– Jag tycker att det mest var en strid om påvens skägg. Den stora striden var vad man kallade saker, inte vad det innebar i praktiken. Det var mycket en strid om principer. Diskussionen rörde något annat än oss.

– Man menade att om vi lät oss schemaläggas efter klockan 17.00 så skulle vi snart bli schemalagda dygnet runt. Argumenten var att vi skulle bli ett lönekollektiv som alla andra och få det mycket sämre.

– Det som fascinerade oss som arbetade på barnkliniken var att det var så många människor som tyckte att förändringarna som föreslogs här var till nackdel för oss doktorer. Vi som gick i systemen upplevde det inte så. Och nu i efterhand ser man ju att det inte var någon fara.

– Det blev en uppstramning av arbetsförhållandena. Det som gjorde att man kunde kalla det schemaläggning var att vi lade en del av vår arbetstid till kl 21.00. På så vis blev vissa arbetstidslagar bindande istället för att vara rekommendationer.

– Vi blev mer noggranna med att lägga ut ledigheter i schemat som plockades ut kontinuerligt. Ekonomiskt gjorde just den förändringen ingen skillnad eftersom jourersättningen på den tiden var timme för timme fram till klockan 21.00 eller 22.00 om jag minns rätt.
Däremot betydde principen att jourkompen skulle tas ut i tid mer eftersom det betydde att läkarna fick mindre i plånboken och det var det kanske inte alla som uppskattade, menar Per Brandström.

– Men principen följdes inte till 100 procent. Det var lite förhandlingsbart utifrån våra egna behov. Det fanns ett utrymme. Vi kunde kanske ta ut 15 procent av jourkompen i pengar istället för 30 procent.

Vad tyckte du om förslagen när de kom och vad är din inställning idag?

– Jag tyckte att förslagen var bra. Vi var underbemannade och de långa jourerna slet för mycket på oss. Det blev mindre jourarbete för var och en och vi fick mer ledigt runt jourerna. Min uppfattning är att det i längden är bättre med doktorer som mår väl.

Fast det går inte att riktigt jämföra dåtidens situation med dagens, menar Per Brandström.

– De sammanhängande arbetspassen var längre för tio år sedan. Generellt tycker jag att det skulle ges möjlighet att lägga mer tid på jobbet om man vill. Det beror på vilken fas i livet man befinner sig i. Idag tror jag det skulle fungera att låta arbetstagarna ha ett större inflytande över hur ersättning för jourkomp fördelas mellan ledig tid och ekonomisk ersättning.

Det som gjordes på barnkliniken på 90-talet löste dåtidens problem menar Karin Malmgren, men säger att hon tycker att joursystemet är den mest effektiva arbetsformen för att lösa arbetet på obekväm tid.

– Det är supereffektivt. Läkaren får ju betalt bara när läkaren behövs till en väldigt låg kostnad. Jag 1tror inte att de centrala arbetsgivarna förstår hur mycket arbete de får utfört genom jour och beredskap.

Idag är barnläkarna i Jönköping schemalagda till klockan 16.30. Därefter arbetar man jour.

– Vi är fortfarande för få i våra jourlinjer, så jouren är slitsam, men vi har ett lokalt jouravtal som på flera punkter ändå är bättre än det katastrofalt dåliga centrala avtalet. Beredskapsersätningen ligger exempelvis på nästan dubbla nivån.

Karin Malmgren minns de höga tongångarna på 90-talet.

– Mycket var personligt och rörde egentligen inte våra arbetsförhållandena. Som jag minns fick de flesta egentligen igenom det man ville. Det förekom undantag. Det gick att få ut viss jourkomp i pengar.

Varför reagerar så många kraftigt när ordet schemaläggning kommer på tal tror du?

– Jag tror att det finns en rädsla för att få ett stelt system som inte fungerar. Man är rädd för att bli en schemarad. Det känns som att hela vårt sätt att arbeta ifrågasätts. Jouren ger ändå en viss frihet. Många är nog också rädda för att få sämre betalt – att ob-ersättningen blir sämre.

– Arbetsgivaren förutsatte att det skulle ges ganska breda dispenser från arbetsmiljölagen och det ansåg vi vara omöjligt. Och så kom det en lurig sak. De som tidigare hade haft jour skulle kunna få ersättning även i pengar, medan de som kom nya bara skulle kompenseras med ledighet.

– Förslagen var orättvisa mot de yngre och innebar ekonomiska reduktioner som inte var betydelselösa. Det fanns flera läkare som skulle få en inkomstreduktion på uppemot 33 procent och det var de ju inte intresserade av. Det sade de kanske inte till arbetsgivaren, men de sade det till oss.

– Sedan tyckte vi att principen att man kunde vara så jädra nedrig var för mycket bara.

Varför har jouren varit en ständig stridsfråga?

– Det är en historisk fråga. Arbetsgivaren har känt sig lurad. 1972 gjorde Läkarförbundets gamle förhandlingschef Tobias Lund ett fantastiskt avtal. Parterna städade upp i gamla frågor och fick ordning på en hel del saker. I protokollet tlll tvåårsavalet stod det att parterna var överens om att avtalet kostade 7,2 procent, men i själva verket kostade det 22 procent.

– Då tog det hus i helvete på Landstingsförbundet och det blev jouren som blev det röda skynket, menar Jens J Jörgensen.

– Arbetsgivaren kom igen och igen och igen med jourfrågan och ville ha pengarna tillbaka, vilket i sin tur tvingade oss att ständigt vara på vår vakt. Till slut blev det som en pavlovsk reflex. Om någon sa jour såg vi rött och knöt nävarna i byxfickorna. Vi blev väldigt militanta.

– När vi förhandlade om de här frågorna 1980-1981 kom Anders Milton, som då var värnpliktig läkare, direkt från en övning till ett möte i full stridsmundering. Det var naturligtvis på skämt, men efter många år på vakt blev det väldigt emotionellt. Vi misstänkte hela tiden något sattyg.

Jens J Jörgensen säger att han kan förstå att arbetsgivaren känt sig lurad, men menar att objektivt sett är jourersättningen inte så himla bra.

– Läkarna är inte överbetalda, men misstänksamheten har gjort att det varit svårt att lösa frågan. Sedan ska man inte bortse från att jourersättningen inte varit ogenerös och att den för många varit en betydande del av vad man tagit hem varje månad.

Men det finns många aspekter att ta hänsyn till när det gäller läkarnas arbetstider, menar Jens J Jörgensen.

– Vissa hävdar den medicinska aspekten. De menar att det tar för lång tid att bli bra inom vissa specialtieter om man inte får tillfälle att arbeta mycket. Och kirurgerna har ju problemet att de måste lägga mycket tid på jour, vilket stjäl operationstid.

– Här borde allmänläkarna kunna ta ett större ansvar, tycker jag. Varför ska kirurger sköta deras jourmottagning?

Hur ser du på jour och schemaläggning idag?

– För det första måste man konstatera att det går inte att lura folk att tro att vi är några supermänniskor som är pigga och fräscha efter 24 timmar. Det är ingen som köper det längre. Vi gör det inte när det gäller piloter eller chaufförer, så det kan vi sluta med.

– Det är en sak om man måste arbeta ohemula arbetstider för att det inte finns folk, men om man gör det för att maximera sin inkomst så blir det som busschaufförerna som kör skidturister till Alperna. Det går inte att försvara.

– När det gäller att lösa arbetet på obekväm tid handlar det om både arbetsmiljö och pengar, menar Jens J Jörgensen.

– Grunden måste vara att vi ska ha inkomster för att arbeta dagtid. Vi ska inte basera vår avtalsköpkraft på att det blir lönsamt att arbeta nattetid, samtidigt som vi inte får sälja undan vår arbetstid på natten till rabatterat pris.

– Jag tycker att man kan ha samma grundlön på natten som på dagen med tillägg för obehag, men det förutsätter att dagtidsarbetet bevarar sitt värde.

Jens J Jörgensen tror att det kommer att bli en period då det finns behov två parallella system.

– Jag kan inte tänka mig att man vill slösa läkartjänster på att schemalägga läkare på de ställen där man inte jobbar alla timmar. Vi kommer att behöva ett nattschemasystem, men också ett nattjoursystem i mer traditionell mening, annars är risken stor att strukturen i sjukhusväsendet snedvrids totalt.

– Utan joursystem kommer du inte att kunna ha öppet på mindre sjukhus och jag tror inte att folk accepterar att pendla 20-30 mil för att nå fram till en akutmottagning.

Konstant nattarbete ställer också sjukvården inför andra problem, menar Jens J Jörgensen.

Hur ser man till att ”nattdoktorerna” blir en del av kliniken och får samma fortbildning som de andra?

I det danska avtalet för underläkarna finns till exempel en passus som säger att de aldrig får jobba mer än en tredjedel av sin arbetstid nattetid. Det kan vara en väg.

Det blev en strid om begränsningsperiodens längd 1994. Varför kunde ni inte enas?

– Arbetsgivaren ville ha dispenser från arbetstidsreglerna, men ville inte ge något annat i stället och så förhandlar man ju inte. Hade vi fått något som varit bra för kåren och som en gång för alla avslutat jourdilemmat så hade vi kunnat enas. Tyvärr missade vi chansen.

Vad säger du om de nya EU-direktiven?

– Hittills har ingen kommit med någon lösning, men det finns några avgörande komponenter som måste med i beräkningen.

• Läkarna ska inte gå back.
• Alla måste bli en del av kliniken. Man får inte skapa natt-team och dag-team som lever helt skilda liv.
• Frågan om utbildningen av läkarna i jobbet måste lösas.
• Arbetsmiljön ska vara bra.

Är jourfrågan lika het i Danmark?

– Nej, inte alls och det beror nog på att arbetsgivaren aldrig haft något behov av att revanschera sig. Här tycker läkarna att det viktigaste är att det blir millimeterrättvisa. Annars blir det ett jäkla liv. Läkarna är indelade i jourlag som själva får ansvara för sin jour.
Om någon blir sjuk så får gruppen själv hitta en avlösare. Det är likadant med semestrarna. Det är upp till läkarlaget att lösa bemanningen. Här sätts inte in några semestervikarier, så på semestern kan man inte leva upp till arbetsstidsbestämmelserna.

– I Danmark är det stora problemet istället att det är så svårt att få en utbildning till specialist, säger Jens J Jörgensen.

– Man är väldigt influerad av tyskt sätt att driva butik. Här är det väldigt exklusivt att vara överläkare. Organisationen är mycket mer gammaldags och hierarkisk än i Sverige. Är du överläkare hälsar du inte på underlydande. Figurer som jag som talar om medbestämmande har man knappt skådat förut.

Har man förberett sig för de nya EU-direktiven i Danmark?

– Nej, det känns som att man inte riktigt upptäckt vad som är på gång.

– Grundregeln enligt det centrala avtal som fanns var att ett schema skulle gå ihop på fyra veckor. Vi hade kanske kunnat acceptera två månader, men det gick inte att lösa rent tekniskt på en klinik med 15-17 läkare. Det blev för hoppande och ojämna schema. Till slut gav arbetsgivaren upp.

Rättvisefråga

För facket kom striden i Jönköping inte bara att gälla principer om arbetstidsregler och avtal, säger Johan Fischer. Det blev också en fråga om rättvisa, bland annat mellan mellan yngre och äldre läkare.

– Det egentliga skälet till att man ville ändra jourorganisationen och schemalägga på barnkliniken i Jönköping var att det fanns ett antal specialister som var 40 plus, som var less på att går jour och gjorde revolt. De hade upptäckt att om inget gjordes skulle de bli jourslavar livet ut. Därför hittade man på ett system som underläkarna fick betala.

– Resultatet blev ju också att i den kompromiss som genomfördes fick underläkarna ett tyngre jourlass än de medelålders specialisterna, menar Johan Fischer.

– Det blev ”schemaläggning” till klockan 21.00. Underläkarna fick ta nattpassen och specialisterna gick bakjour. Sedan var det som vanligt. Arbetsgivaren basunerade ut ”schemaläggningen” som en stor seger. Vi tycke inte att det fanns någon anledning att offentligt säga något annat, eftersom resultatet egentligen blev status quo.

Hur ser du på frågan om schemaläggning och jour idag?

– På stora kliniker går det säkert att schemalägga nattetid, men då måste man se till att behålla pengarna i systemet och få till det avtalsmässigt. Dagens avtal säger att de som är jour får dela på pengarna men om man slutar vara jour, exempelvis flyttar eller får beredskap, går pengarna inte över till de nya. Pengarna försvinner alltså med tiden. Det kommer att leda till en kollektiv löneminskning. Det har tyvärr Läkarförbundet inte kört fram och det är inte småpengar det rör sig om.

Johan Fischer tror inte att det finns någon ekonomi i att schemalägga eller att det gagnar patienterna.

– Patientkontinuiteten kommer att bli sämre.

Vad tror du kommer att hända nu när de nya EU-direktiven om 48 timmars veckoarbetsid och 11 timmars dygnsvila ska genomföras?

– Den enda lösningen blir nog att outsourca jouren om man inte vill anställa massor av läkare eller försämra vården.
Mellan klockan 08.00 –17.00 har läkaren en anställningsrock på sig. Efter klockan 17.00 tar läkaren på sig en företagsrock och blir egen företagare. Det förekommer i Norges primärvård. Där kan läkaren vara företag vissa tider under veckan och på dygnet och anställd andra.

Johan Fischer:

– Systemet kostar inte mer pengar och man kommer runt reglerna som begränsar arbetstiden.
Det gör det kanske möjligt att behålla jourerna på de sjukhus som finns idag. Annars är risken stor att jourerna koncentereras till kanske bara ett sjukhus per län och det tror jag inte att varken patienter eller doktorer vill.

– Outsourcing ger också ett väldigt flexibelt system. Den som vill vara jour kan vara det och den som inte vill gå jour kan avstå. Det är ju så att livet växlar. Under vissa perioder vill man arbeta mycket och under andra mindre.

– Det som genomfördes i praktiken var att överläkarna och specialisterna arbetade mellan kl 08.00 – 22.00 och så tog underläkarna jouren mellan kl 21.00 – 08.00. Det var bra för kliniken eftersom vi kunde ha väldigt hög kompetens i huset ända fram till kl 21.00.

Men det byggde på att det inte betalades ut några pengar i jourkomp så att vi fick pengar över att nyanställa två underläkare.

Tycker du att klinikchefen Karl-Henrik Lundells schemaläggningsförslag var bra?

– Det var bra, men jag tror ändå inte att det hade fungerat. Vi var för få personer. Schemaläggning kan nog genomföras på stora kliniker där man har dygnet-runt-arbete. Där kan man säkert vinna mycket på det. Hos oss hade det nog inte gått. Det är så mycket regler som ska uppfyllas vid en schemaläggning. Systemet är oerhört känsligt för att alla är på plats.

– Man kan rita system på papper, men att få dem att fungera i praktiken är inte lika lätt. När någon är borta för egen eller barns sjukdom eller annan typ av ledighet ska ju någon annan in med helt andra ersättningsnivåer. Det finns en hel del kostnader i systemet som är svåra att överblicka, menar Göran Oldaeus.

– Vi kunde aldrig balansera vårt bakjoursystem och till slut blev snedbelastningen för stor.

– Med åren är det mycket som ändras. Åldersstrukturer och kompetenser skiftar. Det är nog så att man behöver se över situationen vart femte år så att kompetensen finns på rätt ställe. Kliniken måste ha en allmän kunnighet bland bakjourerna.

– I dag har vi två bakjourssystem – ett för neonatal och intensivvård och ett vanligt. Vi är bara fem personer i neonatalbakjoursystemet och det har varit perioder då vi varit bara tre eller fyra och då fungerar inte schemaläggning. Vi klarar inte av att ge folk ledigt helt enkelt.

Vad grundade sig fackets motstånd på enligt din mening?

– Det var väldigt mycket känslor och så var det ju så att det blev mindre pengar i plånboken när man nyanställde och fler skulle dela på nattkakan.

Vad innebär de nya EU-direktiven för ert sätt att arbeta tror du?

– Eftersom vi måste förkorta arbetspassen kanske det blir nödvändigt att gå över till ett tredelat system, mer som skiftesgång. Några får komma på morgonen, några mitt på dagen och arbeta fram över kvällen och så ett gäng som täcker natten. Barnkliniken i Linköping arbetar redan med ett tredelat joursystem på primärjourssidan vet jag.

Hur tycker du landstingen förbereder sig för de ny arbetstidsreglerna?

– De ligger oerhört lågt. Vad jag förstått hoppas man på undantag för sjukvården och så menar man att det finns tolkningsfrågor som inte är avgjorda.

Karl-Henrik Lundell menar att striden om jour eller schemaläggning egentligen handlar om hur mycket en läkare ska arbeta.

– Ska läkare ha 40-timmars arbetsveckor eller inte? Det är vad det handlar om, men det är det få som vågar säga, än mindre vågar göra något åt. Det är en alldeles för känslig fråga. Den som tar upp den frågan sätter sig själv i skottgluggen.

Karl-Henrik Lundell tycker att det som genomfördes på barnkliniken i Jönköping blev lyckat.

– Det fanns många kvinnliga underläkare som hade småbarn och som inte orkade arbeta heltid och jour på det sätt vi gjorde. De hade börjat tala om att gå ner till 75 procents arbetstid. Det var då jag kom på idén att om alla istället arbetade 75 procent dagtid och resten jour så kunde vi nyanställa två underläkare och slippa en massa deltidselände och de kvinnliga läkarna kunde behålla sina heltidsanställningar.

– I huvudsak schemalade vi arbete under jourtid där vi visste att vi var i ständig tjänst med säkerhet och det var till kl 21.00, 1men det stora vi gjorde var att ta ut jourkompen i ledighet kontinuerligt på dagtid och göra ett arbetsschema så att alla doktorer fick 40 timmars arbetsvecka. Vissa underläkare arbetade kanske 28 timmar i veckan på vardagarna, men alltid 40 timmar i snitt per vecka.

– Det förväxlades som schemaläggning av jour, men var egentligen schemaläggning av jourkomp, menar Karl-Henrik Lundell. Grundtanken är att räkna ut hur mycket tid som måste frigöras på kontorstid för att möjliggöra ett komplett uttag av jourkomptid.

– Problemet var att varje doktor fick ut mindre pengar i lönekurvertet och det är inte lätt att genomföra förändringar som innebär att läkare tjänar mindre pengar. Därför blev det protester.

Det blev en hård strid om beräkningsperioderna. Vad är din åsikt om den striden?

– Det var ett förhandlingsspel. Det var en fråga som det gick att förhandla om och då ville de fackliga representanterna krama ur några förmåner. Tyvärr fick de order från Läkarförbundet att hålla en strikt linje och inte ge dispenser trots att avtalet medgav det.

– Vi var många som tyckte att det blev lite konstigt när de som hävdade att läkarna skulle ha möjlighet att arbeta 70 timmar i veckan, samtidigt sade att begränsningsperioderna måste vara fyra veckor för att rädda arbetsmiljön, säger Karl-Henrik Lundell.

Diskussionerna går nu heta om hur de nya EU-direktiven ska kunna fungera, men Karl-Henrik Lundell menar att det egentligen inte är något problem.

– Det är bara att se till att jourkompen tas ut i tid och anställa fler läkare, precis som vi gjorde 1994. Det är inget konstigt. Problemet är att många läkare vill arbeta mer än 40 timmar. De vill jobba 50-60 timmar för att tjäna mer pengar.

– På vissa ställen tjänar en läkare lika mycket på jouren som läkaren har i grundlön. Därför har man inte velat lösa frågan för då tjänar man mindre pengar. Landstingen har ju rätt att bestämma arbetstiderna, men läkarna har disponerat frågan genom att man haft läkare som chefer och läkare som lägger scheman och ingen har velat eller kunnat göra intrång i den kulturen eller hegemonin.

Det handlar om mycket pengar, menar Karl-Henrik Lundell.

– Idag betalar vi ut cirka 50 miljoner kronor i jourkompensation i Jönköpings sjukvårdsområde. För de miljonerna hade vi kunnat anställa nästan 100 nya underläkare. Hade vi varit smarta hade vi kortat arbetstiderna för flera år sedan. Vi har ett bra rykte och ligger bra till så vi hade kunnat rekrytera nya doktorer. De hade vi behövt nu när EU-direktiven kommer.

Karl-Henrik Lundell gläds åt de nya EU-direktiven, men är ändå inte odelat optimistisk.

– Jag tror, tyvärr, att det kommer att bli kohandel där man försöker göra vissa delar av direktiven disponibla för avsteg och dispenser. Om man trixar med begränsningsreglerna för arbetstiden och lediga veckor kan man nog fortsätta att arbeta i stort sett som idag, vilket vore väldigt tråkigt, för då sviker man många läkare, framförallt de unga läkarna som vill kombinera läkaryrket med normalt socialt liv och rimlig arbetsmiljö.

Karl- Henrik Lundell kritiserar inte bara Läkarförbundet för att försöka bevara status quo i jourfrågan, han ger också landstingen kritik.

– Man har agerat med någon sorts strutsmentalitet. Jag tycker att det är förfärande att vi ska behöva genomföra de nya arbetstidsreglerna med så dålig planering. Alla har vetat vad som varit på gång, men ingen har satt sig in i frågan och presenterat några lösningar. Det verkar inte finnas någon som har några idéer. Därför står många villrådiga och undrar vad i herrans namn ska vi nu göra.

Karl-Henrik Lundell menar att det är svårt att föra en saklig debatt om jourer och schemaläggning.

– Jag arbetade mycket fackligt förr och satt även med i Läkarförbundets förhandlingsdelegation. Vi fick ett oerhört förmånligt medlingsbud i den avtalsröresle då schemaläggning kom upp första gången för att gå med på principen att schemalägga. Budet innehöll en väldigt mycket bättre ersättning än det sedan blev, men det vägrade man ta, just för rädslan för ordet schemläggning.

– Jag blev förtalad när jag förde fram schemaläggning och det blir de som tar upp frågan idag också. Läkarna som talade positivt om schemaläggning på Chefsföreningens senaste årsmöte framställs nu som avvikare, nästan svikare.

– Den inställningen tror jag att läkarna som kår förlorat mycket på, men hela schemaläggningsbegreppet är ju konstigt. Ett jourschema är schemaläggning av jour. Är man i aktiv tjänst spelar det ingen roll om man kallar den obekväma tiden för jour eller schemalagd tid. Det är bara en lek med ord.

Det finns förslag om att införa system med frivillig jour, kan inte det vara ett alternativ?

– Nej, det tror jag inte på. Man kan inte jobba utanför avtalet i sin egen anställning. Det fungerar inte ansvarsmässigt och anställningsmässigt. Arbetet på obekväm tid är arbetstid, när det är på det egna arbetsstället, oavsett om man kallar det jour.

Om ert försök i Jönköping var så lyckat, varför har inte landstinget sett till att det fått några efterföljare?

– Ja, det är en gåta som så många andra gåtor i den här världen, men ett skäl är nog att det finns många som värnar om en strukturbevarande strategi och den kampen pågår med olika medel, hotbilder, känslor och sakargument. Det finns starka band och tänkandet är oerhört traditionellt. Det är en väldigt intressant värld att försöka ändra saker och ting i. Sedan är det nog få som såg hur jag jagades som vill sätta sig i samma situation.

Det blir en lång observationstid och tillbakablicken för tanken till raderna i Runebergsdikten Fänrik Stål ”Jo, därom kan jag ge besked, om herrn så vill , ty jag var med ”.

Under 40-talet var sjukhuset i Ystad ett typiskt odelat landsortslasarett med 100-talet vårdplatser, varav 10 på separat BB-avdelning. Lasarettsläkaren hade framförallt en kirurgisk utbildning, men täckte också in dåtidens hela medicinska panorama.

Läkarstaben omfattade, förutom lasarettsläkaren, två underläkare, som ibland hade begränsade erfarenheter.
Årligen vårdades cirka 2.400 patienter inneliggande och utfördes på dessa cirka 900 operativa ingrepp, exempelvis öron, ventrikel, colon, rectum; gynekologisk /obstetrisk och ortopedisk kirurgi m.m.

Till detta kom en omfattande poliklinisk operationsverksamhet, bland annat stellatumblockad vid astma bronkiale, som var ett av Estens intresseområden. Samtidigt hade lasarettsläkaren särskild öppen mottagning med ungefär 6.000 besök.

Administrationen, som naturligtvis var begränsad jämfört med dagens expansiva verksamhet, sköttes av en syssloman och två kontorsanställda.

Trots den hårda arbetsbelastningen, som dessutom omfattade ständig bakjoursverksamhet, fanns det alltid tid över för god kontakt med patienterna, som på den tiden hade god tilltro och respekt för läkarvetenskapen.
Läkararbetet var inriktat på sjukvård och stördes inte av olika administrativa uppgifter eller konferenser.

Lasarettsläkaren hade kontakt med alla anställda och man skapade begreppet lasarettsfamiljen. Man kände varandras fel och förtjänster, som respekterades och därmed kunde ofta konflikter undvikas.

Den sjukvårdspolitiska inriktningen, inklusive ekonomiska frågor, diskuterades och avgjordes på direktionssammanträdena med ett fåtal lokalpolitiker, som för övrigt brukade vara patienter hos Esten. Inriktningen var att patientvården skulle få så goda förutsättningar som möjligt.

Vissa frågor måste handläggas på landstingsnivå men även här var kontakten med politikerna god. Visst kunde debatten vara hård, men det fanns ej någon tystnadens konformism eller som det kunde uttryckas ”man behövde ej klä tankens barn i opportunismens lindor”.

Således var läkaren den naturlige ledaren av sjukvården på grund av sin kompetens, vilken respekterades av politikerna. Det sunda förnuftet dominerade och administratörerna hade ännu ej kommit in på sjukvårdsarenan.

Det fanns dock på 40-talet farhågor att andra tider skulle komma. I sitt avskedstal 1950 som lasarettsläkare framhöll Esten bland annat: ”Vi har i stället överhopats med lagar och ordningar, som ytterligare komplicerat arbetet. Det är icke lätt att sätta kött på paragrafernas benrangel och i det levande livets balansgång mellan fantasi och verklighet söka sig ur den djungel, som överallt hindrar fri utsikt och översyn”.

Tidigt 60-tal, då min egen läkarverksamhet började i Lund, märktes ingen förändring av läkarrollen.
Patienternas förtroende var stort och läkarna var ännu fria yrkesutövare. Sjukvården var patientinriktad.

Klinikcheferna, kompetenta inom hela sitt kunskapsområde, var fortfarande klinikens ledare med målsättningen att skapa god sjukvård.

I de flesta fall var kontakten mellan klinikcheferna, politikerna och sjukhusdirektör god.
Särskilt kunde de som badade bastu med sjukhusdirektören få igenom sina önskemål. De äldre läkarna, mentorer för oss yngre läkare, var ofta goda förebilder.

1970 genomfördes sjukronorsreformen, som innebar en dramatisk förändring av läkarrollen.
Läkaren blev inte längre fri yrkesutövare utan totalavlönad tjänsteman med reglerad arbetstid.

Bakgrunden till reformen har bland annat diskuterats i Läkarförbundets antologi. Uppenbarligen hade man inom socialdemokratin sedan 40-talet planerat denna förändring.

Flera förändringar skulle komma. Klinikchefsbefattningen ändrades om till verksamhetschef med huvuduppgift att budgeten skulle hållas. Lojaliteten låg inte längre hos patienten utan hos administratörerna att hålla kontroll på ekonomin.

Aktuellt exempel från dagens Region Skåne är att ekonomi saknas att hålla vårdgarantier för en rad diagnoser.

Nu skall politikerna, tillsammans med administratörer, bestämma resursfördelningen till de diagnosgrupper man anser skall behandlas. Läkarna är marginaliserade i denna process. Vad har hänt med läkarrollen?

Inte bara verksamhetschefen, som för övrigt inte längre behöver vara läkare, utan också den vanlige doktorn inom offentliga sektorn, krävs på lojalitet mot arbetsgivaren.
Är man kritisk kan löneförhöjningen utebliva. Kritik accepteras ej och den tystnadens konformism, som tidigare ej fanns, börjar sprida sig. Möjligheten att påverka sin egen arbetsmiljö minskar och utbrändheten börjar dyka upp, vilket inte minst märks hos Läkarförbundets Nätverk för läkare, där ungefär 6 av 10 fall är arbetsrelaterade.

Finns det möjlighet att återställa läkarrollen till att vara patientens doktor och tillvarataga vårdtagarens intressen? En förutsättning kan vara att analysera vilket förtroende medborgarna har för sjukvårdspersonalen (inklusive läkarna), politikerna och administratörerna.

Augusti 2005 publicerades en delrapport från SOM-institutet i Göteborg om bland annat detta förhållande i Västra Götaland och Region Skåne.

Förtroendet för politikerna och administratörerna var endast 8 resp 11 procent! Däremot var utfallet för sjukvårdspersonalen 74 procent! Tyvärr är det endast 9 procent av medborgarna i Region Skåne som tror sig kunna påverka den sjukvårdspolitiska beslutsprocessen.

Kommunminister Sven-Erik Österberg påstår att det lokala självstyret är enormt viktigt för demokratin. Han anser att medborgarna måste ha närhet till bl.a sjukvårdspolitikerna för att påverka besluten. Men så är det inte. Se bara på SOM-undersökningen som visar att endast en av tio tror sig kunna påverka.

De regionala landstingskanslierna är av regionalpolitiska delar placerade i periferin (ex. Vänersborg och Kristianstad), vilket minskar möjligheten att påverka beslutsfattarna .

I region Skåne har distriktsnämnderna endast ansvar för närsjukvården. Övrig sjukvård beslutas i instans, underställd koncernledningen, som ledes av en general med en överste som stabschef.

De regionala besluten grundas på underlag, som kan vara mycket svåra att få tag på, inte minst då man försöker komma till tals med ansvarig politiker.

Läkarnas och andra vårdgivares roll i sjukvårdssystemet måste förändras så att patienterna får en bättre vård.
Eftersom vi har ett kraftigt stöd bland medborgarna finns goda möjligheter för oss att taga initiativ att driva detta förändringsarbete.

En ledare, däremot, kan påverka besluten och sin omgivning i en viss riktning men bär inte ansvaret för det som sker.

En ledare kan få förebråelser för att ha misslett eller lurat och kan förlora sin trovärdighet inför framtiden. Men skadeståndsskyldig blir vederbörande aldrig.

En annan väsentlig skillnad är att chefen är utsedd av någon. Denne har fått mandat och befogenheter och ett angivet ansvarsområde. En chef har förhoppningsvis fått ett kontrakt som reglerar befogenheter och anställningsvillkor. Detta är sällan eller aldrig fallet med en ledare.

Det är självklart att en chef också bör vara ledare och genom sina egenskaper få verksamheten att fungera. Det ideala är när en chef, är en ledare får saker att hända.

”Orimligt att tänka sig att läkare ska vara chefer på alla nivåer”

I den hierarkiska struktur vi har i dagens sjukvård finns det chefer på en mängd nivåer. Från de politiskt fattade besluten delegeras beslutsrätten och ansvaret ned i organisationen. Det är orimligt att tänka sig att läkare skall vara chefer på alla nivåer.

Många chefsfunktioner innehas av ekonomer, samhällsvetare och annan administrativt utbildad personal.
Personalansvar kan tex delegeras till sjuksköterskor men när frågan om patientvård blir aktuell är det enligt min mening nödvändigt att läkare tar på sig uppgiften att vara chefer.

Alla beslut med medicinsk återverkan måste beslutas av den med den högsta medicinska kompetensen. D v s av en läkare.

Rollen som verksamhetschef har blivit mindre attraktiv

Rollen som chef för en verksamhet var tidigare i huvudsak positiv. De flesta chefsskap innebar en betydande frihet att utöva yrket.

Senare års allt hårdare ekonomiska styrning med upphandling, betalning per prestation och uttalade krav att följa budget med ständiga besparingar, har gjort rollen som verksamhetschef mindre attraktiv.

Att vara chef innebär att man som tjänsteman måste följa beslut som fattats på en ”högre” nivå, antingen man tycker om besluten eller inte.

I dagsläget innefattar de flesta direktiven besparingar som leder till personalinskränkningar. Rollen som utförare av dessa uppdrag är krävande och leder dessutom till att chefen fjärmar sig från kamratskapet inom verksamheten och i synnerhet den med kollegorna.

Det finns i Sverige enstaka verksamhetsområden som leds av icke-läkare och som fungerar väl. Likafullt är det viktigt att läkare tar på sig chefskapet, just för att de kan bedöma de medicinska behoven och bättre leda sina kollegor till utveckling av verksamheten.

Den medicinska utvecklingen har lett till allt fler kan behandlas och i allt högre åldrar. Detta skapar problem då våra resurser inte räcker till, vare sig de personella eller ekonomiska.

Problemet ökar och kräver allt tydligare prioriteringar. Prioriteringar inom sjukvården måste alltid ske på medicinsk grund och ansvariga för dessa är läkarkåren och då främst de i chefsposition. Detta ställer krav på hög medicinsk kompetens.

I dag är det svårt att rekrytera läkare till verksamhetschefer. Vad skall göras för att göra rollen mer attraktiv?

Ett problem är att som verksamhetschef måste man ofta lämna sin läkarroll och bli administratör på heltid. Om sedan chefsförordnandet är tidsbegränsat, kommer man ringrostig tillbaka till sin befattning på kliniken. Detta är ett problem som måste lösas.

Ett sätt är att utse en biträdande verksamhetschef med vilken man kan växla uppgifter och kunna behålla viss klinisk verksamhet och sin medicinska kompetens.
En annan fråga är vilken förmåga läkaren/verksamhetschefen har i de ekonomiska frågor för vilka denne ansvarar.

Förutsättningen för att kunna hålla budget och genomföra besparingar är att det i verksamheten finns ekonomisk kompetens. Detta räcker inte helt ut.

Chefen måste själv inhämta kunskaper, i varje fall så pass mycket att denne förstår ekonomernas fikonspråk.
En mängd kurser erbjuds i ekonomi, konflikthantering utvecklingssamtal, m.m. Många kurser håller inte måttet och det är med tillförsikt jag konstaterar att IPULS arbetar med värdering av kurser. Min erfarenhet är att den största behållningen är att diskutera med kollegor i samma position som man själv.

Den viktigaste resursen i sjukvården är utan tvekan personalen. Det känns som en truism att säga att den främsta uppgiften blir att behålla personalen när mycket av uppgiften i besparingssammanhang är att göra sig av med personal.

Ändå är det personalens trivsel och arbetslust det handlar om. Att känna sig uppskattad och få tillfälle att utvecklas och att synas är viktigt. Alla i organisationen skall veta och få bekräftat att deras arbetsinsats är viktig.

Varje individ måste dessutom veta vem som är deras chef och ha möjlighet att framföra synpunkter, direkt eller i anslutning till utvecklingssamtal. Chefen i detta sammanhang är inte nödvändigtvis verksamhetschefen, men denne skall också vara synlig och tydlig ute i verksamheten. ”Management by walking around” – ett begrepp som om det tillämpas är mycket uppskattat.

En modern chef leder verksamheten genom delegation och visar all personal stort förtroende. Jag tror att de viktigaste egenskaperna hos en chef är att kunna skapa god stämning, kunna stimulera till personlig vidareutveckling och få individerna att känna sig uppskattade. Kunde man sedan införa incitaments- och belöningssystem vore det mycket positivt!

Den kollegiala dialogen är ovärderlig.

Läkaryrket innebär ett livslångt samlande på erfarenhet. Varje patientmöte bidrar till denna erfarenhet och summan av flera läkares erfarenhet är läkekonst.

Det är i den kollegiala dialogen som denna beprövade erfarenhet överförs från erfarna till oerfarna och från äldre till yngre läkare. Där lär man sig av kollegor man respekterar, där låter man sig inspireras av kollegor man ser upp till. Därför är det nödvändigt att värna om dagliga kollegiala möten.

I dagens kostnadsjakt inom sjukvården riskerar all patientfri tid att klassas som onödig, men kritiskt tänkande och reflektion är lika viktigt för såväl medicinsk verksamhet som medicinsk forskning. Resultaten av det vi gör behöver vi följa upp och värdera.

Den kollegiala dialogen är ytterst värdefull, i synnerhet när den är belägen utomlands. Det är oerhört viktigt för svenska läkare att kunna resa utanför Sverige, deltaga i kurser och kongresser, lämna och hämta kunskap, fånga nya idéer, träffa kollegor med erfarenhet från andra länder.
Det är väsentligt att på en internationell mötesplats få mäta sin kunskap och sina resultat och få bekräftat sitt sätt att tänka och sina metoder. Sverige utgör 3,6 promille av världens befolkning. Vi klarar oss inte själva!

Det är dags att utvärdera etikavtalet!

Etikavtalet mellan Landstingsförbundet och Läkemedelsindustriföreningen har bara funnits i nio månader men redan kan konstateras att den bidragit till en nyttig diskussion och ett ökat medvetande om formerna för läkarnas samarbete med läkemedelsindustrin.

De flesta reglerna ter sig rimliga, men flera formuleringar lämnar utrymme för misstolkning och det är därför parterna har känt det nödvändigt att komplettera det sexsidiga avtalet med ett 16-sidigt tolkningsdokument.

Syftet med avtalet var att skapa trygghet i umgänget mellan läkarna och läkemedelsindustrin och hjälpa till att bibehålla ömsesidigt anseende och trovärdighet.
En överenskommelse av det här slaget måste vara förankrad och kännas rättvis. För att vinna respekt och få genomslag behöver den fortlöpande utvärderas och uppdateras. Vilken nytta har vi av avtalet? Vilket genomslag har det fått? Hur fungerar reglerna i verksamheten?

En del av avtalet som verkligen behöver synas är det som kräver att alla inbjudningar skall gå via verksamhetschefen. Detta är krångligt av flera skäl.

Cheferna har svårt att hålla sig ajour med medarbetarnas behov och intressen av fortbildning. Det uppstår lätt misstankar om att förmedlandet av inbjudningar till fortbildning används som betalning för lojalitet mot chefen.
Det är också ett stort problem att värdefulla inbjudningar fastnar på verksamhetscheferna skrivbord tills det är för sent att anmäla sig eller att hinna få ledigt. Industrin har bekymmer med att de tillskrivna cheferna inte, i tid, tackar nej till inbjudningarna så att de istället kan ställas till någon annan intresserad.

Noli me tangere!

Förbudet mot att vistas i enrum med läkemedelsrepresentanter har skapat onödig oro och till och med rädsla. ”Vi syns på parkeringen”, ”säg att du är min bror” är reaktioner från läkare som industrins representanter kan vittna om.

Många kollegor tycker det är ett bekymmer med inbjudningar som inte når fram och där det i stället, på kongressorten, uppstår en gråzon av rykten om industrisponsrade sammankomster och efterfest på något läkemedesföretags balkon.

Avtalets effekter har förändrat och försämrat förutsättningarna för den kliniska forskningen. Detta är oacceptabelt och ett starkt skäl till en omgående utvärdering och uppdatering av avtalet.
Sjukhusläkarföreningen kräver en uppföljning och en uppdatering av avtalet.

Bland fackliga företrädare finns en utbredd rädsla för dåligt genomtänkta schemaläggningssystem och försök att på sikt sänka lönerna.

Är farhågorna befogade?
På 1990-talet ägde en animerad strid om schemaläggning och jour rum på barnkliniken i Jönköping efter att det i 1994 års avtal blivit möjligt att schemalägga läkarnas arbetstid och jour utanför tiden kl 07.00-21.00 vardagar och dagtid helger.

”Schemaläggningsförsöket” i Jönköping blev mycket omskrivet – både i Sjukhusläkaren (dåvarande Överläkaren) och i Läkartidningen. Striden var hård och känslorna svallade.

Någon schemaläggning nattetid och helger blev aldrig av, men turerna ändrades så att även tiden 17-21 ”schemalades”. Den stora förändringen som genomfördes var att läkarna i princip skulle ta ut all jourkomp i tid, men principen följdes inte till 100 procent enligt de läkare Sjukhusläkaren talat med.

Det gick att förhandla sig till viss ersättning i pengar. Ett av målen var att nyanställa två läkare, vilket gjordes. Detta innebar kortare arbetstider och längre viloperioder, men även lägre löner.

Idag har läkarna på barnkliniken återgått till vanlig schemaläggning mellan kl 08.00 -16.30 och jour på övrriga tider.
– Tiderna förändras. Det gick inte att lösa bakjouren med kompetent personal. Jourbelastningen blev för sned , säger Göran Oldaeus, som var schemaläggare 1994 och är verksamhetschef idag.

Idag kan läkarna på barnkliniken i Jönköping också få jourkompen i pengar.
– Men vi har inte helt återgått, vi tar fortfarande ut den mesta jourkompen i tid. Bara mellan 20-30 procent tas ut i pengar. Det är det enda sättet för oss att kunna uppprätthålla en högre bemanning, säger Göran Oldaeus.

Sjukusläkaren har intervjuat några av de som var med.
Vad minns de av striden. hur fungerade det som genomfördes och vad säger läkarna idag om de nya arbetstidsreglerna om 48 timmars arbetsvecka och 11 timmars dygnsvila som ska genomföras senast 1 januari 2007? Vilka fallgropar finns?