet ärenden ut att sjunka. En av de viktigaste uppgifterna just nu, menar hon, är att värna om patientsäkerheten.

– Många av ärendena har handlat om bemötandefrågor. Det är i och för sig inte så konstigt, i en stressig och turbulent miljö har personalen haft det tufft och inte alltid orkat med. Mer förvånansvärt är att det inte skett allvarligare incidenter än tidigare, säger Erna Pettersson.

Det pågår ett omfattande arbete på flera fronter för att trygga den medicinska säkerheten och vårdkvaliteten, menar hon. Ett sjukhusövergripande datorbaserat avvikelsehanteringssystem ska införas. Sjukhuset har numera ett gemensamt elektroniskt patientjournalsystem (”Take Care”) som är en ”enorm säkerhetsvinning”, menar Erna Pettersson.

Systemet ska även omfatta en modul för remiss- och läkemedelshantering.
Sjukhuset arbetar även med tydligare delegationsordningar och framtagande av riktlinjer och lokala instruktioner för att bättre stödja verksamhetscheferna i deras uppdrag.
Nästa år har vi utsett till ”Patientsäkerhetsår”, säger Erna Pettersson.

Det går att göra vårdprocesser mindre krångliga och det finns stora effektivitetsvinster att hämta när två stora universitetssjukhus samordnar sina resurser. Men det finns också en smärtgräns när patientsäkerheten äventyras.

– Vi har ju hårda besparingskrav på oss. Men det gäller att hålla ut, och det är viktigt att någon försvarar patienterna så att vi inte passerar den här gränsen. Ibland kan dock pressade lägen medföra att man hittar nya och effektivare sätt att arbeta på, säger Erna Pettersson.

Under nästa år går hennes förordnande ut. Erna Pettersson vill i dag inte uttala sig om en fortsättning.
– Jag ville ha uppdraget på tre år för att pejla mina egna förmågor. Innan jag bestämmer mig för att eventuellt fortsätta eller ej, vill jag också veta om sjukhuset tycker att jag gör en viktig insats.

– Om en verksamhetschef stöder en skrivelse där hans underordnade kräver divisionschefens avgång, då är det inte konstigt att divisionschefen förlorar förtroendet för honom. Jag förstår att många är upprörda över beslutet, men det finns flera bottnar i detta, säger Eva Dannert.

”Bristerna var åtgärdade”

Hon vill gärna betona att många av de brister som sektionscheferna tagit upp i en skrivelse till sjukhusledningen redan var åtgärdade när brevet skrevs (se separat artikel). Det tyder på en bristfällig kommunikation mellan verksamhetschefen och sektionscheferna, menar hon.

– Beslutet att stänga vårdavdelningen fattades av verksamhetschefen Ulrik Ringborg och det beslutet får han ta ansvar för. Nu kommer det att öppnas en ny vårdavdelning vilket ökar antalet vårdplatser från 36 till 50. Vi har också satsat extra pengar för vidareutbildning av ett tiotal sjuksköterskor som kommer i tjänst i februari, säger Eva Dannert.

Morten Braendengen är överläkare vid Onkologkliniken och har vid upprepade tillfällen påtalat bristerna inom cancervården.

I slutet av augusti skrev han ett brev till sjukhusdirektören och bad om ett möte för att närmare gå igenom svårigheterna vid kliniken. Några veckor senare hölls mötet som Morten Braendengen beskriver som konstruktivt och bra.

Långt avstånd till sjukhusdirektören

– Vi har känt att avståndet till sjukhusdirektören varit alltför stort och det var viktigt för oss att få träffa henne personligen. Vi har haft det tufft och många erfarna sjuksköterskor har slutat. Vi har också haft stor brist på röntgenläkare vilket orsakat långa väntetider.

Under en längre tid har vi känt oss motarbetade, vi har till exempel varit långt ifrån de 36 vårdplatser som man från ledningen pratar om, de förvanskar verkligheten. Under vissa helger har vi varit nere på så få vårdplatser som 18, säger Morten Braendengen.

Även om man nu från ledningens sida vidtar åtgärder, menar han att det är märkligt att man väljer att agera först nu. Han understryker också att det kommer att ta tid att få en välfungerande verksamhet igen. Morten Braendengen överväger själv att sluta sin tjänst vid Onkologkliniken. Han har fått erbjudande om en överläkartjänst vid Ullevåls universitetssjukhus i Oslo där man satsar på ett nytt cancercenter.

Facklig kritik mot centralstyrning

Eva Dannert var före fusionen personaldirektör på Karolinska sjukhuset. I dag är hon HR- direktör (Human Resource) för det nya storsjukhuset. HR-avdelningen består av 110 personer, inklusive de medarbetare som arbetar ute i organisationen. Varje division har en personalchef, personalassistent och en PA-konsult per 500 medarbetare.

De fackliga organisationerna har varit kritiska till att det är en för stark styrning från HR-avdelningen; övergripande frågor som rör löner, avtal och förhandlingar sköts nämligen inte enbart av divisionens personalchef utan också av HR-avdelningen centralt.

Eva Dannert håller med om att det råder en viss centralisering och att det begrepp hon myntat ”verksamhetsnära toppstyrning” innebär att HR-avdelningen har det övergripande ansvaret för medarbetarfrågor. På ett så stort universitetssjukhus är viktigt att medarbetarna behandlas lika, oavsett var de arbetar på sjukhusen.

– Vi har direktiv som vi måste följa och det är viktigt att det blir enhetligt. Men verksamhetscheferna har naturligtvis ansvar för den verksamhetsnära vården och ska också äga de frågor som är kopplade dit, säger Eva Dannert.

Förändringstrött personal

En av stora hennes utmaningar har varit att hålla i en stor omställningsprocess; två universitetssjukhus med skilda kulturer ska smälta samman utan att det går ut över de anställdas hälsa. Även om det efter sammanslagningen inte kunnat redovisas några förhöjda sjuktal (21 dagars sjukfrånvaro per anställd och år), klagar de anställda över besparings- och förändringströtthet. Det framkommer med all tydlighet i den senaste medarbetarundersökningen som visar ett nedslående resultat.

– Det är naturligtvis tråkiga siffror. På ett område ser vi dock en uppgång och det gäller synen på chef- och ledarskap. Medarbetare upplever större tydlighet och har större förtroende för sina chefer än tidigare, säger Eva Dannert.

Hon är dock bekymrad över att svarsfrekvensen var så pass låg bland läkarna; endast cirka 800 av cirka 2 500 tillfrågade deltog i undersökningen. Minst benägna att svara är chefer och läkare. Det kan bero på tidsbrist, menar Eva Dannert, men det kan också vara ett uttryck för missnöje.

– Vi har inte analyserat siffrorna färdigt ännu och vi kommer att föra ut resultaten på kliniknivå. Jag kan förstå att många känner sig trötta efter två tuffa år.

Så många som 13 procent av läkarna upplever att stressnivån är så hög att de riskerar att drabbas av stressrelaterad ohälsa. Siffran ligger över snittnivån för sjukhuset som är 10 procent.

I samband med fusionen har HR-avdelningen kunnat minskat antalet medarbetare utan uppsägningar; äldre anställda har fått erbjudande om förmånliga pensionsavtal och vissa deltidstjänster har dragits in. Omsättningen av personal ligger runt 10 procent per år.

Från fackligt håll är man oroad över att Karolinska universitetssjukhuset kommer att förlora medicinsk kompetens och att det på sikt kommer att bli svårt att rekrytera chefer.

”Verksamhetscheferna bakbundna”

– Det heter att verksamhetscheferna har ett budget- och personalansvar, men i realiteten är de bakbundna eftersom de ekonomiska befogenheterna är begränsade. Om det till exempel fattas sjuksköterskor och verksamhetschefen vill skräddarsy ett förmånligt löneavtal för att kunna rekrytera kompetens, så kan han inte det. Den frågan äger HR-avdelningen, säger Danguole Rimeika.

Verksamhetscheferna har ett tungt ansvar för inte bara budget- och ekonomifrågor, utan också för den medicinska säkerheten. Frågan om vem som har det yttersta medicinska ansvaret har väckt debatt. Danguole Rimeika tycker att det är uppseendeväckande att divisionscheferna inte kan utkrävas ett medicinskt ansvar.

– Verksamhetscheferna har stränga order från sina divisionschefer att hålla budgeten, vilket är lätt att säga om man inte har ett medicinskt ansvar. Upptäcker man som verksamhetschef att det inte går att klara uppdraget och garantera den medicinska säkerheten på grund av resursbrist, det vill säga om man inte kan hålla givna budgetramar, så är risken stor att man får lämna sin tjänst, säger Danguole Rimeika.

Vilka, undrar hon, kommer att vilja vara verksamhetschefer i framtiden och ha ett tungt medicinskt ansvar utan mandat och tillräckliga befogenheter för att trygga patienterna och personalen?

– Det är inte tal om att ge verksamhetscheferna obegränsat med pengar, det är inte det frågan handlar om. Men som situationen är nu har inte de som har det medicinska ansvaret befogenheterna att planera för en välfungerande, effektiv och patientsäker verksamhet. Det tror jag är destruktivt för sjukhuset på lång sikt, säger Danguole Rimeika.

Hon är professor i fysiologi och sedan 2004 rektor för KI, den första kvinnliga rektorn i institutets historia. Nyligen blev hon också vald till den mäktigaste personen i Forskarsverige av tidningen Ny Teknik.

”Jag har haft tur”

– Jag har under min karriär haft tur och blivit stöttad av manliga chefer som trott på mig, men för många kvinnor är det tufft. Inom universitetsvärlden stöttas inte de på samma sätt som män, seniora chefer hjälper fram duktiga manliga kollegor och ser inte att det finns lika eller till och med högre meriterade kvinnor, säger Harriet Wallberg Henriksson.

Hon kan inte se att jämställdhetsfrågorna har påverkats i någon riktning i samband med universitetssjukhusens sammanslagning.

– Det är nog inte storleken som avgör, mycket viktigare är att medvetandegöra alla chefer om jämställdhetsproblematiken.

Strategigruppen för jämställdhet jobbar nu med att kontinuerligt ta fram förslag till åtgärder. Målet är att frågor kring jämställdhet ska genomsyra all verksamhet, men för att nå dit krävs mer kunskap, medvetenhet och förändringar av attityder och beteenden, säger Harriet Wallberg-Henriksson.

Sedan professor Jan-Åke Gustafsson blev ordförande för Strategigruppen för jämställdhet, har han på allvar fått upp ögonen för att kvinnor särbehandlas på grund av kön.

– Jag har lärt mig mycket under de här två åren och jag är djupt upprörd över orättvisorna, bland annat den dolda diskrimineringen av kvinnliga forskare.

Som mentor för såväl manliga som kvinnliga forskare har han sett hur olika de behandlas. Vid möten med en manlig ordförande, utsätts kvinnor för mer tidspress och stress än män.

Jan-Åke Gustafsson har också uppmärksammat att välmeriterade kvinnor som strider för sin sak anses vara bitchiga, medan männen framstår som starka och drivande.

– Vid tillsättningen av en professur fanns två jämnstarka kandidater. Den ene var man och den andra en kraftfull lika välmeriterad kvinna, men hon betraktades som besvärlig och fördes åt sidan. Det exemplet återspeglar problematiken som finns, säger Jan-Åke Gustafsson.

Strategigruppen vill fram till 2008 öka kvoten kvinnliga professorer från dagens 19 procent till 30 procent. Ett mål som väl uppfyller regeringens regleringsbrev. En väg är att inrätta fler kvinnliga lektorat; som lektor kan man ansöka om att bli befordrad till professor när man uppfyller meritkraven.

– Kvinnor kan behöva stöttning på vägen, i form av till exempel specifika coachingsamtal. Vi har märkt att kvinnor ibland inte har samma goda självförtroende som män, de tycks också i vissa fall vara mer stresskänsliga. Seniora kvinnliga forskare är långtidssjukskrivna i högre utsträckning än sina manliga kollegor, säger Jan-Åke Gustafsson.

Att det blev en man framför en kvinna som blev vald till ordförande för strategigruppen ser han som ett listigt drag av Harriet Wallberg- Henriksson:

– Jag är glad för förtroendet och det är spännande att röra om i grytan. Som välmeriterad manlig forskare och professor kan jag ge en tyngd åt de här frågorna som tyvärr inte alla vill ta på allvar. Jag tror att en kvinna skulle få svårare att göra sig hörd, risken är att hon skulle anses tala i egen sak, säger Jan-Åke Gustafsson.

– Men det var ett hastigt politiskt beslut som togs med liten majoritet och utan att det gjordes en särskilt bra genomlysning av konsekvenserna. Alla fackliga organisationer begärde det, men blev överkörda, säger Anders Wennerberg, radiolog samt ordförande för Läkarföreningen vid Karolinska.

Två stora sjukhus med vitt skilda kulturer har slagits samman i en organisation; det prestigefyllda Karolinska sjukhuset i Solna med djupa historiska rötter och Huddinge universitetssjukhus som mer präglats av en modern entreprenörsanda.

– Det har varit lättare för akademikerna att hitta samverkansformer och sin plats i organisationen, än de som arbetar mer kliniskt. Flera verksamheter brottas med stora problem. Inom exempelvis ortopedin har det varit svårt att hitta en gemensam klinikstruktur och det har varit täta chefsbyten, säger Hans Hjelmqvist, ordförande för SACO vid Karolinska Institutet samt för Läkarförbundets delegation för utbildning och forskning.

Karolinska universitetssjukhuset är organiserat i åtta divisioner. Flera stora verksamheter som till exempel anestesi och röntgen är uppdelade i flera kliniker och finns i såväl Huddinge som Solna. Det leder till spänningar och logistiska problem. Det hade därför varit lättare om politikerna hade satsat på ett nytt sjukhus dit alla verksamheter hade samlats, menar Hans Hjelmqvist.

Gigantiska kliniker

– Idag är flera kliniker enormt stora och leds av en verksamhetschef istället för två som det var före fusionen. Infektionskliniken till exempel, var redan tidigare Sveriges största, nu är den gigantisk. Det är inte med nödvändighet som det blir effektivare för att verksamheterna blir större. Jag tror också att man skulle ha behövt fundera på vad den optimala storleken är för de olika specialiteterna, men det hann man inte göra i den här fusionen, säger Hans Hjelmqvist.

En av de stora utmaningarna när det gäller utbildnings- och forskningsfrågor, är hur samarbetet mellan Karolinska och Karolinska Institutet ska integreras. När Stockholms läns landsting omorganiserade sjukhusen så glömde man i hastigheten att införliva Karolinska Institutets organisation i samarbetet. Därför kan specialistläkare på sjukhuset tillhöra samma division men helt olika institutioner inom KI.

Ett exempel; anestesi tillhör akutdivisionen och är uppdelad i två stora kliniker i Solna och i Huddinge. Klinikerna tillhör samma division, men två helt olika institutioner.

– Det här är inte bra. Klinikchefer inom samma specialitet på Karolinska sitter i samma divisionsledning och jobbar tätt ihop, medan den akademiska verksamheten kan tillhöra olika institutioner på KI och därmed ha andra samarbetsformer. Det behövs en bättre samordning så att vi får en gemensam styrning, säger Hans Hjelmqvist.

Ett steg på vägen mot ett fördjupat samarbete är det så kallade ALF-avtalet som trädde i kraft den 1 april 2004. Det reglerar hur Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet ska bredda sitt samarbete kring grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården.

Antalet forskande läkare minskar

Till skillnad från många andra länder har Sverige haft en stor andel läkare som också varit forskare. Men den andelen är nu krympande. Statistik från Svenska Läkaresällskapet visar att endast 20 procent av de som påbörjat läkarutbildningen kommer att skriva en avhandling.

Många läkare skulle gärna vilja forska, men incitamentet att göra akademisk karriär är alltför svagt. Forskning har inte ett lika stort meritvärde som förr och intresset för forskning bland unga läkare sjunker, menar Anders Wennerberg.

– Från ledningens sida har man beslutat att en disputation är värd 1500 kronor extra, en schablonmässig summa för alla grupper. Det är ett steg i rätt riktning, men vi anser att det är bättre med en individuell förhandling och att 1 500 är på tok för litet.

När man disputerar, höjer sin kompetens och tar ett större kliniskt ansvar, då ska man samtidigt få möjlighet till individuell löneförhandling. En disputation, menar Anders Wennerberg som doktorerat i medicinsk biofysisk, borde ge upp till 5 000 kronor extra i lön.

– Om man märker som forskare att man att kommer efter i karriären, då väljer man bort forskningen. Det har till och med visat sig att forskning rentav kan innebära en negativ lönemeritering. Den löneökning vi har sker tydligast när man tar de kliniska stegen, säger Anders Wennerberg.

Karolinska har en ålderdomlig tjänstestruktur som behöver ses över, menar han. Den kliniska gången är AT-läkare, ST-läkare- biträdande överläkare och överläkare. Läkarföreningen har i diskussion med sjukhusledningen istället föreslagit tre olika tjänstenivåer.

”Biträdande överläkare stoppkloss”

– Biträdande överläkare har egentligen ingen funktion och är en slags stoppkloss i karriären. Från Läkarföreningens sida vill vi hellre se att man har specialistläkare, överläkare och sedan en tredje tjänstenivå som vi ännu inte hittat något bra namn på, men som skulle kunna heta disputerad specialistläkare och disputerad överläkare. Det är en tjänstestruktur som mer anstår det främsta universitetssjukhuset i Sverige och som möjliggör att man kan få en god karriärutveckling både som kliniker och akademiker, säger Anders Wennerberg.

Inom fem år ska Karolinska universitetssjukhuset vara ledande i Europa. Det rimmar illa med politikernas kortsiktiga ekonomiska tänkande, menar Anders Wennerberg och ger ett exempel; under det första året tvingades hälften av de nyblivna specialisterna att sluta sin tjänst vid Karolinska. Det är ett stort slöseri med kompetens och resurser, menar han:

– De kommer att behövas inom kort, men politikerna vill spara pengar nu och skjuter problemen på framtiden. På sikt kommer denna olyckliga lösning att bli dyrare.

Oroad över fortbildningen

Ett annat exempel är ”back on track” som lanserades i höstas och som innebar att ledningen ville hitta fler möjligheter att sänka kostnaderna för att nå budgetmålet. Ett förslag som gick igenom var ett temporärt stopp för all vidareutbildning på Karolinska. Många som sökt dispens hos divisionschefen för att åka på kongresser eller delta i olika vidareutbildningar har fått nej, enligt Anders Wennerberg.

– Landstingsförbundet har i sitt avtal med läkemedelsindustrin beslutat att ta ett större ansvar för utbildning. Ändå går politikerna med på att strypa resurser till utbildning. Det är tydligen inte heligt med utbildning på ett universitetssjukhus. Oroväckande, tycker vi inom Läkarföreningen, säger Anders Wennerberg.

Före mötet i oktober hade även Socialstyrelsen besökt olika kliniker på Karolinska universitetssjukhuset. Inom flera verksamheter som exempelvis kvinnokliniken, neonatalkliniken samt ortopedkliniken ansvarar cheferna för gigantiskt stora områden som finns i såväl Huddinge som i Solna. Socialstyrelsen fick vid ett flertal tillfällen signaler på att sammanslagningen inneburit en risk för att patientsäkerheten blivit eftersatt.

– Vi träffade frustrerade chefer och vårt intryck var att de inte hade grepp om sina verksamheter, dels på grund av klinikernas storlek, men också på den geografiska spridningen. Vi upplevde också att de behövde stöd i sin chefsroll. Besöken talade ett och samma språk, många var oroade och bekymrade, säger Torsten Mossberg.

Socialstyrelsen menar att det funnits ett alltför stort fokus på ekonomi i samband med sammanslagningen. I intervjuer med verksamhetschefer på KU har diskussionerna dominerats av budgetfrågor, något som är förståeligt med tanke på de hårda besparingskraven, menar Torsten Mossberg.

– Men patienterna har hamnat i skymundan och vi anser att KU inte har genomfört någon risk- och konsekvensanalys för att identifiera, analysera och bedöma förändringarna ur ett patientsäkerhetsperspektiv.

I slutet av november skickade Socialstyrelsen ett beslut till sjukhusdirektören med anledning av tidigare besök.
Enligt Socialstyrelsens bedömning är det inte möjligt att bedöma om sammanslagningen påverkat patientsäkerheten. Eftersom det inte har funnits några genomgripande analyser eller uppföljningar av mätbara kvalitetsmål, ges ingen möjlighet till en samlad bedömning för om eller hur patientsäkerheten har påverkats.

Socialstyrelsen skriver: ”Karolinska Universitetssjukhuset som vårdgivare måste i sitt ledningssystem säkerställa att det finns rutiner som säkerställer att särskilda riskbedömningar ur ett patientsäkerhetsperspektiv genomförs vid väsentliga förändringar i verksamheten”.
KU anmodas också att förbättra hanteringen och rutinerna kring Lex Maria anmälningar.

– Vi kommer fortlöpande att följa upp och stödja arbetet med att förbättra kvaliteten och patientsäkerheten inom Karolinska universitetssjukhuset, säger Torsten Mossberg.

”Fantastiskt tillfälle”

– Det här var en så ovanlig chans att skapa något nytt. Det var ett fantastiskt tillfälle att få vara med och påverka och driva fram något som jag verkligen tror på, säger Cecilia Schelin Seidegård.

Trots två tuffa år tycker hon att mycket har gått över förväntan. Vid sidan av visionära ambitioner att skapa ett av Europas ledande universitetssjukhus 2011, har hon tvingats kämpa med tuffa besparingskrav. Under perioden 2004-2006 ska det nya storsjukhuset spara totalt 623 miljoner kronor. Bara under nästa år måste Karolinska Universitetssjukhuset spara 280 miljoner kronor, dessutom finns det stor risk att årets underskott på cirka 75 miljoner läggs ovanpå detta.

– Jag är chef för en speciell miljö, organisationen är politikerstyrd och det finns många starka grupper som är vana vid självbestämmande. I näringslivet kämpar alla inklusive ägarna för att lyckas, men i en politisk värld så upplever jag ofta att vi används som slagträ i en politisk valdebatt, säger Cecilia Schelin Seidegård.

Hon är född i Stockholm, men flyttade som tioåring tillsammans med sin familj till Gotland. En stor del av sin studietid och flera yrkesverksamma år har hon tillbringat i Skåne. Numera återvänder hon gärna till fritidshuset på Österlen för att finna lugn och ro.

Cecilia Schelin Seidegård har en gedigen akademisk bakgrund; 1983 doktorerade hon i biokemi och efter några år inom svensk basindustri kom hon i slutet av 80-talet till Astra Draco där hon återupptog forskningen. Hon gjorde en spikrak karriär inom läkemedelsindustrin och blev med tiden biträdande forskningschef på Astra Zeneca.

Som sjukhusdirektör har hon fått vänja sig vid stormar, både internt och i media. Såväl fackliga organisationer som chefläkare och divisionschefer har protesterat mot de stora besparingskraven, många är oroade över att gränsen för att den medicinska säkerheten inte kan garanteras är nådd.

– Det har spridits många felaktigheter i media och en del av min tid har gått åt att dementera uppgifter som inte stämmer, till exempel att Karolinska skulle ha blivit varnade av Socialstyrelsen och att man ökat tillsynen på sjukhuset. Jag har pratat med både Kjell Asplund och Torsten Mossberg och de är inte heller glada över hur det vinklades i pressen, säger Cecilia Schelin Seidegård.

Det var i början av oktober som Sveriges Radios Eko-redaktion sände ett nyhetsinslag som handlade om att Socialstyrelsen skärpt tillsynen och varnat Karolinska Universitetssjukhuset för att de stora besparingarna medförde en risk för patientsäkerheten.

Torsten Mossberg som är chef för Socialstyrelsens tillsynsenhet i Stockholm, sa under intervjun att han tyckte att det varit ett för stort fokus på ekonomi och för lite fokus på patienten.

Några veckor senare skickade Cecilia Schelin Seidegård ett brev till generaldirektören för Socialstyrelsen, Kjell Asplund. I brevet är hon mycket kritisk till Socialstyrelsens agerande som hon menar har skadat Karolinskas anseende. Cecilia Schelin Seidegård ställer sig också frågande till att Socialstyrelsen kritiserar sjukhuset för de besparingar som gjorts i samband med fusionen, besparingar som inte hon utan politikerna fattat beslut om.

– Vi har inga tecken på att säkerheten har försämrats efter fusionen, vi har ett bra kvalitetsarbete och det ska vi fortsätta med. Både jag och Socialstyrelsen har samma ambition att garantera en säker och bra vård och vi höjer nu ambitionerna för att säkerställa detta, säger Cecilia Schelin Seidegård.

Men för många av de anställda är läget pressat; platsbrist och förlängda väntetider tillhör vardagen för såväl patienter som anställda. Två av Karolinska Universitetssjukhusets chefläkare har lämnat sina uppdrag eftersom de befarade att de fortsatta sparbetingen skulle innebära påtagliga risker för ytterligare försämringar av den medicinska säkerheten.

– Jag tycker att det är tragiskt att Bo Ringertz som är en av de två chefläkare som hoppat av sitt uppdrag inte diskuterade detta internt. Vi har haft många diskussioner om framtiden och då nämnde han inte detta. Jag fick vetskap om hans beslut först i media och det tycker jag är beklagligt, säger Cecilia Schelin Seidegård.

Oro över hårdare lojalitetskrav

Högst prioriterat på dagordningen är nu frågor som rör arbetsmiljö; här ingår bland annat trivsel på arbetet och patientsäkerheten.

Inom flera personalorganisationer är man dock oroade över utvecklingen och att en ny typ av ledarskap håller på att växa fram där lojaliteten mot givna sparkrav väger tyngre än den lojalitet som visas gentemot patienterna. Bakgrunden är bland annat en omdiskuterad så kallad ”lojalitetsklausul” som finns inskriven i chefskontrakten. Under den sjunde paragrafen anges att ”Karolinska Universitetssjukhuset äger rätt att med omedelbar verkan säga upp förordnandet som verksamhetschef efter särskilt beslut vid”:

- bristande förtroende mellan XX och
verksamhetschef.

- skillnad i uppfattning vad avser ledarskapets inriktning och kvalitet.

- organisatoriska/strukturella förändringar.

Cecilia Schelin Seidegård är förvånad över att kontrakten fått en så stor uppmärksamhet.

– Detta kontrakt är inte något nytt som tillkommit med fusionen. Det fanns vid båda de tidigare separata sjukhusen. Liknande avtal tillämpas också vid till exempel Akademiska sjukhuset i Uppsala och Danderyds sjukhus. Den diskuterade klausulen är inte avsedd som någon inskränkning av yttrandefriheten, säger Cecilia Schelin Seidegård

Trots stormar, hård kritik och fortsatta besparingskrav har hon inga planer på att sluta än på ett bra tag. Tvärtom ser hon fram emot att genomföra fusionen fullt ut, och att föra Karolinska Universitetssjukhuset till en ledande topposition i Europa.

– Jag tror att vi redan tillhör det översta skiktet, vi har ett väldigt gott renommé, svårigheten är inte att nå dit, utan att försöka bibehålla kvaliteten på sjukvården och forskningen, trots tuffa ekonomiska restriktioner.