– Syftet med den holländska regeringens nya reformprogram är att skapa konkurrens i två led – dels mellan olika försäkringsgivare och dels mellan vårdgivare. Det obligatoriska sjukförsäkringssystemet leder också till kostnadskonkurrens mellan försäkringsbolagen som köper vården och vårdgivarna som säljer vården. Tidigare fanns ett 40-tal olika försäkringsgivare men idag återstår endast fyra.

Precis som i Storbritannien bygger reformerna på en lång tradition kring kvalitetsmätning, teknologivärdering och vårdprogram.

Baserat på bland annat den tidigare holländska prioriteringsutredningen har ett ”nationellt åtagande” preciserats på vad som måste ingå i försäkringen.

Den holländske medborgaren som själv väljer försäkringsgivare har tillgång till en stor mångfald av vårdgivare. Den vanligaste formen är ”volountary hospital”, som oftast är religiöst eller ideellt lokalt förankrade vårdgivare, men under senare tid har även andra aktörer i viss mån kommit in i den holländska vården.

Offentliga organisationer bedriver ingen sjukvård

Offentliga organisationer (staten eller motsvarigheter till våra kommuner) driver ingen sjukvård utan koncentrerar sig på principer, regelverk och övervakning av aktörerna på en ”marknad”.

Konkurrensen är reglerad och styrd av ett antal övervakande obeoende nationella organisationer.

Forskning och kunskapsutveckling kring hälso- och sjukvårdens organisation och system är väl utvecklad i Holland, så medvetenheten är hög om marknadskonkurrensens problem inom hälso- och sjukvård, inte minst utifrån erfarenheter från USA. ‘

Som en del i de omfattande systemförändringarna utvecklas också ett nytt ersättningssystem som bas för transaktionerna mellan försäkringsgivare och vårdgivare.

Slopat DRG-systemet

Tidigare användes DRG i Holland, men DRG-systemet bedöms nu inte kunna ge den detaljerade resursmässiga och medicinska genomlysning som behövs.

Politikerna ville också ha ett system som täcker både sluten och öppen vård.
Så idag har DRG-systemet ersatts av ett nytt ersättningssystem ”diagnosis treatment combinations” (DBC), som utvecklats successivt sedan 1994 inom varje medicinsk specialitet och därefter i en testversion vid 23 sjukhus.

Avsikten med DBC är att täcka hela sjukdomsförlopp med en maxtid på ett år.
För närvarande finns det 29.000 DBC:s (jämfört med 600 – 900 olika DRG), men man försöker reducera antalet för att motverka den byråkratriska överbyggnad systemet leder till.

Ersättningen i DBC-systemet baseras på en nationell lista med fixerade priser som innehåller en sjukhusersättning och en läkarersättning. Sjukhusersättningen baseras på omfattande kostnadsanalyser och beslutas av en offentlig organisation som arbetar på regeringens uppdrag. Läkarersättningen baseras i första hand på tidsstudier.

Det finns också en kompletterande grupp ersättningar som är förhandlingsbara mellan försäkringsgivare och vårdgivare.

Holland har alltså valt en annan väg när det gäller beskrivningen av vårdinsatser och resurser än flertalet europeiska länder vilka arbetar med DRG. Angreppssättet bygger på att ”krypa närmare” det medicinskt funktionella i ett försök att länka samman hela vårdförlopp, öppen och sluten vård, säger Johan Calltorp.

Skapar administrativ byråkrati

Debatten i Holland kretsar bland annat kring riskerna för alltför stora administrativa kostnader förbundna med registrering och förhandlingar (”transaction costs”).
I Holland svarar de medicinska specialistföreningarna för en betydande del av det professionella arbetet att mäta, redovisa och återkoppla kvalitet – detta uppfattas som en del av uppdraget och ansvaret.

Sedan 1979 har de ett gemensamt nationellt kvalitetsinstitut, The Dutch Institute for Healthcare Improvement, CBO, i Utrecht som svarar för metodstöd och samordnande insatser www.cbo.nl

Parallellt med sjukvårdsreformerna och deras inriktning har regeringen satsat på att göra kvalitetsinformation kring vården tillgänglig för medborgarna. En välutvecklad webbplats www.kiesbeter.nl (make better choices) ger kvalitetsredovisningar och jämförelser för enskilda vårdgivare, kliniker och sjukhus.

I Sverige måste all fortbildning som hel- eller delfinansieras av läkemedelsindustrin vara ackrediterad av IPULS enligt avtal.

Hannu Halila redogjorde vidare för UEMS och dess fortbildningspolitik. Organisationen har en exekutiv kommitté som träffas åtta gånger per år.

Men ryggraden i organisationen är de 39 specialitetsföreningarna där mycket arbete sker.
Enligt Hannu Halila så tar UEMS kraftfullt avstånd från obligatorisk CME/CPD på individnivå.

Fortbildning är en etisk plikt och deltagande skall uppmuntras. Det finns idag inga bevis för nyttan av obligatoriska fortbildningssystem för kvalitetsutveckling av vården.

EACCME har vidare tagit till uppgift att hjälpa kollegor från länder med CME-poängssystem att kunna delta i fortbildningsaktiviteter utanför egna landet. Hannu Halila avslutade med följande visdomsord:

– En lärdom från Amerika att överväga. Hoppa över CME och gå direkt på CPD.

Så sade Bernhard Grewin, idag ordförande i CPME och därmed professionens högste facklige företrädare i Europa, när han talade på Europeiska Överäkarföreningens konferens om fortbildning i Aten.

Bernhard Grewin har under större delen av sin fackliga karriär engagerat sig i utbildningsfrågor såväl nationellt som internationellt. Föredraget handlade mycket om hur en enad profession skall agera på Europanivå i fortbildningsfrågan. Detta gemensamma arbete har resulterat i att läkares fortbildning enligt CPD-begreppet implementerats i EU-politiken via the High Level Group of Health Service and Medical Care.

Grunden till den för professionen gemensamma fortbildningspolitiken togs av CPME år 2000 som i en arbetsgrupp samlade representanter för samtliga läkarorganisationer i Europa. Året efter publicerades dokumentet Policy statement on CME/CPD (CPME 2002/057) som antogs tillsammans med en implementerings plan (CPME 2001/083)

Rolf Kirchner som sitter i AEMH:s styrelse ställde frågan: Statistiken visar att ca 20 procent ligger i riskzonen för att klara sig. Vad gör man med sjukhus och läkare som inte klarar sig? Lägger ner? Klarar man att upprätthålla vården?

Dr Wetzel, svarade att cirka tio procent av de privata sjukhusen kommer att lägga ner redan innan processen startat.

Daniel Vasmant redogjrode om organisation och finansiering av CME/CPD. Han är dubbelspecialisten med den ovanliga kombinationen pediatrik och klinisk farmakologi. Under många år verksam vid medicinska fakulteten vid Saint Antoine Universitetet i Paris.

Sedan 2001 är Daniel Vasmant anställd av Aventis Pharma AB. Som medlem i en rad specialitetsföreningar jobbar han med fortbildningsfrågor i Frankrike.

Enligt Daniel Vasmant är Frankrike ett europeiskt föregångsland på fortbildningsområdet. Det finns ett välfungerande nätverk som regleras via ”Ordre des Medecins” en organisation som till stort har svenska Socialstyrelsens befogenheter, men leds av professionen.

Enligt Vasmant reglerar ”Ordre dec Medecins” relationerna mellan läkarkåren och läkemedelsindustrin vad beträffar finansiering av fortbildning. Till sin hjälp har man tre oberoende organsiationer; CEMIP en läkemedelsindustristödd organisation som skall granska relationerna inbördes.

DGCCRF som beskrivs som en ”fair competition” polis. Och slutligen ”Comission de la Publicité”
Vidare finns en organisation för certifiering av sjukhus och enskilda läkarmottagningar.

Organisationen har också till uppgift att recertifiera läkare vart femte år.

Att vi idag har stora brister i vår pedagogik, illustrerade Hans-Asbjörn Holm genom ett citat av Geore E Miller; ”Perhaps the time has come to face up to the fact that many of us do not know what we are doing as teachers, and those of us who do, learned it accidentally and cannot communicate it to others”.

CME ifrågasattes

Läkarkongresser enligt CME-modell har av många betraktats som den viktigaste källan för specialister att uppdatera sina kunskaper inom respektive specialitet. För tjugo år sedan började de första publikationerna komma som ifrågasatte detta antagande.

Manning och Petit hävdade i tidskriften JAMA att obligatorisk CME med krav på deltagande vid kurser hindrat utvecklingen av andra typer av fortbildning som kunde varit mer individuellt baserade och därigenom skapat en bättre vård.

Davis och medarbetare ställde sig i samma tidskrift frågan vilket genomslag har formell CME med underrubriken: Kan konferenser, ”workshops”, undervisningsronder och andra traditionella utbildningsaktiviteter ändra läkares beteende och påverka resultatet av vården?

Konklusionen blev att det finns stöd för att interaktiva CME-möten som gör deltagarna aktiva och skapar möjlighet att praktisera färdigheter skapar förändringar i det professionella mönstret vilket ibland kan påverka resultatet av vården. Resultatet av få men välgjorda undersökningar visar att nog så didaktiskt riktiga föreläsningar tycks inte ändra läkares beteende (JAMA. 1999;282:867-874.)

Holm hävdar att de som förespråkar traditionell CME och recertifiering stödjer sig på felaktiga antaganden och han citerar Professor Janet Grant;

Felaktiga antaganden är;
• Färdiga specialister fortsätter inte att inhämta kunskap.
• Läkare fastställer inte sina utbildningsbehov.
• Läkare ignorerar servicebehoven när de planerar CPD.
• Doktorer är passiva i sitt lärande.
• Det finns acceptabla och oacceptabla sätt att lära sig.
• Att förbättra kvaliteten i vården är inte normalt i professionellt beteende.
• Låta läkare lära med vedertagna metoder
förbättrar inte deras läkargärning.
• Läkare redovisar inte vinsten av företagen CPD.

Riktiga antaganden är;
• Läkare lär under hela livet.
• Läkare gör framsteg och ändrar sitt beteende.
• Läkare arbetar i en lärande miljö.
• Läkare har många olika metoder för att definiera sina kunskaps behov.
• Läkare har många olika metoder för att lära.
• Läkare är alltmer engagerade i planerandet av arbetet på avdelningen.
• Läkare kan visa värdet av genomgångna CPD- aktiviteter.

Vad är det som driver läkare att vilja lära? Manning och DeBakey skriver i sin bok; Medicine Preserving the Passion (1989);

– A driving force among the outstanding physicians whom we interviewed is their pride in performance – a desire never to be (or to be seen as) professionally inadequate.

Idag har vi en rad exempel på hur medicinsk utbildning börjar ändra kurs;

• 1999 inleder Accreditation Council for Graduate Medical Education (www.acgme.org) ett project där man definierar specifika kompetenser av betydelse för yrkesrollen kallat ”outcome project”.

• 2000 ändrar the American Board of Internal Medicine (www.abim.org) sitt recertifieringssystem i riktning mot kontinuerlig kvalitetsutveckling.

• 2001 påbörjar the Association of American Medical Colleges (www.aamc.org) ett nytt projekt kallat Medical School Objectives Project. Bland många frågor är framför allt två viktiga:

• Vad skall medicinstudenter lära avseende kvalitetsfrågor?
• Vilken typ av utbildning krävs för att studenterna skall nå dessa mål?

Tittar vi på ”outcome projektet” och dess kompetenser så finner vi nya kompetensområden
Som the Accreditation Council for Graduate Medical Education beskriver som generella;

1. Patient Care.
2. Medical Knowledge.
3. Practice-Based Learning and Improvement.
4. Interpersonal and Communication Skills.
5. Professionalism.
6. Systems-based Practice.

Att lära som vuxen innebär att lära utifrån ett sammanhang. Kunskaper och färdigheter tillägnar man sig enklast där de skall användas (contextual learning). Fokus måste därför vara på hur vi organiserar vårt arbete och vår arbetsmiljö.

Ett nytt begrepp är ”the microsystem”, ett sätt att skapa en effektiv lärande miljö. Ett hälsovårds-mikrosystem kan definieras som en liten grupp människor som arbetar tillsammans.

Med ett avgränsat uppdrag regelbundet eller då situationen så kräver för att ge vård till en specifik patientgrupp. Systemet är eller är del av en vårdprocess. Man delar information och omgivning och producerar tjänster som kan mätas. Systemet utvecklas med tiden och är en del av en störe enhet eller organisation. Som alla anpassningsbara system så måste mikrosystemet a) göra jobbet, b) tillmötesgå personalens behov och c) kvarstå som en klinisk enhet.

– Vi har idag betydande kunskaper om hur vuxna lär, men få omsätter dessa kunskaper i praktiken och tyvärr är allt för många låsta i det gamla tankesättet och sätter likhetstecken mellan fortbildning och en doktor som befinner sig på kurs eller konferens.

Enligt Thomas Zilling så har alla läkarorganisationer ute i Europa fortbildning på agendan och flertalet har också insett att begreppet CME (Continuing Medical Education) ersatts av CPD (Continuing Professional Development), som är fortbildning i ett mycket vidare perspektiv än bara de rent medicinska färdigheterna.

Thomas Zilling tog upp de influenser från USA som för ett antal år sedan skapade en debatt om läkarprofessionen i Europa eftersatte sin kompetensutveckling och om ett obligatoriskt fortbildningssystem med samlande av så kallade CME- poäng skulle kunna öka läkarkårens engagemang i fortbildning.

Thomas Zilling konstaterade att debatten med åren blev hätsk och delade professionen i två läger. Samtidigt så införde detta en ny dimension med inslag av myndighetsutövning.

”Recertifiering onödig”
Han nämnde också att UEMS har strukturerat fortbildning ur ett fackligt perspektiv i tre områden; Quality Improvement (QI), som kan definieras som själva lärandeprocessen, Quality Assurance (QA) dokumentation och kvalitetsgranskning av fortbildning och slutligen Quality Control som är recertifiering.

Thomas Zilling menade att skapar man förutsättningar för de två första stegen så blir recertifiering onödig.

– Det sista steget är dessutom dyrt och kräver en jättelik byråkratisk organisation, sade Thomas Zilling.

– Detta innebär i praktiken en minskning av antalet kliniska specialisttjänster med mellan 10 -15 tjänster, säger Yngve Gustafson, som merar att det inte bara får katastrofala följder för den kliniska forskningen utan även drabbar undervisningen av läkarkandidater, eftersom antalet kliniskt undervisande läkare reduceras till antalet.

– En minskning med 26 procent är mycket bekymmersam. Umeå har ju exempelvis bara hälften av de ALF-medel som Göteborg har.

Ett annat problem är enligt Yngve Gustafson att fakultetsanslagen till de kliniska institutionerna reducerats under flera år i rad, vilket innebär att enheterna får en allt mindre del av lönerna för lärartjänsterna täckta.

Budgetsystemets konstruktion i Umeå förstärker tyvärr också problemen, menar Yngve Gustafson.

– Reglerna är sådana att den som får mycket anslag från till exempel Vetenskapsrådet dessutom får mer anslag från fakulteten. Eftersom den patientnära kliniska forskningen har svårt att hävda sig i Vetenskapsrådet innebär det att alltmer av fakultetsanslaget går till preklinisk forskning.

– Budgetsystemet som har använts i över tio år har inneburit att många kliniska institutioner drabbats av en ”nedåtgående spiral” som blir nästan omöjlig att vända. I Umeå har dessutom fakulteten fördelat sina egna fonder så att klinisk forskning kraftigt missgynnats. Troligen är situationen likartad i landet i övrigt, säger en bekymrad Yngve Gustafson.

– Den här utvecklingen har bidragit till att allt färre läkare satsar på klinisk forskning, vilket på sikt äventyrar rekryteringen av läkarlärare till läkarutbildningen.
Yngve Gustafson menar att det nu krävs en rejäl satsning på den kliniska forskningen via fakultetsanslag och ökade ALF-medel som predestineras till patientnära klinisk forskning.

– Annars äventyras inte bara den kliniska forskningen utan även implikationen av nya grundforskningsresultat i klinisk verksamhet och på relativt kort sikt hotas även rekryteringen av kliniskt verksamma lektorer och professorer, vilket kan få katastrofala följder för kvaliten på läkarutbildningen, säger Yngve Gustafson.

Lennart Persson var ansvarig för utredningen om den kliniska forskningen i Socialdepartements utredning om den högspecialiserade vården, där det lades fram en hel del förslag, men han menar att en statlig offentlig utredning har starkare tyngd än ett projekt inom ett departement.

– Jag tycker att förslaget om den nya utredningen är det mest centrala i forskningspropositionen, speciellt med tanke på att frågorna behöver integreras i Ansvarsutredningens diskussion om Sveriges organisation och förvaltning.

– Frågan om vi ska ha kvar landstingen eller om vi ska ha regioner är inte oberoende av hur vi utbildar läkare och hur vi bedriver medicinsk forskning.

När det gäller frågan om den kliniska forskningens framtid är Lennart Persson trots alla svårigheter optimisitisk.
Han menar att debatten om den kliniska forskningen tagit fart ordentligt och att det är väldigt många som intresserar sig för frågan idag.

Lennart Persson tycker också att det nya ALF-avtalet är bra.

– Där står tydligt att ALF-medlen ska fördelas i samråd mellan landstingshuvudman och universitet och att ALF-medlen är till för patientnära klinisk forskning och för att utveckla hälso- och sjukvården.

Lennart Persson påpekar också att det nuvarande ALF-avtalet sätter väldigt få gränser och att det nu finns goda förutsättningar för kreativa lösningar, men han betonar att det gäller att framhålla sina argument för hur ALF-medlen ska fördelas.

– I Uppsala diskuteras just nu om strategiska ALF-medel kan styras till klinisk forskning inom den högspecialierade vården.

Även om forskning om folksjukdomar förstås är mycket viktig så har systemen för ALF-medelsfördelning vid de flesta fakulteter ofta missgynnat klinisk forskning inom den högspecialiserade vården.

Lennart Persson säger att det är ett problem att allt färre läkare får ALF-medel och att de som får medel oftast går ifrån kliniken och forskar i hög grad prekliniskt.

– Det betyder att man får mindre mervärde av den kliniska forskningen i den kliniska vardagen.

Den kliniska forskningen har idag svårt att hävda sig i Vetenskapsrådet, något som Lennart Persson tycker borde förändras.

– Min åsikt är att Vetenskapsrådet borde vikta om sina anslag till mer patientnära klinisk forskning. Det ger kanske inte så mycket pengar, men Vetenskapsrådet har stark styrkraft. Idag är det så att stöd från Vetenskapsrådet ger en multiplikationseffekt.

– Många fakulteter betraktar pengarna som en kvalitetsstämpel och har regler som gör att projekt stödda av Vetenskapsrådet också automatisk får pengar från fakulteten.

– Det innebär att det blir ännu mindre pengar till den kliniska forskningen, eftersom fakultetsanslagen stått stilla, säger Lennart Persson.

Han tror ändå på en ljusare framtid för den kliniska forskningen. En av anledningarna är den medicinska utvecklingen.

– Den grundläggande forskningen inom molekylärgenetiken verkar ha nått en platå. Tron på att man snabbt ska kunna omsätta de nya rönen i kliniskt arbete och i nya behandlingar för patienter har kylts av. Det öppnar för att annan forskning kan komma i fokus, menar Lennart Persson.

I specialitetsöversynen för du fram konkreta förslag på hur unga läkare ska kunna rekryteras till kliniska forskning genom att forskningskompetens räknas in i ST-utbildningen. Tror du att det är realistiskt annat än på de riktigt stora universitetsorterna?

– I det korta perspektivet är det förmodligen svårt att realisera en sådan tanke annat än i undantagsfall, men på sikt tror jag att det kommer att vara realistiskt att hitta former för det här även för läkare som har sin huvudplacering utanför universitetssjukhusen. Utvecklngen går mot att medicinsk klinisk forskning kommer att bedrivas i hela sjukvårdssystemet och vi ser sedan flera år tillbaka en utveckling där de medicinska fakulteterna samverkar med sjukhus inom sjukvårdsregionen. Man bygger upp satellit-enheter och olika former för samverkan. Även om det ser olika ut i Sverige så finns trenden överallt.

Har Sverige råd att bedriva undervisning och forskning av internationell klass vid sju universitetssjukhus?

– Det är tveksamt, samtidigt är det ju inte säkert att alla universitetssjukusen ska forska om allting. En rimlig utveckling kan vara att sjukhusen specialiserar sig åt olika håll. Den utvecklingen ser vi ju redan.

– Vi har till exempel inte transplantationskirurgisk verksamhet och klinisk forskning på mer än fyra ställen. Vi gör hjärttransplantationer på tre ställen. Vi har två nationella brännskadeavdelningar. Man kan naturligtvis specialisera sjukhusens verksamhet och kliniska forskning ytterligare och en sådan specialisering kan ju också omfatta andra områden..Samtidigt måste man fråga sig vad begreppet sjukhus står för, menar Lennart Persson.

– Är ett sjukhus en byggnad, är det en serie hus intill varandra eller är ett sjukhus en organisation? Vi ser nu hur Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge och Solna är två sjukhus, men en organisation. Jag tror att vi i framtiden får vara öppna för nya samarbeten och organisationer.

Ett sätt att se till att forskningsmedel går till klinisk patientnära forskning är att kvotera doktorandtjänster vid fakulteterna så att andelen doktorander från läkarprogrammet garanteras. Kan det vara en framkomlig väg?

– Nej, jag tror inte att kvotering är rätt metod. Det är inte bra att lägga fast så statiska regler i en verksamhet som är så dynamisk som forskning. Man får inte heller glömma att den grundläggande medicinska forskningen behövs och är viktig även ur ett sjukvårdsperspektiv. Jag tror att vi måste hitta andra sätt att få läkare att forska. Här har landstingen tillsammans med fakulteterna ett stort ansvar, tycker Lennart Persson.

– De måste se till att det lönar sig att forska. Sedan är det väl också så att en del av den forskning som nu kallas medicinsk kanske bättre hör hemma inom biologiska, naturvetenskapliga eller biokemiska institutioner.

Det är faktum att läkemedelsrelaterade problem finns och att de behöver hanteras och att farmaceuter är väl skickade att identifiera, problematisera och hitta lösningar på dessa. Farmaceuternas yrkesroll handlar till stor del om just detta och det är den kompetens som Apoteket AB erbjuder. Farmaceuter inom vården är en investering och den bör också ses med de ögonen.

De tjänster som vi nu erbjuder har inte kommit till av en slump utan de är sådana tjänster där vi, tillsammans med sjukvården, bedömt att det behövs stöd och mer resurser och där Apoteket AB kan erbjuda unik kompetens.

Sen måste vi på Apoteket även utvärdera och se hur dessa tjänster ska hanteras ute i den kliniska vardagen.
I de flesta fall har det fallit väl ut men det finns också exempel på motsatsen. Vi måste ta till oss detta och se hur vi kan utveckla tjänsterna ytterligare tillsammans med vården för patienternas bästa.

Jag är övertygad om att farmaceuter, inom en snar framtid, är en naturlig och nödvändig del av den svenska sjukvården och att Apoteket AB kommer stå för mycket av den kompetensen.

/Thony Björk, kommunikationsdirektör Apoteket AB